http://orthodox.od.ua/ ru Андрология - Ортодокс http://orthodox.od.ua/logo.jpg http://orthodox.od.ua/ Ортодокс http://orthodox.od.ua/main/18207-7-sposobov-povysit-uroven-testosterona.html Что такое тестостерон? Это основной мужской половой гормон, хотя и у женщин он также присутствует в небольших количествах. Последние МедНовости Tue, 24 Jan 2017 09:45:00 +0200 Что такое тестостерон? Это основной мужской половой гормон, хотя и у женщин он также присутствует в небольших количествах. Гипофиз, расположенный в основании мозга, контролирует производство тестостерона со стороны половых желез (гонад) и коры надпочечников. Для этого выделяется лютеинизирующий гормон, регулирующий производство тестостерона. Этот гормон чаще всего ассоциируется с сексуальным, так как участвует в процессе полового созревания и таких физических изменениях, как рост мускулатуры, изменение голоса, рост волос, появление сексуального желания. Тем не менее поддерживать оптимальный уровень тестостерона важно в любом возрасте. Этот гормон управляет многими параметрами здоровья, влияя на плотность костной ткани, состав крови, снижение жировой массы тела, устойчивость к стрессам, иммунитет и развитие мозга. Дефицит тестостерона способен привести к низкому сексуальному влечению, бесплодию, усталости, раздражительности, депрессии, снижению мышечной массы и увеличению жировой. Исследования в этой области показали, что мужчины, уровень тестостерона у которых низкий имеют повышенный риск развития диабета, остеопороза и сердечно-сосудистых проблем. Как повысить уровень тестостерона 1. Физическая активность Физические упражнения – это один из наиболее эффективных способов профилактики многих заболеваний, связанных с образом жизни, а также для увеличения тестостерона. Исследования показали, что у тех людей, которые регулярно занимаются спортом присутствуют высокие уровни тестостерона. Интенсивные силовые тренировки являются наиболее эффективными. 2. Наслаждайтесь здоровыми жирами Вопреки распространённому мнению, не все жиры вредны для организма. Исследованиями доказано, что диета, богатая как мононенасыщенными, так и насыщенными жирами может повысить уровень тестостерона у мужчин! К тому же, потребляя умеренное количество насыщенных жиров из здоровых источников, вы сокращаете риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Хорошие источники мононенасыщенных жиров – это оливковое масло, авокадо и арахисовое масло. Здоровые насыщенные жиры содержатся в постном красном мясе, кокосовом масле, сыре и яичных желтках. 3. Остерегайтесь сахара Ещё один важный шаг в том, как повысить уровень тестостерона. Дело в том, что этот гормон находится в конкуренции с инсулином, который вызывает проблемы с диабетом, поэтому важно его не слишком стимулировать, чтобы поддерживать здоровье и оптимальный вес. 4. Восполните дефицит витаминов Тестостерон очень остро реагирует на недостатки в питании. Таким образом, важно прибегнуть к витаминотерапии. В первую очередь важно восполнить дефицит витамина D. Он важен в любом возрасте для здоровья в целом и уровня тестостерона. Хорошими источниками витамина являются лосось, тунец, яйца, ну и конечно солнечный свет. Важное значение имеют и витамины группы В, так как участвуют во многих химических процессах организма. 5. Восполните дефицит минералов Цинк помогает повысить уровни тестостерона, так как тормозит процесс, посредством которого организм превращает тестостерон в эстроген. Этот важный минерал содержится в печени, красном мясе, мидиях, устрицах, пшенице, кунжуте, грибах, брокколи, арахисе. Следующий минерал, на который следует обратить внимание – это магний. Его низкие уровни влияют на состояние сна, инсулинорезистентность и снижение тестостерона в организме. Восполнить дефицит минерала вам помогут орехи, семена и зелёные листовые овощи. 6. Высыпайтесь Сон, а точнее его недостаточное количество – это ещё один враг тестостерона. Количество идеального сна варьируется от человека к человеку. Однако, учёные обнаружили, что регулярный ночной отдых продолжительностью лишь 5 часов приводит к сокращению уровня тестостерона на 15%. 7. Избегайте стресса Основной гормон стресса – это кортизол. Он участвует в расщеплении мышечной ткани, подавляет иммунную систему, увеличивает жировые отложения и снижает уровень тестостерона. Когда поднимается кортизол, снижается тестостерон, поэтому стремитесь к сокращению стрессовых ситуаций в жизни. Итак, вы задаётесь вопросом о том, как повысить уровень тестостерона? Как видите, это можно сделать естественными способами, изменив свой образ жизни. Сосредоточьтесь на правильной диете, регулярно занимайтесь спортом, хорошо высыпайтесь, исключите вредны привычки, улыбайтесь и радуйтесь жизни. Так вы улучшите своё здоровье и повысите уровень тестостерона. http://orthodox.od.ua/statiy/15347-rol-korrekcii-deficita-testosterona-v-lechenii-metabolicheskogo-sindroma-u-muzhchin-opisanie-klinicheskogo-sluchaya.html Метаболический синдром (МС) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, привлекающей все большее внимание специалистов – эндокринологов, кардиологов, врачей общей практики. Статьи Fri, 06 Mar 2015 08:11:55 +0200 Метаболический синдром (МС) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, привлекающей все большее внимание специалистов – эндокринологов, кардиологов, врачей общей практики. Согласно определению Международной Федерации Диабета (IDF) [1], диагноз МС выставляется при наличии центрального ожирения (окружность талии ≥ 94 см у мужчин, ≥ 80 см у женщин) и как минимум двух из нижеперечисленных факторов: повышение уровня триглицеридов ≥ 150 мг/дл (1,7 ммоль/л), или нормальный уровень триглицеридов при приеме соответствующей терапии снижение уровня ЛПВП < 40 мг/дл (1, 03 ммоль/л) (мужчины), < 50 мг/дл (1,29 ммоль/л) (женщины) или нормальный уровень ЛПВП при приеме соответствующей терапии артериальная гипертензия (АД ≥ 130/85 мм рт ст или нормальное АД, контролируемое гипотензивными препаратами). повышение уровня глюкозы плазмы ≥ 100 мг/дл (5,6 ммоль/л), или наличие ранее диагностированного сахарного диабета. Особую актуальность имеет изучение МС синдрома у мужчин. Это связано с высокой распространенностью МС в мужской популяции (примерно 15% мужчин старше 40 лет) [2], а также доминирующей ролью МС среди причин мужской смертности. С другой стороны, известна высокая распространенность андрогенного дефицита у мужчин с МС [3, 4, 5]. При этом многими исследователями обнаружена связь между низким уровнем общего тестостерона в плазме и развитием проявлений МС, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа [6,7,8], а также взаимосвязь гипогонадизма с развитием висцерального и центрального ожирения [9,10,11,12,13]. В плацебоконтролируемых исследованиях было показано, что коррекция гипогонадизма у мужчин с ожирением путем назначения андрогенов ведет к снижению индекса массы тела за счет уменьшения количества висцеральной  жировой ткани,  инсулинорезистентности, снижение диастолического давления и способствует улучшению липидного профиля [14,15], в связи с чем становятся актуальной разработка новых подходов к диагностике и лечению МС у мужчин. Дефицит тестостерона (гипогонадизм) у мужчин – патологическое состояние, характеризующееся функциональной недостаточностью яичек, сопровождающейся снижением уровня тестостерона крови с характерными клиническими проявлениями.  Дефицит тестостерона может быть обусловлен врожденной или приобретенной патологией собственно яичек, а также нарушением выработки гонадотропных гормонов гипоталамуса и гипофиза.  Кроме того, существуют состояния, при которых дефицит тестостерона возникает в рамках возрастного процесса, а также в случае тяжелых соматических заболеваний. Часто дефицит тестостерона выявляется у мужчин с ожирением и другими проявлениями МС. Особенности течения МС при наличии дефицита тестостерона, а также необходимость комплексного подхода к лечению МС у мужчин представлены в описанном ниже клиническом случае. Пациент В, 42 года (фото 3 и 4), обратился в отделение андрологии и урологии ФГУ Эндокринологического Научного Центра с жалобами на избыточный вес, неэффективность физических нагрузок и диет, одышку при минимальных физических нагрузках, нарушение половой функции (снижение полового влечения, нарушение эрекции), общую слабость, повышенную утомляемость, периоды подавленного настроения, повышение значений АД максимально до 165/100 мм рт.ст. Прием лекарственных препаратов отрицает. Соблюдает принципы рационального питания (ограничение жиров и углеводов). Антропометрические данные: рост 185 см, вес – 152 кг, ИМТ – 44,41 кг/м2, окружность талии (ОТ) - 133 см. окружность бедер (ОБ) - 141 см, ОТ/ОБ – 0,94. При осмотре: оволосение в подмышечных впадинах, на груди и передней брюшной стенке без особенностей, двухсторонняя ложная гинекомастия, лобковое оволосение по женскому типу, наружные половые органы без особенностей. АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС - 80 ударов в минуту. При анкетировании по шкале AMS (Aging Male Symptoms – шкала оценки выраженности клинических проявлений андрогенного дефицита [16])- 50 баллов, что свидетельствует о тяжелой степени выраженности симптомов андрогенного дефицита (Фото 1); по шкале МИЭФ-5 (международный индекс эректильной функции [17]) - 12 баллов, что соответствует эректильной дисфункции средней степени выраженности (Фото 2). При анкетировании по шкале депрессивных расстройств Бека – 20 баллов, что свидетельствует о наличии депрессии. При биохимическом обследовании были обнаружены повышение уровня холестерина до 5,5 ммоль/л, ЛПНП -3, 39 ммоль/л и триглицеридов - 2,3 ммоль/л. По результатам гормонального анализа: снижение уровня общего тестостерона – 5 нмоль/л (норма 12,0-33,5), повышенный уровень лептина – 16,8 нг/мл (норма до 12), нормальный уровень ИРИ – 17,5 мкЕд/мл(норма 2,3-26,4), нормальный уровень СССГ – 33,9 пмоль/л (норма 12,9-61,7), ЛГ – 3,5 Ед/л (норма 2,5-11,0), ТТГ 2,4 мЕд/л (норма 0,25-3,5), пролактина – 243 МЕд/л (норма 50-610), эстрадиола 164 пмоль/л (норма 20-240). Была произведена оценка состояния предстательной железы: уровень ПСА общего 0,4 нг/мл (норма 0-4), по данным УЗИ – объем предстательной железы 20 мл, эхографических признаков патологии не выявлено. На основании клинической картины, результатов анкетирования и лабораторных данных пациенту был выставлен диагноз: нормогонадотропный гипогонадизм на фоне алиментарного ожирения. Метаболический синдром: Абдоминальное ожирение (ожирение 3 степени). Артериальная гипертония. Дислипидемия. Назначено лечение, направленное на нормализацию уровня тестостерона – Небидо (1000 мг тестостерона ундеканоата в 4 мл масляного раствора) внутримышечно по схеме, рекомендовано продолжать соблюдение принципов рационального питания с ограничением потребления жиров и легкоусваиваемых углеводов, поваренной соли, легкие формы физической нагрузки (активная ходьба в течение 1 часа в день). На протяжении всего времени лечения производился динамический контроль антропометрических, биохимических и гормональных показателей, ведение дневника АД, а также анкетирование в среднем 1 раз в 12 недель. На всем протяжении лечения в отношении данных показателей отмечалась постепенная положительная динамика. При оценке результатов спустя 16 месяцев терапии пациент отмечал значительное улучшение эрекции, появление полового влечения,  исчезновение жалоб на утомляемость, исчезновение периодов подавленного настроения, снижение и стабилизацию уровня АД до 130-140/80-90 мм рт.ст. При осмотре отмечалось снижение всех антропометрических показателей (фото 5 и 6): вес -101,8 кг (минус 50 кг), ИМТ – 29,8 кг/м2, ОТ – 96,5 см (минус 36,5 см). ОБ -112 см (минус 29 см), ОТ/ОБ - 0,86. Со слов пациента – незначительно увеличил режим физических нагрузок, соблюдал рекомендации по рациональному питанию. При проведении анкетирования показателей: шкала AMS – 37 баллов (соответствует легким проявлениям клинических симптомов андрогенного дефицита), по шкале МИЭФ-5 – 16 баллов (нарушения эрекции легкой степени выраженности). По шкале депрессии Бека 10 баллов (отсутствие депрессивных проявлений). На фоне лечения произошла полная нормализация всех гормональных и биохимических показателей, в связи с чем диагноз метаболического синдрома был снят. В таблицах 1 и 2 представлены гормональные и биохимические показатели до и спустя 16 месяцев на фоне терапии. Таблица 1. Показатели гормонального анализа крови до и на фоне лечения. Гормональные показатели Референсные значения До лечения На фоне лечения Тестостерон 13-33,5 нмоль/л 5 29,1 ГСПС 12,9-61,7 пмоль/л 33,9 59 Лептин до 12 нг/мл 16,8 1,3 ИРИ 2,3-26,4 мкЕд/мл 17,5 4,1 ПСА общий 0,0-4,0 пг/мл 0,4 0,5 Эстрадиол 20-240 пмоль/л 164 146 Таблица 2. Показатели биохимического анализа крови до и на фоне лечения. Биохимические показатели Референсные значения До лечения На фоне лечения Холестерин 3,3-5,2 ммоль/л 5,5 4,8 ЛПВП 0,9-2,6 ммоль/л 1,27 1,44 ЛПНП 0,0-3,7 ммоль/л 3,39 3,14 Триглицериды 0,1-2,2 ммоль/л 2,3 0,5 Глюкоза 3,05-6,38 ммоль/л 5 4,2 Пациенту рекомендовано продолжение терапии Небидо по установленной схеме (1 раз в 12 недель под контролем уровня тестостерона и ПСА), соблюдение принципов рационального сбалансированного питания, физических нагрузок, динамическое наблюдение в отделении андрологии ЭНЦ 1 раз в 12 месяцев (контроль биохимического анализа крови с оценкой липидного спектра и гормонального анализа  крови (общий тестостерон). Обсуждение: Известно, что ожирение наряду с другими компонентами МС может возникать на фоне низкого уровня тестостерона (что часто имеет место у пациентов с некомпенсированными врожденными формами гипогонадизма). Возможен и обратный эффект – возникновение дефицита тестостерона на фоне развившегося ранее алиментарного ожирения. И если в первом случае назначение заместительной терапии гипогонадизма не вызывает сомнений, то во втором случае необходимость компенсации гипогонадизма часто становится предметом дискуссий. Действительно, снижение веса в такой ситуации может привести к восстановлению секреции тестостерона, однако, данное утверждение справедливо, скорее, для пациентов с незначительным избытком веса и с относительным дефицитом тестостерона. В случае пациента В. имело место выраженное ожирение, повлекшее за собой значительное снижение уровня тестостерона, сопровождавшееся тяжелыми симптомами андрогенного дефицита. Известно, что жировая ткань, являясь эндокринным органом, секретируя гормоны, ферменты, факторы воспаления и другие биологически активные вещества, активно способствует поддержанию и прогрессированию гипогонадизма, а гипогонадизм, в свою очередь, способствует поддержанию ожирения за счет снижения физической активности и отсутствия анаболических эффектов половых гормонов в организме. Именно поэтому в случае пациента В. отмечалась неэффективность диет и периодических физических нагрузок. Определенный вклад в поддержание гипогонадизма при ожирении вносит повышение концентрации гормона жировой ткани – лептина. Поскольку рецепторы к лептину имеются и в тестикулах, включая тестостерон-секретирующие клетки Лейдига,  можно предположить, что повышение его концентрации при ожирении способствует снижению секреторной функции тестикул. Известно, что у мужчин с низким уровнем тестостерона и ожирением отмечается повышенный уровень лептина, а назначение препаратов тестостерона приводит к его снижению, что также наблюдалось в случае пациента В. Таким образом, представленный клинический случай позволяет предположить, что дефицит тестостерона (гипогонадизм) может являться компонентом МС у мужчин. Кроме того, на примере данного клинического случая продемонстрирована важность комплексного патогенетического подхода к лечению МС у мужчин. Только сочетание соблюдения принципов рационального питания, физической активности и терапии, направленной на устранение андрогенного дефицита, позволило добиться положительных результатов терапии МС в случае пациента В. Список литературы: A new IDF worldwide definition of the metabolic syndrome: the rationale and the results - Diabetes Voice Vol. 50 Issue 3:Sept 2005. Hu  et al. Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women. Arch Intern Med. 2004 May 24;164(10):1066-76., 2004 Lakka HM. Et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002 Dec 4;288(21):2709-16. Qiao Q.et al. DECODE Study Group. Comparison of different definitions of the metabolic syndrome in relation to cardiovascular mortality in European men and women. Diabetologia. 2006 Dec;49(12):2837-46. Sundstrom J et al. Clinical value of the metabolic syndrome for long term prediction of total and cardiovascular mortality: prospective, population based cohort study. BMJ. 2006 Apr 15;332(7546):878-82. Marin P, Arver S. Androgens and abdominal obesity. Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1998 Oct;12(3):441-51. Hu  et al. Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women. Arch Intern Med. 2004 May 24;164(10):1066-76., 2004 Laaksonen et al., Sex hormones, inflammation and the metabolic syndrome: a population-based study. Eur J Endocrinol. 2003 Dec;149(6):601-8. Armellini et al., Hormones and body composition in humans: clinical studies.Int J Obes Relat Metab Disord. 2000 Jun;24 Suppl 2:S18-21 Dobs et al., Interrelationships among lipoprotein levels, sex hormones, anthropometric parameters, and age in hypogonadal men treated for 1 year with a permeation-enhanced testosterone transdermal system. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Mar;86(3):1026-33. Tsai et al., Low serum testosterone level as a predictor of increased visceral fat in Japanese-American men. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000 Apr;24(4):485-91. Seidell JC, Bjorntorp P, Sjostrom L, Kvist H, Sannerstedt R. Visceral fat accumulation in men is positively associated with insulin, glucose, and C-peptide levels, but negatively with testosterone levels. Metabolism 1990;39(9):897-901. Khaw KT, Barrett-Connor E. Lower endogenous androgens predict central adiposity in men. Ann Epidemiol. 1992 Sep;2(5):675-82. Marin P., Oden B., Björntorp P. Assimilation and mobilization of triglycerides in subcutaneous abdominal and femoral adipose tissue in vivo in men: effect of androgen // J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 239–43. Rebuffe-Scrive M., Marin P., Björntorp P. Effect of testosterone on abdominal adipose tissue in men // Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 83: 3277–84. Heinemann LAJ, Zimmermann T, Vermeulen A, Thiel C. A New 'Aging Male's Symptoms' (AMS) Rating Scale. The Aging Male 1999; 2:105-114. Rhoden EL et al. The use of the simplified International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool to study the prevalence of erectile dysfunction. International Journal of Impotence Research (2002) 14, 245-250. http://orthodox.od.ua/androlog/13786-muzhskoy-gipogonadizm-obzor.html Мужской гипогонадизм встречается примерно у 4-5 миллионов мужчин. По статистике, которая не может не ошеломлять, лишь 5% этих людей получают специализированное лечение. Андрология Mon, 02 Jun 2014 14:31:49 +0300 Мужской гипогонадизм встречается примерно у 4-5 миллионов мужчин. По статистике, которая не может не ошеломлять, лишь 5% этих людей получают специализированное лечение. Мужским гипогонадизмом называют клинический и/или лабораторный синдром, который является результатом недостаточной функции яичек. Нормальные яички имеют две функции: синтез и секреция тестостерона клетками Лейдига и выработка сперматозоидов в семенных канальцах. Устойчивую недостаточность хотя бы одной из этих функций можно обозначить как гипогонадизм. Однако классическим мужским гипогонадизмом принято считать устойчивую недостаточность образования тестостерона в клетках Лейдига или недостаточность его биологического действия с развитием специфического клинического синдрома.       Физиологическое действие андрогенов Эндогенные андрогены, в том числе тестостерон и его метаболит дигидротестостерон (ДГТ), в разные периоды жизни выполняют различные функции. В период эмбрионального развития андрогены играют ключевую роль в дифференциации мужских половых органов - простаты, семенных пузырьков, полового члена и мошонки. В пубертатный период андрогены отвечают за запуск процесса полового созревания. Тестостерон необходим для стимулирования сексуального поведения и сексуальных функций, инициации образования спермы и развития мужских вторичных половых признаков: специфического оволосения тела (на лице, лобке, груди, в области подмышек), увеличения гортани и утолщения голосовых связок. Андрогены также вызывают скачок роста в подростковом периоде и возможную остановку роста вследствие закрытия эпифизарных зон роста. В период зрелости андрогены необходимы для поддержания репродуктивных функций и вторичных мужских половых признаков. Кроме того, тестостерон влияет на мышечную массу и силу, распределение жировой ткани, костную массу, эритропоэз, сперматогенез, а также на половое влечение и потенцию. Более того, андрогены могут оказывать неспецифическое влияние на общий метаболизм, настроение и самочувствие. Таким образом, андрогены не только играют важнейшую роль в росте и развитии юноши, но и участвуют в поддержании здоровья мужчины в зрелые годы.         Биосинтез и превращение тестостерона Тестостерон - преобладающий андроген в плазме крови мужчины - вырабатывается преимущественно (95%) яичками из холестерина, а также, в значительно меньших количествах, - корой надпочечников. В свою очередь, предшественник тестостерона, холестерин, может вырабатываться de novo в клетках Лейдига либо получаться из липопротеинов плазмы. В яичках откладывается лишь незначительное количество тестостерона. Таким образом, полный оборот тестостерона в крови происходит около 200 раз в сутки, а ежесуточный объем выделения тестостерона в плазму крови составляет приблизительно 6 мг.     Поступая в кровоток, тестостерон транспортируется в плазме при помощи секс-стероид связывающего глобулина или в связанном с альбумином или другими белками виде; лишь небольшая часть его остается в свободной форме в динамическом равновесии со связанными фракциями. Циркулирующий в плазме тестостерон по большей части преобразуется в дигидротестостерон в тканях-мишенях (в том числе в коже, печени, предстательной железе) под воздействием фермента 5.-редуктазы. Тестостерон также метаболизируется в эстрадиол при посредстве ароматазного ферментного комплекса в яичках, головном мозге и жировых тканях.   Гипоталамо-гипофизарно-яичковая ось         Производство тестостерона контролируется гипоталамо-гипофизарно-яичковой осью. Импульсные выбросы из гипоталамуса гонадотропин-рилизинг гормоном, стимулирует выделение гипофизом лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Что касается основных воздействий этих гонадотропинов в мужском организме, то лютеинизирующий гормон стимулирует производство тестостерона клетками Лейдига и способствует развитию яичек, а фолликулостимулирующий гормон совместно с тестостероном регулирует сперматогенез и созревание сперматозоидов. Тестостерон регулирует выделение лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов посредством отрицательной обратной связи гипоталамуса и гипофиза. Кроме того, выделение фолликулостимулирующего гормона избирательно тормозится ингибином - полипептидом, который производят клетки Сертоли, находящиеся в яичках, и стимулируется активином.     Лютеинизирующий гормон стимулирует продукцию тестостерона клетками Лейдига. После секреции яичками тестостерон в кровеносном русле взаимодействует по принципу обратной связи с гипоталамо-гипофизарной системой и, таким образом, тормозит выделение лютеинизирующего гормон. Это классическое физиологическое взаимодействие служит для поддержания сывороточного тестостерона на необходимом уровне. Если уровень сывороточного тестостерона падает ниже определенного, происходит стимуляция гипофиза, который секретирует лютеинизирующий гормон, тот, в свою очередь, стимулирует выделение яичками тестостерона, пока содержание тестостерона в сыворотке крови не достигнет необходимого значения. Наоборот, если содержание сывороточного тестостерона превышает необходимый уровень, пониженное выделение лютеинизирующего гормона снижает секрецию яичками тестостерона до тех пор, пока концентрация тестостерона в сыворотке крови не снизится до нужного значения. Регуляция спермообразующей функции является более сложной и значительно менее понятной, чем регуляция уровня тестостерона. Предположительно, клетки Сертоли внутри семенных канальцев играют важную координирующую роль. Фолликулостимулирующий гормон, как считают, усиливает сперматогенез, действуя через клетки Сертоли. Одновременно фолликулостимулирующий гормон стимулирует высвобождение полипептидного гормона (ингибина) из клеток Сертоли в кровоток. Циркулирующий ингибин тормозит выделение фолликулостимулирующего гормона  по принципу обратной связи. Если интенсивность сперматогенеза уменьшается, то продукция ингибина должна также уменьшаться, таким образом, эффект обратной связи на гипофиз будет меньше. Это снижение секреции ингибина должно привести к увеличению выделения фолликулостимулирующего гормона, который затем стимулирует сперматогенез через клетки Сертоли. Однако не все аспекты этой обратной связи (фолликулостимулирующий гормон - ингибин - сперматогенез) были подтверждены экспериментально. В дополнение к взаимодействию фолликулостимулирующий гормон  ингибин - сперматогенез, вероятно, также зависит от интратестикулярной продукции тестостерона. Недостаточность тестикулярной функции может быть результатом дефекта яичек или возникает на гипоталамо-гипофизарном уровне. Наиболее распространенные формы гипогонадизма и патологические процессы,  при которых диагностируется гипогонадизм: Синдром Клайнфелтера - наиболее частая врожденная форма первичного гипогонадизма, встречается примерно у 0,1-0,2% родившихся живыми младенцев мужского пола. Среди мужчин с переломом костей тазобедренного сустава у 80% больных была отмечена низкая концентрация тестостерона. Действительно, наиболее частой вторичной причиной остеопороза у мужчин является гипогонадизм. Бесплодие - симптом, отмечаемый при мужском гипогонадизме, встречается у 5-10% больных. Считается, что от 40 до 60% всех случаев мужского бесплодия объясняется гипогонадизмом. Эректильная дисфункция - другой общий симптом снижения тестостерона у мужчин - поражает свыше 10 миллионов мужчин в одних в Соединенных Штатах. Сообщалось, что эндокринные нарушения, в основном гипогонадизм, ответственны за 5-35% случаев мужского бесплодия в выбранных популяциях. У 20-50% здоровых стареющих мужчин в возрасте от 50 до 70 лет концентрация биологически доступного тестостерона оказывается ниже нормальных величин для мужчин в возрасте от 20 до 40 лет.   Клиника гипогонадизма. Симптоматика гипогонадизма, как первичного, так и вторичного, в первую очередь определяется недостаточностью основного мужского полового гормона - тестостерона и включает в себя следующие общие симптомы андрогенодефицита: Расстройства сексуальной функции: снижение либидо эректильная дисфункция расстройства оргазма расстройства эякуляции снижение фертильности эякулята Вегетососудистые расстройства: внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища чувство жара ("приливы") колебания уровня артериального давления кардиалгии головокружение чувство нехватки воздуха Психоэмоциональные расстройства: повышенная раздражительность быстрая утомляемость ослабления памяти и внимания бессонница депрессивные состояния снижение общего самочувствия и работоспособности Соматические расстройства: уменьшение количества мышечной массы и силы увеличение количества жировой ткани снижение плотности костной ткани гинекомастия появление или нарастание выраженности висцерального ожирения уменьшение количества волос на лице и теле истончение и атрофия кожи Кроме того, при различных формах гипогонадизма существуют отдельные признаки и симптомы, характерные исключительно для данной патологии.   Классификация гипогонадизма 1. Первичный гипогонадизм (первичная тестикулярная недостаточность) обусловлен нарушением функции ткани яичка, тогда как вторичный гипогонадизм развивается вследствие гипоталамо-гипофизарной дисфункции.         Первичный гипогонадизм - врожденная или приобретенная недостаточность яичек - вызывает дисфункцию в гипоталамо-гипофизарной системе, вследствие отсутствия адекватного ингибирующего влияния на гонадотропную функцию гипофиза тестостерона и ингибина.  В результате резко увеличивается синтез гонадотропных гормонов в кровоток - лютеинизирующего и фолликулостимулирующего. Поэтому первичный гипогонадизм еще называют гипергонадотропным.       Врожденная или приобретенная гипоталамо-гипофизарная дисфункция приводит к недостаточности выработки гонадотропин-рилизинг гормона и/или гонадотропных гормонов, а значит недостаточной стимуляции гормонпродуцирующей и спермообразующей функции яичек. Такой гипогонадизм называют вторичным гипогонадизмом. 2. Как первичный, так и вторичный гипогонадизм могут быть врожденными, а могут возникнуть в процессе жизнедеятельности, т.е. быть приобретенными.   3. Кроме того, различают гипергонадотропный, гипогонадотропный и нормогонадотропный  гипогонадизм. При отсутствии патологии со стороны гипоталамо-гипофизарной системы и при повреждении тестикулярной ткани развивается гипергонадотропный гипогонадизм, который обусловлен повышенной секрецией гонадотропных гормонов гипофиза вследствие недостаточного торможения синтеза этих гормонов  гормонам яичек. При поражении гипоталамо-гипофизарной системы может возникнуть гипогонадотропный и нормогонадотропный гипогонадизм. Гипогонадотропный гипогонадизм  характеризуется низкой концентрацией в крови гонадотропных и тестикулярных гормонов, вследствие поражения гипофиза и/или гипоталамуса. Вследствие этой патологии  уменьшается секреция гонадотропных гормонов и, как следствие отсутствия адекватной стимуляции тканей яичек, тестикулярных гормонов. Нормогонадотропный гипогонадизм всегда связан с гиперпролактинемией и характеризуется нормальными цифрами гонадотропных гормонов и сниженными показателями тестикулярной функции. Механизм этого феномена до сих пор до конца остается неясным. Возможно это связано с развивающейся на фоне высоких цифр пролактина невосприимчивостью рецепторов яичек к гонадотропным гормонам.    Клинической формы гипогонадизма по материалам Jockenhovel F., 2004   Уровень поражения Клиническая форма Причина Наличие андро- гено- дефицита Бесплодие Гипоталамус (вторичный гипогонадизм) Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм и синдром Каллманна Конституциональное нарушение секреции ГнРГ + + Синдром Паскуалини (изолированный дефицит ЛГ) Дефицит ЛГ вследствие нарушения секреции ГнРГ + +/- Изолированный дефицит ФСГ Дефицит ФСГ вследствие нарушения секреции ГнРГ - + Синдром Прадера-Вилли Конституциональное нарушение секреции ГнРГ + + Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля Конституциональное нарушение секреции ГнРГ + + Семейная мозжечковая атаксия Конституциональное нарушение секреции ГнРГ + + Конституциональная задержка пубертата Конституциональное нарушение секреции ГнРГ + + Вторичные расстройства секреции ГнРГ Опухоли, инфильтрации, травмы, радиотерапия, недостаточное питание, сосудистые поражения, медикаменты, инфекции + + Гипофиз (вторичный гипогонадизм) Гипопитуитаризм Инфильтрации, аденома, ишемия, синдром пустого турецкого седла, радиотерапия, оперативные вмешательства, медикаменты + + Гиперпролактинемия Аденома, медикаментозная терапия + + Биологически неактивный ЛГ Мутация гена ЛГ + + Тестикулы (первичный гипогонадизм) Анорхизм Врожденный или приобретенный в результате травмы или операции + + Чистая дисгенезия гонад Дефект Y-хромосомы (?) + + Смешанная дисгенезия гонад Задержка развития тестикул, расстройства синтеза в тестикулах плода (?) + + Персистенция Мюллеровых протоков Отсутствие анти-мюллерова гормона - -/+ Аплазия герминальных клеток (синдром наличия только клеток Сертоли) Конституциональные или приобретенные (радиотерапия, медикаменты, инфекции) - + Аплазия клеток Лейдига Мутация гена рецептора ЛГ - +/- Мужской псевдогермафродитизм Дефект ферментов биосинтеза тестостерона + + Синдром Клайнфельтера Хромосомная аберрация + + XYY-синдром Хромосомная аберрация +/- +/- Синдром ХХ-мужчины Неполная транслокация части Y-хромосомы + + Синдром Нунан (45 ХО) Неполная транслокация части Y-хромосомы + + Опухоли яичка Неизвестна + + Варикоцеле (тяжелая форма) Нарушение притока крови к яичку в результате венозной недостаточности -/+ -/+ Орхит Инфекции -/+ -/+ Глобозооспермия Нарушения сперматогенеза - + Биологически неактивный ФСГ Мутация гена ФСГ - + Синдром неподвижных ресничек Нарушения сперматогенеза - + Идиопатическое бесплодие Неизвестна - + Системные заболевания Почечная недостаточность, гемохроматоз, цирроз печени, ВИЧ-инфекция и др. + + Экзогенные токсины Медикаменты, облучение, алкоголь + + Органы-мишени андрогенов Тестикулярная феминизация Дефект гена рецептора андрогенов с полной потерей функции + + Частичная тестикулярная феминизация Дефект гена рецептора андрогенов с различной потерей функции + + Синдром Рейфенштейна Дефект гена рецептора андрогенов с частичной потерей функции + + Бесплодие в сочетании с резистентностью к андрогенам Дефект гена рецептора андрогенов с легкой потерей функции - + Перинеоскротальная гипоспадия и псевдовагина Мутация гена 5-альфа-редуктазы + + Недостаточность ароматазы Дефект гена ароматазы - +/- Резистентность к эстрогенам Дефект гена эстрогенового рецептора - +/-   Диагностика гипогонадизма.   I. Оценка гормонпродуцирующей функции клеток Лейдига: общий тестостерон сыворотки крови лютеинизирующий гормон и гонадолиберин сыворотки крови   II. Оценка спермообразующей функции яичек: исследование семенной жидкости (см. раздел «Бесплодие») ингибин В сыворотки крови антимюллеровский гормон сыворотки крови фолликулостимулирующий гормон сыворотки крови   III. Оценка транспортной функции тестостерона   IV. Оценка активности тестостерона: свободный тестостерон сыворотки крови и в слюне расчет биологически активного тестостерона методы косвенной оценки андрогенной насыщенности организма   V. Оценка рецепторов к андрогенам органов-мишеней.    VI. Оценка гормональных резервов гормонпродуцирующих органов репродуктивной системы: Оценка гормональных резервов яичек (проба с хорионическим гонадотропином человека) Оценка гормональных резервов лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.   VII. Оценка андрогенпродуцирующей функции надпочечников: Дегидроэпиандростерона - сульфат сыворотки крови 17-кетостероиды суточной мочи     VIII. Оценка эстрогенного баланса. эстрадиол сыворотки крови   IX.Оценка пролактинпродуцирующей функции гипофиза.     I. Оценка гормонпродуцирующей функции клеток Лейдига   Общий тестостерона Поскольку в различных лабораториях нормы существенно отличаются, результаты анализов каждого пациента следует оценивать с позиции норм, установленных именно той лабораторией, в которой производилось определение. У здорового человека секреция тестостерона имеет выраженный циркадный ритм с максимальными уровнями гормона в ранние утренние часы, и минимальные - в 15:00-17:00. Большинство авторов рекомендует измерение уровня тестостерона в ранние утренние часы, с 8.00 до 11.00. Кроме того, необходимо помнить, что в некоторых случаях клиническая картина гипогонадизма может сопровождаться нормальными или повышенными показателями тестостерона (синдром тестикулярной феминизации, дефицит 5-альфа-редуктазы).       В целом принято считать для молодых мужчин являются патологическими уровень общего тестостерона менее 12 ммоль/л.   Лютеинизирующий гормон. Лютеинизирующий гормон является гонадотропным гормоном передней доли гипофиза, который определяет функциональное состояние клеток Лейдига яичек, он стимулирует выработку тестостерона у мужчин, благодаря чему происходит и созревание сперматозоидов. Лютеинизирующий гормон также стимулирует образование белков, связывающих половые гормоны, повышает проницаемость семенных канальцев для тестостерона. Норма лютеинизирующего гормона у мужчин 1,84-8,16 мМЕ/л Повышенный лютеинизирующий гормон в крови обычно означает: недостаточность функции половых желез опухоль гипофиза почечная недостаточность Повышение лютеинизирующего гормона происходит при голодании, спортивных тренировках и как следствие перенесенного стресса. Снижение лютеинизирующего гормона происходит при гипофункции гипофиза или гипоталамуса, при генетических синдромах, ожирении, курении и стрессе. Низкий лютеинизирующий гормон в крови - проявление нервной анорексии. Мужчины могут сдавать анализ крови в любой день. Забор крови производится строго натощак.   Гонадотропин-рилизинг гормон.  Гонадолиберин - это нейропептид, образуется в гипоталамической системе. И стимулирующий образование клетками гипофиза. Гонадотропин-рилизинг гормон секретируется в портальную венозную систему гипофиза, где он стимулирует образование и пульсирующую секрецию лютеинизирующего и, в меньшей степени, фолликулостимулирующего гормона. Уровень гонадотропин-рилизинг обладает очень коротким периодом полужизни (менее 10 минут) и задерживается главным образом гипофизом, где под действием пептидазных систем быстро распадается. Расшифровка первичной структуры этого гормона принесла в 1977 году А. Шелли Нобелевскую премию, что позволило создать лекарственные аналоги. Уровень гонадотропин-рилизинг гормона в сыворотке периферической крови ниже пределов чувствительности иммунологических методов. Для выяснения гонадотропных резервов гипофиза и недостаточности гипоталамуса проводятся тесты с антиэстрогенными препаратами и аналогами гонадотропин-рилизинг гормона.    II. Оценка спермообразующей функции яичек:   Ингибин В. Ингибин B принадлежит суперсемейству гормонов ингибинов и активинов, в которое входят также антимюллеровский гормон и трансформирующий фактор роста TGF-β. Ингибины - гетеродимерные белковые гормоны, секретируемые клетками Сертоли в яичках у мужчин. Ингибин - пептид с молекулярной массой 32 кDa, состоящий из α-субъединицы и β-субъединицы, связанных дисульфидными мостиками. Главной формой циркулирующего в крови ингибина у мужчин является ингибин В. Ингибин селективно ингибирует освобождение фолликулостимулирующего гормона из передней доли гипофиза. Его концентрация в сыворотке у мужчин коррелирует обратно пропорционально с концентрацией фолликулостимулирующего гормона. Клиническими исследованиями установлено, что ингибин В - более ценный маркер гаметогенеза по сравнению с гипофизарным фолликулостимулирующего гормона  по следующим основным причинам: Ингибин В - прямой маркёр гаметогенеза, т.к. синтезируется гонадами. Уровень ингибина В в крови непосредственно отражает секрецию ингибина В клетками Сертоли в яичках у мужчин. Сниженный уровень ингибина В указывает на снижение спермообразующей функции яичек т.к именно клетки Сертоли тесно связаны со сперматогенезом. Ингибин В - независимый маркёр гаметогенеза, так как не зависит от уровня эстрадиола, главного эстрогенного гормона, синтезируемого гонадами. Уровень фолликулостимулирующего гормона снижается при повышении концентрации эстрадиола в крови.  Совместное измерение ингибина B и  фолликулостимулирующего гормона - лучший индикатор адекватного или нарушенного сперматогенеза по сравнению с любым из маркёров по отдельности. Ингибин В является прямым маркером функции клеток Сертоли и сперматогенеза. Его концентрация у здоровых мужчин обычно меньше 480 пг/мл, и она постоянна, не носит циклических колебаний. Однако при бесплодии  уровень ингибина В может быть снижен. Было показано, что у 100% обследованных с содержанием сперматозоидов в сперме менее 20 млн/мл концентрация ингибина В в сыворотке была ниже 80,0 пг/мл, а ФСГ - выше 10 Ед/л.         Ингибин B точно предсказывает успех процедуры TESE при азооспермии. Его низкая концентрация указывает на неадекватное производство спермы и может исключать хирургическую процедуру (TESE) для получения жизнеспособной спермы.         Ингибирующее вещество Мюллера - AMH/MIS Ингибирующее вещество Мюллера - MIS (известное также как антимюллеров гормон - AMH), является димерным гликопротеином, принадлежащим к семейству β -трансформирующих факторов роста. В процессе эмбрионального развития он секретируется клетками Сертоли и отвечает за регрессию мюллеровых протоков у мужчин. До наступления половой зрелости АМН продуцируется яичками, а затем его уровень постепенно снижается до остаточных постпубертатных значений. Нарушение функции антимюллерова гормона вызывает у мужчин сохранение дериватов мюллеровых протоков. Это состояние клинически проявляется крипторхизмом, паховыми грыжами и нарушением репродуктивной функции и названо синдромом персистенции мюллеровых протоков (СПМП). СПМП - редкая форма ложного мужского гермафродитизма. Несмотря на то, что у пациентов с СПМП не нарушена дифференцировка яичек, у них часто отмечают бесплодие. Бесплодие у пациентов с СПМП может быть вследствие поздно устраненного оперативными методами крипторхизма, приводящего к атрофии семенных канальцев и вторичной андрогенной недостаточности. Возникновение СПМП может быть обусловлено мутациями как гена антимюллерова гормона, так и гена рецептора антимюллерова гормона. Оценка антимюллеровского гормона используется: в оценке мужской половой функции  в любом возрасте для выявления преждевременного или замедленного полового созревания в установлении пола в сомнительных случаях, для дифференциальной диагностики крипторхизма и анорхизма Нормативные значения антимюллерова гормона в сыворотке крови у здоровых мужчин пока не уточнены, однако в некоторых исследованиях в группах контроля концентрация этого гормона в сыворотке крови была равна 2,72±0,67 нг/мл.   Фолликулостимулирующий гормон. Фолликулостимулирующий гормон является гонадотропным гормоном передней доли гипофиза, который определяет функциональное состояние клеток Сертоли яичек вместе с тестостероном и способствует образованию и созреванию сперматозоидов. У мужчин фолликулостимулирующий гормон стимулирует рост семявыносящих канальцев, увеличивает уровень тестостерона в крови, тем самым, обеспечивая процесс созревания сперматозоидов и влияет либидо. Нормативные значения фолликулостимулирующего гормона у взрослого мужчины - 1,37-13,58 мЕд/л Высокий уровень фолликулостимулирующего гормона наблюдается: при недостаточности функции спермообразующей функции яичек и клеток Сертоли при алкоголизме при орхите при опухоли гипофиза при почечной недостаточности после воздействия рентгеновского излучения Низкий уровень содержания фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови наблюдается при: гипофункции гипофиза или гипоталамуса ожирении Обычно фолликулостимулирующий гормон понижен после хирургических вмешательств и как следствие приема некоторых медицинских препаратов, например анаболических стероидов. Мужчины могут выполнять исследование на фолликулостимулирующий гормон  в любой день строго натощак   III. Оценка транспортной функции тестостерона.   Глобулин, связывающий половые гормоны ( Sex hormone-binding globulin, SHBG) Имеется несколько синонимов названия этого белка: секс-стероид связывающий глобулин, андроген-связывающий глобулин, половой стероид-связывающий глобулин, sex hormone-binding globulin. Этот гликопротеин, синтезирующийся в печени; молекулярный вес его около 80000 - 100000 дальтон, молекула имеет 1 связывающий участок для стероидных гормонов. Сродство SHBG к дегидротестостерону в 3 раза превышает сродство к тестостерону, а к эстрадиолу оказывается в 3 раза ниже, чем к тестостерону. Дегидроэпиандростерон и андростендион практически не связываются с этим белком. Связанные с SHBG  андрогены труднодоступны для  действия в тканях-мишенях. Тестостерон циркулирует преимущественно в виде связанного с SHBG, в меньшей степени с альбумином и кортизол-связывающим глобулином. SHBG служит своеобразной "буферной системой" - депо тестостерона в крови, доставляет половые гормоны от яичек к тканям-мишеням и распределяет их по организму.  SHBG регулирует биологическую активность гормонов, уменьшает фракцию активного и биодоступного тестостерона и сдвигает равновесие в пользу эстрогенов. В свою очередь, половые стероиды регулируют синтез SHBG: эстрогены стимулируют синтез SHBG в печени и увеличивают время его существования в циркуляции, а андрогены, напротив, оказывают ингибирующий эффект. Поэтому содержание SHBG у женщин почти вдвое выше, чем у мужчин. Поскольку содержания белков-переносчиков может влиять на концентрацию биодоступного тестостерона в циркуляции, содержание SHBG обычно определяют в дополнение к измерению общего тестостерона. При снижении продукции андрогенов увеличение продукции SHBG обуславливает сохранение на постоянном уровне общего тестостерона, хотя концентрация свободного гормона при этом снижается. Поэтому уровень общего тестостерона плазмы может быть парадоксально нормальным при ранних стадиях тестикулярных заболеваний. После 60 лет содержание SHBG растет примерно на 1,2 % в год, таким образом, с возрастом уровень биологически доступного тестостерона снижается в большей степени, чем уровень общего тестостерона.       Показания к назначению анализа: клинические признаки увеличения или снижения уровня андрогенов при нормальном уровне тестостерона облысение угревая сыпь жирная себорея  выявление маркеров инсулинорезистентности синдром PADAM хронический простатит эректильная дисфункция снижение либидо Нормативные значения мужчины: 13-71 нмоль/л;   женщины: 28-112 нмоль/л; Факторы и состояния, повышающие уровень SHBG:                          гиперэстрогения; гипертироидизм цирроз печени стресс гипергликемия конституциональные особенности возраст ВИЧ-инфекция прием препаратов, содержащих эстрогены; фенитоин.     Факторы и состояния, понижающие уровень SHBG:       гиперандрогения, терапия андрогенами/прогестинам гипотироидизм болезнь Кушинга, адреногенитальный синдром и повышенная концентрация глюкокортикоидов в крови гиперпролактинемия ожирение акромегалия и повышенная концентрация гормона роста нефротический синдром большие коллагенозы инсулинорезистентность цирроз печени     Подготовка исследованию крови - строго натощак.   IV. Оценка активности тестостерона:   Свободный тестостерон сыворотки крови. Свободный тестостерон - это биологически активная часть тестостерона крови. Большая часть циркулирующего в крови тестостерона связана с SHBG и в связанной с транспортными белками форме гормон неактивен и недоступен для метаболической инактивации. В тех ситуациях, когда SHBG повышен (например, гипертиреоидизм, состояния гиперэстрогении,  введение противоэпилептических средств) или понижен (например, гипотиреоидизм, избыток андрогенов, ожирение), измерение свободного тестостерона может быть более целесообразным, чем определение общего тестостерона. Показания к назначению анализа Дополнительно к определению общего тестостерона в ситуациях, связанных с возможным измерением концентрации SHBG (ожирение, цирроз, заболевания щитовидной железы); Эректильная дисфункция Болезнь Альцгеймера Терапия антидепрессантами Нормативные значения свободного тестостерона 180-970 пмоль/л. В целом принято считать для молодых мужчин являются патологическими уровень свободного тестостерона менее 250 пмоль/л. Подготовка исследованию крови - строго натощак.   Свободный тестостерон в слюне. По мнению Международной ассоциации андрологов, определение концентрации свободного тестостерона в слюне является также достаточно надежным подходом к исследованию уровня тестостерона. Свободный тестостерон проникает в слюну внутриклеточным путем, потому его концентрация там не зависит от скорости продукции слюны и близка к плазменной. Уровень тестостерона в слюне коррелирует с концентрацией свободной фракции (не связанной с белками) тестостерона в крови и предоставляет информацию, аналогичную определению свободного тестостерона. Секреция тестостерона пульсовая, с пиком в 7 часов и минимумом в 20 часов, при этом концентрация тестостерона в плазме крови отражает только концентрацию на момент забора крови. Образцы, собранные в 2-3 интервала в течение периода бодрствования, обеспечивают точное определение концентрации тестостерона. Образец слюны может быть более полезен, чем любой образец плазмы для протоколов краткосрочного динамического контроля, так как сбор слюны - неинвазивный и недорогой способ. Новый люминесцентный иммунный ферментный (ЛИФ) анализ был разработан недавно для определения концентрации стероидных  гормонов, как в крови, так и в слюне. ЛИФ измеряет непосредственно концентрацию свободного гормона в слюне и является более точным методом, чем подсчет свободного тестостерона в плазме. В 1980 Gaskell сообщил, что при использовании газовой хроматографии, значения тестостерона в слюне для нормального человека находятся в диапазоне 200 - 500 пмоль/л.   Методы расчета биологически активного тестостерона. Для биодоступного тестостерона нормальным считается значение 3,8 нмоль/л. Метод расчета свободного и биодоступного тестостерона можно найти на веб-сайте ISSAM (www.issam.ch). Считается, что биологически активной, или "биодоступной" фракцией тестостерона является свободно циркулирующая фракция, и часть гормона, находящаяся в слабой связи с альбумином. В то время как часть тестостерона, связанная с SHBG , не проявляет своей биологической активности. Индекс свободных андрогенов. Малколм Каррузерс предлагает для определения содержания в крови биодоступного тестостерона, определять индекс свободных андрогенов. Он определяется следующим образом: общий уровень тестостерона в крови делится на уровень SHBG  и умножается на 100. У молодых мужчин индекс свободного андрогена составляет от 70 до 100 процентов. Если он падает ниже 50, появляются признаки андропаузы. Калькулятор расчета свободного и доступного тестостерона разработан в отделении гормонологии, University Hospital of Ghent, Бельгия. Формула, по которой идет расчет биологически доступного тестостерона приведена ниже:         где кБТ - концентрация биологически доступного тестостерона кОТ- концентрация общего тестостерона кГСПГ- концентрация глобулина связывающего половые гормоны Кд - константа диссоциации тестостерон/ ГСПГ комплекса (5,88 ± 1,54 х 109 M здоровых мужчин в возрасте 19-65 лет и 10,34 ± 2,76 х 109 M мужчин в возрасте 60-88 лет с клиническими признаками андрогенного дефицита). Для биодоступного тестостерона нормальным считается значение свыше 3,8 нмоль/л.  Кроме того, подсчет свободного и биодоступного тестостерона на основании общего тестостерона и  SHBG-белка возможен методом Sodergard, методом Vermeulen, методом Emadi-Konjin, методом Morris и методом Ly.   Методы косвенной оценки андрогенной насыщенности организма. Кристаллизация секрета простаты на стекле (феномен «папоротника») Это косвенный тест на андрогенную насыщенность организма. Высушенную каплю секрета простаты смачивают физиологическим раствором (капля на каплю). После высыхания оценивают количество "уровней" кристаллизации - симптом папоротника ("стволы", "ветви", "веточки" и т. д.). Запись производится по количеству максимально найденных перекрестий (уровней) кристаллизации (норма - +++ или ++++). Подкожная проба Ригони и Гольяни. Это также косвенный тест на андрогенную насыщенность организма. В наружную поверхность верхней трети плеча п/к вводится стерильная смесь 0,3 мл масляного раствора 1 % тестостерона пропионата и 0,2 мл физиологического раствора. Через 10-15 минут вокруг места инфекции появляется зона гиперемии, интенсивность которой пропорциональна степени андрогенной насыщенности организма. В случае появления ярко-красной гиперемии, превышающей в размере диаметр более 30 мм, реакция оценивается как резко положительная. Яркая гиперемия диаметром 26-29 мм оценивается как положительная. Ярко-розовая зона гиперемии диаметром 10-14 мм расценивается как сомнительная. При отсутствии гиперемии реакция считается отрицательной.   V. Оценка рецепторов к андрогенам на органах-мишенях.    Скрининг на обнаружение мутации гена андрогенового рецептора производился методом DHPLC (denaturing high performance liquid chromatography) и определения генных последовательностей. Наибольшее количество мутаций было обнаружено в экзоне 1 гена андрогенового рецептора, кодирующего домен трансактивации белка.   VI. Оценка гормональных резервов гормонпродуцирующих органов репродуктивной системы:   Оценка гормональных резервов яичек (проба с хорионическим гонадотропином человека) Гормональные резервы яичек можно оценить путем их стимуляции хорионическим гонадотропином человека. Хорионический гонадотропин человека обладает в основном активностью лютеинизирующего гормона и стимулирует продукцию тестостерона клетками Лейдига. В первый день исследования между 8 и 10 часами утра берут кровь для определения базального уровня тестостерона. Первая методика: внутримышечно одномоментно вводится  хорионический гонадотропин человека в дозе 5000 МЕ. Последующие пробы крови берут через 48 и 72 часа. Уровень тестостерона должен возрасти в 1,5 -2,5 раза. Меньшее повышение указывает на первичный гипогонадизм, большее на вторичный. Вторая методика: внутримышечно ежедневно в течение 5 суток вводится хорионический гонадотропин в дозе 2000 Ед. Пробы крови берутся на следующее утро после последней инъекции. Уровень тестостерона крови у нормальных мужчин повышается в 2-3 раза.    Оценка гормональных резервов лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Проба с антиэстрогенами. Эстрогены оказывают ингибирующее влияние на функцию гипоталамуса и образование гонадотропин-рилизинг гормона. Антиэстрогенные препараты (клостилбегит) ослабляют ингибирующее действие эстрогенов на функцию гипоталамуса, вызывая усиление образования гонадотропин-рилизинг гормона, который оказывает стимулирующее действие на аденогипофиз, усиливая продукцию в кровоток  лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона. В разные дни берут кровь для определения базальных концентраций ЛГ и ФСГ. Клостилбегит назначают внутрь в дозе 100 мг/сутки в течение 1 - 4 недель. Далее кровь берут через неделю после начала приема клостильбегида, а затем 2 раза в неделю. Концентрация лютеинизирующего гормона возрастает в 2 раза на 7-е сутки после начала приема клостильбегида и обычно продолжает увеличиваться в более поздние сроки. Уровень фолликулостимулирующего гормона повышается не так значительно, как уровень лютеинизирующего. Отсутствие реакции на кломифен подтверждает дефицитлютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, но не позволяет дифференцировать патологию гипоталамуса и гипофиза. Если реакция на клостилбегит отсутствует, а реакция на гонадолиберин нормальная, дефицит лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов обусловлен патологией гипоталамуса. Проба с клостилбегитом не позволяет дифференцировать конституциональную задержку полового развития и изолированный дефицит гонадотропных гормонов, так как в препубертатном периоде в норме реакция на клостилбегит отсутствует. Реакция на клостилбегит снижена при нервной анорексии и гиперпролактинемии.   Проба с гонадолиберином. Гонадолиберин стимулирует секрецию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. В исследовании используют синтетический аналог гонадолиберина -гонадорелин (нафарелин). В вену устанавливают иглу-бабочку или катетер. Поскольку секреция лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов имеет импульсный характер, кровь для определения базальных концентраций этих гормонов берут перед началом пробы дважды: за 15 мин до введения и непосредственно перед введением гонадорелина. Базальные концентрации рассчитывают как средние значения двух измерений. Гонадорелин в дозе 100 мкг вводят быстро в/в струйно. Через 15, 30, 45, 60, 90 и 120 мин после введения гонадорелина берут кровь и определяют концентрации лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов  в сыворотке. Как правило, усиление секреции лютеинизирующего гормона более выражено и происходит раньше, чем усиление секреции фолликулостимулирующего гормона. У взрослых концентрация лютеинизирующего гормона увеличивается более чем в 2-3 раза и достигает максимума в интервале 15-45 мин после введения гонадорелина. Концентрация фолликулостимулирующего гормона  обычно возрастает в 1,5-2 раза, а иногда не изменяется. Однократная проба не всегда позволяет отличить патологию гипофиза от патологии гипоталамуса, поскольку снижение или отсутствие секреторной реакции наблюдаются как при заболеваниях гипофиза, так и при хроническом дефиците гонадолиберина.   При подозрении на гипоталамические расстройства и при отсутствии подъема гонадотропинов в ходе первой пробы с гонадолиберином, его следует повторить после импульсного введения гонадорелина с помощью дозатора "Цикломат" - по 5 мкг каждые 120 минут на протяжении от 1,5 до 7 суток. Заметный подъем гонадотропинов в ходе повторной пробы через 7 суток, указывает на патологию гипоталамуса, а отсутствие такого подъема характерно для недостаточности гипофиза. Проба позволяет выявить дефицит лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов и нарушения секреторной реакции на гонадолиберин. Повторная проба позволяет отличить конституциональную задержку полового развития от идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма. У некоторых больных с установленной патологией гипофиза или гипоталамуса наблюдается нормальная секреторная реакция. Это означает, что гонадотропные клетки аденогипофиза сохраняют способность к стимулированной секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Проба не позволяет оценить секрецию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов у детей препубертатного возраста, поскольку гипоталамо-гипофизарно-гонадная система у них еще не созрела. В препубертатном возрасте базальные уровни лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов низкие, а реакция гонадотропных клеток на гонадолиберин практически отсутствует. Значительное усиление секреции лютеинизирующего гормона в ответ на гонадолиберин наблюдается у мужчин при первичном гипогонадизме. Побочные эффекты. Иногда во время пробы возникает сильная жажда.   VII. Оценка андрогенпродуцирующей функции надпочечников:   Дегидроэпиандростерон-сульфат. Вырабатывается в коре надпочечников. Уровень этого гормона является адекватным показателем андрогенпродуцирующей активности надпочечников. Гормон обладает лишь слабым андрогенным действием, однако, в процессе его метаболизма в периферических тканях образуются тестостерон и дигидротестостерон. Не обнаруживает заметных суточных колебаний и имеет низкую скорость клиренса.  Определение ДГЭА-S заменяет определение 17-КС в моче при оценке выработки надпочечниками андрогенов. Показания к назначению исследования: Адреногенитальный синдром Опухоли коры надпочечников Эктопические АКТГ-продуцирующие опухоли   Референсные значения: мкмоль/л Возраст Мужчины   < 9 лет 0,1 - 5,0   9-10 лет 0,3 - 2,6   10-11 лет 0,4 - 2,0   11-12 лет 0,5 - 4,1   13-14 лет 0,6 - 6,6   14-20 лет 0,6 - 9,7   20-30 лет 7,6 - 17,4   30-40 лет 3,3 - 14,1   40-50 лет 2,6- 14,4   50-60 лет 1,9 - 8,4   60-70 лет 1,1 - 7,9   >70 лет 0,8 - 4,7   Повышение уровня дегидроэпиандростерон-сульфат: Адреногенитальный синдром Опухоли коры надпочечников Эктопические АКТГ-продуцирующие опухоли Болезнь Кушинга Снижение уровня дегидроэпиандростерон-сульфат: Гипоплазия надпочечников Прием препаратов Подготовка к исследованию крови - строго натощак.   17-кетостероиды в моче. 17- кетостероиды мочи - это продукты метаболизма мужских половых гормонов, выделяющихся с мочой. У мужчин только 1/3 общего количества выделяющихся с мочой  17- кетостероидов имеют яичковое происхождение, около 10% - являются конечным продуктом метаболизма глюкокортикоидов. Основная часть 17- кетостероидов является продуктом метаболизма андрогенов надпочечников, главным из которых дегидроэпиандростерон. Уровень суточной экскреции 17- кетостероидов в целом более стабилен, чем содержание андрогенов в плазме, так как секреция андрогенов имеет выраженный циркадный ритм. Поэтому определение 17-кетостероидов в суточной моче иногда используют в клинической практике для оценки выработки андрогенов корой надпочечников, в том числе при выявлении причин бесплодия. В этих же целях в настоящее время чаще используют определение в сыворотке крови дегидроэпиандростерона - сульфата, так как этот гормон точно отражает продукцию дегидроэпиандростерона. Резкое повышение экскреции 17- кетостероидов с мочой отмечается при опухолях или гиперплазии надпочечников. Умеренное повышение выделения 17- кетостероидов отмечается у людей с ожирением. Острый физический или эмоциональный стресс, прием разных видов лекарственных препаратов может повлиять на результаты исследования. Показания к назначению исследования: Оценка секреции андрогенов надпочечниками Диагностика адреногенитального синдром Диагностика карциномы надпочечников   Референсные значения: мг/сут ВозрастУровень 17-КС    1 - 5 лет<2,05 - 9 лет<3,09-12 лет1,0-6,014-16 лет3,0-13,0Взрослые мужчины10,0-25,0 Повышение уровня 17 кетостероидов в моче:  Опухоли с эктопической продукцией адренокортикотропного гомона Опухоли надпочечников Вирилизующие формы врожденной гиперплазии надпочечников (адреногенитальный синдром) Опухоли яичка, интерстициально-клеточные опухоли Болезнь Иценко-Кушинга Стресс Использование лекарственных препаратов, таких как: цефалоспорины, эритромицин, кетопрофен, спиронолактон, дексаметазон и др. Снижение уровня 17- кетостероидов:  Болезнь Аддисона Гипопитуитаризм Гипотиреоз Общие тяжелые заболевания; Хроническая почечная недостаточность Первичный гипогонадизм у мужчин Прием таких лекарственных препаратов, как эстрогены, пробенецид, фенитоин, пиразинамид. Подготовка к исследованию.За 3 дня, по возможности, следует отменить прием лекарственных препаратов. За сутки до сбора мочи нельзя употреблять в пищу продукты, способные ее окрасить (например, свеклу, морковь и т.п.). Также не следует принимать алкоголь и есть острую пищу. Моча собирается в течение суток. Первая утренняя порция мочи удаляется, все последующие порции мочи, выделенные в течение дня, ночи и утренняя порция следующего дня собираются в одну емкость, которая хранится в холодильнике (+4 +8 С) в течение всего времени сбора. Это необходимое условие, так как при комнатной температуре существенно снижается содержание глюкозы. Собранную мочу перемешивают, измеряют общий объем, в лабораторию необходимо доставить 100-200 мл мочи с указанием общего объема мочи, собранной за сутки.VIII.Оценка эстрогенного баланса. Эстрадиол. Наиболее активный женский половой стероидный гормон. У мужчин в возрасте до 50 лет 20 % эстрадиола секретируется яичками, 60 % образуется в процессе ароматизации тестостерона, а остальные 20 % - при восстановлении эстрона. В возрасте между 50 и 60 годами доля эстрадиола, синтезируемая яичками, относительно возрастает вследствие резкого снижения секреции андрогенов корой надпочечников. Показания к назначению анализа: Признаки феминизации у мужчин. Гинекомастия и галакторея  Референсные значения: пмоль/л   Эстрадиол пг/мл пмоль/л Мужчины <56 40-161   Повышение уровня эстрадиола: Эстрогенсекретирующая опухоль яичек Цирроз печени Прием таких препаратов, как анаболические стероиды, карбамазепин, циметидин, кетоконазол, фенитоин, тамоксифен, тролеандомицин, вальпроевая кислота Снижение уровня эстрадиола: Тестикулярная феминизация Гиперпролактинемия Гипофизарный нанизм Хронический простатит Прием таких препаратов, как: аминоглютетимид, бузерелин, химиотерапевтические препараты, циметидин, ципротерон, даназол, дексаметазон, эпостан, мегестрол, моклобемид, нафарелин, нандролон, октреотид Подготовка к исследованию: накануне исследования исключить физические нагрузки (спортивные тренировки) и курение. Исследованию крови утром - строго натощак.   IX.Оценка пролактинпродуцирующей функции гипофиза.   Пролактин. Пролактин вырабатывает гипофиз. Пролактин у мужчин способствуют выработке тестостерона, а также образованию и правильному развитию сперматозоидов. При отсутствии стресса пролактин и его уровень находятся в пределах нормы. На уровень пролактина эстрогены оказывают прямое влияние. Тем более высокий пролактин, чем более высокий уровень эстрогенов синтезируется в организме. В норме повышение пролактина происходит во время сна, физической нагрузки, полового акта.   Референсные значения: мЕд/л  Уровень пролактинаМужчины53-360 Повышение уровня пролактина: дисфункции, опухоли гипофиза заболевания гипоталамуса гипотиреоз почечная недостаточность цирроз печени аутоиммунные заболевания - ревматоидный артрит, диффузный токсический зоб, системная красная волчанка и т.д гиповитаминоз В6 стресс повреждения грудной клетки прием антигистаминных препаратов, эстрогенов и некоторых других лекарств Постоянно повышенный уровень пролактина в крови называется гиперпролактинемией. Гипрепролактинемия вызывает нарушения функции половых желез у мужчин и очень плохо влияет на сперматогенез и гормонпродуцирующую функцию яичек. Гиперпролактинемия - одна из ведущих причин бесплодия.Снижение уровня пролактина: Недостаточность гипофиза, апоплексии гипофиза Приема лекарственных препаратов (противосудорожных средств, морфина и др.). Подготовка к исследованию:Анализ сдается утром, однако не ранее чем через 3 часа после пробуждения.За один день до исследования исключить половые отношения, не посещать сауну, не употреблять алкоголь, избегать стресса (или не сдавать анализ после перенесенного волнения), избегать воздействия на молочные железы. Не рекомендуется курить в течение часа перед исследованием и быть в состоянии покоя около 30 минут (отдохнуть и успокоиться) перед исследованием. Исследованию крови - строго натощак. Оценка гормонального резерва пролактина при  гиперпролактинемии (проба с церукалом).Церукал является антагонистом дофамина центрального действия и стимулирует секрецию пролактина. Метоклопрамид (церукал) вводят внутривенно в дозе 10 мг, кровь для определения пролактина берут в следующие временные интервалы: 0, 15, 30, 60, 120 мин. Помимо внутривенного теста можно использовать прием 120 мг метоклопрамида внутрь с последующим определением пролактина через каждые 30 минут в течение 4 часов. В норме в ответ на введение метоклопрамида уровень пролактина в сыворотке крови увеличивается в 10-15 раз по сравнению с исходными цифрами. При пролактиноме содержание пролактина в ответ на метоклопрамид практически не изменяется, тогда, как при функциональной гиперпролактинемии отмечается дальнейшее повышение уровня пролактина по сравнению с исходными цифрами, но оно значительно ниже показателей, наблюдаемых в норме.  Первичный врожденный гипогонадизм и нарушения половой дифференцировки. Первичный врожденный гипогонадизм неразрывно связан нарушениями процесса развития плода мужского пола. Эти нарушения разнообразны, но при этом, по той или иной причине, возникает симптомокомплекс первичного гипогонадизма.Половая дифференцировка - последовательный и упорядоченный процесс. Хро­мосомный пол, формирующийся в момент оплодотворения, определяет гонадный пол, а гонадный пол в свою очередь обусловливает развитие фенотипичес­кого пола, предполагающего образование мужского или женского мочеполового ап­парата. Изменения на любом этапе этого процесса во время эмбриогенеза приводят к нарушениям половой дифференцировки. К известным причинам нарушения полового развития относятся изменения окружающей среды, несемейные аберрации половых хромосом, врожденные пороки развития многофакторного генеза, а также наследственные дефекты, обуслов­ленные мутациями одиночных генов. Ограниченность знаний позволяет дать лишь эмпирическую оценку характеру физио­логических нарушений при некоторых дефектах.    На первом этапе половой дифференцировки устанавливается хромосомный пол: пол гетерогаметы (XY) - мужской, а гомогаметы (XX) - женский.Затем примерно до 40-го дня беременности эмбрионы обоего пола развиваются одинаково.Вторая стадия половой дифференцировки заключается в превращении недифференцированных гонад в яички или яичники. Дифференцировка гонад в яички опосредуется генами Y-хромосомы, один из которых либо идентичен гену, кодирующему HY-антиген, либо тесно сцеплен с ним. За­вершающий процесс - трансляция гонадного пола в фенотипический пол - зависит от типа образовавшихся гонад плода и их эндокринной секреции. Развитие фенотипического пола приводит к формированию мужского и женского мочеполового аппарата.Внутренние половые органы образуются из вольфовых и мюллеровых протоков, ко­торые на ранних стадиях эмбрионального развития обоих полов расположены рядом.У зародышей мужского пола вольфовы протоки дают начало придаткам яичка, ссмявыносящим протокам и семенным пузырькам, а мюллеровы протоки исчезают.У эм­брионов женского пола из мюллеровых протоков развиваются маточные трубы, матка и верхняя часть влагалища, а вольфовы протоки регрессируют.Наружные гениталии и уретра у плодов обоего пола развиваются из общей закладки - урогенитального синуса и полового бугорка, складок и вздутий.Урогенитальный синус у плода муж­ского пола дает начало предстательной железе и простатической части уретры, а у плода женского пола - уретре и части влагалища.Из полового бугорка образуется головка по­лового члена у плодов мужского пола и клитор у плодов женского пола. Урогенитальные вздутия превращаются в мошонку или большие половые губы, а половые складки - в малые половые губы или сливаются, образуя мужскую уретру и ствол полового члена.Если яички отсутствуют, как, например, у нормальных эмбрионов женского пола или у мужских зародышей, кастрированных до начала фенотипической дифференцировки, развитие фенотипического пола происходит по женскому направлению. Таким образом, маскулинизация плода - это положительный результат действия гормонов эмбриональ­ных половых желез, тогда как развитие по женскому типу не требует присутствия гонад. Половой фенотип в норме соответствует хромосомному полу. Иными словами, хромосом­ный пол определяет гонадный пол, а гонадный пол в свою очередь контролирует феноти­пический пол. Классификация первичного гипогонадизма и нарушений полового развития у мужчин. I. Нарушения хромосомного пола Синдром Клайнфелтера Синдром Ла Шапелля (мужчины с кариотипом XX) Синдром Шерешевского-Тернера (дисгенезия гонад) Смешанная дисгенезия гонад Истинный гермафродитизм Синдром ХYY II. Нарушения гонадного пола Чистая дисгенезия гонад Синдром отсутствия яичек Синдром Нунан III. Нарушения фенотипического полаЖенский псевдогермафродитизм Врожденная гиперплазия надпочечников Женский псевдогермафродитизм вненадпочечникового генеза Нарушения развития мюллеровых протоков Мужской псевдогермафродитизм Нарушения синтеза андрогенов Нарушения действия андрогенов Синдром персистенции мюллеровых протоков IV. Изолированные нарушения развития мужских гениталий и репродуктивной функции.V. Нарушения половой дифференцировки вследствие генных мутации аутосом или вследствие воздействия эмбриотоксических факторов.  Нарушения хромосомного пола. Нарушения хромосомного пола возникают при изменении числа или стро­ения Х - или Y-хромосом.Формирование мужского фенотипа обусловливается действием трех гормонов.Два из них: антимюллеровский гормон и тестостерон - это секреторные продукты эмбриональных яичек. Антимюллеровский гормон представ­ляет собой белковый гормон, который вызывает обратное развитие мюллеровых протоков и, следовательно, предотвращает формирование матки и маточных труб у эмбрионов муж­ского пола. Тестостерон непосредственно стимулирует дифференцировку производных вольфовых протоков и служит предшественником третьего эмбрионального гормона - дигидротестостерона. Дигидротестостерон, который образуется из присутству­ющего в крови тестостерона, индуцирует формирование мужской уретры, предстательной железы, полового члена и мошонки. Таким образом, во время внутриутробной жизни тес­тостерон и дигидротестостерон вызывают образование акцессорных органов мужской репродуктивный системы, действуя через тот же внутриклеточный механизм, который опос­редует их эффекты в дифференцированных тканях. Секреция тестостерона эмбриональными яичками достигает максимума к 8- 10-й неделе беременности, а формирование полового фенотипа завершается в основном к кон­цу I триместра. На поздних стадиях беременности у плодов женского пола происходят раз­витие фолликулов в яичниках и созревание влагалища, а у плодов мужского пола - опу­щение яичек и рост наружных гениталий.Клинические проявления первичного гипогонадизма связанного с нарушениями хромосомного пола.     Синдром Клайнфелтера   Клинические проявления. Синдром Клайнфелтера характеризуется первичным гипо­гонадизмом (маленькие твердые яички), азооспермией, гинекомастией и повышенным уров­нем гонадотропинов в плазме мужчин с двумя или более Х-хромосомами. Существуют 2 основные формы синдрома Клайнфелтера: - классический синдром - 47,ХХУ (встречается в 90% наблюдений); - мозаичный синдром - 46,ХУ/47,ХХУ (выявляется примерно в 10%). Этот синдром пред­ставляет собой самое распространенное нарушение половой дифференцировки и встреча­ется с частотой примерно 1 случай на 500 мужчин. В препубертатном возрасте у больных отмечают маленькие яички, но в остальном они выглядят нормально. Только задержка полового развития в пубертатном периоде и гипоплазия яичек проявляют синдром Клайнфелтера. После полового созревания болезнь проявляется бесплодием, гинекомастией или иногда андрогенной недостаточностью. Постоянным признаком кариотипа 47, XXY является гиалинизация семенных канальцев и азооспер­мия. Яички небольшие, плотные, длиной менее 2см Увеличение среднего роста определяется удлинением нижней части туловища. Гинекомастия появляется обычно в отрочестве и, как правило, с обеих сторон; молочные железы болезненны и могут увеличиваться до размеров, изменяющих фигуру. Риск возникновения рака молочных желез в 20 раз превышает таковой среди здоровых мужчин (но в 5 раз меньше такового у женщин). От 30 до 50% больных страдают ожирением и варикозным расшире­нием вен. Часто встречаются легкая психическая отсталость, трудности в социальной адап­тации, нарушения функции щитовидной железы, сахарный диабет и заболевания легких. Для большинства больных характерна мужская психосексуальная ориентация, половая функция у них как у здоровых мужчин. Вариантные формы синдрома Клайнфелтера. Изучено около 30 кариотипов синдрома Клайнфелтера. Чем больше количество X-хромосом (XXXV, ХХХХУ), тем более выражена умственная отсталость. Нередко у этих больных наблюдается крипторхизм, различные костные нарушения (сращение проксимальных отделов лучевой и локтевой кости с разрастанием их головок, вогнутость мизинцев). Мозаичная форма синдрома Клайнфелтера (46,ХУ/47,ХХУ). Мозаичная форма протекает обычно не столь тяжело, как вариант 47, XXY, и яички могут сохранять нормальные размеры. Эндокринные нарушения также выражены слабее, а гинекомастия и азооспермия встречаются реже. Боль­ше того, больные с мозаицизмом иногда могут сохранять фертильность. У некоторых из них из-за незначительности физических отклонений от нормы можно и не заподозрить правильного диагноза. Иногда единственным симптомом является психическая отсталость.   Для подтверждения синдрома Клайнфелтера требуется доказать наличие дополнительной Х-хромосомы в каких-либо тканях. При анализе кожи, слизистой оболочки щеки или периферической крови может обнаруживаться нормальный набор хромосом, но если клетки яичка содержат несколько Х-хромосом, то развивается тестикулярная дисгенезия, характерная для синдрома Клайнфелтера. Содержание фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) в плазме обычно повышен. Из-за постоянного дефекта семенных канальцев уровень ФСГ меньше перекрывается нормальными показателями и имеет большее диагностическое зна­чение. Уровень тестостерона в плазме в среднем составляет половину нормального, но его колебания перекрываются нормальными. Среднее содержание эстрадиола в плазме по не совсем ясным причинам повышено. В результате, как на ранних, так и на поздних стадиях проявляется та или иная степень недостаточной андрогенизации и избыточной феминизации. Феминизация, включая гинекомастию, зависит от относительного или аб­солютного преобладания эстрогенов над андрогенами в крови, и у лиц с меньшим содер­жанием тестостерона и большим содержанием эстрадиола возрастает вероятность разви­тия гинекомастии. У больных с нелеченым синдромом Клайнфелтера может иметь место «реактивная патология гипофиза» в виде увеличения или деформации турецкого седла. Восстановить фертильность при синдроме Клайнфелтера невозможно, а единственным эффективным способом коррекции гинекомастии является хирургическое удале­ние ткани молочных желез. Некоторым больным с недостаточной андрогенизцией помо­гает терапия андрогенами, но иногда она приводит к парадоксальному усилению гинеко­мастии   46, ХХ-мужчины (Синдром Ла Шапелля)   Кариотип 46, XX у фенотипических мужчин встречается с частотой приблизительно 1:20000 - 1:24000. Встречается  в  10 раз реже, чем синдром Клайнфельтера.  У таких лиц все женские внутренние гениталии отсутствуют, и в психосексуальном плане они ощущают себя мужчинами. Действительно, признаки этого син­дрома сходны с таковыми при синдроме Клайнфелтера: яички маленькие и плотные (обычно меньше 2см), часто наблюдается гинекомастия, азооспермия и гиалинизация семенных канальцев, половой член либо нормальных, либо уменьшенных размеров. Концентрация тестостерона в плазме понижена, эстрадиола повышена, а содержание гонадотропинов до­стигает высокого уровня. Такие больные отличаются от больных с классическим синдро­мом Клайнфелтера только тем, что их рост в среднем ниже, чем у нормальных мужчин, психическое отставание встречается не чаще, чем в общей популяции, и увеличена частота гипоспадии. Патогенез этого нарушения объясняют следующим образом: транслокацией части Y-хромосомы на Х-хромосому; длинное плечо хромосомы Y в таких случаях утрачивается, отсутствует и локус AZF, что объясняет азооспермию. мозаицизмом по Y-хромосоме в некоторых клеточных линиях или ранней потерей Y-хромосомы; мутацией аутосомного гена делецией генетического вещества Х-хромосомы, в норме оказывающего отрицательный регулятор­ный эффект на развитие яичек. Однако ни одна из них не в состоянии полностью объяс­нить данное нарушение. Мозаицизм в большинстве случаев вряд ли имеет место, но все остальные процессы вполне возможны. Нельзя исключить и гетерогенную природу син­дрома. Терапевтические мероприятия в таких случаях аналогичны таковым при синдроме Клайнфелтера.   Дисгенезия гонад (Синдром Шерешевского-Тернера)   Синдрому Шерешевского-Тернера (дисгенезии гонад), как никакому другому, свойственны различные формы хромосомных аномалий по половым хромосомам  -  делеции, изохромосомы, кольцевые хромосомы, разнообразный мозаицизм. Частота дисгенезии гонад - 1:2500 новорожденных девочек. Простая полная моносомия (45,X) наблюдается примерно у половины больных женщин, тогда как у остальных - различные варианты хромосомных аномалий. Мужчины с мозаицизмом 45Х/46ХY составляют примерно 5% от общего количества больных с синдромом Шерешевского-Тернера. Такая форма синдрома характеризуется широким диапазоном клинических проявлений в зависимости от соотношения клеточных клонов - от типичного синдрома Шерешевского-Тернера - до нормального мужского фенотипа. Основные признаки дисгенезии гонад: Низкорослость Дисгегнезия или полное отсутствие яичек (на их месте находят недифференцированные тяжевидные зачатки). Низкорослость и другие соматические изменения являются следствием потери генетического материала с короткого плеча Х-хромосомы. Гонадальные тяжи образуются при потере генетического материала либо с длинного, либо с короткого плеча Х-хромосомы. У больных с мозаициз­мом или структурными нарушениями Х-хромосомы изменения фенотипа занимают по тя­жести промежуточное положение между теми, которые наблюдаются при варианте 45,Х, и нормой. Другие признаки дисгенезии гонад: короткая шея с крыловидными складками; характерное «старушечье» лицо; оттопыренные, низко расположенные уши; низкая линия роста волос на затылке; широко расставленные недоразвитые соски; непропорционально маленькие ноги; множественные пигментные невусы. Внешний вид пациентов очень похож на вид пациентов при синдроме Нунан. Однако при синдроме Шерешевского-Тернера имеются отличительные от синдрома Нунан клинические особенности: у новорожденных и детей грудного возраста наблюдается лимфатический отек стоп, голеней, кистей рук и предплечий; вальгусная деформация поражает как локтевые, так и коленные суставы; остеопороз; бочкообразная грудная клетка; низкий рост волос на шее; высокое небо; изменение ногтей на стопах и кистях. Синдром Шерешевского-Тернера следует отличать также: от смешанной дисгенезии го­над, при которой с одной стороны имеется яичко, а с другой - гонадальный тяж; от чистой дисгенезии гонад: в этом случае гонадальные тяжи с обеих сторон имеют место у лиц с нормальным кариотипом 46, XX или 46, XY, нормальным ростом и первичной аме­нореей; Уровни лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов повышены в первые 3-4 года жизни, к 5-8 годам они снижаются до возрастной нормы, а позже вновь возрастают - сначала фолликулостимулирующий, затем лютеинизирующий гормоны. У больных с мозаицизмом 45,X/46,XY в зачатках половых желез может присутствовать гормонально-активная ткань яичек, поэтому повышен риск гонадобластомы. В таких случаях зачатки половых желез надо удалять. Удаление половых желез показано также больным, у которых при цитогенетическом исследовании Y-хромосома не выявлена, но при молекулярно-генетическом исследовании обнаружен ген SRY, кодирующий фактор развития яичка.   Смешанная дисгенезия гонад   Смешанная дисгенезия гонад - это состояние, при котором у фенотипических мужчин или женщин с одной стороны имеется яичко, а с другой - гона­дальный тяж. У большинства больных обнаруживается мозаицизм 45, Х/46,XY. Частота синдрома неизвестна, но, по данным большинства клиник, это вторая по частоте (после врожденной гиперплазии надпочечников) причина амбисексуальности гениталий у ново­рожденных. Примерно 60% больных считают девочками, а большинство фенотипических мальчи­ков при рождении не полностью вирилизированы. У большинства обнаруживают амбисексуальные гениталии, включая несколько увеличенный половой член, урогенитальный синус и в различной степени сращенные в мошонку половые губы. Яичко у большинства больных расположено интраабдоминально; лиц с яичком в паху или в мошонке считают мальчиками. Почти всегда есть матка, влагалище и, по крайней мере, одна маточная труба. До пубертатного возраста яичко кажется относительно нормальным. В постпубертат­ном возрасте оно содержит множество зрелых клеток Лейдига, но семенные канальцы ли­шены зародышевых элементов и содержат лишь клетки Сертоли. Гонадальный тяж - тон­кое бледное удлиненное образование, расположенное либо в широкой связке, либо на та­зовой стенке, состоит из стромы яичника. У больных пубертатного возраста яичко секре­тирует андрогены и происходит как вирилизация, так и увеличение размеров полового члена. Феминизация встречается редко, но при ее наличии следует заподозрить секрецию эстрогенов опухолью гонад. Примерно у 30% больных отмечают соматические проявления 45, Х-дисгенезии го­над - низкую заднюю линию оволосения, щитообразную грудную клетку, множествен­ные пигментированные родимые пятна, вальгусную деформацию предплечий, складча­тость шеи и рост менее 150см. Практически все больные хроматинотрицательны. При обследовании группы боль­ных у 60% был обнаружен кариотип 45, X/46.XY, у остальных - кариотип 46, XY, но частота мозаицизма могла быть заниженной или ограниченной лишь некоторыми линия­ми клеток. Причину мозаицизма 45, Х/46,XY лучше всего объясняет утрата Y-хромосомы на ранних стадиях митотического деления XY-зиготы. Предполагается, что 46, XY-клеточная линия стимулирует дифференцировку яичка, тогда как 45, Х-линия обусловливает развитие контралатерального гонадального тяжа. Но как маскулинизация, так и регрессия мюллеровых протоков осуществляется не полностью. Возможно, что яичко плода просто не способно синтезиро­вать нужное количество антимюллеровского гормона и андрогенов. Следует отметить, что у детей старшего возраста и взрослых лиц, у которых пол зафиксирован до установления диагноза, возможно появление в гонадах опухоли. Общая частота таких опухолей составляет 25%. Семиномы встречаются чаще, чем гонадобластомы, причем опухоли могут возникать и до полового созревания. Этому чаще под­вержены больные с женским фенотипом, лишенные соматических признаков типичной 45,Х-дисгенезии гонад, интраабдоминальные яички поражаются чаще, чем гонадальные тяжи. Когда у больных с женским фенотипом диагноз установлен, следует провести эксплоративную лапаротомию и профилактическую гонадэктомию, как потому, что опухоли го­над могут развиваться в детстве, так и потому, что яичко в пубертате секретирует андроге­ны и вызывает тем самым вирилизацию. С целью индуцировать и поддерживать фемини­зацию таким больным, как и лицам с дисгенезией гонад, затем назначают эстрогены. Лечение больных с мужским фенотипом, у которых диагноз установлен в старшем дет­ском возрасте или в зрелые годы, затруднено. Фенотипические мужчины со смешанной дисгенезией гонад бесплодны (в яичках отсутствуют зародышевые элементы), и у них так­же повышен риск появления опухолей гонад. В каких же случаях можно без опасений со­хранять яичко? Как правило, нужно учитывать следующее: опухоли развиваются в мошо­ночных гонадальных тяжах, но не в расположенных в мошонке яичках; опухоли, появля­ющиеся в неопущенных яичках, всегда связаны со структурами ипсилатерального мюллерова протока; опухоли в гонадальных тяжах всегда связаны с опухолями в контралате­ральных интраабдоминальных яичках. Поэтому рекомендуется удалять все гонадальные тяжи, сохранять яички, находящиеся в мошонке, и удалять интраабдоминальные яички, кроме тех случаев, когда их удается низвести в мошонку, и когда они не связаны со структу­рами ипсилатерального мюллерова протока. При проведении реконструктивных опера­ций на половом члене необходимо учитывать характер дефекта. Если диагноз установлен в раннем детстве и гениталии амбисексуальны, чаще выби­рают женский пол. Позднее можно произвести резекцию увеличенного полового члена и гонадэктомию (обычно сразу). Если же выбирают мужской пол, то при решении вопроса об удалении яичка я детстве пользуются теми же критериями, что и у взрослых мужчин.   Истинный гермафродитизм   Истинный гермафродитизм - это состояние, при котором у больного есть и яичники и яички или гонады с гистологическими особенностями того и другого пола (овотестис). Подтвердить диагноз можно лишь в том случае, если при гисто­логическом исследовании обнаружен гонадный эпителий обоих типов (обнаружить толь­ко строму яичника без ооцитов недостаточно). Частота встречаемости синдрома неизвест­на, но в литературе описано более 400 случаев. Больных подразделяют на три группы: у 20% с обеих сторон присутствует и тестикулярная, и яичниковая ткань (овотестис); у 40% на одной стороне имеется овотестис, а на другой - либо яичник, либо яичко; у остальных на одной стороне присутствует яичко, а на другой - яичник. Наружные половые органы у больных находятся на различных стадиях перехода от мужских к женским. Две трети достаточно маскулинизированных больных (их около 60%) воспитывают как мальчиков. Однако нормальные мужские наружные половые органы имеют меньше 10% больных; у большинства отмечают гипоспадию и более чем у 50%- неполное сращение половых губ в мошонку. У 60% лиц с женским фенотипом увеличен клитор, и у большинства имеется урогенитальный синус. Дифференцировка внутренних протоков обычно соответствует прилежащей гонаде. Хотя у яичка обычно развит прида­ток, семявыносящий проток полностью формируется лишь у 30% больных. Среди лиц с овотестис у 75% имеется придаток яичка, у 60% - маточная труба. Матка обычно гипоплазирована или имеет один рог. Яичники, как правило, занимают нормальное положе­ние, но яички или овотестис могут обнаруживаться на любом уровне вдоль пути опущения яичка в эмбриогенезе и часто сочетаются с паховой грыжей. У 30% больных тестикулярная ткань локализуется в мошонке или губномошоночной складке, у 30% - в паховом канале, у остальных - в полости живота. Период полового созревания характеризуется феминизацией и вирилизацией той или иной степени; у 75% больных появляется гинекомастия и примерно у 50% - менструации. У лиц с мужским фенотипом менструации проявляются в виде циклической гематурии. Овуляция происходит примерно у 25% больных - чаще, чем сперматогенез. У лиц с муж­ским фенотипом овуляция может проявляться болями в яичках. Описаны фертильные ин­дивиды с женским фенотипом, у которых были удалены овотестис, а также «мужчина», имевший двоих детей. Врожденные дефекты других систем встречаются редко. Примерно у 60% больных кариотип 46, XX, у 10% - 46, XY, а у остальных - хромосомный мозаицизм, при котором присутствует клеточная линия с Y-хромосомой. Механизм, определяющий такое развитие гонад, неизвестен. Полагают (хотя это и не доказано имеющимися методами кариотипирования), что в данном случае при­сутствует достаточное количество генетического материала Y-хромосомы (вследствие транслокации, нерасхождения или мутации), чтобы индуцировать развитие тестикулярной тка­ни. В редких случаях поражаются многие сибсы с кариотипом 46, XX, что обусловлено, вероятно, присутствием аутосомно-рецессивного гена или общей транслокацией. Поскольку в яичниках более 25% больных содержатся желтые тела, можно заключить, что у таких индивидов нормально функционирует женская нейроэндокринная система. Феминизация (гинекомастия и менструации) обусловлена секрецией эстрадиола имеющейся яичниковой тканью. У маскулинизированных индивидов секреция андрогенов преобла­дает над секрецией эстрогенов, и у некоторых из них вырабатываются сперматозоиды. Если диагноз установлен у новорожденного или ребенка младшего возраста, выбор пола зависит от анатомических признаков. У детей старшего возраста и у взрослых следует удалять гонады и их внутренние протоки, противоречащие преобладающему фе­нотипу и полу воспитания, и в необходимых случаях соответственно изменять наружные половые органы. Хотя при истинном гермафродитизме опухоли гонад встречаются редко, у лиц с XY-клеточной линией диагностировали гонадобластомы. Поэтому при решении вопроса о сохранении ткани гонад надо учитывать возможность появления в них опухоли.   Синдром ХYY   Кариотип 47,XYY; частота 1 на 1000 новорожденных. За последние четверть века полисомия хромосомы Y обнаружена у нескольких десятков мужчин. Характерными признаками этой хромосомной патологии являются асоциальное поведение и различные психологические нарушения, имеющиеся у 35% больных; среди мужчин с различными психическими отклонениями и асоциальным поведением частота синдрома колеблется от 0,45 до 15%. Более чем у 30% пациентов с кариотипом 47,ХYY наблюдается нарушение репродуктивной функции. Клеточная линия 47,XYY в кариотипе больных с анеуплодией хромосомы Y иногда сочетается с клонами 45X, 46XY, 47XXY, 48XXYY. Описаны случаи мозаицизма 45X/49XYYYY и 47XYY/48XYYY/49XYYYY у пациентов с психическими отклонениями и нарушением репродуктивной функции. Описано несколько случаев обнаружения кариотипа 48,XYYY, из которых в половине выявлен мозаицизм с присутствием нормальной клеточной линии 46,XY. У таких больных отмечаются неонатальная асфиксия, умственная отсталость, ожирение. Часто они являются пациентами психиатрических клиник, для них характерны транссексуальность, агрессивность и периоды депрессии. Азооспермия у этих пациентов обусловлена атрофией семенных канальцев и полным отсутствием сперматогенеза.      Нарушения гонадного пола   О нарушении гонадного пола говорят в том случае, когда дифференцировка гонад не соответствует хромосомному полу, т. е. хромосомный пол не соответствует гонадному и фенотипическому полу.   Чистая дисгенезия гонад (Синдром Свайера).   «Чистая» дисгенезия гонад, или синдром Свайера,  дисгенезия гонад при 46,XY, описана G.I.M. Swyer в 1955 г. как случай мужского псевдогермафродитизма. Чистая дисгенезия гонад - это нарушение, при котором индивиды обладают женским фенотипом и половые органы у них, в том числе гонады, идентич­ны таковым у лиц с дисгенезией гонад - двусторонние гонадальные тяжи, инфантильные матка и маточные трубы и половой инфантилизм. Имеет место нормальный рост, нормальный кариотип 46, XX или 46, XY, при этом у них практически отсутствуют врожденные ано­малии (отсюда слово «чистая» в названии синдрома). Эта аномалия встречается в 10 раз реже, чем дисгенезия гонад. С генетической точ­ки зрения, оно отлично от дисгенезии гонад, но дифференцировать чистую дисгенезию гонад от дисгенезии гонад с минимальными соматическими аномалиями по клиническим признакам невозможно. Молекулярно-генетические исследования показывают, что в таких случаях имеется делеция на коротком плече Y хромосомы (Yp) или имеется 46Yxp как результат транслокации фрагмента ХР на нормальную Y хромосому. Лишь у небольшого числа больных с данной патологией выявляется делеция короткого плеча Y хромосомы, где локализуется ген SRY (ген, определяющий развитие яичек). Больные, как правило, высокого роста (иногда более 170см). Де­фицит эстрогенов варьирует от резко выраженного, характерного для типичной 45, Х-дисгенезии гонад, до незначительного. В последнем случае у больных до некоторой степени развиты молочные железы, бывают менструации, хотя менопауза наступает довольно рано. Примерно у 40% больных отмечают определенной степени феминизацию. Подмышечное и лобковое оволосение скудное, а внутренние половые органы представлены лишь произ­водными мюллеровых протоков. В гонадальных тяжах могут развиваться опухоли, особенно дисгерминомы или гонадобластомы (при кариотипе 46, XY). Такие опухоли часто сопровождаются признаками вирилизации или появлением плюс - ткани в области таза. Лечение больных с дефицитом эстрогенов аналогично таковому при дисгене­зии гонад. Заместительную терапию эстрогенами начинают в срок ожидаемого полового созревания и продолжают на протяжении всего периода зрелости. Больным с кариотипом 46, XY после установления диагноза следует провести эксплоративную опера­цию и удалить гонадальные тяжи в связи с высокой частотой появления у них опухолей гонад. Показанием к немедленной операции служит проявление признаков вирилизации. Естественное развитие опухолей гонад при данном синдроме остается неясным, но про­гноз после их хирургического удаления обычно благоприятный.   Синдром отсутствия тестикул (анорхия, тестикулярная регрессия, агенезия гонад, агонадизм)   Самая чистая форма этого заболевания -  это индивиды с женским фенотипом и кариотипом 46, XY. У них нет яичек, выражен половой инфантилизм и отсутствуют как производные мюллеровых протоков, так и акцессорные органы мужской репродуктивной системы. Такие больные отличаются от лиц с 46, XY-формой чистой дисгенезии гонад тем, что у них не удается обнаружить никаких остатков гонад: ни гонадальных тяжей, ни производных мюллеровых протоков. Тестикулярная недостаточность должна возникать на этапе между началом образования антимюллеровского гормона, и секрецией тесто­стерона, т. е. уже после развития семенных канальцев, но перед началом функционирова­ния клеток Лейдига. У лиц с более значительной вирилизацией наружные половые органы имеют мужской фенотип при полном отсутствии или наличием рудиментарных яичек (с отсутствием придатков яичек, семявыносящих протоков, предстательной железы). При рождении у ребенка значительно уменьшенный в размерах половой член, с недоразвитием пещеристых тел и уменьшенной головкой, мошонка недоразвита или может отсутствовать вовсе. При пальпации мошонки яички найти не удается. Анорхизм необходимо отличать от более часто встречающегося брюшного двустороннего крипторхизма. В подростковом периоде во время полового созревания формируется «евнухоидный» тип скелета с длинными конечностями, отсутствием или снижением оволосения по мужскому типу, гинекомастией (увеличение молочных желез). Обычно это состояние сопровождается повышением массы тела. Психосексуальная ориентация ослаблена вплоть до интерсексуальности. Патогенез болезни неясен. Регрессия яичек могла бы определяться мутантным геном, тератогеном или травмой. Предполагается роль влияния тяжёлых инфекционных заболеваний, интоксикаций, нерационального питания беременной, а также различного рода гормональных сдвигах в организме во время беременности. Лиц с половым инфантилизмом и женским фенотипом следует лечить так же, как больных с дисгенезией гонад, т. с. им необходимо вводить эстрогены в количестве, способном вызвать развитие молочных желез и характерные для женщины соматических изменения. В случае любых проявлений сопутствующей агенезии влагалища показаны хирургические или консервативные методы. Подобно этому, лицам с мужским фенотипом и анорхией следует вводить андрогены в количестве, которое могло бы обеспечить разви­тие нормальных мужских вторичных половых признаков. Больным с неполной вирилиза­цией или амбисексуальным развитием наружных половых органов требуется индивиду­альный подход к решению вопроса о необходимости хирургического лечения, помимо гор­монального лечения в срок ожидаемого полового созревания.   Синдром  Нунан Синдром Нунан встречается у 1 из 8000 новорожденных (у 1 из 16000 мальчиков) у лиц с нормальным набором хромосом (46,ХY). Наследование аутосомно-доминантное. Клинические проявления при синдроме Нунан подобны таковым при синдроме Шерешевского-Тернера (45,X). Это привело к тому, что в течение длительного времени для пациентов с синдромом Нунан формально использовался термин "мужской синдром Тернера". Оказалось, что при синдроме Нунан генетический дефект локализован в длинном плече 12-й хромосомы, и заболевание поражает как мужчин, так и женщин, поэтому для этих пациентов нельзя использовать термин "мужской синдром Тернера". Патогномоничных симптомов синдрома Нунан нет. Диагноз устанавливается на основании совокупности всех выявленных клинических проявлений: гипоплазия яичек; крипторхизм; низкорослость при правильных пропорциях тела; масса тела часто ниже третьего перцентиля; задержка полового развития; "нунан-типичное" лицо  (птоз, широкий нос, широко расставленные глаза, антимонголоиодный разрез глазных щелей, низко посаженные уши); короткая и широкая шея со складками; вальгусная деформация локтевых суставов; плоская грудная клетка; сердечно-сосудистые аномалии (стеноз легочной артерии, гипертрофия вентрикулярной перегородки), выявляемые у 80% больных при электрокардиографии. Уровень ФСГ и Л Г, как правило, в пределах нормы. Концентрация тестостерона нормальная или снижена. Лечение симптоматическое. Низведение яичек не приводит к улучшению сперматогенеза.     Нарушения фенотипического пола Классификация.   Женский псевдогермафродитизм Врожденная гиперплазия надпочечников (адреногенитальный синдром). Женский псевдогермафродитизм вненадпочечниковою генеза. Врожденные дефекты мюллеровых протоков (синдром Майера - Рокитанского - Кюстера - Хаузера).   Мужской псевдогермафродитизм   1. Нарушения синтеза андрогенов. Нарушение синтеза андрогенов вследствие ферментных дефектов стероидогенеза. Нарушение синтеза андрогенов вследствие аплазии клеток Лейдига при генетических мутациях лютеинизирующего гормона или рецептора лютеинизирующего гормона. 2. Нарушения действия андрогенов. Недостаточность 5a-редуктазы. Патология рецепторов андрогенов. •1.    Синдром тестикулярной феминизации. •2.    Синдром Рейфенштейна. 3. Синдром мужского бесплодия при патологии андрогенных рецепторов. Резистентность при наличии рецепторов. 3. Синдром персистенции мюллеровых протоков.     Женский псевдогермафродитизм   Врожденная гиперплазия надпочечников (адреногенитальный синдром). Пути образования глюкокортикоидов в надпочечниках и андрогенов в яичках и надпочечни­ках показаны на рисунке.        Три фермента принимают участие в синтезе как глюкокортикоидов, так и андрогенов: 20,22-десмолаза 3b-гидроксистероид-дегидрогеназан 17a-гидроксилаза Недостаточность любого из них препятствует образованию глюкокортикои­дов и андрогенов и, следовательно, приводит как к врожденной гиперплазии надпочечни­ков вследствие повышения уровня АКТГ, так и к недостаточной вирилизации эмбриона муж­ского пола - мужской псевдогермафродитизм. В синтезе андрогенов участвуют два фер­мента: 17,20-десмолаза 17b-гидроксистероид-дегидрогеназа Недостаток какого-либо из них приводит к чистому мужскому гермафродитизму при нормальном синтезе глюко­кортикоидов. Два фермента синтеза глюкокортикоидов нарушают образование гидрокортизона: 21-гидроксилаза 11b-гидроксилаза Компенса­торно возрастающая секреция АКТГ вызывает гиперплазию надпочечников и вторичное усиление выработки андрогенов, что приводит к вирилизации у женщин и преждевремен­ной маскулинизации у мужчин. Основные особенности разных форм врожденной гиперплазии надпочечни­ков перечислены в таблице.       Недостаточность 21-гидроксилазы. Чаще всего причиной амбисексуальности половых органов у новорожденных служит врожденная гиперплазия надпочечников вследствие недостаточности 21-гидроксилазы. В Европе она встречается с частотой 1:5000, а в США - 1:15 000. Вирилизация у девочек проявляется обычно уже при рождении, а у мальчиков - в первые 2-3 года жизни. Для девочек характерны гипертрофия клитора в сочетании с его вентральным подтягиванием (патологическая эрекция), частичное сращение лабиоскотальных складок и вирилизация уретры различной степени. Внутренние женские половые органы и яичники остаются ин­тактными, а вольфовы протоки регрессируют нормально, вероятно, потому, что надпо­чечники начинают функционировать на относительно поздних этапах эмбриогенеза. На­ружные половые органы у девочек сходны с таковыми у мальчиков с двусторонним крипторхизмом и гипоспадией. Лабиоскротальные складки увеличены и морщинисты и напо­минают мошонку. В редких случаях вирилизация достигает такой степени, что у девочки полностью развивается мужская уретра, половой член, а также предстательная железа, что приводит к ошибке при определении пола новорожденных. Без лечения больные девочки в течение первого года жизни быстро растут и вирилизация у них прогрессирует. В период ожидаемого пубертата нормального полового созревания по женскому типу не происходит и менструации не появляются. Быстрое соматическое созре­вание у лиц обоего пола приводит к преждевременному заращению эпифизарных щелей и низкорослости в зрелые годы. Так как дифференцировка мужского фенотипа остается нормальной, заболевание у мальчиков при рождении обычно не распознается, если только нет явной недостаточности надпочечников. Однако уже в первые годы жизни у больных наблюдают интенсивный рост и созревание наружных половых органов, частые эрекции и чрезмерное развитие мышц. Вирилизация у мальчиков может проявляться двояко. Избыточная секреция ан­дрогенов надпочечниками ингибирует продукцию гонадотропинов, так что яички оста­ются незрелыми, несмотря на ускорение маскулинизации. В зрелые годы такие больные, если их не лечить, способны к эрекции и эякуляции, но сперматогенез у них отсутствует. В других случаях секреция андрогенов надпочечниками может активировать преждевре­менное созревание гипоталамо-гипофизарной оси и инициировать истинное преждевре­менное половое созревание, включая и сперматогенез. Без лечения у мужчин могут появляться АКТГ-зависимые «опухоли» яичек, состоящие из остатков клеток над­почечников. Недостаточность 11b-гидроксилазы Женский псевдогермафродитизм может быть вызван и недостатком 11b-гидроксилазы. В этом случае блокада гидроксилирования 11-го углеродного атома приводит к накоп­лению 11-дезоксикортизола и дезоксикортикостерона - сильного сользадержива­ющего гормона, что сопровождается не потерей соли, а гипертензией. Клинические прояв­ления, обусловливаемые дефицитом глюкокортикоидов и избытком андрогенов, сходны с таковыми при недостаточности 21-гидроксилазы.   Недостаточность 21-гидроксилазы и 11b-гидроксилазы - следствие аутосомно-рецессивной мута­ции. Идентифици­ровано не менее трех форм недостаточности 21-гидроксилазы и все они связаны с мутация­ми генов, расположенных на 6-й хромосоме вблизи от локуса HLA-B. При недостаточности 11b-гидрокснлазы связь мутации с системой HLA остается неизвестной. Эндокринная патология при этом состоянии сводится к повышению экскреции кетостероидов, как и основных метаболитов, накапли­вающихся выше места ферментной блокады. У нелеченных больных повышено содержание АКТГ в плазме. При недостаточности 21-гидроксилазы в крови накапливается 17-гидроксипрогестерон, выводимый с мочой преимущественно в виде прегнантриола. При недо­статочности 11-гидроксилазы в крови накапливается 11-дезокснкортизол, который выво­дится с мочой преимущественно в виде тетрагидрокортиксолона. Выбор пола должен определяться хромосомным и гонадным полом, и со­ответствующую хирургическую коррекцию наружных половых органов следует произво­дить как можно в более ранние сроки. Это весьма важно, так как при правильном лечении мужчины и женщины могут стать фертильными. Однако если правильный диагноз уста­навливается поздно (в возрасте старше 3 лет), выбор пола следует производить лишь после тщательного учета психосексуалыюй ориентации. Консервативное лечение глюкокортикоидами предотвращает проявления недостаточ­ности гидрокортизона, останавливает быструю вирилизацию и препятствует преждевре­менному соматическому развитию и заращению эпифизов. При недостаточности 11b-гидроксилазы подавление патологической секреции стероидов приводит к нормализации ар­териального давления, а при обоих вариантах обеспечивает своевременное начало мен­струальной функции и развитие женских вторичных половых признаков. У мужчин тера­пия глюкокортикоидами подавляет секрецию андрогенов надпочечниками и приводит к нормализации секреции гонадотропинов, развитию яичек и сперматогенезу. Контролиру­ют заместительную терапию, определяя содержание в плазме 17-гидропрогестерона, андростендиона, АКТГ и ренина.   Женский псевдогермафродитизм вненадпочечниковою генеза. Женский псевдогермафродитизм редко имеет вненадпочечниковые причины. В про­шлом введение беременным женщинам для профилактики аборта прогестинов, обладаю­щих побочными андрогенными эффектами, при­водило к маскулинизации плодов женского пола. Женский псевдогермафродитизм может встречаться также у детей, рожденных матерями с вирилизирующими опухолями (напри­мер, адренобластомами или лютеомами беременных); в редких случаях причину заболева­ния установить не удается.   Врожденные дефекты мюллеровых протоков (синдром Майера - Рокитанского - Кюстера - Хаузера). Врожденная гипопла­зия, или отсутствие влагалища, в сочетании с аномалией или отсутствием матки в качестве причины первичной аменореи уступает только дисгенезии гонад. У большинства больных нарушение диагностируют в возрасте ожидаемого полового созревания в связи с отсутствием менструаций. Рост и пси­хическое развитие у них нормальны, а молочные железы, подмышечное и лобковое оволо­сение, а также телосложение соответствуют женскому типу.   Мужской псевдогермафродитизм   Нарушение вирилизации эмбриона мужского пола (мужской псевдогермафродитизм) может быть следствием нарушения синтеза андрогенов или их действия, аномалий регрес­сии мюллеровых протоков и каких-то неясных причин. В 80% случаев мужского псевдо­гермафродитизма синтез андрогенов у больных остается нормальным.         1. Нарушения синтеза андрогенов.   Нарушение синтеза андрогенов вследствие ферментных дефектов стероидогенеза. Все пациенты с нарушением дифференцировки пола вследствие дефектов ферментов биосинтеза тестостерона имеют генотип 46,XY. Тестостерон образуется из холестерина, при этом длина молекулярной цепи холестерина постепенно укорачивается. Первым этапом синтеза тестостерона является ферментация холестерина в прегненолон. Этот процесс происходит под действием фермента 20,22-десмолазы. Прегненолон, в свою очередь, под действием З р-гидроксистероид-дегидрогеназы трансформируется в прогестерон (Д4-путь) и в 17-окси-прегненолон (Л5-путь). Затем, полученные стероиды подвергаются ряду трансформаций под влиянием ферментов 17а-гидроксилазы, 17,20-десмолазы и 17р-гидроксистероид-дегидрогеназы. Образованный в результате многократной ферментации тестостерон поступает в кровеносное русло. Таким образом, трансформация холестерина в тестостерон происходит последовательно под влиянием пяти различных ферментных систем. Нарушение трансформации на любом этапе приводит к андрогенной недостаточности и к нарушению биохимических процессов и в других органах, которые регулируется подобными ферментными системами. Так, недостаточность 20,22-десмолазы может приводить к дефициту синтеза гемоглобина. Известно несколько форм ферментной недостаточности. Недостаточность холестерин - десмолазы. Характерна тяжёлая форма потери соли. Выраженный дефицит минералокортикоидов и глюкокортикоидов, а также андрогенов приводит к смерти в раннем детском возрасте, несмотря на заместительную терапию стероидными гормонами Недостаточность Зр-гидроксистероид-дегидрогеназы. Мужчины вирилизированы неполностью (дефект синтеза тестостерона). Диагноз основывается на выявлении повышенных концентраций в крови дегидроэпиандростерона и 17-гидро-ксипрегненолона Недостаточность 17а-гидроксилазы Недостаточность 17-оксидоредуктазы предупреждает превращение андростендиона в тестостерон. Диагноз может быть установлен при обнаружении повышенного отношения андростендиона к тестостерону после стимуляции хорионическим гонадотропином. Недостаточность 17-а-кетостероид редуктазы яичек Недостаточность 17,20-десмолазы - редкая причина мужского псевдогермафродитизма, возникающего в результате блока превращения прогестагенов в андрогены. Дефект может быть выявлен по искажённому соотношению прогестагенов и андрогенов как на базальном уровне, так и после стимуляции хорионическим гонадотропином. Клинические проявления недостаточности ферментных систем синтеза тестостерона подвержены значительной вариабельности - от незначительной гипоспадии ("гипоспадия без гипоспадии") - до мужского псевдогермафродитизма, когда наружные половые органы у мальчика развиваются по женскому типу. Кроме того, недостаточность синтеза тестостерона приводит к недоразвитию андрогенозависимых органов: имеются яички, но маскулинизация неполная. Имеет место гипоспадия, микрофаллия, недоразвитая мошонка с яичками или без них. Диагностическое значение у пациентов с частичной недостаточностью ферментов синтеза тестостерона и низким уровнем тестостерона в плазме крови имеет проба с хорионическим гонадотропином. Если после стимуляции хорионическим гонадотропном происходит увеличение концентрации Д4-андростендиона, а уровень тестостерона не изменяется, то это свидетельствует о недостаточности фермента 17р-гидроксистероид-дегидрогеназы, под влиянием которого в норме и происходит ферментация андростендиона в тестостерон. При нарушениях, сопровождающихся гипоплазией надпочечников, по­казана заместительная терапия глюкокортикоидами и в некоторых случаях - минералокортикоидами. Что касается аномалий половых органов, то решение об их коррекции сле­дует принимать строго индивидуально. Больные с мужским гермафродитизмом бесплод­ны, что нужно принимать во внимание при выборе пола. У лиц с женским генотипом вы­бор пола не встречает трудностей (которые имеются при диагностике): больные воспиты­ваются как женщины, в возрасте ожидаемого полового созревания им следует назначать заместительную терапию эстрогенами, чтобы индуцировать нормальное развитие женс­ких вторичных половых признаков. Если же амбисексуальные половые органы находят у новорожденного мальчика, то решение вопроса о том, воспитывать ли его как мужчину или как женщину, зависит от анатомического дефекта; как правило, при более тяжелых нарушениях ребенка следует воспитывать как девочку и, по возможности, раньше произво­дить хирургическую пластику половых органов и удаление яичек. Лицам, воспитанным в женском поле, в соответствующем возрасте также показана эстрогенная терапия, чтобы обеспечить нормальное развитие женских вторичных половых признаков. У лиц, воспи­танных в мужском поле, следует производить хирургическую коррекцию любой имеющейся гипоспадии, а во время ожидаемого полового созревания строго следить за уровнем ан­дрогенов и эстрогенов в плазме, чтобы определить необходимость хроническою допол­нительного лечения тестостероном.   Нарушение синтеза андрогенов вследствие аплазии клеток Лейдига. 1.Вследствие генетических мутации лютеинизирующего гормона Известна только одна мутация в гене бета субъединицы лютеинизирующего гормона. Мутантный гормон утрачивает способность связываться с рецептором клетки-мишени. Утрата биологической активности лютеинизирующего гормона приводит к нарушению стероидогенеза. Клиническая картина у мужчин характеризуется выраженным гипогонадизмом из-за снижения функциональной активности клеток Лейдига и их аплазии. В крови мужчин обнаруживают низкий уровень тестостерона, недоразвитие наружных половых органов, часто бесплодие. Дифференцировка пола по мужскому типу внутренних и наружных гениталий в период эмбрионального развития не страдает. Это связано с тем, что хорионический гонадотропин в период внутриутробного развития компенсирует недостаток или отсутствие действия лютеинизирующего гормона. 2. Вследствие генетических мутации рецептора лютеинизирующего гормона. Наибольшее количество мутаций описано для гена рецептора лютеинизирующего гормона. Это мутации двух типов: активирующие и инактивирующие рецептор. Активирующие мутации приводят к преждевременному половому развитию в связи с тем что тестостерон в клетках Лейдига (в клетках-мишениях) вырабатывается даже без активирующего влияния лютеинизирующего гормона. В данном случае речь пойдет об инактивирующих мутациях. В 1995 г. была найдена первая рецессивная инактивирующая мутация гена рецептора лютеинизирующего гормона  у мужского гермафродита с гипоплазией клеток Лейдига. В последующем было открыто еще семь инактивирующих мутаций гена рецептора лютеинизирующего гормона, которые расположены в разных частях гена. Эти мутации вызывают нарушение проведения сигнала при воздействии лютеинизирующего гормона. Однако имеются мутации, которые связаны с изменениями во внеклеточной части рецептора. Эти мутации приводят к уменьшению способности рецептора связываться с лютеинизирующим гормоном. Инактивирующие мутации в зависимости от характера повреждений определяют целый спектр клинических проявлений. Наиболее тяжелые последствия гомозиготного носительства этих мутаций проявляются в период дифференцировки мужского пола в эмбриогенезе. В результате формируется мужской псевдогермафродитизм, который обусловлен нарушением синтеза тестостерона эмбриональными яичками из-за гипоплазии клеток Лейдига или полного их отсутствия. Степень недоразвития яичек определяет степень нарушения дифференцировки наружных половых органов мальчиков. Клинический полиморфизм обусловлен генетическим гетероморфизмом, который определяет степень остаточной активности рецептора лютеинизирующего гормона. При мягких формах патологии в отличие от классического варианта мужского псевдогермафродитизма формируется гипогонадизм, при этом наружные половые органы мужского типа имеют выраженную гипоплазию. Эти формы следует отличать от гипогонадизма у мужчин, обусловленного носительством мутаций в гене бета-субъединицы лютеинизирующего гормона. При наличии мутаций в гене бета субъединицы лютеинизирующего гормона в период эмбриогенеза на функцию эмбриональных яичек оказывает влияние хорионический гонадотропин, бета-субъединица которого биологически идентична бета-субъединице лютеинизирующего гормона. Введение экзогенных препаратов лютеинизирующего гормона  позволяет провести дифференциальную диагностику гипогонадизма у мужчин, обусловленную либо мутациями в гене бета-субъединицы лютеинизирующего гормона, либо мутациями в гене рецептора лютеинизирующего гормона. Хороший клинический эффект достигается только в первом случае.   Нарушения действия андрогенов.   Некоторые нарушения формирования мужского фе­нотипа обусловлены дефицитом действия андрогенов. При данной патоло­гии образование тестостерона и регрессия мюллеровых протоков протекают нормально, но вследствие резистентности клеток-мишеней к действию андрогенов развитие по муж­скому типу в тон или иной степени нарушается.   Недостаточность 5a-редуктазы. Эта аутосомно-рецессивная форма мужского псевдогермафродитизма характеризуется: наличием у больных тяжелой промежностно-мошоночной гипоспадии с капюшонообразной крайней плотью, вентраль­ной уретральной бороздкой и отверстием уретры в основании полового члена; наличи­ем слепого влагалищного кармана разных размеров, открывающегося либо в урогениталь­ный синус, либо на уретре кзади от ее отверстия; наличием хорошо развитых яичек с нормальными придатками, семявыносящими протоками и семенными пузырьками, при­чем эякуляторные пути открываются в слепо заканчивающееся влагалище; женским те­лосложением больных, не сопровождающимся развитием молочных желез по женскому типу; наличием нормального подмышечного и лобкового оволосения: отсутствием жен­ских внутренних половых органов; наличием нормального для мужчин уровня тесто­стерона в плазме и разной степенью маскулинизации больных в период полового созре­вания. То обстоятельство, что нарушение вирилизации в процессе эмбриогенеза ограничива­ется урогенитальным синусом и закладкой наружных половых органов, позволяет понять природу главного дефекта. Тестостерон, секретируемый яичками плода, служит внутри­клеточным медиатором дифференцировки вольфова протока в придаток яичка, семявыносящий проток и семенной пузырек, но вирилизация урогенитального синуса и наружных половых органов опосредуется дигидротестостероном. Следовательно, у эмбриона муж­ского пола с нормальным синтезом тестостерона и нормальными рецепторами андрогенов формирование фенотипа, свойственного индивиду при данном нарушении (нормальные производные вольфовых протоков с недостаточной маскулинизацией структур, образую­щихся из урогенитального синуса, полового бугорка и половых складок), следовало было бы ожидать при недостаточном образовании дигидротестостерона. Поскольку секреция лютеинизирующего гормона регулируется самим тестостероном, содержание этого гормона в плазме у таких больных повышено лишь незначительно. Поэтому интенсивность продукции тестостеро­на и эстрогенов остаются характерными для нормальных мужчин и гинекомастия не раз­вивается.   Патология рецепторов андрогенов. Патология рецепторов андрогенов может приводить к формированию нескольких разных фенотипов. Несмотря на различия в клинической кар­тине и молекулярных основах, эти нарушения имеют сходные эндокринологические, генетические и патофизиологические аспекты.   1. Синдром тестикулярной феминизации. Кариотип - мужской 46 XY. Протекает с нарушением полового развития и имеющий выраженный семейный характер. Передается женщинам - носительницам патологического гена, у них отмечается слабое половое оволосение, позднее начало менструаций. Показано, что при данном синдроме снижены, либо полностью отсутствуют рецепторы к андрогенам в клетках некоторых тканей. При отсутствии реакции тканей на половой гормон тоническая секреция гонадотропинов повышается. При тестикулярной феминизации резко повышено содержание лютеинизирующего гормона в крови. Гонадотропины, взаимодействуя со специфическими рецепторами, расположенными внутри клеточных мембран не только реагируют с рецепторными белками, но и влияют на их образование. Большие количества лютеинизирующего гормона тормозят собственные рецепторы. Несмотря на ареактивность тканей к андрогенам, происходит нормальная маскулинизация центров регулирующих секрецию гонадотропинов. Большинство исследователей считают, что в основе патогенеза лежит генетически обусловленная ареактивность тканей к андрогенам при сохраненной чувствительности к эстрогенам. Фетальные яички обладают антимюллеровыми свойствами что приводит к атрофии парамезонефральных протоков. Вследствие этого у больных отсутствует матка, маточные трубы и верхняя треть влагалища. Внутренние гениталии мужские, предстательной железы нет, есть слепой влагалищный отросток урогенитального синуса. При полной ареактивности тканей к андрогенам маскулинизации наружных гениталий не происходит и они сохраняют женское, нейтральное строение. Явления феминизации в пубертатном периоде объясняются повышенной продукцией эстрогенов яичками вследствие усиленной стимуляции гонадотропинами. Выделяют две формы в зависимости от выраженности эстрогенного и андрогенного воздействия. Для полной формы тестикулярной феминизации  (частота встречаемости от 1:20000 до 1:64000 новорожденных мальчиков) характерно полное отсутствие чувствительности к андрогенам в результате чего больные имеют женский фенотип и правильное строение наружных гениталий. Синдром занимает третье по частоте место среди при­чин первичной аменореи у индивидов с женским фенотипом после дисгенезии гонад и врожден­ного отсутствия влагалища. В пубертатном периоде формируется женское строение тела, развиваются молочные железы. Половое оволосение чаще отсутствует или очень скудное, тогда как волосы на голове великолепные, внешность привлекательная, миловидная, женственная. Женщины обращаются к врачу либо по поводу паховой гры­жи (в препубертатном возрасте), либо по поводу аменореи (после полового созревания). Наружные половые органы женские, клитор нормального или несколько уменьшен­ного размера. Влагалище короткое и заканчивается слепо, но может вообще отсутствовать или находится в рудиментарном состоянии. Все внутренние половые органы отсутствуют. У больных обнаруживают лишь неопущенные яички, содержащие нормальные клетки Лей­дига, и семенные канальцы; сперматогенеза нет. Больные, как правило, высокого роста, костный возраст и психическое развитие в пределах нормы. Пси­хосексуальная ориентация в отношении поведения, внешнего вида и материнских инстин­ктов женская. При уда­лении яичек в препубертатном возрасте необходимо своевременно начинать терапию эс­трогенами, чтобы обеспечить нормальный рост и развитие молочных желез. Если же кас­трацию производят в постпубертатном возрасте, то заместительная эстрогенная терапия поможет предотвратить появление симптомов менопаузы и других осложнений отмены эстрогенов. Неполная форма тестикулярной феминизации характеризуется частично сохранной чувствительностью органов-мишеней к андрогенам, что выражается в незавершенной маскулинизации наружных гениталий проявляющейся уже при рождении Синдром встречается примерно в 10 раз реже, чем полная форма. В этих случаях незначительно выражена вирилизация наружных половых органов - частичное сращение лабиоскротальных складок и легкая клиторомегалия, нормальное оволосение лобка и некоторая вирилизация, равно как и феминизация во время ожидаемого полового созревания. Влагалище короткое и оканчивается слепо, но в отличие от полной формы патологии производные вольфовых протоков нередко быва­ют частично развитыми. Лечение больных с полной и непол­ной формами тестикулярной феминизации различно. Поскольку у больных с неполной формой в возрасте ожидаемого полового созревания происходит вирилизация, гонадэктомию при наличии клиторомегалии или заднего сращения половых губ следует произво­дить в препубертатном возрасте.   2. Синдром Рейфенштейна. Чаще всего болезнь характеризуется наличием промежностно-мошоночной гипоспадии и гинекомастии, но проявления нарушений ви­рилизации в пораженных семьях различны - от фенотипических мужчин с азооспермией до фенотипических женщин с псевдовлагалищем. Подмышечное и лобковое оволосение соответствует полу, но оволосение груди и лица выражено в минимальной степени. Яички маленькие, часто наблюдаются крипторхизм, азооспермия. У некоторых больных отмеча­ют аномалии производных вольфовых протоков, например, у них отсутствуют или недо­развиты семявыносящие протоки. Поскольку психосексуальная ориентация больных в боль­шинстве случаев, безусловно, мужская, гипоспадию и крипторхизм следует корригировать хирургическим путем. Единственно успешный способ лечения при гинекомастии - хи­рургическое удаление молочных желез.   3. Синдром мужского бесплодия при патологии андрогенных рецепторов. Встречается часто и в действительности не представляет собой какой-либо формы мужского псевдогермафродитизма. В некоторых случаях этот синдром является единствен­ным проявлением семейного синдрома Рейфенштейна. Бесплодие у членов пораженной семьи обусловлено азооспермией вследствие рецепторных нарушений. Чаще же больные с мужским бесплодием не имеют семейного анамнеза. Патология рецепторов андрогенов может иметь место у 20% и более всех мужчин с идиопатической азооспермией. Эффектив­ного лечения при любом из этих состояний нет.   Для всех синдромов с патологией рецепторов андрогенов характерен кариотип 46,XY, а мутантный ген сцеплен с Х-хромосомой. Семейный анамнез имеют примерно 60% больных с тестикулярной феми­низацией и синдромом Рейфенштейна и отдельные больные с синдромом мужского бес­плодия. Считают, что при отсутствии семейного анамнеза случаи заболевания обусловле­ны новыми мутациями. Динамика гормонов при всех синдромах нарушения рецепторов андрогенов сходна. Содержание тестостерона в плазме и скорость его продукции яичками в пределах нормы или повышены. Повышение скорости продукции тестостерона обусловлено высокой сред­ней концентрацией лютеинизирующего гормона в плазме, что в свою очередь объясняется нарушением механизма обратной связи вследствие резистентности гипоталамо-гипофизарной системы к действию андрогенов. Повышение содержания лютеинизирующего гормона определяет, вероятно, и увеличенную продукцию эстрогенов яичками. Гормональные сдвиги при синдроме мужского бесплодия сходны с таковы­ми при других аномалиях рецепторов, по менее выражены. У некоторых больных с этим синдромом содержание лютеинизирующего гормона или тестостерона в плазме не повышается. Феминизацию при описываемых нарушениях обусловливают два взаимосвязанных обстоятельства. Во-первых, андрогены и эстрогены на периферическом уровне обладают противоположными эффектами, и у здоровых мужчин вирилизация происходит при отно­шении андрогенов к эстрогенам 100:1 или выше; в отсутствие эффекта андрогенов дейст­вие эстрогенов на клетки не встречает сопротивления. Во-вторых, продукция эстрадиола превышает таковую у здоровых мужчин (хотя она и меньше, чем у здоровых женщин). Различная степень резистентности к андрогенам вместе с различной степенью повышения продукции эстрадиола и объясняет отличие признаков нарушения вирилизации и усиле­ния феминизации при всех клинических синдромах.   Резистентность при наличии рецепторов. Разновидность резистен­тности к андрогенам, которая, по-видимому, не связана ни с дефицитом 5a-редуктазы, ни с нарушением рецепторов андрогенов, впервые была обнаружена в семье с синдромом тес­тикулярной феминизации. Затем были описаны больные с различными фенотипами - от неполной тестикулярной феминизации до синдрома Рейфенштейна. Гормональные сдви­ги в этих случаях сходны с таковыми при патологии рецепторов. Природа молекулярного нарушения у таких больных остается неясной. Синдром мог бы быть связан с настолько тонкими аномалиями рецепторов андрогенов, что их не удается обнаружить обычными методами. Если же дефект действительно локализуется дистальное рецептора, то он мог бы заключаться в неспособности клеток генерировать специфические информационные РНК или в нарушении процессинга РНК. На самом деле это заболевание может представить собой гетерогенную группу молекулярных нарушений. Лечение больных зависит от их фенотипа.   Синдром персистенции мюллеровых протоков.   Среди нарушений дифференцировки пола одним из наиболее редких вариантов можно считать синдром персистенции мюллеровых протоков (описано около 100 случаев), относящийся к группе ложного мужского гермафродитизма и клинически проявляющий себя наличием матки, влагалищного отростка урогенитального синуса и маточных труб у лиц мужского пола. При этом пораженные муж­чины имеют нормальный половой член и по-разному развитые семявыносящие протоки. У пациентов нет признаков андрогенной недостаточности во внутриутробном периоде: кавернозные тела, головка, уретра развиты правильно по мужскому типу. Боль­ные часто обращаются к врачу по поводу паховой грыжи, в которой находится матка; нередко обнаруживается и крипторхизм. Семейный анамнез в большинстве случаев неинформативен, но описано несколько пар сиблингов, у которых данный синдром должен был бы наследоваться либо как аутосомно-рецессивная, либо как сцепленная с Х-хромосомой рецессивная мутация. Поскольку наружные половые органы хорошо развиты и в пубер­татном возрасте происходит нормальная маскулинизация больных, полагают, что на кри­тической стадии половой дифференцировки яички вырабатывают нужное количество ан­дрогенов. Однако регрессии мюллеровых протоков не происходит, что можно объяснить неспособностью яичек плода продуцировать антимюллеровский гормон, несвоевременной продукцией этого вещества или неспособностью тканей реагировать на этот гормон. Биологическая функция антимюллеровского гормона, продуцируемого клетками Сертоли яичка, заключается в подавлении развития дериватов мюллерова протока у плода. Его секреция начинается сразу после дифференцировки гонад по мужскому типу, т.е. на 7-8 недели эмбрионального развития. При недостаточном действии антимюллеровского гормона вследствие нарушения его выработки или нечувствительности рецепторов к нему (соотношение встречаемости этих патогенетических форм примерно одинаково) не происходит регресса мюллеровых протоков, и у плода мужского пола развивается матка, фаллопиевы трубы, верхние 2/3 влагалища. Выделяют следующие клинические варианты синдрома персистенции мюллеровых протоков: Первый вариант характеризуется крипторхизмом с одной стороны и наличием паховой грыжи с другой. Как правило, при этом отмечается поперечная эктопия яичка. Втором вариант характеризуется тем, что оба яичка располагаются в широкой связке матки. Генетически эти две формы не отличаются. При синдроме персистенции мюллеровых протоков яички дифференцированы нормально и содержат половые клетки, но нередко из-за аплазии придатка и верхней части выносящих протоков напрямую связаны с экскреторным протоком.  Чтобы свести к минимуму опасность возникновения опухоли и сохранить вирилизацию, следует производить одномоментную или поэтапную орхопексию. Злока­чественные новообразования матки или влагалища не описаны, и, поскольку семявынося­щие протоки тесно ассоциированы с широкими связками, матку и влагалище во время операции трогать не нужно, чтобы избежать травмы семявыносящих протоков и тем са­мым сохранить возможную фертильность. Считают, что бесплодие у пациентов с СПМП может быть связано с неадекватным оперативным лечением, вторичной андрогенной недостаточностью, а также с диспропорцией соотношения структур придатка яичка и семявыносящих протоков.     Изолированные нарушения развития мужских половых органов и мужской репродуктивной функции.   Изолированные дефекты развития мужских половых органов.   Гипоспадия. Гипоспадия - это врожденная аномалия, при которой уретра открывается по средней ли­нии вентральной поверхности полового члена между нормальным расположением отверс­тия уретры и промежностью. Данный порок развития часто сопровождается той или иной степенью вентрального подтягивания и изгиба полового члена. В США встречается у 0,5-0,8% новорожденных мальчиков. Поскольку развитие полового члена опосредуется андрогенами, предполагают, что гипоспадия связана с каким-то ранним нарушением образования или действия андрогенов в процессе эмбриогенеза. Действительно, гипоспадия встречается при большинстве наруше­ний мужской половой дифференцировки. Иногда этот порок развития вызван приемом матерью на ранних стадиях беременности прогестиновых препаратов. В настоящее время известны причины (дефекты одиночного гена, хромосомные аномалии и прием матерью фармакологических средств) примерно 25% случаев гипоспадии, а причины большинства из них остаются неизвестными. Крипторхизм. Нормальный процесс опущения яичек - это, вероятно, хуже все­го изученный аспект мужской половой дифференцировки как в отношении природы сил, вызывающих перемещение яичек, так и гормональных факторов, регулирующих этот про­цесс. С анатомических позиций опущение яичек можно разделить на три стадии: тран­сабдоминальное их перемещение от места образования над почками к паховому кольцу; формирование отверстия в паховом канале (вагинальный отросток), через которое яич­ки покидают брюшную полость; прохождение яичек через паховый канал в мошонку. Весь этот процесс занимает 6 - 7 месяцев беременности, начинаясь примерно на 6-й неде­ле и не заканчиваясь полностью у некоторых здоровых мальчиков даже к моменту рожде­ния. Если андрогены и принимают участие в этом процессе, они, по-видимому, не являют­ся единственными гормонами, обусловливающими нормальное опущение яичек. Если ка­кой-либо из перечисленных выше процессов не произойди, это может привести к неопу­щению одного или обоих яичек,  что встречается у 3% доношенных новорожденных маль­чиков и у 30% недоношенных плодов мужского пола. Предложены две основные теории возникновения крипторхизма - недостаточное интраабдоминальное давление и недостаточная эндокринная функ­ция яичек вследствие нарушения синтеза тестостерона, либо вследствие недостаточного образования антимюллеровского гормона. То обстоя­тельство, что мужчины, леченные по поводу как одностороннего, так и двустороннего крип­торхизма, часто бесплодны, свидетельствует о том, что неопущение яичек скорее является следствием, а не причиной нарушения их функции.   Изолированные дефекты развития мужской репродуктивной системы.   Аплазия  герминативного  эпителия (синдром только клеток Сертоли, синдром Дель Кастилио) Впервые описан в 1947 г. у бесплодных мужчин с азооспермией, с нормальным мужским фенотипом и кариотипом и с сохраненной половой функцией. Аплазия герминативного эпителия не является диагнозом, а лишь характеризует гистопатологический фенотип. Такое состояние паренхимы яичка описано как синдром, включающий незначительно уменьшенные в размерах яички нормальной консистенции, азооспермию и повышенный уровень ФСГ. Большинство исследователей относят этот синдром к врожденной первичной гипергонадотропной форме гипогонадизма с ранней атрофией герминативного эпителия. Повреждающий фактор, действующий избирательно на герминативные структуры яичек, не известен. Роль генетических факторов в его этиологии пока не подтверждена. Пациенты в физическом и половом развитии соответствуют нормальным мужским параметрам. Обычно обращаются с жалобой на бесплодие. Половая функция не страдает. Анамнестические данные обычно не дают оснований для уточнения причин бесплодия. При оценке андрологического статуса не выявляется существенных отличий. В детском возрасте синдром ничем себя не проявляет. Половое созревание, как правило, не запаздывает, степень маскулинизации организма и темпы развития сексуальности - без отклонений от условной нормы. Крайне редко наблюдаются черты евнухоидизма. При оценке андрологического статуса взрослого не отмечается существенных отклонений. При гистологическом исследовании яичка размеры семенных канальцев уменьшены, но склероза и гиалинизации нет. Клетки сперматогенного эпителия полностью отсутствуют, в семенных канальцах определяются лишь клетки Сертоли. Клетки Лейдига сохранены Данные электронно-микроскопических исследований биоптатов яичек показали, что в 40-80% случаев имеют место нормальные клетки Лейдига, в 20-60% - либо патологически дифференцированные, либо находящиеся на различных стадиях развития. Половой хроматин положительный, кариотип 46XY. На фоне нормального содержания тестостерона в крови выявляется высокий уровень фолликулостимулирующего гормона, концентрация лютеинизирующего гормона не изменена. Последним арбитром в постановке диагноза служит биопсия яичек Прогноз в отношении плодовитости неблагоприятен. Терапия андрогенами показана лишь в редких случаях проявления андрогенной недостаточности. Следует отметить, что и при других заболеваниях яичек в семенных канальцах могут наблюдаться только клетки Сертоли (крипторхизм, синдром Клайнфелтера, орхит). Однако, при этом, в отличие от синдрома Дель Кастильо, яички обычно маленькие, а при гистологическом исследовании преобладающим признаком является выраженный склероз и гиалинизация семенных канальцев.   Синдром  неподвижных  ресничек Полное отсутствие подвижных сперматозоидов в эякуляте может свидетельствовать в пользу синдрома неподвижных ресничек. Известно, что реснички мерцательного эпителия и хвосты сперматозоидов у пациентов с синдромом неподвижных ресничек поражаются практически одинаково. Это дает основание рассматривать синдром неподвижных ресничек как одно из проявлений первичной реснитчатой дискинезии, которая характеризуется ослабленной или отсутствующей подвижностью ресничек в дыхательных путях и в других реснитчатых органах. Классическим проявлением такого заболевания является синдром Картагенера  - триада: situs inversus (обратное расположение внутренних органов), бронхоэктазы и риносинусит. Гораздо чаще встречается так называемый "неполный синдром Картагенера", представленный двумя последними признаками. Клинически реснитчатая дискинезия проявляются уже в детстве: хронические синуситы и риниты, хронический кашель с отхаркиванием мокроты. Большинство пациентов с синдромом неподвижных ресничек стерильны. При исследовании эякулята объем и морфология обычно в пределах нормы, а подвижность сперматозоидов резко снижена, либо отсутствует. Так как в создание ресницы вовлечено много генов, то повреждение любого из них может приводить к структурным или функциональным расстройствам. Поэтому, попытки картировать отдельный ген для синдрома Картагенера не увенчались успехом.   Глобулозооспермия.   Синдром округлых головок и полная агенезия акросомы (глобулозооспермия). Данные электронно-микроскопического изучения клеток эякулята пациентов с синдромом округлых головок сперматозоидов свидетельствуют о том, что существуют два подтипа головок. Один подтип - сперматозоиды при истинном синдроме округлых головок, характеризующиеся полной потерей акросомы и деконденсированным хроматином. В аксонеме и жгутике таких сперматозоидов микротрубочки и митохондрии часто аномальны. При втором подтипе округлых сперматозоидов также определяется аномальное распределение хроматина, но акросома формируется. В данных случаях акросомная реакция может быть не нарушена. Так как имеются публикации о семейных случаях синдрома округлых головок сперматозоидов, предполагается генетическая природа данной патологии по  аутосомно-доминантному типу. Также есть мнение о полигенном характере наследования. Характер аномалии ультраструктуры сперматозоидов, по-видимому, зависит от типа мутации соответствующих генов и степени их экспрессии. Агенезия акросомы приводит к необратимому бесплодию. Беременность может наступить у половых партнерш пациентов с глобулозооспермией лишь при использовании интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ). Так как при ИКСИ отсутствует селекция гамет, важно определить степень риска переноса потомству генетического дефекта. Было показано, что у пациентов с глобулозооспермией частота анеуплоидии в половых клетках выше по сравнению с контрольной группой. Эти данные заставляют с осторожностью подходить к включению пациентов с глобулозооспермией, обусловленной агенезией акросомы, в программу ИКСИ. Азооспермия вследствие микроделеций AZF-локуса Y-хромосомы.   Причиной генетически обусловленного мужского бесплодия, связанного с нарушением сперматогенеза, является мутация в одном из локусов хромосомы Y. Этот локус назвали фактором азооспермии (AZF). Локализация AZF в районе Yq11 была подтверждена молекулярными исследованиями. С 1976 г. начались интенсивные исследования хромосомы Y и была построена её цитогенетическая, физическая и патологическая карта.       В норме хромосома Y - одна из самых небольших по длине в кариотипе человека. Хромосома Y делится на три участка: эухроматиновое короткое плечо Yp11, эухроматиновая проксимальная часть длинного плеча Yq11 и гетерохроматиновый дистальный участок длинного плеча Yq12. Хромосома Y человека включает около 50 млн. нуклеотидных пар, причем 60% ДНК находится в гетерохроматиновой области Yq12. Физическая протяженность короткого плеча Yp11 оценена примерно в 13 млн. нуклеотидных пар. Эухроматиновая часть длинного плеча Yq11 не превышает 7 млн. нуклеотидных пар. На хромосоме Y локализовано более 100 генов и последовательностей ДНК, функции 16 из них определены. Гены короткого плеча хромосомы Yp11 транскрибируются на разных этапах формирования органов репродуктивной системы и во время сперматогенеза. В этом участке с помощью молекулярных методов были обнаружены 2 гена, транскрибирующиеся в клетках яичка, названные ZFY (белок цинковых пальцев - zinc finger protein) и TSPY (тестисспецифический белок - testis specific protein). Мутации этих генов у стерильных мужчин до сих пор не описаны, роль их в сперматогенезе не ясна. На коротком плече хромосомы Yp11 локализован ген, который получил название SRY (определяющий пол участок - sex determining region). Он имеет консервативную структуру, ответствен за развитие яичек. Его фрагмент в 35 тыс. 13 млн. нуклеотидных пар  представляет минимальную последовательность ДНК хромосомы Y, достаточную для формирования мужского фенотипа.         В длинном плече хромосомы Y картированы гены, ответственные за репродуктивную функцию. Помимо AZF (фактора азооспермии), обнаружен ген, кодирующий специфический для мужчин мембранный клеточный белок - Н-Y антиген, который долго считали первичным фактором регуляции пола. Н-Y антиген локализован в непосредственной близости к локусу AZF. Очевидно, функция этого белка связана с формированием семенных канальцев. Имеются и другие гены длинного плеча хромосомы Y, не участвующие в формировании и функционировании половых органов. Ген GBY (гонадобластомы) рассматривается как онкоген, провоцирующий опухоли в дисгенетичных гонадах, развивающихся при мозаицизме 45,Х/46,XY. Другой ген - GCY контролирующий рост (growth control), локализован в проксимальной части Yq11. Его делеция или нарушение в нем последовательности ДНК обусловливает низкорослость. Основное внимание в настоящее время привлекает к себе ген, контролирующий гаметогенез у мужчин. Он расположен в эухроматиновой части длинного плеча хромосомы Y и называется - фактор азооспермии (AZF). Хотя AZF присутствует во всех клетках, кроме эритроцитов, он активен только в клетках Сертоли. В 1996 г. с помощью молекулярных методов была установлена неоднородная структура этого гена. Микроделеции, вызывающие нарушения репродуктивной функции у мужчин, были картированы в трех различных субрегионах Yq11. Один из субрегионов соответствующий локусу AZF, располагается в дистальной части Yq11, второй и третий картированы проксимальнее первого. У пациентов с микроделециями этих локусов выявлено нарушение сперматогенеза на различных стадиях, в зависимости от потери определенного участка AZF. Последствием нарушения в каждой из указанных последовательностей является азооспермия или олигозооспермия тяжелой степени, поэтому эти локусы получили названия AZFa, AZFb и AZFc. Изучается их роль в процессе сперматогенеза.       Нарушения половой дифференцировки вследствие генных мутации аутосом или вследствие воздействия эмбриотоксических факторов. Нарушения половой дифференцировки могут быть обусловлены не только хромосомными аберрациями, но и генными мутациями и различными эмбриотоксическими факторами. Вследствие этого в практике встречается множество синдромов протекающих с теми или иными признаками нарушений полового развития.  Ниже приведено ряд синдромов в ядерные признаки (т.е. встречается в 80% наблюдений этого синдрома) которых входят некоторые проявления нарушений полового развития. Миотоническая дистрофия: миотония (задержка расслабления мышц после их сокращения), помутнение хрусталика, облысение лба и атрофия яичек . У 80% больных миотонической дистрофией наблюдается атрофия яичек, напоминающая таковую при синдроме Клайнфелтера, которая, однако, не связана с Х-хромосомой. Генетический дефект при миотонической дистрофии обусловлен нарушением числа последовательностей ЦГТ (цитозин-тиамин-гуанин). Количество нестабильных повторов ЦТГ в гене, который кодирует белок протеиназу и который расположен в длинном плече 19-й хромосомы, увеличивается от 50 до 2500. В норме число ЦТГ-повторов  - 5-30. Атрофия яичек наступает после полового созревания в различные периоды зрелости. Повреждения семенных канальцев варьируют от умеренной дезорганизации семенного эпителия до полного фиброзного перерождения канальцев. Клетки Лейдига сохранены. Концентрация ФСГ плазмы крови повышена всегда.  Бесплодие необратимо. Синдром Перрольта: глухота, тугоухость; гипогонадизм; нанизм; атаксия; задержка интеллектуального развития; короткая шея; сколиоз. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Синдром Вудхауза олигофрении - глухоты - гипогонадизма: задержка интеллектуального развития; глухота, тугоухость; гипогонадизм; сахарный диабет; гипотрихоз скальпа; аплазия и гипоплазия бровей; Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Синдром Де Груши олигофрении - нанизма - инверсии пола: задержка интеллектуального развития; микроцефалия; а-, гипоплазия, однорогая матка; инверсия пола, ХУ дисгенез; нанизм пропорциональный; гирсутизм, густые брови, большой нос; а-, гипоплазия, дисгенезия яичников; гипоплазия половых губ и др. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Синдром Майнека полидактилии - мочеполовых аномалий: аплазия и гипоплазия почек; опухоли половых желез; пренатальная гипоплазия и др. Неуточненный тип наследования. Синдром Тиби олигофрении - ожирения - гипогонадизма: задержка интеллектуального развития; гинекомастия; гипогонадизм; ожирение; арахнодактилия кисти; сутулость; Х-образное искривление ног и др. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Синдром ульнаро - маммарный: гипоплазия сосков; гипогонадизм; аплазия или гипоплазия 4-5 пальцев кисти или стопы; микроцефалия; нанизм; ожирение; евнухоидное сложение и др.. Синдром Хеймета глухоты - нефропатии - гипогонадизма: глухота, тугоухость; нефропатия, протеинурия; гипогонадизм; начало заболевания после 5 лет; Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Синдром Аль - Эвейди гипотрихоза - гипогонадизма; аплазия или гипоплазия яичек; гипогонадизм; очаговая алопеция; гипотрихоз тела; Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Синдром Бернара - Уэйла, неврологических аномалий - гипогонадизма: атаксия; дизартрия, гипогонадизм; высокий свод стопы; начало заболевания после 10 лет; Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Синдром Фразье гонадального дисгенеза - нефропатии: нефропатия; инверсия пола, ХУ дисгенез.  Неуточненный тип наследования. Синдром Бенгстеда олигофрении - нанизма - гипогонадизма: атаксия; задержка интеллектуального развития; микроцефалия; гипогонадизм; нанизм; сахарный диабет и др. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Синдром Броснека олигофрении - нанизма - инверсии пола: задержка интеллектуального развития; тригонцефалия; атрезия и стеноз слуховых проходов; инверсия пола, ХУ дисгенез; нанизм; Наследование по аутосомно-рецессивному типу. Синдром Малоуфа кардиопатии - гипогонадизма: птоз век; широкая, высокая спинка носа, переносье; кардиопатия; гипогонадизм и др. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Синдром Неумена множественной гипоплазии эндокринных желез: аплазия и гипоплазия гипофиза, щитовидной железы, надпочечников; аплазия и  гипоплазия яичек. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Синдром Вейнштейна глухоты - катаракты - нанизма - гипогонадизма: катаракта; глухота, тугоухость; гипогонадизм; нанизм; ожирение. Синдром Фриска аномалий лица - гипогонадизма: задержка интеллектуального развития; энофтальм; широкая спинка носа, переносье; гипогонадизм; евнухоидное сложение и др. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Синдром Фитч нанизма - аномалий кистей - гипогонадизма: гипогонадизм; нанизм; изодактилия; аплазия и гипоплазия фаланг кистей и др. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Синдром Фамизимы акромегалии - черного акантоза: широкая спинка носа, толстые губы, макрогения; гипогонадизм; нанизм; брахидактилия; черный акантоз; нечувствительность к инсулину. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.   Следует отметить, что распространенность в популяциях вышеперечисленных синдромов невелика: для подавляющего большинства данных нозологий составляет 1:200000-500000. При написании статьи использовалась работа Джин Д. Вилсон, Джеймс Е. Гриффин Ш (JeanD. Wilson, JamesE. GriffinШ) «НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ».       Первичный приобретённый гипогонадизм.   Первичный приобретенный гипогонадизм - гипогонадное состояние в результате воздействия на яичко внешних или внутренних факторов после рождения. Яички в значительно большей степени подвержены воздействию неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, чем другие ткани организма. Причинами повышенной ранимости яичек часто является их тканевая специфика. Во-первых, образование сперматозоидов и стероидных гормонов - это биологически очень активные процессы, а, как известно, такие процессы наиболее чувствительны к воздействию неблагоприятных факторов. Во вторых, процесс образования сперматозоидов возможен только при температуре на 2-4 градуса ниже, чем температура тела. Поэтому воспалительные заболевания органов мошонки, лихорадки, венозный застой, неопущение яичек в мошонку - все факторы, приводящие к перегреву яичек - вызывают значительные, а иногда и необратимые, нарушения тестикулярной ткани. В третьих, ткань яичка не обладает иммунологической толерантностью, иммунная система воспринимает ткань яичка, как чужеродную. Поэтому при нарушении гематотестикулярного барьера легко развивается аутоиммунный воспалительный процесс. Причиной нарушений гематотестикулярного барьера может являться воспалительный процесс, травма, операция, нарушения кровообращения в яичке. Чаще всего в первую очередь страдает спермообразующая функция и структуры семенных канальцев и клеток Сертоли. Далее при длительном воздействии повреждающего фактора нарушается гормонпродуцирующая функция яичек с постепенным развитием андрогенной недостаточности. Степень нарушения гипоталамо-гипофизарной системы зависит от степени и локализации повреждения элементов яичек. В случае преимущественного нарушения спермообразующей функции - повышается уровень фолликулостимулирующего гормона и сохраняется нормальный уровень лютеинизирующего гормона. При недостаточности гормонпродуцирующей функции и клеток Лейдига - повышается уровень лютеинизирующего гормона. Изменения в системе гипофиз - яички могут быть обратимыми или стойкими в зависимости от степени повреждения, длительности воздействия и возраста пациента. Причины первичного приобретенного гипогонадизма разнообразны.   Классификация первичного приобретённого гипогонадизма:   1. Первичная приобретенная недостаточность герминативного эпителия       (ложный синдром Клайнфелтера). 2. Первичная приобретенная недостаточность клеток Лейдига. 3. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие двухстороннего крипторхизма. 4. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие двухстороннего орхита или орхоэпидидимита. 5.   Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие травматического поражений яичек. 6.    Первичный приобретённый гипогонадизм токсического поражения яичек: - под воздействием инфекционной интоксикации (малярийной, туберкулезной, септической, на фоне скарлатины и пневмонии) - под воздействием  химических агентов, в том числе производственных - под воздействием ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­лекарственных препаратов - под воздействием  бытовых интоксикаций (алкогольных и наркотических) 7.   Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие воздействия проникающей радиацией. 8. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие патологии внутренних органов. 9. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие воздействия факторов окружающей среды: - повышения температуры окружающей среды - переохлаждения - вибрации 10. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие нарушений кровообращения в яичках при хирургической патологии. 11. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие нарушения иннервации яичка. 12. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие воздействия феминизирующих карцином.   Если первичный приобретенный гипогонадизм возникает в детском возрасте до пубертатного периода, то формируются типичные признаки евнухоидизма и формирования вторичных мужских половых признаков не происходит. Когда функция яичек нарушается у взрослого мужчины, то у него постепенно уменьшается выраженность мужских половых признаков, выпадают волосы на теле, увеличивается масса тела, постепенно возникает импотенция: уменьшается либидо, снижается количество эрекций и объем спермы, возникает бесплодие.   Фенотип мужчин при различных формах первичного приобретенного гипогонадизма.           1. Первичная приобретенная недостаточность герминативного эпителия (ложный синдром Клайнфелтера). Клиническая картина соответствует истинному синдрому Клайнфелтера: больные высокого роста, евнухоидного телосложения, с проявлением гинекомастии (и без него), вторичные половые признаки недостаточно развиты. Яички маленькие, чаще плотные, размер полового члена - на нижней границе нормы. Интеллект сохранен. Показатели гонадотропных и половых гормонов: высокий уровень фолликулостимулирующего гормона, низкий или нормальный тестостерон, нормальный уровень лютеинизирующего гормона. Характерный внешний облик и высокий уровень фолликулостимулирующего гормона, или обоих гонадотропинов, наводят на мысль о синдроме Клайнфелтера. Однако нормальный мужской кариотип 46XY и отрицательный половой хроматин позволяют заподозрить ложный синдром Клайнфелтера. Проба с хорионическим гонадотропином обычно положительна, однако резервы тестикул значительно меньше, чем при гипогонадотропном гипогонадизме. Биопсия яичка при ложном  синдром Клайнфелтера точно соответствует таковой при истинном синдром Клайнфелтера: прогрессирующий гиалиноз семенных канальцев, их склерозирование с исчезновением генеративного эпителия. Интерстициальные эндокриноциты страдают меньше, иногда отмечают их аденоматозные скопления. Биопсия яичек является единственным дифференциально-диагностическим признаком отличающими его от других форм гипогонадизма. Лечение в отношении плодовитости бесперспективно. При подозрении на ложный синдром Клайнфелтера в препубертатном и пубертатном возрасте необходима профилактика задержки пубертата и развития евнухоидизма. Заместительная терапия андрогенами показана при андрогенной недостаточности и жалобах на половую слабость. 2. Первичная приобретенная недостаточность клеток Лейдига. Первичная приобретенная недостаточность тестикулярных эндокриноцитов сопровождается резким снижением продукции тестостерона, приводящего к повышению уровня лютеинизирующего гормона в крови. Секреция фолликулостимулирующего гормона остается нормальной или несколько повышенной, что свидетельствует о том, что канальцы остались интактными или пострадали в меньшей степени. У пациентов налицо все признаки гипогонадизма, к пубертатному периоду формируются евнухоидные черты, у взрослых - снижена фертильность. Дифференциальный диагноз с другими формами гипогонадизма основан на определении уровня тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона. Проба с хорионическим гонадотропином отрицательная. Кариотип 46XY, половой хроматин не определяется. Лечение - заместительная терапия тестостероном с учетом степени андрогенной недостаточности и возраста. 3. Первичный приобретённый гипогонадизм, как последствие двухстороннего крипторхизма. В настоящее время под термином «крипторхизм» подразумевается состояние, при котором одно или оба яичка к моменту рождения не опустились в мошонку. Крипторхизм при рождении не является болезнью и наблюдается у 2 - 3% новорожденных. У недоношенных частота крипторхизма достигает 21%. В течение первого года жизни яички, как правило, самостоятельно опускаются в мошонку. Крипторхизм встречается у 0,8% взрослых мужчин. Морфологические изменения в неопустившихся яичках начинают развиваться после 2-х летнего возраста. Причиной нарушений функции яичек при крипторхизме является воздействие более высокой температуры тела, чем в мошонке. Ведь нормальное функционирование  яичка возможно только при температуре на 2-4 градуса ниже, чем температура тела. При этом возникают нарушения кровообращения яичек, что приводит к нарушению образования сперматозоидов и половых гормонов. При крипторхизме происходят дегенеративные изменения сперматогенного эпителия, а само неопустившееся яичко подвергается фиброзному или жировому перерождению. Выраженность этих изменений зависит от длительности крипторхизма. К 10-летнему возрасту в паренхиме яичка развиваются грубые склеротические процессы.  Кроме того, наблюдения показывают, что у пациентов с односторонним крипторхизмом встречается дисгенезия не только неопуствшегося, но и нормального яичка. Несмотря на профилактическое проведение орхопексии, пациенты, страдающие односторонним крипторхизмом, имеют сниженный потенциал фертильности. Если у мальчика при рождении не определяются яички, то обычно исключают женский псевдогермафродитизм или сочетанный двусторонний анорхизм (полное отсутствие яичек). Субъект, страдающий этим недостатком, в XIX веке назывался "нутрецом" или "монорхидиком". От рождения до года нет необходимости применять какое-либо лечение ввиду того, что яички могут самостоятельно опуститься в мошонку. От года до двух лет следует проводить консервативное лечение с помощью хорионического гонадотропина. Применение хорионического гонадотропина приводит к повышению уровня тестостерона, что клинически проявляется возникновением эрекций у ребенка, некоторым оволосением лобка, увеличением яичек в объеме и более агрессивным поведением. После окончания лечения эти эффекты исчезают. Считается, что эффективность применения  хорионического гонадотропина у детей до 2-летнего возраста достигает 20 - 50%. В возрасте ребенка до 3 лет положительный эффект гормонотерапии крипторхизма снижается до 20 - 25% . При отсутствии эффекта от гормонального лечения, уже в 2-летнем возрасте следует применять оперативное лечение - низведение яичка. Следует отметить, что даже успешное низведение яичка вовсе не является гарантией того, что пациент в будущем сможет иметь детей. Крипторхизм часто сопровождается непроходимостью семявыводящих путей, особенно на уровне придатка яичка. Это связано с аномалиями развития (вплоть до полного отсутствия) придатка яичка. Частота анатомических аномалий придатка яичка при крипторхизме достигает 36 - 68%.    4. Первичный приобретённый гипогонадизм после перенесенного орхита и орхоэпидидимита. Воспаление паренхимы яичек приводит к склеротическому перерождению тканей с последующей ее атрофией и развитием недостаточности спермообразующей и гормонпродуцирующей функции яичек. Первичный гипогонадизм возникает при двухстороннем воспалении яичек одномоментно или в разное время.   Причиной орхита может быть банальная патогенная или условно-патогенная микрофлора вызывающая острые и хронические заболевания половых органов (уретрит, простатит, везикулит, дефферентит), а может быть специфическая инфекция (туберкулез) или инфекция передающаяся половым путем (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз, сифилис и т.д.). При этом инфекции распространяются ретроградно из уретры или простаты через семявыносящий проток. Воспаление обычно начинается в придатке яичка, но далее переходит и на само яичко. Двухсторонний воспалительный процесс чаще всего встречается при мочеполовом туберкулезе, в 30% случаев хронического двухстороннего эпидидимита.   Изолированный орхит встречается реже и развивается в результате гематогенного заноса инфекции. При этом дегенеративные процессы носят медленный прогрессирующий характер. Гематогенный орхит может быть вирусного и бактериального генеза. Вирусные орхиты. Ни более распространенные возбудители - вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки В и ЕСНО-вирусы, а также вирусы гриппа, ветряной оспы, кори, инфекционного мононуклеоза. Наиболее тяжело вирусные орхиты протекают у взрослых, приводя к быстрой атрофии яичек и хронической орхалгии. Бактериальные орхиты. Гематогенные бактериальные орхиты встречаются при дифтерии, скарлатине, сыпном и брюшном тифе, паратифе, бруцеллезе, врожденном сифилисе, сепсисе. В этой группе этиологических причин орхита особо выделяется эпидемический паротит (свинка). Эпидемический паротит у 15-25% мужчин осложняется острым орхитом.Если это происходит в препубертатном возрасте, то большинство пациентов полностью выздоравливает, но если яички поражаются во время полового созревания или у взрослых лиц, то возникает стойкое поражение семенных канальцев. В течение от 1 до 6 месяцев может развиться атрофия яичек. Нормальные показатели спермы восстанавливаются менее чем у 1/3 мужчин. Повреждения ткани яичка вследствие эпидемического паротита могут проявиться и не сразу, а через 10-20 лет после острого орхита. Яички постепенно становятся маленькими и плотными. Гистологически выявляется склероз и гиалинизация канальцев. Уровень ФСГ обычно повышен, а концентрация ЛГ, как правило, находится в пределах нормы.   Другой причиной орхита является асептический воспалительный  процесс на фоне некротизирующего васкулита при облитерирующем эндартериите (болезни Винивартера-Бургера), системных васкулитах и аутоиммунных ревматических болезнях, особенно часто при болезни Бехчета (афты слизистой рта + эрозивно-язвенные поражения гениталий + гипопион радужки + узловатая эритема + тромбозы артериальные и/или венозные + ревматические изменения мягких тканей и суставов + желудочно-кишечные кровотечения + возможные аневризмы аорты и её основных ветвей). 5.   Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие травматического поражений яичек. К дегенеративным изменениям в яичках приводят бытовые, военные, спортивные травмы (все виды механического воздействия - ушибы, падения, удары ногой, мячом и т.д.). Особенно тяжелы травмы, сопровождающиеся разрывом белочной оболочки яичка. Травматические повреждения яичка регистрируются у 5 - 6% всех бесплодных мужчин. Бесплодие при травмах яичка может быть результатом гибели паренхимы травмированного яичка, а также следствием аутоиммунного орхита как травмированного, так и противоположного яичка. Известно, что яичко является органом, изолированным гематотестикулярным барьером, и в обычных условиях не распознается собственной иммунной системой. При повреждении яичка может нарушаться целостность гематотестикулярного барьера и тогда развивается аутоиммунный орхит, приводящий к гипогонадизму. Уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона бывает часто повышен, особенно при травмах, сопровождающихся разрывом белочной оболочки.   6. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие токсического поражения яичек. Токсическое поражение яичек под воздействием инфекционной интоксикации (малярийной, туберкулезной, септической, на фоне скарлатины и пневмонии) Токсическое поражение яичек под воздействием  химических агентов, в том числе производственных Поражение паренхимы яичек может вызываться контактом с промышленными ядами: органическими растворителями, колхицином, бисульфатом, красками, пестицидами, например дибромохлорпропаном. Пищевые продукты, содержащие глутамат натрия (MSG - Monosodium Glutamate), могут стать причиной серьезных нарушений репродуктивной функции. Токсическое поражение яичек под воздействием ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­лекарственных препаратов.   Андрогены в дозах, значительно превышающих физиологическиеПротивоэпилептические средстваАнаболические стероидыСнотворные препаратыЭстрогеныАнтагонисты Н2-рецепторовАгонисты и антагонисты гонадотропинрилизинг гормонаНейролептикиГлюкокортикоиды  в дозах, значительно превышающих физиологическиеАнтидепрессантыПрепараты тиреоидных гормонов в дозах, значительно превышающих физиологическиеАнтагонисты дофаминаАнтиандрогенные препаратыПротивоопухолевые препаратыИнгибиторы 5 альфа - редуктазыАльфа и бета - адреноблокаторыБлокаторы стероидогенезаПротивотуберкулезные препаратыГиполипидемические препаратыНаркотические средства К первичному приобретенному гипогонадизму могут привести некоторые лечебные манипуляции, например, медикаментозная кастрация по поводу рака предстательной железы.Химиотерапия рака обладает дозозависимым эффектом на герминогенный эпителий. В период предшествующий половому созреванию зачатковый эпителий яичек более устойчив к токсическому воздействию лекарств, чем во взрослом возрасте. Алкилирующие препараты, применяемые в химиотерапии, такие как хиромантин, циклофосфамид обладают токсическим повреждающим действием на яички. Так, прием циклофосфамида, бисульфана, винбластина часто приводит к азооспермии. При этом тестикулярная биопсия показывает полное исчезновение всех клеток сперматогенеза, включая сперматогонии, что определяется как синдром клеток Сертоли.Антилейкемические препараты так же вызывают олигозооспермиюТоксическое воздействие на сперматогенез оказывают некоторые антибиотики - тетрациклин, гентамицин, эритромицин. Нитрофураны (фурадонин, фурагин) угнетают сперматогенез, снижают подвижность сперматозоидов.Прием антималярийных препаратов может являться причиной бесплодия.Преднизолон, кетоконазол,  гидрокортизон, дексаметазон, синестрол резко угнетают андрогенную функцию яичек и отрицательно влияют на сперматогенез на уровне сперматогоний и сперматид. Циметидин - антагонист тестостерона блокирует периферическое действие тестостерона в тканях-мишенях. Частые побочные эффекты - гинекомастия и снижение количества сперматозоидов.Токсическое поражениепод воздействием  бытовых интоксикаций.Алкогольные поражения яичек.Клинические и лабораторные признаки гипогонадизма наблюдаются при хроническом алкоголизме. Установлено прямое токсическое действие алкоголя на паренхиму яичек, в результате которого возникают нарушения сперматогенеза, ведущие к появлению в семенной жидкости патологически измененных сперматозоидов. У таких пациентов обнаружено не только уменьшение числа, но и появление в семенной жидкости большого количества биологически неполноценных сперматозоидов, что характеризуется увеличением неподвижных форм и морфологически неполноценных сперматозоидов, появлением в эякуляте молодых клеток. Все это свидетельствует о торможении сперматогенеза на стадии сперматид. Наркотические поражения яичек.Наркотические препараты, такие как марихуана, героин, метадон приводят к более низкому уровню тестостерона в плазме без сопутствующего повышения уровня ЛГ. Это указывает как на нарушения центрального генеза, так и нарушения на уровне яичек.Героин подавляет либидо у мужчин и женщин и угнетает сперматогенез, вызывая токсическое бесплодие. Результатом такого токсического действия оказывается хорошо известное наркоманам-мужчинам уменьшение размеров полового члена, а также длительная боль и припухлость в области яичек. 7.   Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие воздействия проникающей радиации.Ткани паренхимы яичка по-разному переносят радиацию. Клетки сперматогенеза очень чувствительны к облучению, в то время как клетки Лейдига относительно устойчивы. Если доза была не слишком высока, то сперматогенез восстанавливается. Облучение в дозе менее 600 рад приводит к обратимому повреждению клеток яичек. Восстановление сперматогенеза может занять 2-3 года даже у мужчин, подвергшимся низким дозам облучения. Повышенный уровень ФСГ отражает ослабление сперматогенеза. При восстановлении функции яичка уровни ФСГ возвращаются к норме.При более высоких уровнях облучения более вероятно возникновение стойких нарушений. При больших дозах повреждаются семенные канальцы, и концентрация ФСГ плазмы крови увеличивается уже постоянно. Клетки Лейдига достаточно резистентны к радиоактивному облучению, поэтому уровни ЛГ и тестостерона остаются нормальными.  8. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие патологии внутренних органов. Заболевание Клинические и лабораторные проявленияХроническая печеночная недостаточностьГинекомастия, уменьшение вторичного оволосения, снижение либидо, эректильная дисфункция и другие симптомы гипогонадизма; снижение уровня тестостерона, повышение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, секс стероидсвязывающего глобулина, эстрадиола; нарушение сперматогенезаХроническая почечная недостаточностьКлиника гипогонадизма может быть умеренно выражена; сниженный уровень тестостерона, повышенный уровень лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.Сахарный диабетЭректильная дисфункция, нормальное либидо (в большинстве случаев); сниженный уровень тестостерона, секс стероидсвязывающего глобулина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.Хроническая анемияСниженный уровень тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.ГемохроматозТипичная клиника гипогонадизма; снижение уровней тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, нормальный сперматогенезТиреотоксикозСнижение либидо, эректильная дисфункция, гинекомастия; повышенный уровень общего тестостерона, секс стероидсвязывающего глобулина, эстрадиола, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, сниженный уровень свободного тестостеронаГипотиреозСнижение либидо, эректильная дисфункция; сниженный уровень тестостерона, секс стероидсвязывающего глобулина; часто - повышенный уровень пролактинаСиндром КушингаГинекомастия, снижение либидо, эректильная дисфункция; сниженный уровень тестостерона, эстрадиола, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, секс стероидсвязывающего глобулина; нарушение сперматогенезаОжирениеГинекомастия, снижение либидо, эректильная дисфункция; сниженный уровень тестостерона, секс стероид, связывающий глобулина, повышенный уровень эстрадиола, нормальный или сниженный уровень лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.Заболевания спинного мозгаИногда - гинекомастия; нарушение эякуляции, эректильная дисфункция; нормальный уровень тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола; олигозооспермия, азооспермия, некроспермияВИЧ-инфекцияГинекомастия, снижение либидо; сниженный уровень тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов; нарушение сперматогенезаЗлокачественные опухолиСниженный уровень тестостерона, повышенный уровень секс стероидсвязывающего глобулина и пролактина; олигоспермия.Экстремальные состояния, стрессСниженный уровень тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, нарушение сперматогенезаПоражение яичек при хронической почечной недостаточности.Такие системные заболевания, как почечная недостаточность, сопровождаются у мужчин возникновением гипогонадизма,  снижением либидо, потенции, нарушением сперматогенеза и гинекомастией. Уровни ЛГ и ФСГ повышены, а уровень тестостерона снижен. Причина развития гипогонадизма при уремии многофакторная. У каждого четвертого пациента с уремией обнаруживается повышение уровня пролактина. Дополнительный вклад может вносить избыток эстрогенов. Прием гипотензивных лекарственных средств, уремическая нейропатия также могут играть роль в развитии гипогонадизма. После удачной трансплантации почки течение уремического гипогонадизма улучшаетсяПоражение яичек при хронической печеночной недостаточности.У большого процента мужчин с циррозом печени наблюдается атрофия яичек, импотенция и гинекомастия. Уровень тестостерона снижен, а уровень эстрадиола повышен вследствие одновременного уменьшения синтеза андрогенов в печени и увеличения периферической конверсии в эстрогены. При относительно низком уровне тестостерона сыворотки крови отмечается умеренное повышение ЛГ и ФСГ.Поражение яичек при сахарном диабете.Распространенность гипогонадизма при инсулиннезависимом сахарном диабет достигает 30-75%. Наличие гипогонадизма у больных инсулиннезависимым  диабетом ухудшает состояние углеводного обмена, способствует нарушению метаболизма липидов, приводит к расстройствам психо-эмоционального статуса и половой функции. Все это снижает качество жизни больных, и уменьшают психологическую мотивацию к его компенсации 9. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие  воздействия факторов окружающей среды.Высокая температура окружающей среды нарушает нормальный синтез и обмен половых гормонов, что отражается как на репродуктивной, так и на половой функции. Общая вибрация также отрицательно сказывается на сперматогенезе.Неблагоприятное воздействие на яички оказывают переменные токи высокой частоты. Существенно влияют на организм и электромагнитные поля, пребывание в зоне которых нарушает суточный ритм функционирования регуляторных систем человеческого организма, в частности функцию гипоталамуса. В патогенезе половых расстройств в результате вредных физических профессиональных воздействий существенную роль играют нарушения вегетативной нервной системы, изменение секреции и биосинтеза катехоламинов. 10. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие нарушений кровообращения в яичках при хирургической патологии.Широко известен случай Уардлопа, когда аневризма брюшной аортыпривела к сдавлению яичковых артерий с обеих сторон и к полной атрофии обоих яичек.Операции на паховом канала по поводу паховой грыжи могут осложняться пересечением или сдавлением семенной артерии с последующей атрофией яичка. Операции на органах мошонки, например, орхопексия при крипторхизме, при небрежном отношении к сосудам яичек, могут осложниться нарушением питания и атрофией яичекДвухсторонний перекрут семенных канатиков и заворот яичек сопровождается нарушением кровообращения, и при несвоевременном лечении атрофией яичек.При двухсторонней водянке оболочек яичек может развиться гипогонадизм. Наиболее частой причиной гидроцеле является травма, которая обыкновенно настолько незначительна, что не обращает на себя внимания. Через 2-3 недели после травмы в одной из половин мошонки возникает безболезненная опухоль, которая медленно увеличивается. По мере увеличения гидроцеле, может возникать болевой синдром. Гидроцеле может наблюдаться как осложнение трансплантации почки вследствие пересечения семенного канатика. До начала XX века наиболее частой причиной водянки оболочек яичек был гонорейный эпидидимит. После эпидидимита водянка появляется еще позже, чем после травмы, через много недель, иногда даже месяцев. И все же во многих случаях причины возникновения гидроцеле остаются неясными.Прямой причиной возникновения гидроцеле является дисбаланс между секреторной или адсорбционной способностью влагалищной оболочки яичка. Это положение принято и в настоящее время. Появление гидроцеле после варикоцелектомии - достаточно частое явление. Это объясняется тем, что во время операции Иваниссевича пересекаются лимфатические сосуды, сопровождающие яичковую вену. Возникающий вследствие этого лимфостаз и служит причиной возникновения гидроцеле.При варикоцеле гипотрофия левого яичка встречается часто, однако атрофия обоих яичек - явление  чрезвычайно редкое. Еще Хольцов Б.Н. 1927г  указывал, что «болезнь совершенно безопасна для жизни».Варикоцеле является наиболее часто распознаваемой причиной мужского бесплодия, оно  встречается примерно у 15 % всех мужчин и примерно у 40 % мужчин с бесплодием.Иногда при двухстороннем варикоцеле развивается гипотрофия яичек с клиническими и лабораторными признаками гипогонадизма. Чаще всего это встречается уже в возрасте после 35 лет.С другой стороны, атрофия яичка после варикоцелектомии является одним из нередких осложнений операции, особенно после операции Коха.11. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие нарушения иннервации яичка. Заболевания спинного мозга на уровне пояснично-кресцового отдела позвоночника и конуса, а также при поражении нервных корешков конского хвоста и при периферических полиневропатиях с поражением срамного нерва иногда сопровождаются нарушениями иннервации органов мошонки и яичек, что в тяжелых случаях приводит к их атрофии и развитию гипогонадизма. Подобное состояние также возникает после двухсторонней симпатэктомии по поводу облитерирующих заболеваниях нижних конечностей и болезни Рейно. 12. Первичный приобретённый гипогонадизм вследствие феминизирующих карцином.У мужчин феминизирующая карцинома чаще всего локализуется яичках, коре надпочечников, иногда в печени (особенно при чрезмерном использовании стероидных гормонов). Феминизирующие эстрогенпродуцирующие опухоли проявляются, прежде всего, развитием гинекомастии, атрофией яичек и потерей либидо. Эти опухоли продуцируют большое количество эстрогенов, которые подавляют действие мужского полового гормона и оказывают токсическое действие на спермообразующую и гормонпродуцирующую функцию яичек. Кроме того, надпочечниковые опухоли секретируют чрезмерные количества андростендиона, который на периферии превращается в эстрон и эстрадиол. Лечение исключительно хирургическое.   Вторичный гипогонадизм. В регуляции функции яичек участвуют кора головного мозга, подкорковые структуры, гипоталамус, гипофиз, а также сами эндокринные и половые клетки яичек. Система регуляции включает несколько петель отрицательной обратной связи.    Гипоталамус секретирует гонадолиберин - стимулятор секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона в аденогипофизе. Секреция гонадолиберина контролируется множеством нервных и гуморальных сигналов, которые интегрируются гипоталамусом. Нейроны гипоталамуса секретируют гонадолиберин в воротную систему гипофиза не непрерывно, а импульсно. Именно импульсное воздействие гонадолиберина на гонадотропные клетки стимулирует секрецию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона. Напротив, непрерывное воздействие гонадолиберина приводит к десенситизации его рецепторов на гонадотропных клетках и к подавлению секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона.Вышележащие отделы ЦНС, в том числе кора и лимбическая система, могут, как стимулировать, так и подавлять секрецию гонадолиберина. Тестостерон, дигидротестостерон и эстрадиол подавляют секрецию гонадолиберина по принципу отрицательной обратной связи. Норадреналин стимулирует, а дофамин и эндорфины подавляют секрецию гонадолиберина. Мелатонин регулирует суточный и сезонный ритм секреции гонадолиберина.Гипофиз секретирует  лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормон, а также пролактин. Лютеинизирующий гормон действует в первую очередь на клетки Лейдига. Связывание лютеинизирующего гормона с мембранными рецепторами активирует аденилатциклазу. Повышение уровня цАМФ в клетках Лейдига ускоряет метаболизм холестерина. В результате увеличивается содержание субстратов стероидогенеза и синтез половых гормонов ускоряется.Фолликулостимулирующий гормон действует преимущественно на клетки Сертоли. Действие фолликулостимулирующего гормона также опосредуется аденилатциклазой. Накопление цАМФ активирует протеинкиназу A. В результате усиливается синтез белков, в том числе - андрогенсвязывающего белка, ингибина, активина, тканевого активатора плазминогена, гамма-глутамилтрансферазы и ингибитора протеинкиназы. Первые три белка секретируются в просвет извитых семенных канальцев и участвуют в сперматогенезе. Роль остальных белков пока не выяснена. Фолликулостимулирующий гормон не влияет на стероидогенез в клетках Лейдига, но стимулирует их дифференцировку и тем самым косвенно усиливает продукцию тестостерона. Кроме того, фолликулостимулирующий гормон стимулирует созревание сперматозоидов.У взрослых секреция лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона так же, как и секреция гонадолиберина, имеет импульсный характер. Соотношение уровней лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона в крови зависит от частоты выбросов гонадолиберина. Уровни лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона регулируются не только гонадолиберином. По принципу отрицательной обратной связи секреция лютеинизирующего гормона подавляется тестостероном, дигидротестостероном и эстрадиолом, а секреция фолликулостимулирующего гормона - ингибином.Вторичный гипогонадизм-   это дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, при которой вторичная тестикулярная недостаточность развивается вследствие отсутствия адекватной стимуляции яичек гонадотропными гормонами гипофиза или вследствие токсического воздействия на половую систему избыточно синтезируемого пролактина. Характерными биохимическими признаками вторичного гипогонадизма являются низкий уровень тестостерона в сыворотке крови в сочетании с пониженным уровнем  лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона.Гипогонадизм в сочетании с аносмией или несахарным диабетом указывает на патологию гипоталамуса, а в сочетании с дефектами полей зрения - на патологию гипофиза. Классификация вторичного гипогонадизма. I. Гипогонадотропный гипогонадизм. А. Врождённый гипогонадотропный гипогонадизм. изолированный (идиопатический) гипогонадизм - изолированный дефицит лютеинизирующего гормона Изолированный дефицит фолликулостимулирующего гормона Синдром Каллмена (ольфактогенитальный синдром) Гипофизарный нанизм (гипофизарная карликовость, микросомия) Первичный гипопитуитаризм. Синдром Прадера-Вилли Синдром Лоренса - Муна - Барде - Бидля Редкие формы врожденного гипогонадотропного гипогонадизма  В. Приобретённый гипогонадотропный гипогонадизм. Адипозогенитальная дистрофия (болезнь Перхкранца - Бабинского - Фрелиха) Вторичный гипопитуитаризм.  II. Нормогонадотропный гипогонадизм или гиперпролактинемический синдром.  Врождённый гипогонадотропный гипогонадизм. Врожденный гипогонадотропный гипогонадизм у мужчин возникает вследствие врожденного отсутствия адекватной стимуляции гормонпродуцирующей и спермообразующей функции яичек со стороны гипоталамуса и гипофиза, расположенных в головном мозге. В большинстве случаев выпадение гонадотропной функций гипофиза сочетается с другими пороками развития. Причиной нарушения гонадотропной функции является целлюлярная недостаточность самого гипофиза или гипоталамическая недостаточность с выпадением образования гонадотропин-рилизинг гормона. Изолированный (идиопатический) гипогонадизм.  Это единственная форма гипогонадизма, при которой поражена только половая система. Протекает в форме тотального дефицита гонадотропных гормонов.Причина данного заболевания окончательно не выяснена. Наследственная предрасположенность наблюдается крайне редко.Чаще в анамнезе осложненная беременность у матери - ранние и поздние токсикозы беременности, контакт с химическими вредными веществами, прием во время беременности эстрогенов и больших доз прогестерона. Определенная роль отводится тяжелым родам с асфиксией плода. Анализ всех данных позволяет предполагать вероятным внутриутробное происхождение идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма.Тотальный дефицит лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона связан с повреждением гипоталамуса, поскольку проба с антиэстрогенным препаратом кломифеном при данной патологии всегда отрицательная.Проба с гонадолиберином позволяет отдифференцировать причину идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма. При этой патологии проба с гонадолиберином положительная, т. е клетки гипофиза отвечают повышением продукции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона в ответ на стимуляцию гонадотропин-рилизинг гормоном. Исходя из результатов обеих проб можно сделать вывод, что причина идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма кроется в недостаточности гипоталамуса. Хроническое состояние дефицита гонадотропинов вызывает снижение продукции тестостерона яичками, однако не нарушает в них метаболизм тестостерона. В яичках сохраняются резервы синтеза андрогенов, что проявляется повышением концентрации тестостерона в крови при длительной стимуляции клеток Лейдига хорионическим гонадотропином. При однократном введении хорионического гонадотропина в дозе2000 Ед. клетки Лейдига на стимуляцию не отвечают, по видимому, в связи со сниженной концентрации на них рецепторов лютеинизирующего гормона.При идиопатическом гипогонадотропном гипогонадизме  не выявлено существенных морфологических изменений в гипоталамо-гипофизарной области, как нет и клинических признаков нарушения центральной нервной системы, в отличие от других форм гипогонадотропного гипогонадизма, возникающих на фоне грубых изменений гипоталамуса, гипофиза и межуточного мозга. В биоптатах яичек выявляется большое количество семенных канальцев, выстланных незрелыми клетками Сертоли и сперматогониями, редко обнаруживаются первичные сперматоциты. Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм до пубертатного возраста проявляет себя выраженным гипогенитализмом: половой член гипоплазирован,  часто наблюдаются крипторхизм, сами яички малых размеров, мягкие и слабо чувствительные при пальпации. Для детей до 16 лет характерно формирование евнухоидной внешности (усиленный рост за счет нижних конечностей), полное отсутствие вторичных половых признаков даже в 16 лет, отложение жира по женскому типу с признаками ложной гинекомастии с феминизацией фигуры, задержка сексуального развития.У взрослых практически отсутствуют эрекции, никогда не бывает поллюций, наблюдаются аспермия и внегенитальные признаки гипоандрогении: вегетососудистая дистония, головные боли, утомляемость, снижение работоспособности, варикозное расширение вен нижних конечностей. Классический тотальный гипогонадотропный гипогонадизм имеет общие признаки с синдромом анорхизма: черты евнухоидизма, внегенитальные признаки гипоандрогенизации, отсутствие клинически выраженных признаков нарушения ЦНС, астенизация, вегетососудистая дистония без соматических расстройств, сходные психологические и поведенческие черты.Лечение идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма проводят хорионическим гонадотропином по 1500-2000 Ед. внутримышечно 2 раза в неделю по месяцу, с месячными перерывами в течение всего репродуктивного периода. При этом полезно применение андрогенов. Именно лечение хорионическим гонадотропином после 12-24 месяцев терапии приводило к положительному эффекту с появлением сперматозоидов у пациентов с азооспермией. В то же время применение препаратов тестостерона, даже в сочетании с менопаузным гонадотропином,  лечебного эффекта не вызывало. Изолированный дефицит лютеинизирующего гормона (синдром Паскуалини, синдром «фертильного евнуха»). Кариотип 46ХY. Это врожденное заболевание, характеризующееся избирательной недостаточностью выработки лютеинизирующего гормона клетками гипофиза, в результате чего синтез тестостерона в яичках минимальный, что приводит к андрогенной недостаточности.Клинические признаки аналогичны картине идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма. Выраженность симптоматики зависит от степени снижения лютеинизирующего гормона и выраженности андрогенной недостаточности. Изолированный дефицит лютеинизирующего гормона  проявляется высоким ростом, евнухоидными пропорциями тела, малым половым членом, скудным половым оволосением, нарушением сексуальной функции.Уровень лютеинизирующего гормона в крови  низкий, уровень фолликулостимулирующего гормона - в пределах нормы. У пациентов с этой патологией проба с кломифенцитратом приводит к значительному увеличению уровня ФСГ в крови, а уровень лютеинизирующего гормона остается низким. Причиной такой избирательной недостаточности является неполноценность клеток гипофиза, продуцирующих лютеинизирующий гормон. Проба с гонадолиберином также подтверждает избирательную неспособность поврежденных клеток гипофиза реагировать на стимуляцию гонадотропин-рилизинг гормоном. При проведении пробы концентрация  ФСГ в крови увеличивается, а уровень лютеинизирующего гормона остается прежним.По спермограмме выявляются олигозооспермия, нарушение подвижности сперматозоидов, уменьшение фруктозы. Пациенты способны иметь детей, хотя иногда обращаются к врачу в связи с бесплодием, которое зависит от дефицита андрогенов, провоцирующих гипоспермию.Лечение синдрома Паскуалини медикаментозное. Назначается хорионический человеческий гонадотропин курсами по одному месяцу с месячным перерывом на протяжении всего репродуктивного периода.  Изолированный дефицит фолликулостимулирующего гормона. При изолированном дефиците фолликулостимулирующего гормона отмечается нормально развитый половой член, хорошо выраженные вторичные половые признаки, нормальная потенция, слегка гипоплазированные яички, олиго - или азооспермия. Но у пациентов с этой формой нарушения  менее выражены евнухоидные пропорции тела, и половой член развит лучше, чем при вышеописанных формах гипогонадизма, яички плотные и нечувствительные к пальпации, с опозданием, но появляется скудное оволосение. В связи с сохраненной половой функции и обычной внешностью больные редко обращаются к врачу, не считая себя виновными в бесплодном браке. Уровень фолликулостимулирующего гормона снижен, лютеинизирующий гормон  в норме. У пациентов с изолированным дефицитом фолликулостимулирующего гормона  проба с антиэстрогенными препаратами приводит к  увеличению концентрации лютеинизирующего гормона, что подтверждает парциальную неполноценность клеток гипофиза, продуцирующих именно фолликулостимулирующий гормон. Проба с гонадолиберином избирательно отрицательная, т.е. после стимуляции избирательно повышается только лютеинизирующий гормон, что опять таки свидетельствует о неспособности поврежденных клеток гипофиза реагировать на стимуляцию гонадолиберином. При изолированном  дефиците фолликулостимулирующего гормона даже курсовая стимуляция хорионическим гонадотропином (3-5 дней) не увеличивает концентрацию тестостерона в крови, что может свидетельствовать о скрытом дефиците его синтеза. Этот феномен дает некоторое сходство с анорхизмом, при котором проба с хорионическим гонадотропином также отрицательная.  В дифференциальной диагностике помогает проба с менопаузным гонадотропином, который обладает активностью ФСГ и при совместном его применении с хорионическим гонадотропином  увеличивает концентрацию тестостерона в крови. Дефицит ФСГ неблагоприятно влияет на состояние интерстициальных эндокриноцитов, обусловливая, хотя и позднюю, клинику андрогенной недостаточности и лишний раз свидетельствуя о синергическом действии обоих гонадотропных гормонов.   Синдром Каллмена (ольфактогенитальный синдром). Кариотип 46XY. Синдром Кальмана встречается в виде спорадических и семейных случаев. Анализ более 120 случаев заболевания (R.Whitcomb и W. Crowley, 1990) показывает, что чаще отмечаются спорадические случаи заболевания. Тем не менее, в семейных наблюдениях прослеживается аутосомно-доминантный путь наследования. Характеризуется недостаточностью лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона и снижением или отсутствием обоняния (аносмией или гипосмией). Иногда передается не весь симптомокомплекс, а часть признаков. При введении гонадолиберина наблюдается повышение лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона, что указывает на первичную патологию гипоталамических центров и интактный гипофиз. Установлено, что у эмбриона нейроны обонятельного нерва и нейроны, секретирующие гонадолиберин, закладываются в области гайморовой пазухи верхней челюсти. Затем они мигрируют вверх, и первые достигают области луковицы обонятельного нерва, а вторые - области гипоталамуса. Понятно, почему при синдроме Каллмена имеет место сочетание нарушения обоняния и секреции гонадолиберина. Синдром Каллмена характеризуется дефектом миграции этих двух типов нейрональных клеток. У больных с синдромом Каллмена выявлена делеция так называемого KALIG-1 гена, который локализуется на хромосоме Хр22. Этот ген "ускользает" от инактивации на Х хромосоме и имеет гомолог на Y хромосоме.Дефицит гонадотропных гормонов вторично вызывает тестикулярную недостаточность с клиническими проявлениями андрогенной недостаточности и бесплодия. У пациентов резко уменьшены яички и они мягкие, формируется евнухоидная внешность (высокий рост, удлиненные нижние конечности), малый половой член, полное отсутствие вторичных половых признаков. Симптомы нарушения обоняния связаны с кистозным дефектом обонятельного центра и неправильным формированием обонятельных нервных окончаний. У части больных наблюдаются также снижение слуха (до полной глухоты) и другие врожденные дефекты ("заячья губа", "волчья пасть", высокое "готическое" небо, укорочение уздечки языка, асимметрия лица, шестипалость).По данным гормонального исследования выявляется низкая концентрация в крови лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона и тестостерона. Проба с хорионическим гонадотропином, а также сочетания хорионического с менопаузным гонадотропином положительная. Лечение патологии состоит в длительном (на протяжении многих лет) применении хорионического гонадотропина по 1500-2000 Ед. 2 раза в неделю один месяц 6 курсов в год с перерывами по месяцу. При выраженной гипоплазии яичек и андрогенной недостаточности рекомендуется дополнительно использовать андрогены пролонгированного действия. В результате возможно появление вторичных половых признаков и даже способности к оплодотворению. Введение гонадотропинов с помощью дозаторов пульсирующим способом дает еще более хороший эффект.  Учитывая, что при синдроме Каллмена первично нарушены синтез и секреция гонадолиберина, можно ожидать эффекта от терапии этим гормоном. Однако первые попытки лечения таких больных гонадолиберином оказались неутешительными из-за пониженного ответа тестикулярной ткани, что не исключает и патологию рецепторов. Гипофизарный нанизм (гипофизарная карликовость, микросомия). Это заболевание характеризуется карликовым ростом у мужчин - до 130 см.Развивается в результате генетического дефекта синтеза соматотропина, а также как исход патологических процессов в гипоталамо-гипофизарной области (сосудистые, опухолевые заболевания, интоксикации) или родовой травмы с поражением этой области. В патологический процесс вовлекаются и соседние участки аденогипофиза. В результате наблюдается резкое снижение соматотропного, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, тиреотропного и адренокортикотропного гормона, что и определяет соответствующую клиническую симптоматику вследствие вторичного нарушения функции яичек, щитовидной железы и надпочечников. В результате указанных причин страдают в первую очередь структуры гипофиза, продуцирующие соматотропный гормон или область гипоталамуса, вырабатывающая и секретирующая рилизинг-гормоны. Недостаток СТГ ведет к задержке роста скелета, его возрастной дифференцировки, к микросомии. При гистологическом исследовании выявляются дистрофические процессы в аденогипофизе, гипопластические изменения в яичках, щитовидной железе, коре надпочечников, явления микросомии, позднее окостенение эпифизарных хрящей, запоздалое появление центров окостенения. Задержка роста становится явной в 2-5 лет. Нанизм констатируется только при отставании в росте в среднем на 20-25% от возрастной нормы. Сохраняется пропорциональное телосложение, все органы имеют соответственно малые размеры. Дифференциация скелета отстает на 5-10 лет. Наибольшее отставание костного возраста от паспортного возникает в возрасте 17-20 лет. Помимо отставания в росте для всех мужчин характерна недостаточность сексуальных признаков - малый половой член, гипоплазированная мошонка и яички, одно- или двусторонний крипторхизм. Кожа у пациентов тонкая и бледная, волосы редкие и тонкие, характерный облик с мелкими чертами лица, неразвитая нижняя челюсть. Пациенты имеют высокий голос, отложение жира по женскому типу, отсутствуют сексуальные реакции - поллюции, эрекции и половое влечение отсутствуют; бесплодие в связи с азооспермией. Интеллект не нарушен. При лабораторных исследованиях выявляется сниженный уровень соматотропного, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, тиреотропного и адренокортикотропного гормона  и лабораторных показателей функций яичек, щитовидной железы, коры надпочечников. Рентгенологически - уменьшено турецкое седло, задержано окостенение эпифизов костей, открыты зоны роста, в том числе и у взрослых. Лечение гипофизарного нанизма проводится человеческим соматотропным гормоном, анаболическими препаратами, тиреоидином. С целью стимуляции полового развития применяется хорионический гонадотропин по 1000-1500 Ед. внутримышечно 2 раза в неделю месячными курсами с месячными перерывами в течение многих лет. После курсов хорионического гонадотропина назначают препараты тестостерона. При нарушении функции центральной нервной системы - церебролизин, липоцеребрин, глутаминовую кислоту. Если в основе гипофизарного нанизма нет онкологической патологии, прогноз жизни благоприятен. Дифференциальная диагностика различных форм  нанизма. Примордиальная (здоровая первичная карликовость): Рождаются карликами, костный возраст совпадает с паспортным, умственное развитие нормальное, половое созревание наступает своевременно. Функция эндокринных желез в нормеБолезнь Дауна (монголоидная карликовость): Характерный внешний вид: раскосые глаза, бессмысленное выражение лица, дебильность; пороки развития.Тиреогенный нанизм (кретинизм): Симптомы микседемы, снижение интеллекта, резкое уменьшение уровня тироксина в кровиСиндром Шерешевского - Тернера: Характерный внешний вид: короткая шея с крыловидными складками, пороки развития внутренних органов, полидактилия, гипогенитализм.Хондродистрофия: Непропорционально короткие конечности при нормальном развитии скелета, туловища и головы, нормальном половом развитииСиндром Мориака: Сочетание декомпепсированного сахарного диабета, гепатомегалии, инфантилизмаСоматогенный нанизм: Хронические заболевания сердца, почек, легких, пищеварительной системы Синдром Прадера-Вилли. Синдром Прадера-Вилли- врожденное заболевание, при котором возникает сочетание ожирения, низкого роста, гипогонадизма и низкого интеллекта. R. Pauli и соавт. (1983) у мальчика с синдромом Прадера-Вилли выявили делецию в области 15q хромосомы. Причем нарушения 15-й хромосомы выявлены у 50% (20 из 40) обследованных больных с этим синдромом (D. Ledbetter и соавт.,1982). Гипогонадотропный гипогонадизм вызывается конституциональной недостаточностью гонадотропин-рилизинг гормона гипоталамуса, и как следствием, недостаточной стимуляцией гонадотропной функции гипофиза.Ребенок с синдромом Прадера-Вилли рождается с низкой массой тела и низким ростом. На первом году жизни у ребенка выраженная гипотония мышц. Суставы могут быть переразогнуты из-за гипотонии, и ребенок может иметь причудливую осанку, когда начинает ходить. Ожирение начинается позднее к 2-4 году жизни в связи с повышенным аппетитом. Ребенок очень много ест не насыщаясь. Вскоре становится заметным отставание в психическом развитии. Больные имеют низкий лоб, речь их монотонна. Обычно такие пациенты добродушны и дружелюбны, но у них бывают вспышки агрессии. Заподозрить это заболевание иногда возможно во внутриутробном периоде при ультразвуковом исследовании, если плод слабоподвижен или вовсе не двигается. Многие пациенты рождаются с крипторхизмом.У всех больных с синдромом Прадера-Виллинаблюдается снижение в крови количества тестостерона и гонадотропных гормонов.Лечениебольных синдромом Прадера-Вилли медикаментозное. Назначается заместительная терапия хорионическим гонадотропином. Для коррекции повышенного веса применяется диета. Синдром Лоренса - Муна - Барде - Бидля. Синдром описан в 1866 г. Лоренсом и Муном, как сочетание пигментной дистрофии сетчатки с гипогонадизмом, ожирением и умственной отсталостью, а в 1920 г. - Барде и Бидлем, но с добавлением к указанному симптомокомплексу полидактилии. Зафиксировано немногим более 500 больных. Популяционная частота в Европе среди новорожденных невысокая 1: 160 000.Заболевание имеет наследственную природу с аутосомно-рецессивным типом наследования. Гипогонадотропный гипогонадизм, также как и при синдроме Прадера-Вилли, вызывается конституциональной недостаточностью гонадотропин-рилизинг гормона гипоталамуса, и как следствием, недостаточной стимуляцией гонадотропной функции гипофиза.Синдром Лоренса - Муна - Барде - Бидля характеризуется большой вариабельностью проявлений. Чаще наблюдается 3 или 4 признака (неполная форма), реже - пять (полная форма). Из основных симптомов наиболее часто встречаются пигментный ретинит и другие изменения сетчатки (93%), ожирение (90%) и умственная отсталость (87%); полидактилия обнаруживается у 60-70% больных.Гипогонадизм проявляется гипоплазией наружных половых органов, крипторхизмом, эректильной дисфункцией, возможны также гинекомастия, недостаточный рост волос на лице, в подмышечных ямках, на лобке. При гистологическом исследовании яичек обнаруживаются перитубулярный фиброз, связанный с утолщением базальной мембраны, уменьшение числа сперматогониев, гиалиноз канальцев.Часто наблюдаются дефекты развития почек. Спектр поражения почек широко варьирует: гипоплазия, кортикальные и медуллярные кисты, различные формы дисплазий, перигломерулярный и интерстициальный фиброз, пролиферация мезангия.Пигментная дегенерация сетчатки проявляется к 6-7 годам снижением зрения и с возрастом неуклонно прогрессирует. Возможна и другая патология зрения - макулярная дегенерация, катаракта, миопия, атрофия зрительных нервов, микрофтальмия, отсутствие всей радужки или большей ее части - аниридия. К 30 годам большинство больных практически полностью слепнут. Ожирение проявляется на 1-2-м году жизни, быстро прогрессирует, достигая III-IV степени.  У большинства больных отмечается умственная отсталость от легкой дебильности до идиотии. У лиц с полной формой заболевания чаще имеется глубокая умственная отсталость - имбецильность или идиотия, а при неполных формах - лишь легкие нарушения познавательных функций. В то же время при этом синдроме не исключен и нормальный интеллект. Признаки органического поражения центральной нервной системы проявляются инертностью психических процессов, выраженной астенией в сочетании с головными болями, головокружениями, ухудшением памяти, иногда возникают судороги, возможны экстрапирамидные расстройства. При неполных формах синдрома может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике с синдромом Альстрема, для которого также характерны пигментная дегенерация сетчатки, ожирение, поражение почек, но, кроме того, имеется сахарный диабет. Необходима также дифференциальная диагностика с адипозогенитальной дистрофией, для которой характерны ожирение и гипогонадизм, но отсутствуют полидактилия, олигофрения и пигментная дегенерация сетчатки.Ожирение корригируют назначением диеты. Полидактилию устраняют оперативным путем. Разработаны методы предупреждения прогрессирования снижения зрения вследствие пигментной дегенерации сетчатки. Вероятность повторного рождения больного ребенка в семье составляет 25%, что относится к категории высокого генетического риска. При планировании деторождения в семье, где уже есть больной ребенок, необходимо медико-генетическое консультирование. Прогноз неблагоприятный. Чаще больные погибают в возрасте 10-20 лет. Причиной смерти является уремия или интеркуррентное заболевание. Редкие формы врожденного гипогонадотропного гипогонадизма Синдром Мэддока.   Проявляется недостаточностью гонадотропной и адренокортикотропной функций гипофиза. Этиология неизвестна.При этом синдроме постепенно нарастает недостаточность коры надпочечников, вследствие недостаточности стимулирующего действия гипофизарного адренокортикотропного гормона. Кроме того, после прохождения пубертатного периода констатируется недостаточность функции мужских половых желез - развивается евнухоидизм, гипогенитализм, половая слабость, бесплодие.Диагностика основана на объективных данных клинического обследования половых органов, на определении низкого уровня в крови лютеинизирующего,  фолликулостимулирующего и адренокортикотропного гормона, а также тестостерона. В моче определяется низкий уровень 17- оксикетокортикостероидов и 17-кетокортикостероидов.При лечении применяются препараты гонадотропных гормонов и кортикотропин. При выраженной андрогенной и глюкокортикоидной недостаточности необходима заместительная гормональная терапия андрогенами и глюкокортикоидами. Атаксия мозжечковая с гипогонадизмом. Наследственная болезнь, характеризующаяся мозжечковой атаксией и гипоплазией половых органов.  Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. RUD синдром. (от анг.: Retardation, underdeveloped gonads, dermatoses)Помимо гипогонадотропного гипогонадизма, характерно наличие врожденного ихтиоза, задержки умственного развития, гипосмия и наличие эпилепсии. Синдром Ротмунда-Томпсона характерно наличие задержки роста, гипогонадотропного гипогонадизма, анемии, контрактуры мягких тканей, гиподонтии, остеогенной саркомы. Синдром Мартсолфа включает наличие гипогонадотропного гипогонадизма, задержки роста и резко выраженной степени психического развития; характеризуется наследованием по аутосомно-рецессивному или Х-связанному типу и встречается чаще в еврейских семьях. Синдром Боресона-Форсмана-Леманахарактеризуется гипогонадотропным гипогонадизмом, резко выраженной степенью умственного развития, гипотонией, птозом, выступающими надбровными дугами и крупными глазами. Синдром недостаточности стероидной сульфатазы, помимо гипогонадотропного гипогонадизма, включает также односторонний агенез или гипоплазию почки, врожденный ихтиоз, нистагм, страбизм, гипопигментацию радужки и снижение остроты зрения; гипогонадизм сочетается с недостаточностью стероидной сульфатазы и арилсульфатазы С. Синдром Лави характеризуется сочетанием синдрома Фанкони с гипогонадотропным гипогонадизмом, а также с наличием катаракт, глаукомы, гипотонии и задержки психического развития. Charge синдром (от анг.: сoloboma, heart disease, atresia of choanae, retarded growth and development, genital hyperplasia, ear anomalies) характеризуется гипогонадотропным гипогонадизмом, колобомой, пороками сердца, атрезией улитки, задержкой роста и развития. Синдром Блума, проявляетсясочетанием недоразвития скелета, гипофизарной карликовости и гипогонадизма с врожденной телеангиэктатической эритемой лица, участками кератоза и гиперпигментации на туловище; проявляется в детском возрасте. Гемохроматоз (от греч. haima кровь + chromatos цвет, + -?sis; синоним: первичный идиопатический гемохроматоз, бронзовый диабет, сидерофилия, пигментный цирроз, синдром Труазье - Ано - Шоффара) - наследственная болезнь, характеризующаяся усиленным всасыванием железа в кишечнике и массивным накоплением его в разных тканях и органах, главным образом в печени. Встречается редко, преимущественно у мужчин.  Типичные симптомы: общая слабость, артропатия, импотенция, пигментация кожи, гепатомегалия, гипогонадизм, признаки застойной сердечной недостаточности.Около 80% мужчин, больных гемохроматозом, имеют нарушение функции яичек. У этих пациентов гипогонадизм может развиваться вторично на фоне отложения железа в печени или может быть первичным, в результате отложения железа в ткани яичек. Отложения железа при гемохроматозе также обнаружены в гипофизе, что приводит к развитию гипогонадотропного гипогонадизма. Болезнь наследуется по рецессивному типу.  Приобретённый гипогонадотропный гипогонадизм. Вторичный приобретенный гипогонадизмвозникает при поражении гипоталамуса или гипофиза различными патологическими процессами. Иногда избирательно страдает гонадотропная функция (адипозогенитальная дистрофия), чаще же всего поражается как гонадотропная, так и другие функции гипоталамо-гипофизарной системы. Диагноз вторичного приобретенного гипогонадизма чаще всего можно установить при компьютерной или магниторезонансной томографии. Типичным заболеванием, при котором развивается исключительно вторичный гипогонадотропный гипогонадизм является адипозогенитальная дистрофия. Адипозогенитальная дистрофия (болезнь Перхкранца - Бабинского - Фрелиха). Заболевание характеризуется сочетанием ожирения и гипогенитализмом. Как самостоятельное заболевание его можно рассматривать только в том случае, если симптоматика развивается в детском возрасте и причина заболевания неизвестна. Патологических изменений в гипоталамо-гипофизарной системе при явно выраженной клинической картине не наблюдается. Патогенез определяется недостаточностью гонадотропной функции гипофиза. У детей адипозогенитальная дистрофия начинает проявляться с 10-12 лет. Ожирение характеризуется равномерным распределением жира с преимущественным отложением в области живота, таза, бедер, лица, груди (ложная гинекомастия). Лицо крупное, лунообразное, но без плеторы и высыпаний (как при болезни Иценко - Кушинга). Конечности относительно тонкие. Кожа нежная, сухая. Имеют место признаки гипогенитализма: мошонка и половой член гипоплазированы, яички уменьшены, описаны случаи крипторхизма. Формируются евнухоидные пропорции тела, половое оволосение скудное или отсутствует. Костный возраст отстает от истинного из-за задержки окостенения эпифизов. Наблюдается слабость связочного аппарата и костного скелета (плоскостопие, genu valgum, cubitas valgus). Co стороны внутренних органов отклонений нет. Иногда наблюдаются признаки несахарного диабета. Умственное развитие индивида не страдает, свойственна эмоциональная неустойчивость из-за сознания собственной неполноценности. У взрослых наблюдается характерное ожирение, гипогонадизм и гипогенитализм, евнухоидные черты скелета, часто половая дисфункция и бесплодие. С возрастом, в связи с дистрофическими изменениями в сердце и гипотонией сосудов внутренних органов может развиваться одышка, метеоризм, дискинезия желчных путей. При диагностике имеет значение наличие характерных признаков ожирения и гипогонадизма в препубертатном возрасте, когда ожирение при адипозогенитальном синдроме необходимо дифференцировать с алиментарным ожирением, при котором менее выражена задержка пубертата, исчезающая к периоду полового созревания.В отличие от других форм эндокринно-обменного ожирения, ожирение при адипозогенитальной дистрофии не является симптомом определенных заболеваний с четко выраженной специфической клинической картиной (болезнь Иценко - Кушинга, ожирение при гиперкортицизме, гипотиреозе, синдром Лоуренса - Муна - Бидля, синдром Морганьи - Стюарта - Мореля). Клиника адипозогенитальной дистрофии близка к синдрому Лоуренса - Муна - Бидля, однако при ней не наблюдается умственной отсталости и только для второй характерны врожденные аномалии (пигментный ретинит, шестипалость). От всех форм первичного гипогонадизма с ожирением адипозогенитальная дистрофия отличается низким уровнем гонадотропных гормонов. Лечение медикаментозное. При выраженной андрогенной недостаточности назначается заместительная терапия тестостероном.  Гипопитуитаризм.Это - сравнительно редкое заболевание, развитие которого связано со снижением или полным выключением функции передней доли гипофиза. Мы решили выделить гипопитуитаризм в отдельную нозологическую форму гипогонадотропного гипогонадизма, так как это заболевание, несомненно, отличается от остальных своеобразием клиники и особенностями терапии. В передней доле гипофиза происходит продукция шести гормонов (адренокортикотропин, пролактин, соматотропин, фоллитропин, лютропин и тиротропин). При гипопитуитаризме продукция всех гормонов гипофиза резко снижается или исчезает. В результате резко снижается функция периферических эндокринных желез, работу которых контролируют гормоны гипофиза.Гипопитуитаризм развивается в результате деструкции, разрушения передней доли гипофиза или гипоталамуса. При обширном некрозе передней доли гипофиза развивается болезнь Симмондса болезнь Симмондса, при менее глубоком некрозе - синдром Шихена.Болезнь Симмондса, диэнцефально-гипофизарная кахексия проявляется, прежде всего, прогрессирующим снижением веса тела, слабостью, адинамией, апатией, вялостью, снижение аппетита. Гипофункции щитовидной железы проявляется сухостью и бледностью кожных покровов, выпадением волос на голове, лобке и в подмышечных впадинах, выпадением бровей, ломкостью костей, отечностью лица, зябкостью, сонливостью, запорами. Надпочечниковая недостаточность обусловливает адинамию, гипотонию, склонность к гипогликемии, диспепсическим нарушениям. Диэнцефальная патология может проявляться нарушением сна, полидипсией, булимией. Болезнь Шихена проявляется неодновременным и неравномерным выпадением тропных функций гипофиза. Начальными симптомами являются слабость, головокружения, анорексия. Часто на первый план в клинической картине выступают симптомы гипокортицизма. Истощения, в отличие от болезни Симмондса, не наблюдается.Клиническая картина полного гипопитуитаризма выявляется, когда остаются сохранными менее 10% функциональных клеток гипофиза.Гипопитуитаризм можно условно подразделить на первичный и вторичный.Первичный гипопитуитаризм является следствием разрушения или врожденного отсутствия клеток передней доли гипофиза, секретирующих гормоны.К вторичному гипопитуитаризму относят те случаи заболевания, когда недостаточность секреции гипофизарных гормонов вызвана конкретными заболеваниями с поражением гипоталамуса или высших отделов ЦНС. Первичный гипопитуитаризм. Гипоплазия и аплазия гипофизаГипоплазия гипофиза клинически протекает с недостаточностью или отсутствием секреции АКТГ и ТТГ. Описаны случаи полной аплазии гипофиза, которая встречается исключительно редко. При аплазии передней доли гипофиза определяются небольших размеров надпочечники, гипогенитализм и атрофия щитовидной железы. Задержка роста, которая встречается у таких больных, представляет большие трудности для лечения, в том числе гормоном роста человека. Наряду с этим имеются признаки поражения и других структур мозга, включая зрительный нерв.Краниофарингиома.Эта форма вторичного гипогонадизма обусловлена врожденной опухолью головного мозга, развивающейся из эмбриональных клеток гипофизарного хода - кармана Ратке. Этиология опухоли неизвестна. При ее росте она сдавливает гипофиз. При сдавлении тканей гипофиза нарушаются его функции по выработке гормонов. При этом может быть снижена не только выработка гонадотропных гормонов, но и гормонов регулирующих функцию щитовидной железы и коры надпочечников. Реже наблюдается изолированное выпадение гонадотропной функции с типичной клинической картиной вторичного врожденного гипогонадизма. Снижение синтеза всех гормонов аденогипофиза с детства приводит к отставанию в половом и физическом развитии, причем симптомы понижения продукции различных гормонов гипофиза могут появляться не одновременно. Клиническая картина зависит от степени недостаточности отдельных функций аденогипофиза. Продолжительность заболевания составляет от нескольких месяцев до 10-15 лет. Нередко у больных встречается полидипсия, нарушение терморегуляции, аносмия, снижение зрения, то есть симптомы патологии гипоталамо-гипофизарной области головного мозга.  Клиническая симптоматика выпадения аденогипофизарных функций должна быть дополнена данными гормональных исследований мочи и крови. В 85% случаев современными методами обследования подтверждается дефицит гипофизарных тропных гормонов и гормонов периферических органов эндокринной системы. Вторичный гипопитуитаризм.К развитию вторичного гипопитуитаризма приводят следующие заболевания. Аденомы гипофиза. Кровоизлияние в гипофизарную аденому или ее инфаркт. Опухоли гипоталамо-гипофизарной области: первичные (краниофарингиома, менингиома, глиома) и вторичные - метастазы злокачественных опухолей другой локализации (рак легких, молочной железы и др.). Гранулематозные заболевания: саркоидоз, болезнь Крисчена-Хенда-Шюллера, гистиоцитоз Х, туберкулез, сифилис. Сосудистые нарушения (послеродовые и другие кровотечения, приводящие к длительной гипотонии и спазму сосудов гипофиза, артерииты и аневризмы мозговых сосудов, кровоизлияние в гипофиз, тромбоз кавернозного синуса, синдром острой диссеминированной внутрисосудистой гемокоагуляции). Воспалительные заболевания: энцефалит, базальный менингит (в том числе туберкулезного происхождения), абсцессы, септический тромбоз кавернозного синуса. Повреждения гипоталамо-гипофизарной области (в том числе ятрогенные): травма черепа, гипофизэктомия, облучение гипоталамо-гипофизарной области, синдром 'пустого' турецкого седла, имплантация в гипофиз радиоактивного иттрия или золота, криохирургия гипофиза. Функциональные гипоталамо-гипофизарные нарушения, возникающие вторично при синдроме недостаточного всасывания в кишечнике (малабсорбция), сахарном диабете, голодании, нейрогенной анорексии, хронической почечной недостаточности и др. Эти изменения обратимы, и при ликвидации причин, вызвавших перечисленные состояния, восстанавливается секреция гормонов аденогипофиза.  Клиническая картина.При аденоме гипофиза на первый план выступают симптомы, развитие которых связано с наличием опухоли: головная боль, битемпоральная гемианопсия, снижение остроты зрения. Наиболее ранним из эндокринных симптомов является снижение гонадотропной функции гипофиза и гипогонадизма: снижение либидо и потенции, замедление роста волос на лице.При ишемическом некрозе аденогипофиза в первую очередь страдают гонадотропная функция гипофиза и секреция соматотропного гормона, уже затем недостаточность секреции тиреотропного и адренокортикотропных гормонов и пролактина. Если не проводится лечение, может наступить смерть от гипогликемической комы, которая развивается даже при нетяжелых интеркуррентных инфекциях.При супраселлярных процессах (гранулема, кисты, глиома в области перекреста зрительных нервов) характерным симптомом наряду с клиникой, описанной выше, являются наличие несахарного диабета, повышенная секреция пролактина, нарушение регуляции температуры, аппетита, сна, т.е. признаки изменения функции гипоталамуса. Наряду с перечисленными признаками часто наблюдаются и другие симптомы поражения ЦНС: сонливость, потеря интереса к окружающему, изменения личности, психозы. Выявляются изменения со стороны глазного дна (бледность или атрофия сосков зрительного нерва), битемпоральная гемианопсия, нарушение функции III или VI пары черепных нервов. Больные, страдающие гипопитуитаризмом, как правило, нормального питания (истощение наблюдается редко), кожа бледная, нежная, оволосение в подмышечных впадинах и на лобке скудное или отсутствует, наблюдается гипогенитализм и  артериальная гипотония.Недостаточность секреции гонадотропинов в детском возрасте приводит к развитию гипогонадотропного гипогонадизма, ускоренному росту с евнухоидными пропорциями тела и задержкой пубертатного развития. У больных длительно не окостеневают гортанные хрящи, костный возраст отстает от паспортного, наблюдается задержка смены молочных зубов. Изменяется психика больных, многие из них озлоблены из-за физической и половой неполноценности. Подростки мужского пола рано начинают курить и увлекаться спиртными напитками. Снижение секреции гонадотропинов у мужчин сопровождается потерей либидо и потенции, уменьшением размеров яичек, азооспермией, выпадением волос на лице, в подмышечных впадинах, на лобке. Клиницистам хорошо известно, что одним из ранних симптомов снижения функции половых желез является понижение обоняния задолго до появления других признаков гипогонадизма. Недостаточность секреции соматотропного гормона в детском возрасте приводит к задержке роста различной степени, тогда как у взрослых специфическая симптоматика практически отсутствует. Однако может иметь место мышечная и сердечная слабость, боли в позвоночнике и костях вследствие различной степени остеопороза, при небольшом увеличении массы тела происходит изменение отношения массы мышц к массе жировой клетчатки из-за уменьшения общей массы мышц и увеличения общей массы жира. Наблюдаются повышение чувствительности к инсулину и тенденция к гипогликемиям. Недостаточность тиреотропного гормона в детском возрасте приводит к гипотиреозу, который сопровождается задержкой физического и психического развития. При снижении тиреотропной функции гипофиза появляются такие симптомы, как брадикардия, чувство зябкости, сухость кожных покровов, снижение моторики желудочно-кишечного тракта (запоры). Постоянна анемия, которая может быть микро -, нормо- или макроцитарной. Недостаточность секреции адренокортикотропного гормона является причиной гипоадренокортицизма («белый аддисонизм»). Больные пониженного питания, с «алебастровым» цветом кожи,  резко выражена мышечная слабость. Наблюдается повышенная утомляемость, часто возникают тошнота и рвота. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются брадикардия, гипотония, ортостатические коллапсы. Гипогликемические состояния встречаются чаще, чем при аддисоновой болезни. Почти постоянно выявляется гипонатриемия. Различные стрессовые состояния (инфекция, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.) приводят к развитию тяжелого коллапса и смерти. При поражении гипоталамических центров к сахарному диабету может присоединиться несахарный диабет, симптомами которого является жажда и полиурия.. Диагноз и дифференциальная диагностика.Клинический диагноз гипопитуитаризма должен быть подтвержден лабораторными исследованиями. Для выявления супра- или интраселлярной опухоли применяются рентгенография черепа и области турецкого седла, пневмоэнцефалография, ангиография, магниторезонансная или компьютерная томография. На серии рентгенограмм в этих случаях удается выявить признаки опухоли гипофиза: двойное или глубокое дно турецкого седла, его увеличение или асимметрия. При краниофарингиоме или остаточных явлениях туберкулезного менингита обнаруживается кальцификация. Изменения глазного дна и полей зрения, как правило, сочетаются с опухолями гипоталамо-гипофизарной области.Наряду с этим необходимо определение уровня гипофизарных гормонов и гормонов периферических желез в крови как при базальных условиях (натощак), так и на фоне проведения различных стимулирующих проб.Снижение гонадотропной функции гипофиза подтверждается определением уровня гонадотропинов и половых гормонов в крови, а также экскреции их с мочой. Уточнению характера тестикулярной недостаточности помогает проба с хорионическим гонадотропином, при гипогонадотропном гипогонадизме повышение уровня тестостерона составляет около 50% по сравнению с нормой. Большую диагностическую ценность представляет проба с кломифеном. Отсутствие реакции на кломифен позволяет заподозрить гипогонадизм гипофизарного или гипоталамического генеза. В некоторых случаях уточнению природы вторичного гипогонадизма помогает проба с гонадолиберином, который вводят внутривенно в дозе 2,5 мкг на 1 кг массы тела. Повышение гонадотропинов после стимуляции гонадолиберином указывает на наличие гипогонадизма в связи с поражением гипоталамуса.Недостаточность секреции соматотропного гормона подтверждается определением его уровня в сыворотке крови как натощак, так и при проведении различных стимулирующих проб (инсулиновая гипогликемия, инфузия аргинина, введение глюкагона). Исходный уровень соматотропного гормона в сыворотке крови ниже 1,5-2 нг/мл следует расценивать как признак недостаточности секреции гормона роста. После введения инсулина в дозе 0,1 Ед на 1 кг массы тела и снижения уровня глюкозы ниже 2,2 ммоль/л у практически здоровых лиц отмечается подъем концентрации соматотропного гормона выше 10 нг/мл. Отсутствие повышения соматотропного гормона выше 10 нг/мл указывает на недостаточность его секреции.Для выявления тиреотропной недостаточности гипофиза необходимо определение уровня тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона в сыворотке крови. Высокое содержание тиреотропного гормона и низкий уровень тиреоидных гормонов в крови характерны для первичного гипотиреоза, тогда как при вторичном гипотиреозе выявляется низкая концентрация как тиреотропного гормона, так и тиреоидных гормонов. Кроме того, при вторичном гипотиреозе проба тиреотропным гормоном с введением 10 Ед тиреотропного гормона в течение 2-3 дней приводит к повышению уровня тиреоидных гормонов в крови.Недостаточность секреции адренокортикотропного гормона подтверждается определением уровня кортизола и адренокортикотропного гормона  в сыворотке крови и экскреции кортикостероидов с мочой. Низкий уровень адренокортикотропного гормона и концентрации кортизола в крови натощак в 9 часов утра ниже 10 нг/л указывают на наличие недостаточности адренокортикотропного гормона. Для выявления резервов  адренокортикотропного гормона  проводится проба с инсулином. В ответ на инсулиновую гипогликемию у практически здоровых лиц повышается уровень  адренокортикотропного гормона  в крови, а содержание кортизола становится выше 590 нмоль/л. Внутримышечное введение вазопрессина в дозе 10 Ед также стимулирует высвобождение  адренокортикотропного гормона с максимумом его концентрации в крови на 60-90-й минуте после введения препарата. Если инсулиновая гипогликемия оказывает стимулирующее действие на уровне гипоталамуса, то действие вазопрессина осуществляется на уровне гипофиза. Результаты этих проб могут помочь в некоторых случаях при дифференциальной диагностике гипокортицизма. Лечение гипопитуитаризма проводится с учетом причины, вызвавшей это заболевание. При опухолях гипоталамо-гипофизарной области в зависимости от вида опухоли показано хирургическое вмешательство или лечение с использованием ионизирующей радиации.Заместительная терапия проводится с учетом недостаточной секреции гипофизарных гормонов и гормонов периферических желез.При недостаточной секреции АКТГ больным назначают глюкокортикоиды. Препаратами выбора является производные кортизола в суточной дозе 10-30 мг (30 мг кортизола соответствует 7,5 мг преднизолона или преднизона, 37 мг кортизона, 0,75 мг дексаметазона или бетаметазона, 4 мг триамцинолона). С учетом ритма секреции кортизола 2/3 суточной дозы должно приходиться на утро - 7-8 часов и 1/3  суточной дозы на вечернее время. Для больных, страдающих гипопитуитаризмом, прием минералокортикоидов не рекомендуется в связи с тем, что секреция альдостерона у этих больных не нарушена.При выпадении гонадотропной функции гипофиза и гипофункции яичек проводится терапия гонадотропными гормонами, а при выраженной андрогенной недостаточности - препаратами тестостерона.При гипогонадотропном гипогонадизме у препубертатных мальчиков показана терапия гонадотропинами. В настоящее время для этих целей используют чаще всего хорионический и менопаузальный гонадотропин человека. Хорионический гонадотропин стимулирует клетки Лейдига и увеличивает секрецию тестостерона, а менопаузальный гонадотропин содержит почти в равных пропорциях лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормон и поэтому стимулирует не только синтез тестостерона, но и сперматогенез. После внутримышечного назначения хорионического гонадотропина в дозе 1500-6000 Ед нормальным взрослым мужчинам наблюдается двухфазовое повышение уровня тестостерона в сыворотке крови: первый пик через 2 часа после инъекции и второй, более продолжительный пик, через 72-96 ч после введения. Уровень тестостерона в сыворотке крови может оставаться повышенным после однократной инъекции хорионического гонадотропина в течение 6 дней. Одновременно отмечается такое же двухфазовое повышение уровня эстрадиола в сыворотке крови. Причем такое двухфазовое повышение указанных гормонов имеет место только у постпубертатных нормальных мужчин. У препубертатных мальчиков и гипогонадотропных мужчин, не леченных гонадотропинами, повышение уровня гормонов в крови после инъекции хорионического гонадотропина монофазовое с его пиком на 72-96-м часе после введения. Для лечения гипогонадотропного гипогонадизма хорионический гонадотропин обычно назначается внутримышечно в дозе 1500-2000 Ед 3 раза в неделю и уровень тестостерона в сыворотке крови определяется на 6-8-й неделе через 60-72 часа после последней его инъекции. Адекватность терапии определяется нормализацией уровня тестостерона в сыворотке крови. Наряду с этим должен осуществляться контроль сперматогенеза (спермограмма через каждый месяц), который должен восстановиться через 6-9 месяцев лечения. В том случае, если через 6-8 месяцев лечения хорионическим гонадотропином уровень тестостерона и сперматогенез не нормализуются, рекомендуется добавить к хорионическому гонадотропину менопаузальный гонадотропин, начиная с введения 1/2-1 ампулы, которая содержит по 75 Ед лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Через 3-4 месяца такого комбинированного лечения спермограмма должна иметь тенденцию к нормализации. Если такого не происходит, следует дозу менопаузального гонадотропина увеличить до 2 ампул. В большинстве случаев при таком лечении нормализация сперматогенеза отмечается через 1,5-2 года. В случае развития гипогонадотропного гипогонадизма у мужчин в постпубертатном периоде сперматогенез восстанавливается, как правило, после лечения хорионическим гонадотропином и не требуется введения менопаузального гонадотропина .Выше отмечалось, что для инициации и поддержания нормального высвобождения гонадотропинов из гипофиза необходима нормальная пульсирующая секреция гонадолиберина. Наличие коммерческих препаратов синтетического гонадолиберина позволило использовать его для лечения гипогонадотропного гипогонадизма. Гонадолиберин назначается в дозе 25 нг/кг (на каждый пульс) массы тела каждые 2 часа подкожно пульсирующим образом с помощью специального носимого дозатора-цикломата. Затем доза гонадолиберина может быть увеличена до 150-200 нг/мл на каждое пульсовое введение. Мониторинг уровня тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке крови позволяет установить индивидуальные дозы гонадолиберина. При появлении признаков пубертатного развития дозы гонадолиберина снижаются при сохранении нормальных показателей содержания тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в сыворотке крови. При этом увеличивается объем яичек и количество сперматозоидов в эякуляте, что является объективным показателем нормализации сперматогенеза у больных.L. Liu и соавт. (1988) провели терапию в течение двух лет 2 групп больных, страдающих гипогонадотропным гипогонадизмом. Больные первой группы получали лечение гонадолиберином с помощью пульсирующего дозатора, а больные второй группы - хорионический гонадотропин и менопаузальный гонадотропин. Под влиянием терапии наблюдалось образование спермы до 5х10 млн/мл у 40% больных первой группы и у 80% второй группы. Таким образом, для индуцирования и поддержания сперматогенеза пульсирующая терапия гонадолиберином менее эффективна, чем традиционная заместительная терапия гонадотропинами. Попытка применения агонистов гонадолиберина для лечения гипогонадотропного гипогонадизма оказалась неудачной, так как после кратковременного стимулирующего эффекта наблюдается угнетение механизмом «обратной регуляции» секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофизом и снижение уровня тестостерона в сыворотке крови.Прогноз. При проведении адекватной заместительной терапии больные, страдающие гипопитуитаризмом, сохраняют трудоспособность и ведут нормальный образ жизни.  Острый гипопитуитаризм. Изредка клиницистам приходится встречаться с синдромом остро развивающегося гипопитуитаризма, вызванным кровоизлиянием в опухоль или инфарктом опухоли гипофиза. Катастрофа возникает внезапно, сопровождается сильной головной болью, коллапсом и комой с наличием менингиальных симптомов, тахикардии и гипотонии. У некоторых больных могут присоединиться симптомы поражения III, IV и VI пар черепных нервов, нарушения зрения (дефекты полей зрения, изменения глазного дна). При поражении гипоталамических областей наблюдается повышение температуры тела и нарушение водного обмена. Правильной диагностике помогают наличие у больного с аденомой гипофиза клинической картины акромегалии, болезни Иценко-Кушинга. Кроме того, рентгенография черепа или компьютерная томография позволяет диагностировать опухоль турецкого седла, повышение внутричерепного давления.При кровоизлиянии в гипофиз требуется неотложная помощь. У больных, находящихся в коматозном состоянии, наиболее опасны для жизни симптомы недостаточности адренокортикотропного гормона и гормонов коры надпочечников (коллапс, гипотония), поэтому первые лечебные мероприятия должны быть направлены на борьбу с острой надпочечниковой недостаточностью. После взятия крови на содержание кортизола, не ожидая результатов исследования, внутривенно вводят 100-150 мг гидрокортизона и проводят инфузию 5% глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия. При явлениях повышения внутричерепного давления по показаниям производится нейрохирургическая операция с целью декомпрессии, в период которой проводится энергичная терапия глюкокортикоидами.  Нормогонадотропный гипогонадизм или гиперпролактинемический синдром. Гиперпролактинемия  является биохимическим маркером гипоталамо-гипофизарной дисфункции. В общей популяции распространённость этого состояния составляет около 0,5% у женщин и 0,07% - у мужчин. Чаще всего гиперпролактинемия встречается у мужчин в возрасте 25-40 лет. Синдром гиперпролактинемии - это сочетание гиперпролактинемии со снижением либидо, потенции и бесплодием у мужчин. Данный синдром мужчин также носит название гиперпролактинемического гипогонадизма.Особенности секреции и регуляции повышения уровня пролактинаПролактин является полипептидным гормоном, секретирующимся в пролактотрофах передней доли гипофиза, которые составляют от 11 до 29% всего клеточного состава аденогипофиза и концентрируются, главным образом, в его заднелатеральной области.У человека секреция повышения уровня пролактина имеет пульсирующий характер - выявлены отчётливые изменения секреции в течение дня, которые не контролируются циркадным ритмом: постоянное повышение уровня пролактина отмечается в течение сна, независимо от того, когда это происходит - днём или ночью. Увеличение уровня пролактина отмечается через 60-90 минут после засыпания и не связано с определённой стадией сна. После пробуждения концентрации уровня пролактина в плазме резко уменьшаются, достигают наименьших значений в поздние утренние часы и имеют тенденцию увеличиваться после полудня. Однако эти колебания уровня повышения пролактина в течение дня в не стрессовых состояниях всегда находятся в пределах нормального диапазона.Секреция уровня повышения пролактина находится под сложным нейроэндокринным контролем, в котором участвуют различные по своей природе агенты: нейромедиаторы, биологически активные нейропептиды, гормоны периферических эндокринных желез.Факторы, участвующие в регуляции секреции уровня повышения пролактина, можно условно разделить на две группы: пролактин - ингибирующие  - дофамин, гамма аминомасляная кислота, гастрин, соматостатин, гонадотропинсвязывающий белок и пролактин-стимулирующие  - серотонин, тиреотропин-рилизинг гормон, гонадотропин-рилизиг гормон, вазоинтестинальный пептид, опиаты (энкефалин, бета-эндорфин, метэнкефалин), нейротензин и субстанция Р., окситоцин, ангиотензин П.Главным физиологическим пролактин-ингибирующим фактором является дофамин, который синтезируется в гипоталамическом тубероинфундибулярном дофаминергическом тракте. Нейроны последнего расположены в области дугообразного и перивентрикулярного ядер медиобазальной области гипоталамуса. Дофамин оказывает пролактин - ингибирующее действие на уровне аденогипофиза через систему высокоспецифичных рецепторных структур, локализованных на мембранах лактотрофов. Идентифицировано два типа рецепторов - Д1 и Д2. Рецепторы типа Д1 стимулируют аденилатциклазу, а рецепторы Д2 - угнетают. Дофамин и его антагонисты стимулируют Д2 рецепторы, что приводит к ингибированию аденилатциклазы, уменьшению количества внутриклеточного цАМФ с соответствующим снижением высвобождения и биосинтеза повышения уровня пролактина. Дофамин угнетает также деление клеток и синтез ДНК, что сопровождается исчезновением секреторных гранул в пролактотрофах и стимулированием процессов кринофагии. Поэтому в лечении гиперпролактинемии часто с успехом используются различные агонисты дофамина.Гиперпролактинемия у мужчин отражает нарушение нормального механизма физиологического торможения секреции повышения уровня пролактина.На секрецию повышения уровня пролактина оказывают влияние йодтиронины щитовидной железы и эстрогены. Влияние тироксина и эстрогенов косвенное: они изменяют число рецепторов тиреотропин-рилизинг гормона на лактотрофах. Тироксин по механизму отрицательной обратной связи снижает, а эстрогены увеличивают их число. Эстрогены также стимулируют экспрессию гена повышения уровня пролактина, поэтому у женщин до менопаузы концентрация повышения уровня пролактина в сыворотке выше, чем у мужчин или у женщин после менопаузы.Нарушение регуляции лактотропной функции гипофиза чаще всего проявляется неконтролируемым повышением секреции повышения уровня пролактина, которое приводит к развитию синдрома гиперпролактинемии.Причины гиперпролактинемииСиндром гиперпролактинемии является проявлением, как самостоятельного гипоталамо-гипофизарного заболевания, так и одним из самых распространённых синдромов при различных эндокринопатиях, соматогенных и нервно-психических нарушениях. Физиологические и патологические причины гиперпролактинемии. Физиологические причины. медицинские манипуляции физические упражнения сон гипогликемия психологический стресс раздражение соска молочной железы приём белковой пищи  Патологические причины.Заболевания гипоталамуса: опухоли (краниофарингиома, герминома, гамартома, глиома, опухоль III желудочка мозга, метастазы) инфильтративные заболевания (гистиоцитоз Х, саркоидоз, туберкулёз) псевдоопухоль мозга артериовенозные пороки облучение гипоталамической области повреждение ножки гипофиза (синдром перерезки ножки гипофиза)  Заболевания гипофиза: пролактинома смешанная аденома (соматотропин - и пролактин-секретирующая) аденомы гипофиза (соматотропин -, адренокортикотропин-, тиреотропин- или гонадотропин-секретирующая, клинически гормонально-неактивная аденома). Синдром «пустого» турецкого седла. краниофарингиома. интраселлярная киста киста кармана Ратке интраселлярная герминома интраселлярная менингиома  Другие заболевания: первичный гипотиреоз хронический простатит ХПН цирроз печени недостаточность коры надпочечников врождённая дисфункция коры надпочечников опухоли, продуцирующие эстрогены повреждения грудной клетки эктопированная секреция гормонов (апудомами, лимфоцитами, эндометрием) идиопатическая гиперпролактинемия   Фармакологические средства, приводящие к гиперпролактинемии. фармакологическая группа препараты Ингибиторы рецепторов дофамина Нейролептики из групп фенотиазина (левомепромазин, перициазин, тиоридазин, трифлуоперазин, хлорпромазин), бутирофенона (бенперидон, галоперидол, дроперидол), тиоксантена (зуклопситиксол, флупентиксол, хлорпротиксен), бензамидов (сульпирид), дифенилбутилпиперидина (пимозид) Противорвотные средства (домперидон, метоклопрамид) Исчерпывающие запасы дофамина Резерпин Ингибиторы синтеза дофамина Метилдопа, карбидопа, леводопа, бенсеразид Тормозящие метаболизм дофамина и его секрецию в срединном возвышении Опиаты, морфин, героин, кокаин Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов Циметидин, ранитидин, фамотидин Трициклические антидепрессанты, ингибиторы захвата моноаминооксидазы Амитриптилин, кломипрамин, доксепин, импрамин, меклобемид Эстрогены Гормональные контрацептивы Стимуляторы серотонинергической системы Амфетамины, галлюциногены Антагонисты кальция Верапамил   Патологические причины   Заболевания гипоталамуса. Патологические процессы в гипоталамусе и воронке (ножке) гипофиза могут сопровождаться гиперпролактинемией, которая в данном случае связана с разрушением эндосупраселлярной опухолью гипофиза, вызывающей компрессию или повреждение (перерезку) ножки гипофиза, гипоталамических тубероинфундибулярных дофаминергических нейронов и/или блокадой доставки дофамина к портальной системе.   Пролактиномы Микропролактиномы (меньше 10 мм в диаметре) и макропролактиномы (больше 10 мм в диаметре) представляют наиболее часто встречаемую аденому гипофиза и наиболее частую причину гиперпролактинемии. Обычно уровни повышения пролактина при пролактиномах чрезвычайно высоки (больше 4000 мЕд/л), с уровнями в пределах от 800 до 500000 мЕд/мл. У мужчин по сравнению с женщинами пролактинома встречается менее часто (1: 6-10). Однако, как правило, гиперпролактинемия у мужчин сочетается с наличием макроаденом. Микроаденомы у мужчин встречаются исключительно редко   Первичный гипотиреоз Повышенные уровни пролактина выявляются у пациентов с первичным гипотиреозом почти в 40% случаев. Эти нарушения обычно нормализуются соответствующей заместительной терапией тиреоидными гормонами.   Хронический простатит. При хроническом простатите больные часто жалуются на снижение половых функций, в том числе и снижение полового влечения, а при гормональном исследовании в крови выявляется увеличенная концентрация уровня пролактина.   Хроническая почечная недостаточность. При хронической почечной недостаточности гиперпролактинемия встречается всего у около 30% больных и у около 80% больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, которым проводится гемодиализ.   Цирроз печени Умеренная гиперпролактинемия может встречаться у пациентов с циррозом печени.   Эктопическая секреция пролактина. Эктопическая гиперпролактинемия - чрезвычайно редкое явление. Некоторые опухоли, например, бронхогенные раки и гипернефромы, могут секретировать повышение уровня пролактина. В литературе имеется описание всего нескольких случаев.   Идиопатическая гиперпролактинемия. Пациенты с умеренной гиперпролактинемией (500-1600 мЕд/мл), но без рентгенологических (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) признаков микроаденомы и/или гипоталамо-гипофизарной патологии, часто рассматриваются как имеющие «идиопатическую» или «функциональную» гиперпролактинемию.   Клинические проявления гиперпролактинемии Клиника гиперпролактинемии широко варьирует от случая к случаю, начиная от отсутствия каких-либо клинических нарушений, когда гиперпролактинемия выявляется случайно, до наличия всех симптомов, которые в основном включают в себя репродуктивные, сексуальные, метаболические и эмоционально-личностные нарушения, а при макропролактиноме - признаки и симптомы наличия объёмного процесса в гипоталамо-гипофизарной области.   Репродуктивные и сексуальные нарушения Поскольку как у женщин, так и у мужчин повышение уровня пролактина основную роль играет в регуляции репродуктивной функции, то гиперпролактинемия, как правило, и в первую очередь, приводит к нарушениям этой системы - формированию синдрома гипогонадизма. У мужчин проявлениями гиперпролактинемии могут быть снижение или отсутствие либидо и потенции (50-85%), уменьшение вторичных половых признаков (2-21%), бесплодие вследствие олигоспермии (3-15%), гинекомастия (6-23%). Галакторея встречается очень редко (0,5-8%), вероятно, в связи с отсутствием предварительной стимуляции грудных желез эстрогенами. У 15% мужчин с пролактин-секретирующей аденомой гипофиза клиническая симптоматика может отсутствовать, и опухоль выявляется случайно при проведении компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга по другим показаниям. Часто причиной для первого посещения врача у большинства мужчин с пролактиномой является снижение остроты зрения и/или ограничение полей зрения, то есть имеет место более поздняя диагностика на стадии зрительных нарушений.   Симптомы объёмного процесса в гипоталамо-гипофизарной области. Супраселлярный рост опухоли приводит к компрессии хиазмы зрительных нервов, что проявляется ограничением полей зрения (битемпоральной верхней квадрантопсией, а позже гемианопсией). Головная боль часто сопутствует гиперпролактинемии опухолевого генеза, но этиология её всё ещё неясна. Одним из возможных механизмов является натяжение твёрдой мозговой оболочки (диафрагмы седла) экспансивно-растущей опухолью.   Метаболические нарушения. Помимо нарушения половой и репродуктивной функций, у нелеченых женщин и мужчин с гиперпролактинемией прогрессивно уменьшается костная масса и развивается сопровождающийся болями остеопороз, причём выраженность этих симптомов уменьшается при нормализации уровней повышения пролактина и половых гормонов в сыворотке крови. У около 40-60% пациентов с гиперпролактинемией отмечается различной степени ожирение, нередко сопровождающееся инсулинорезистентностью.   Психоэмоциональные нарушения. Эмоционально-личностные расстройства, как правило, склонность к депрессии, нарушение сна отмечается у около 20-30% больных. Жалобы неспецифического характера - повышенная утомляемость, слабость, снижение памяти, боли в области сердца без чёткой локализации и иррадиации наблюдаются у 15-25% пациентов.   Диагностика гиперпролактинемии Базальные уровни повышения пролактина в сыворотке крови у мужчин взрослых составляют в среднем 140 мЕд/л. В большинстве лабораторий верхний уровень в норме находится в пределах 400-500 мЕд/л. Для того чтобы правильно установить диагноз, должно быть проведено несколько определений повышения уровня пролактина в сыворотке крови, особенно при наличии незначительной гиперпролактинемии, поскольку повышение уровня пролактина имеет пульсирующий характер секреции и чувствителен к различным стрессорным ситуациям, в том числе и к венепункции. Гиперпролактинемия устанавливается при наличии увеличенных концентраций уровня пролактина в сыворотке крови. Показаниями к определению уровня повышения пролактина в сыворотке крови являются:  бесплодие, снижение либидо и потенции у мужчин, гинекомастия и галакторея у мужчин; задержка полового развития у мальчиков; любое образование гипоталамо-гипофизарной области, выявленное при магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии; состояние после операции по поводу любого образования гипоталамо-гипофизарной области. Оценить секрецию пролактина позволяют пробы с тиролиберином и метоклопрамидом (церукалом).   Проба с метоклопрамидом (церукалом). Церукал является антагонистом дофамина центрального действия и стимулирует секрецию пролактина. Метоклопрамид вводят внутривенно в дозе 10 мг, кровь для определения пролактина берут в следующие временные интервалы: 0, 15, 30, 60, 120 мин. Помимо внутривенного теста можно использовать прием 120 мг метоклопрамида внутрь с последующим определением пролактина через каждые 30 минут в течение 4 часов. В норме в ответ на введение метоклопрамида уровень пролактина в сыворотке крови увеличивается в 10-15 раз по сравнению с исходными цифрами. При пролактиноме содержание пролактина в ответ на метоклопрамид практически не изменяется, тогда, как при функциональной гиперпролактинемии отмечается дальнейшее повышение уровня пролактина по сравнению с исходными цифрами, но оно значительно ниже показателей, наблюдаемых в норме.   Проба с тиролиберином. Тиролиберин в дозе 250-500 мкг вводят одномоментно внутривенно, кровь для определения пролактина берут на 0, 15, 30, 60, 120-й минутах. В норме пик повышения пролактина в крови в ответ на тиролиберин наблюдается на 15-30-й минуте и в 4-8 раз превышает его исходную концентрацию. При пролактиноме ответ на введение тиролиберина резко снижен или отсутствует, а при гиперпролактинемии, вызванной другими причинами, - в норме или снижен, но при этом суммарный прирост пролактина достоверно выше, чем при наличии пролактиномы.   Кроме того, определенную трудность в плане диагностики представляет псевдопролактинома. Выделение этой формы проведено лишь в последние годы, когда для лечения пролактинемии стали широко применяться препараты производные спорыньи. Псевдопролактинома характеризуется макроаденомой гипофиза, умеренным повышением пролактина в крови и отсутствием эффекта на препараты производных спорыньи (бромокриптина). Агонисты дофамина могут ингибировать содержание пролактина у больных с пролактиномой и псевдопролактиномой. Однако уменьшение размеров аденомы гипофиза наблюдается лишь при пролактиноме. Проба с домперидоном. Кроме того, для дифференциальной диагностики этих заболеваний предложена проба с домперидоном, который вводится внутривенно в дозе 10 мг. У больных с истинной пролактиномой (микроаденома или макроаденома) в ответ на введение препарата отмечается повышение содержания тиреотропного гормона в сыворотке крови, тогда как при псевдопролактиноме такое повышение отсутствует.   Лечение. Терапия зависит от причины, вызвавшей гиперпролактинемию. Однако независимо от причины заболевания целью лечения являются снижение и нормализация повышенной секреции пролактина, уменьшение размеров аденомы гипофиза, коррекция гипогонадизма и лактореи, восстановление зрения и функции черепных нервов в случае их нарушения. Если гиперпролактинемия связана с приемом лекарственных средств, перечисленных ранее, дальнейшее лечение этими препаратами должно быть прервано. Через 4-5 недель после их отмены восстанавливается нормальный уровень пролактина. Препаратами выбора для лечения синдрома гиперпролактинемии являются препараты, относящиеся к производным спорыньи, в частности, это препарат бромкриптин (парлодел). Обычно бромкриптин переносятся больными хорошо, но у некоторых больных могут быть побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, постуральной гипотонии. Для предупреждения перечисленных явлений препарат следует назначать с небольших доз с постепенным увеличением дозы до терапевтической. В последние годы разработаны длительно действующие препараты бромкриптина, которые применяются внутримышечно в дозе 50-200 мг 1 раз в месяц. Доза препарата подбирается индивидуально под контролем содержания пролактина в крови, добиваясь его нормального уровня на протяжении указанного времени. Часть пациентов с гиперпролактинемией резистентна к парлоделу и для снижения его уровня требуются большие дозы - до 30-40 мг в сутки, что, естественно, связано со значительными побочными явлениями (головные боли, резко выраженная общая слабость, боли в животе, запоры и даже галлюцинации). С учетом этого разработан новый дофаминовый D2-агонист, не относящейся к производным спорыньи - норпролак, который нормализует содержание пролактина у больных, резистентных к бромкриптину. Под влиянием норпролака нормализуется также секреция гонадотропинов. Помимо медикаментозной терапии, для лечения гиперпролактинемии применяются хирургическое вмешательство и радиотерапия. Гипофизэктомия проводится посредством трансфеноидального доступа с использованием микрохирургии. Показаниями к хирургическому вмешательству служат большая, разрушающая турецкое седло опухоль, супраселлярный рост опухоли с симптомами сдавления перекреста зрительных нервов, пролактинома, резистентная к медикаментозной терапии. После удаления пролактиномы уровень пролактина в сыворотке крови нормализуется уже через несколько часов. Нормализация уровня пролактина в крови имеет место у 60-90% больных с микропролактиномами. У больных с макропролактиномами эффективность операции ниже (20-40%). В последней группе более часто развивается послеоперационный гипопитуитаризм. Радиотерапия (протоновый пучок, гамма-терапия и др.) применяется чаще всего как дополнительный метод лечения после гипофизэктомии или неполной нормализации секреции пролактина на фоне медикаментозной терапии. У больных с гиперпролактинемией, развитие которой связано с гипотиреозом или недостаточностью надпочечников, заместительная терапия соответствующими гормонами приводит к нормализации секреции пролактина. Как правило, дополнительного назначения дофаминовых агонистов не требуется. Благодаря новым методам исследования (компьютерная и МРТ томография) при так называемой функциональной гиперпролактинемии выявляются микроаденомы, а создание инструментария и разработка технологий оперативного лечения микроаденом гипофиза позволили улучшить результативность лечения этой патологии.     Возрастной андрогенный дефицит (синдром PADAM).   "Кто хотя бы раз узнал обо всех положительных моментах, привносимых в жизнь заместительной гормональной терапией, тот безо всякого страха будет применять гормональную терапию и дальше, веря в то, что это позволит ему прожить дольше и лучше" (B.Lunenfeld, 2001)   Жизнь можно сравнить с планером, с которого нас катапультируют в 20 лет на самую вершину наших врожденных физических и умственных способностей, снабдив, однако, запасом гормонов, тестостерона и эстрогенов. И затем, когда мы уже скользим вниз по потоку жизни, наш спуск во многом зависит от того, насколько хорошо наш организм балансирует гормонами. Гормоны стресса - адреналин, норадреналин и кортизол - увеличивают износ организма, количество потребляемой нами энергии, то есть оказывают катаболическое (разрушающее) действие. А другие, например, тестостерон и эстрогены, наоборот, имеют противоположное анаболическое (созидающее) действие. Этим и объясняется, почему некоторые люди очень быстро сгорают, стрелой летя вниз, а некоторые плавно парят, достигая 80 и даже 100 лет. По данным ООН, средняя продолжительность жизни в развитых странах неуклонно растет, в прошлом веке она увеличилась с 49 до 79 лет и к 2010 г., как прогнозируется, составит 85 лет. В развитых странах это сопровождается уменьшением численности молодых людей и детей. Таким образом, проблема "старения" общества диктует необходимость продления активной жизни человека, что позволит снизить все возрастающие затраты на содержание и лечение нетрудоспособных пожилых людей. Причем речь идет не столько о  продлении жизни в целом, сколько о повышении ее качества. Тестостерон играет определяющую роль в социальной жизни мужчины. Мужчины, имеющие более высокий уровень тестостерона, не только более успешны в социальной жизни, но они также нуждаются и в более высоком уровне тестостерона для поддержания своей активности. В связи с этим даже появилось понятие "индивидуальной нормы тестостерона". Иногда тестостерон называют гормоном победителей. Уровень его в крови повышается после одержанной в борьбе победы, после удачного решения каких-то проблем. Чувство удовлетворения и праздничное настроение, охватывающие победителя, притормаживают образование стрессовых гормонов, обеспечивших достижение победы, и в тоже время происходит усиленное выделение тестостерона. Физическая, сексуальная и социальная активность - это наиболее важный фактор в профилактике старения. Уровень тестостерона снижается прогрессивно с возрастом, исключая мужчин из жизненной активности. Возраст, когда общепринято назначать заместительную гормональную терапию является возраст после 65 лет. Но почему? Известно, что снижение уровня тестостерона наблюдается после 30 лет и дефицит тестостерона приводит к клиническим проявлениям с социальными последствиями на 15-20 лет раньше. Почему необходимо ждать, чтобы мужчина постарел и только потом предотвращать его дальнейшее старение? Не лучше ли позаботиться о его здоровье гораздо раньше, а далее лишь поддерживать его на должном уровне? Почему следует дожидаться снижения тестостерона, приводящему к старению и развитию возраст - ассоциированных заболеваний, и предотвращать дальнейшее его падение только в последние годы жизни? В этом контексте, следует ли воздерживаться от лечения молодых мужчин с андрогенной недостаточностью в возрасте 40-45 лет и моложе? Ведь термин «пожилой человек» очень неоднозначен. Возникает вопрос, кто является пожилым человеком: мужчина в возрасте 70 лет с хорошим физическим, психическим и сексуальным состоянием, активно занимающийся спортом, или пациент пятидесятилетнего возраста, страдающий сахарным диабетом, перенесшим инфаркт миокарда, полный импотент и не способный к минимальной физической нагрузке? Парадоксально, что мужчины боятся использовать гормональные препараты, хотя известны их прекрасные эффекты заместительной гормональной терапии у женщин. Почему мужчины, должны лечиться с двадцатилетним промедлением, т.е. в возрасте 65 лет и более, если клинические проявления демонстрируют необходимость более раннего лечения? Что необходимо сделать для поддержания молодости и хорошего самочувствия в течение длительного времени?  Большинство стареющих мужчин нуждаются в поддержании высокого качества жизни, что неразрывно связано с необходимостью повышения уровня тестостерона. Основное количество тестостерона в организме мужчин циркулирует в плазме в связанном с белками виде: с альбумином и глобулином  (SHBG). Только около 2% тестостерона находится в несвязанной, свободной форме. Биологически активными фракциями тестостерона являются свободная и связанная с альбумином. По данным Vermeulen А., наиболее признанного авторитета в области фундаментальных исследований возрастного андрогенного дефицита в здоровой популяции мужчин, средний уровень общего тестостерона в плазме существенно не меняется до 50-55 лет, а затем снижается со скоростью примерно 1 % в год. Биологически активные фракции тестостерона, главным образом, свободный тестостерон, начинают снижаться в более раннем возрасте, уже примерно с 35 лет.       По данным Массачусетского исследования, проводившегося у  пожилых мужчин, уровень биологически активного тестостерона начинает снижаться уже с 30-35 лет со скоростью около 2-3% в год, а уровень общего тестостерона с 50-55 лет на 0,8-1,6% в год. Так, в возрасте 80 лет средний уровень общего тестостерона плазмы составляет около 60%, а свободного - всего 20% от такового в возрасте 20 лет. Такая разница в уровне фракций тестостерона может быть объяснена увеличением с возрастом у мужчин содержания секс-стероидсвязывающего глобулина (SHBG)  - примерно на 1,6% в год - приводящим к относительному росту неактивной формы гормона. Однако, несмотря на падение уровня общего тестостерона, его концентрация в некоторых случаях не выходит за нижние пределы нормы (< 12 нмоль/л). По этой причине и принята формулировка "частичный андрогенодефицит", показывающая, что абсолютного гипогонадизма нет, а происходит значительное снижение уровня гормона по сравнению с отмечавшимся у пациента в более молодом возрасте. Существует множество терминов для обозначения процессов, происходящих в мужском организме с возрастом: "пенопауза", "виропауза", "андропауза". Но широкое распространение получил именно термин "частичный андрогенодефицит пожилых мужчин" (PADAM - partial androgen deficiency in aging male), который более полно отражает происходящие изменения.   Причины возрастного андрогенного дефицита. 1. Первичное поражения клеток Лейдига в яичках. С возрастом происходит уменьшение числа этих клеток, снижение плотности рецепторов к лютеинизирующему гормону на этих клетках, а также активности ферментов метаболического пути синтеза тестостерона. 2. Десенситизация клеток Лейдига к лютеинизирующему гормону. При изучении секреции лютеинизирующего гормона у пожилых мужчин было обнаружено, что амплитуда пиков выбросов гормона уменьшена, а частота - повышена по сравнению с таковыми у молодых мужчин, что ведет к десенситизации клеток Лейдига к стимулирующему влиянию лютеинизирующего гормона. Происходит нарушение пульсовой секреции тестостерона, при сохранной базальной. При введении экзогенного гонадотропин рилизинг-гормона ритм секреции лютеинизирующего гормона  восстанавливался, что указывает на первичное нарушение на уровне гипоталамуса. Поэтому причиной возникновения дефицита андрогенов у пожилых мужчин, скорее всего, являются как нарушение на уровне клеток Лейдига, так и дизрегуляция в системе гипоталамус - гипофиз, т.е. гипогонадизм имеет смешанный характер.   Диагностика возрастного андрогенного дефицита. Диагностика возрастного андрогенного дефицита должна проводиться в 4 этапа. Первый этап - первичная диагностика возрастного андрогенного дефицита. Второй этап - лабораторный этап диагностики возрастного андрогенного дефицита. Третий этап - пробная заместительная терапия тестостероном 1-2 месяца. Четвертый этап - отмена заместительной терапии на 1-2 месяца.   Первый этап. Первичная диагностика возрастного андрогенного дефицита проводится на первичном приеме, где оцениваются субъективные и объективные симптомы снижения уровня андрогенов, а также проводится стандартное анкетирование с определением степени выраженности андрогенного дефицита. Симптомы снижения уровня андрогенов можно разделить на несколько групп. Половая система: Снижение либидо Эректильная дисфункция Уменьшение яркости оргазма Уменьшение полового оволосения Уменьшение объема и плотности яичек Психо-эмоциональная и вегетативная нервная система Повышенная раздражительность Снижение способности к концентрации внимания Снижение когнитивных функций, памяти Депрессия Бессонница Уменьшение "жизненной энергии" Вазомоторные нарушения (внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, чувство жара - "приливы", колебания уровня артериального давления, кардиалгии, головокружения, чувство нехватки воздуха, повышенная потливость) Опорно-двигательный аппарат и жировая ткань: Снижение мышечной массы и силы Увеличение количества жировой ткани Остеопороз Снижение тонуса и толщины кожи ("дряблость" кожи) Другие системы: Гинекомастия     Понижение уровня тестостерона в первую очередь увеличивает раздражительность мужчины, которая не только мешает мужчине вступать в сексуальные контакты, но и делает его непривлекательным для партнерши. В отделении исследований репродуктивных систем человека при Совете медицинских исследований Британии было проведено исследование, в результате которого выяснилось, что факторы, влияющие на раздражительность баранов, оказывают аналогичное воздействие на мужчин. При исследовании синдрома раздражительности баранов, проявляющегося в зимний период, выяснилось, что воздействию этого синдрома в той же мере подвержены и мужчины. В результате исследования было обнаружено, что изменения в поведении баранов в сторону раздражительности вызваны сезонным падением уровня гормона тестостерона в крови на зимний период. Осенью уровень мужского гормона поднимается в крови баранов, подстегивая их к спариваниям и игривости. Зимой, когда уровень гормона в крови падает, бараны утрачивают половое влечение и становятся нервными, замкнутыми и иррационально агрессивными. Как оказалось, недостаток мужского гормона тестостерона в крови может вызвать изменения в поведении мужчин, делая их раздражительнее и заставляя испытывать приступы подавленного настроения. Но, в отличие от женской менопаузы, угнетенное настроение и приступы раздражительности могут поразить мужчину любого возраста при недостатке тестостерона в крови. Для оценки симптомов возрастного андрогенного дефицита используется  опросник для оценки андрогенного статуса мужчины "Опросник симптомов старения мужчины" (AGM Aging Males Symptoms)   Симптомы нет слабые умеренные выраженные Очень выраженные 1. Ухудшение общего самочувствия и общего состояния (общее состояние здоровья, субъективные ощущения) 1 2 3 4 5 2. Боли в суставах и мышечные боли (боли в нижней части спины, боли в суставах, в пояснице, боли во всей спине) 1 2 3 4 5 3. Повышенная потливость (неожиданные/ внезапные периоды повышенного потоотделения, приливы жара, независимые от степени напряжения) 1 2 3 4 5 4. Проблемы со сном (трудности с засыпанием, на протяжении сна, раннее пробуждение, чувство усталости, плохой сон, бессонница) 1 2 3 4 5 5. Повышенная потребность во сне, частое ощущение усталости.   1 2 3 4 5 6. Раздражительность (ощущение агрессивности, раздражение по пустякам, уныние) 1 2 3 4 5 7. Нервозность (внутреннее напряжение, суетливость, беспокойство) 1 2 3 4 5 8. Тревожность (приступы паники)   1 2 3 4 5 9. Физическое истощение/упадок жизненных сил (общее снижение работоспособности, пониженная активность, отсутствие интереса к занятиям досуга, сниженная самооценка, неудовлетворенность сделанным, необходимость заставлять себя проявлять активность) 1 2 3 4 5 10. Снижение мышечной силы (ощущение слабости) 1 2 3 4 5 11. Депрессия (чувство подавленности, грусти, слезливость, отсутствие стимулов, колебания в настроении, чувство бесполезности) 1 2 3 4 5 12. Ощущение, что жизненный пик пройден.   1 2 3 4 5 13. Опустошенность, ощущение, что дошел до ручки 1 2 3 4 5 14. Уменьшение роста бороды.   1 2 3 4 5 15. Снижение способности и частоты сексуальных отношений. 1 2 3 4 5 16. Снижение частоты наступления утренних эрекций. 1 2 3 4 5 17. Снижение сексуального желания/либидо (отсутствие удовольствия от секса, отсутствие желания сексуальных контактов) 1 2 3 4 5 Наблюдаете ли Вы у себя какие-либо другие симптомы?   2         Оценка симптомов андрогенного дефицита: 17-26  баллов - невыраженная симптоматика, 27-36  баллов - слабовыраженная симптоматика, 37-49  баллов - средней выраженности симптоматика, более  50 баллов - выраженная симптоматика.   Второй этап. При выявлении признаков андрогенной недостаточности по данным первичного обследования и анкетирования проводится лабораторная диагностика андрогенной недостаточности. Обязательно исследование уровня пролактина и тиреотропного гормона, так как гиперпролактинемия и заболевания щитовидной железы, помимо специфической, имеют схожую симптоматику андрогенного дефицита. По показаниям исследуются гормоны гипофиза (кроме лютеинизирующего), гормоны щитовидной железы и надпочечников. Центральное значение имеет исследование тестостерона крови, его фракций, секс-стероидсвязывающего глобулина (SHBG)  и альбумина. При явном гипогонадизме необходимо измерение лютеинизирующего гормона, так как при высоких цифрах этого гормона назначение гонадотропных препаратов нецелесообразно. Анализу подлежит утренняя порция крови, так как синтез тестостерона имеет циркадные ритмы. Колебания в течение дня могут доходить до 35%, при этом максимум приходится на утренние часы. При уровне общего тестостерона ниже 8 нмоль/л или свободного тестостерона ниже 180 пмоль/л необходима заместительная гормональная терапия. Поскольку симптомы дефицита тестостерона начинают проявляться при его концентрации в диапазоне 8-12 нмоль/л, решение о назначении терапии должно быть принято для тех конкретных пациентов, у которых исключены другие причины имеющихся симптомов гипогонадизма.     Манифестацию недостаточности тестостерона можно сравнить с кардиогенным шоком, при котором падение артериального давления составляет 1/3 от привычного уровня. Клинические наблюдения показывают, что падение артериального давления и уровня тестостерона мужчины чувствуют примерно одинаково. Вставая утром с постели, они находят мокрую подушку, подобно пациентам в состоянии шока. Уровень тестостерона варьирует индивидуально и его необходимо сравнивать с уровнем тестостерона в 30-35 летнем возрасте. В возрасте 20-25 лет уровень тестостерона  выше, но поддержание такого высокого уровня тестостерона  у пожилых мужчин нефизиологично и необоснованно. Однако этот уровень должен стать точкой отсчета. Третий и четвертый этап. Пробная заместительная терапия тестостероном и временная отмена заместительной терапии. Даже при наличии явных клинических и лабораторных признаков андрогенной недостаточности у врача, а чаще всего у пациента, остаются сомнения в необходимости пожизненной терапии тестостероном. Мужчина не может с этим смириться - «Как это всю оставшуюся жизнь?». Кроме того, эти сомнения подогревают широко распространенные мифы о вредности лечения гормонами, их губительное влияние на сердечно-сосудистую систему, печень, предстательную железу. Назначение пробного лечения и его отмена имеет две цели: Первая - подтвердить клинический и лабораторно установленный диагноз андрогенного дефицита благоприятными изменениями физического, сексуального  и психо-эмоционального состояния пациента в ответ на восполнение дефицита тестостерона в организме. Это своеобразный завершающий этап диагностики андрогенного дефицита. Вторая цель - продемонстрировать пациенту различия его самочувствия при дефиците мужского полового гормона и при его нормальных значениях. При этом на финише диагностической программы мужчина сам делает ответственный выбор дальнейшего стиля жизни - жизни активной или прозябания. При этом врач обязан не только предложить программу терапии тестостероном и подобрать наиболее приемлемый для пациента препарат, но и составить программу динамического наблюдения и обследования и информировать обо всех потенциальных рисках.   Каковы же цели заместительной гормональной терапии?               Лечение возрастного андрогенного дефицита. В лечении основную роль должна играть терапия, направленная на нормализацию содержания тестостерона в плазме крови. Повысить содержание тестостерона можно двумя способами: проведением либо заместительной терапии андрогенами, либо стимулирующей терапии хорионическим гонадотропином. Если в основе гипогонадизма у мужчины лежит повышение активности ароматазы жировой ткани, то предпочтение отдается препаратам тестостерона, не подвергающимся ароматизации (местеролон или провирон).  Вид терапииПрепаратЗаместительная терапияПрепараты тестостеронаСтимулирующая терапияПрепараты хорионического гонадотропинаСнижающая периферический метаболизм тестостеронаПрепараты тестостерона, не подвергающиеся ароматизацииАндрогены.Основной целью заместительной терапии тестостероном является: - снижение симптомов возрастного андрогенодефицита путем повышения либидо, общей сексуальной удовлетворенности, уменьшения выраженности или исчезновения вегетососудистых и психических расстройств; - при длительном лечении (более 1 года) - повышения плотности костной массы, уменьшения выраженности висцерального ожирения, нарастания мышечной массы; - нормализации лабораторных параметров: повышение уровня гемоглобина или количества эритроцитов, снижение уровня ЛПОНП и ЛПНП при неизмененном уровне ЛПВП. Андрогены, используемые для заместительной гормональной терапии.   Химическое название Торговое название Дозировка Инъекционные Тестостерона ципионат Депо-тестостерона ципионат 200-400 мг каждые 3-4 недели, в/м Тестостерона энантат Деластерил Тестовирон, Тестостерон депо 200-400 мг каждые 2-4 недели, в/м Смесь эфиров тестостерона Сустанон 250 250 мг каждые 3 недели, в/м Тестостерона фенилпропионат     Тестостерона изокапроат     Тестостерона деканоат     Тестостерона ундеканоат Небидо 1000 мг каждые 10-12 недель, в/м Пероральные Флуоксиместеролон Галотестин 5-20 мг ежедневно Метилтестостерон Метандрен 10-30 мг ежедневно Тестостерона ундеканоат Андриол 120-200 мг ежедневно Местеролон Провирон Вистинон, Вистимон 25-75 мг ежедневно Буккальные таблетки Стриант 30 мг 3 раза в день Подкожные Импланты тестостерона --- 1200 мг каждые 6 месяцев Трансдермальные Пластыри с тестостероном (скротальные и накожные) Андродерм Тестодерм 2,5-7,5 мг ежедневно 10-15 мг ежедневно Тестостерон-гель Андрогель Тестогель 25-50 мг ежедневно Тестостерон-крем Андромен 20 мг ежедневно Дигидротестостерон-гель Андрактим 25 мг ежедневно   На протяжении некоторого времени применялись такие пероральные андрогенные препараты, как флуоксиместеролон и метилтестостерон. Эти препараты являются 17-a-алкилированными соединениями, которые обладают серьезными побочными эффектами - токсическим и канцерогенным влиянием на печень, а также отрицательным действием на липидный спектр крови (резкое повышение уровня атерогенных и снижение уровня антиатерогенных липопротеидов). В связи с этим, применение 17-алкилированных производных тестостерона в клинической практике было прекращено.   Из пероральных препаратов в настоящее время предпочтение отдается тестостерону ундеканоату (Андриол). Данный эфир тестостерона не подвергается первичному печеночному метаболизму, так как всасывается в лимфатическую систему, минуя печень. После гидролиза тестостерона ундеканоата в лимфатической системе в системный кровоток поступает тестостерон, который оказывает лечебное действие как сам по себе, так и через свои основные метаболиты - дигидротестостерон (ДГТ) и эстрадиол, обусловливающие полный спектр андрогенной активности тестостерона. Таким образом, тестостерона ундеканоат сохраняет свою активность при пероральном применении. Вместе с этим, минуя систему воротной вены и прохождение через печень, тестостерона ундеканоат не оказывает гепатотоксического и гепатоканцерогенного действия. Период полувыведения препарата из плазмы составляет 3-4 часа. В связи с этим, режимом дозировки тестостерона ундеканоата является 2-кратный прием в течение суток, что может представлять некоторые неудобства для пациентов. Андриол является достаточно мягким препаратом и помогает только в случаях минимального андрогенного дефицита. Местеролон (провирон), являясь химически модифицированным аналогом дигидротестостерона, не ароматизируется в эстрогены, поэтому пациентам с ожирением, у которых андрогендефицитное состояние сопровождается гиперэстрогенемией из-за повышения ароматазной активности в жировой ткани, предпочтительнее назначать данный препарат, хотя по сравнению с препаратами других групп он не обладает полным спектром биологических эффектов и достаточной эффективностью. Провирон назначают в суточной дозе 50-75 мг под контролем уровней, как тестостерона, так и эстрадиола, которые должны находиться в пределах нормальных показателей.   Внутримышечные инъекции пролонгированных эфиров тестостерона также являются широко применяемым методом заместительной терапии у мужчин с гипогонадизмом. Два наиболее известных эфира тестостерона - тестостерона ципионат и тестостерона энантат, имеют похожую фармакокинетику. При внутримышечном введении этих препаратов создается депо, из которого препарат высвобождается в кровеносное русло. В течение первых 2-3 дней после введения уровень тестостерона повышается до супрафизиологических цифр, а затем медленно снижается на протяжении последующих 2 недель до субнормальных значений. Положительной стороной этих препаратов является длительность терапевтического действия. Тем не менее, резкие изменения в уровне тестостерона, зачастую ощущаемые самим пациентом в виде подъемов и снижения либидо, общего самочувствия, эмоционального статуса являются нежелательными качествами данных препаратов. В настоящее время разработан современный препарат для лечения андрогенной недостаточности и гипогонадизма - НЕБИДО.     В некоторых странах, преимущественно в Австралии и Англии, широкое распространение получили подкожные импланты тестостерона. Проведение данной процедуры требует разреза кожи троакаром. И, хотя действие препарата продолжается до 6 месяцев, временами может происходить самоэкстракция импланта, а также возникать инфекция в месте инвазивного вмешательства.   Трансдермальный путь введения тестостерона позволяет избежать его первичного метаболизма в печени и инактивации, как это происходит при применении пероральных андрогенных препаратов, а также позволяет имитировать циркадные ритмы высвобождения физиологического немодифицированного тестостерона и его естественных метаболитов, эстрадиола и ДГТ. 1. Мошоночные и накожные пластыри обладают эффективным действием, и некоторые пациенты считают их наиболее удобным методом лечения. Они дают эффективный уровень тестостерона в сыворотке крови. Тем не менее, существуют некоторые различия между этими двумя разновидностями пластырей относительно их аллергогенного потенциала. При применении накожных пластырей отмечается гораздо большая частота возникновения аллергических реакций и раздражения кожи, чем при применении мошоночных пластырей. 2. Гель тестостерона (АндроГель) обладает всеми преимуществами пластырей, а местные реакции при использовании геля минимальны. Применение АндроГеля позволяет нормализовать содержание тестостерона в течение нескольких часов после нанесения препарата, а также поддерживать стабильный его уровень на протяжении всего периода применения. Тестостерон в виде геля всасывается с поверхности кожи и поступает в кровоток, при этом постоянная концентрация в плазме наблюдается в течение 24 часов. Его недостаток заключается в наличии возможности контакта геля с партнершей. 3. Дигидротестостерон-гель (Андрактим).  Дигидротестостерон-гель в некоторых странах признан эффективным средством заместительной гормональной терапии. Хотя и неизвестно, создает ли изолированное применение неароматизированного андрогена (каким является дигидротестостерон), такое же действие, как тестостерон, в связи с тем, что метаболиты тестостерона включают и эстрадиол. По мнению многих авторов, применение препарата не рекомендуется, так как дигидротестостерон вследствие невозможности превращения в эстрадиол не обладает полным спектром терапевтических свойств тестостерона (например, влиянием на костную ткань и сердечно-сосудистую системы). Таким образом, существует множество препаратов заместительной андрогенотерапии, однако, все они имеют те или иные побочные эффекты, а также обладают угнетающим действием на сперматогенез. Противопоказания для проведения заместительной гормональной терапии тестостероном. Абсолютные противопоказания: рак предстательной железы рак молочной железы Относительные противопоказания: ночное апноэ полицитемия гинекомастия задержка жидкости и отеки нарушение сперматогенеза   Препараты аналоги гонадотропных гормонов. Назначаясь внутримышечно, препараты тестостерона приводят к значительным изменениям концентрации тестостерона, иногда не физиологичным. При оральном использовании препаратов изменение концентрации тестостерона  в крови держится в течение короткого периода времени. При имплантации препаратов тестостерона  создается не физиологически распределенная концентрация тестостерона во времени. Транскутанные формы дороги и вызывают местные реакции. Однако это не является особо важной проблемой. В физиологических условиях в клетках Лейдига синтезируется много половых стероидов: андрогены, эстрогены, прогестерон. К чему приводит назначение экзогенного тестостерона? Блокируется синтез лютеинизирующего гормона. А снижение концентрации лютеинизирующего гормона  ингибирует синтез всех остальных половых стероидов в яичках. Воздействие эндогенного тестостерона, синтезируемого под воздействием хорионического гонадотропина, представляется более физиологичным. В случаях с гипогонадотропным гипогонадизмом, а также возрастным андрогенодефицитом предпочтение следует отдавать хорионическому гонадотропину, стимулирующему секрецию собственного тестостерона клетками Лейдига. Цель заместительной терапии хорионическим гонадотропином - стимуляция сперматогенеза и синтеза эндогенного тестостерона, в случае сохранения такой способности яичками, с поддержанием его уровня в нормальных пределах, что проявляется в исчезновении признаков андрогенной недостаточности. Хорионический гонадотропин вначале назначается в дозе 1000 Ед. внутримышечно 1 раз в 4- 5 дней. Через 1 месяц оценивается его эффективность с помощью контроля уровня тестостерона крови (12-33 нмоль/л). При недостаточности доза постепенно увеличивается на 500 Ед. ежемесячно.   Исследование 150 мужчин с андрогенной недостаточностью продемонстрировало, что после назначенияхорионического гонадотропина  в дозе 2000 Eд каждые 3-4 дня в течение месяца, базовая концентрация тестостерона выросла более чем в 2 раза. Кроме того, наблюдается сохранение эффекта применения хорионического гонадотропина у ряда пациентов в течение 1-6 месяцев после прекращения приема препарата, что является положительным дополнительным моментом применения данной терапии.   Препараты хорионического гонадотропина, используемые для лечения андрогенной недостаточности. Препарат Дозировка Гонадотропин хорионический 500, 1000 Ед. в 1 флаконе Бигонадил 200, 500 Ед. в 1 флаконе Хорагон 1500, 5000 Ед. в 1 флаконе Гонадотрофен 50, 2000, 10000 Ед. в 1 флаконе Прогнил 100, 500, 1500, 3000 Ед в 1 флаконе Профази 500, 1000, 2000, 5000 Ед в 1 флаконе Овитрель 250 мкг во флаконе (соответствует 6500 Ед) Противопоказания для проведения заместительной гормональной терапии хорионическим гонадотропином. Абсолютные противопоказания: рак предстательной железы рак молочной железы Относительные противопоказания: гиперчувствительность к препарату опухоли гипофиза тяжелая сердечная недостаточность почечная недостаточность бронхиальная астма эпилепсия отрицательные результаты пробы с ХГ (отсутствие повышения тестостерона более чем на 50% на введение ХГ) являются противопоказанием для дальнейшего его использования в связи с неэффективностью   Рекомендации Международной ассоциации стареющих мужчин (ISSAM) по лечению возрастного андрогенного дефицита.   В выработке рекомендаций  принимали участие представители следующих ассоциаций: Международная ассоциация андрологов (ISA), Международная ассоциация стареющих мужчин (ISSAM) и Европейская ассоциация урологов. Авторы:  E. Nieschlag, K. Swerdlof,  H.M. Behre, L.T. Gooren, T.M. Kaufman, T.T. Legros, B. Lunenfeld, T.E. Morley, C. Schulman, C. Wang, W. Weidner и F.C.W.Wu.   Рекомендация 1. Определение возрастного гипогонадизма. (Late onset hypogonadism, LOH). Клинический и биохимический синдром, ассоциированный с пожилым возрастом и характеризующийся типичными клиническими симптомами  и дефицитом циркулирующего тестостерона. Это может приводить к существенному ухудшению качества жизни, оказывать неблагоприятное влияние на функцию целого ряда систем организма.   Рекомендация 2. Возрастной гипогонадизм как синдром характеризуется следующим: Легко распознаваемыми признаками -  снижением либидо, ухудшением качества и частоты эрекции, особенно ночной эрекции. Изменением настроения с сопутствующим снижением интеллектуальной активности, когнитивной функции. Нарушением сна. Снижением мышечной массы тела, ассоциированной с уменьшением её объема и силы. Увеличением висцеральной жировой ткани. Уменьшением волосяного покрова и изменением тургора кожи. Снижением минеральной плотности кости с развитием остеопении, остеопороза и увеличением риска переломов.   Рекомендация 3.  У пациентов с предполагаемым  гипогонадизмом  обязательно  должно быть проведено клиническое и биохимическое обследование. Специальные биохимические исследования  должны быть выполнены в следующем объеме:   Определение концентрации общего тестостерона в сыворотке крови и секс-стероид связывающего глобулина (SHBG), для чего необходимо взятие венозной крови в промежутке 07.00 и 11.00 часов. Для подтверждения наличия гипогонадизма наиболее приемлемым параметром является определение уровня общего  тестостерона и определение концентрации свободного тестостерона, используя математический расчет или его определение надежным методом равновесного диализа. В настоящее время нет всеми приемлемой величины нижней границы нормы общего тестостерона. Тем не менее, имеется общее согласие, что при уровне общего тестостерона  выше 12 нмоль/л или уровне свободного тестостерона выше 250 пмоль/л не требуется назначения заместительной  терапии. Окончательно, основываясь на данных, полученных у молодых взрослых мужчин, достигнут консенсус, что при уровне общего тестостерона  ниже 8 нмоль/л или свободного тестостерона ниже 180 пмоль/л необходима заместительная терапия препаратами тестостерона. Поскольку симптомы дефицита тестостерона начинают проявляться при его концентрации в диапазоне 8-12 нмоль/л, решение о назначении терапии должно быть принято для тех конкретных пациентов, у которых исключены другие причины имеющихся симптомов гипогонадизма. Определение концентрации свободного тестостерона в слюне является достаточно надежным подходом. Однако данная  методология требует дальнейшей стандартизации. Нормативы для взрослых мужчин в большинстве  клиник и референсных лабораториях пока отсутствуют. В тех случаях, когда уровень тестостерона ниже или меньше нижней границы  приемлемого нормального уровня тестостерона, характерного для мужчин, рекомендуется провести вторичное определение тестостерона, а также исследовать содержание в сыворотке лютеинизирующего гормона и пролактина.   Рекомендация 4.   Общеизвестно, с возрастом ассоциированы изменения функции других эндокринных систем, однако достоверная значимость этих изменений все ещё мало понятна.  В принципе, определение гормонов щитовидной железы, кортизола, дигидроэпиандростерона и его сульфатной формы, мелатонина, гормона роста и инсулиноподобного фактора  роста-1 не требуется  при определении возрастного гипогонадизма. Однако, в тех случаях, когда есть клинические симптомы соответствующих эндокринных нарушений, требуется определение вышеназванных гормонов, равно как и ряда других. Сахарный диабет второго типа часто встречается у пожилых мужчин. В настоящее время не ясно, какой эффект оказывает  тестостерона на уровень глюкозы крови и на чувствительность к инсулину; поэтому  лечение, прежде всего, должно быть направлено на компенсацию диабета, при этом  возможно также и назначение  препаратов  тестостерона в случае наличия его дефицита у пациента. У стареющих мужчин с жалобами на эректильную дисфункцию необходимо исследовать липидный спектр сыворотки и состояние сердечно-сосудистой системы.   Рекомендация 5. Четкими показаниями, основанными на клинических симптомах  в комплексе с биохимическим подтверждением низкого уровня циркулирующего тестостерона должен располагать  врач, прежде чем назначить заместительную терапию препаратами тестостерона.   Рекомендация 6. Терапия тестостерона  абсолютно противопоказана мужчинам, у которых подозревается или уже диагностирован рак простаты и грудной железы. Мужчинам с выраженной полицетемией, нелеченным синдромом ночного апноэ, с патологией сердца и серьезными симптомами обструкции нижних мочевых путей, особенно вследствие доброкачественной гиперплазии простаты, противопоказано назначение заместительной терапии препаратами тестостерона.  Незначительная обструкция не является абсолютным противопоказанием для проведения такой терапии. После успешного лечения обструкции, противопоказания снимаются. В случае отсутствия определенных противопоказаний, возраст пациента как таковой, не является противопоказанием для назначения заместительной терапии тестостероном.   Рекомендация 7. Препараты естественного тестостерона должны использоваться для заместительной терапии. Все доступные в настоящее время препараты тестостерона для внутримышечного, подкожного, внутрикожного введения, а также для орального и защечного введения являются безопасными и эффективными. Лечащий врач должен обладать достаточными знаниями и конкретным пониманием фармакокинетики, равно как и быть информирован  о положительных и побочных эффектах каждого препарата. Выбор препарата должен проводиться  совместно врачом и пациентом. В случае возникновения противопоказаний в процессе лечения (особенно карциномы предстательной железы) требуется быстрое прекращение заместительной терапии тестостероном. Препараты короткого действия (трансдермальные, оральные, защечные) у пациентов с возрастным гипогонадизмом должны быть  предпочтительными по сравнению с длительно действующими (внутримышечные, подкожные). Имеется недостаточно данных для того, чтобы определить на каком уровне необходимо поддерживать циркулирующий тестостерон в процессе заместительной терапии с учетом её эффективности и безопасности. На данный момент наших знаний необходимо стремиться поддерживать концентрацию тестостерона  в крови на уровне, характерном для мужчин молодого возраста. Важно избегать  суперфизиологического уровня тестостерона. Несмотря на желательность поддерживать суточный ритм тестостерона, к этому не надо стремиться при проведении заместительной терапии.   Рекомендация 8. 1 . Алкилзамещенные препараты тестостерона, такие как 17a-метилтестостерон абсолютно противопоказаны, так как они обладают гепатотоксическим действием и поэтому не должны назначаться пациентам. Недостаточно данных к настоящему времени, чтобы рекомендовать проведение заместительной терапии пожилым мужчинам дигидротестостероном, равно как и другими стероидами, такими как дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерон сульфат, андростендиол и андростендион. Хорионический гонадотропин (ХГЧ) стимулирует продукцию тестостерона  клетками Лейдига, однако у стареющих мужчин этот эффект слабее, чем у молодых. Поскольку  недостаточно информации об эффективности и побочных эффектах лечения хорионического гонадотопина у пожилых мужчин, то его использование не рекомендуется для терапии возрастного андрогенного дефицита.   Рекомендация 9. Улучшение признаков и симптомов дефицита тестостерона  должно быть тщательно прослежено и в случае отсутствия положительной динамики, ухудшения состояния пациента, терапия тестостероном должна быть  прекращена.   Рекомендация 10. Ректальное пальпаторное исследование предстательной железы и определение в сыворотке простатического специфического антигена (ПСА) обязательно у мужчин старше 45 лет, равно как определение объема железы, прежде чем будет назначена терапия тестостероном . В  первые 12 месяцев лечения состояние простаты исследуется ежеквартально, а затем раз в год. Трансректальная биопсия предстательной железы под контролем ультразвука показана только в том случае, если результаты ректальной пальпации и уровень ПСА в сыворотке указывают на возможную карциному предстательной железы.   Рекомендация 11. Терапия тестостероном обычно сопровождается повышением настроения и улучшением общего самочувствия. Появление существенных негативных отклонений в поведении больного при лечении  тестостероном диктует необходимость модификации дозы препарата или прекращения терапии.   Рекомендация 12. Полицетемия периодически развивается в процессе лечения тестостероном. Периодическое гематологическое исследование необходимо, например, перед назначением терапии, каждые 3 месяца в течение первого года, а затем один раз в год. Возможно, потребуется изменение дозы препарата.   Рекомендация 13. Плотность костной ткани увеличивается в процессе заместительной терапии, возможно уменьшение частоты переломов. Поэтому оценка плотности костной ткани желательна с интервалом один раз  в 2 года.   Рекомендация 14. У некоторых пациентов с эректильной дисфункцией и низким уровнем тестостерона , лечение одним тестостероном не приносит положительного результата. В этом случае дополнительно в терапию можно включить ингибиторы фосфодиэстеразы-5. И наоборот, пациенты с эректильной дисфункцией и низким уровнем тестостерона, которые не отвечают положительно на ингибиторы фосфодиэстеразы, требуют включения в терапию дополнительно препаратов тестостерона.   Рекомендация 15. Пациенты, которым успешно проведена терапия по поводу опухоли предстательной железы и у которых развился клинический гипогонадизм, являются кандидатами на заместительную терапию тестостероном, спустя достаточный срок после  завершения лечения опухоли простаты. При этом необходимо исключить наличия остаточной опухоли. Пациент должен быть информирован о возможном риске, равно как о положительных эффектах такой терапии.  В этом случае пациент должен находиться под тщательным наблюдением. Нет надежных аргументов «за и против» данной рекомендации. Врач должен иметь хороший опыт и знания для принятия решения в каждом конкретном случае.   Риски заместительной терапии тестостероном у стареющих мужчин. В настоящее время рак предстательной железы является одной из наиболее распространенных форм рака у мужчин, частота возникновения которого достигает пика в возрастной группе около 70 лет. Причем при проведении аутопсии рак простаты обнаруживается гораздо чаще, чем проявляется клинически. В недавнем прошлом зафиксирован рост случаев рака простаты, особенно у мужчин в возрасте старше 60 лет, отчасти - за счет улучшения методов скрининговой диагностики. Наибольшие опасения относительно клинического применения у мужчин заместительной терапии андрогенами вызывает общепринятое мнение о негативном влиянии андрогенов на предстательную железу и, особенно, о возможной стимуляции андрогенами рака предстательной железы. Эти данные основываются на фактах о гормональной чувствительности рака предстательной железы. Еще 60 лет назад было показано, что подавление секреции тестостерона ведет к регрессу рака предстательной железы. И в настоящее время устранение действия андрогенов с помощью блокаторов рецепторов андрогенов, аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, ингибиторов 5 -редуктазы является стандартом лечения пациентов раком предстательной железы. Однако взаимосвязь между раком предстательной железы и андрогенами до настоящего времени изучена недостаточно, особенно много вопросов вызывает роль андрогенов в его возникновении. Общепринято, что для развития доброкачественной гиперплазии и рака простаты необходимо присутствие функционирующих яичек, что, однако, не подразумевает прямую корреляцию между уровнем андрогенов и риском возникновения этих заболеваний. Несомненно, андрогены влияют на развитие, поддержание размеров и функциональную активность предстательной железы. Ведь предстательная железа атрофируется после кастрации и восстановление функции наблюдается после назначения терапии андрогенами. В последнее время, многими независимыми исследователями было выявлено отсутствие четкой корреляции между уровнем тестостерона и развитием карциномы простаты (Sih R 1997; Snyder PJ 1999). Более того, в ряде исследований была выявлена положительная корреляция низкого уровня свободного тестостерона и развития карциномы (Juenemann K.P 2002; Lungmayr G. 2002). В Массачусетском исследовании по изучению старения мужчин было обнаружено, что вариации в уровне гормонов (тестостерона общего, свободного, андростендиона, эстрадиола, дигидротестостерона) только в 11% связаны с риском возникновения рака простаты, в то время как другие факторы - питание и иммунные показатели - в 30% и 40 %, соответственно. Нет пока четких данных и о негативном влиянии тестостерона на развитие уже имеющейся субклинической карциномы, выявляемой только при биопсии. Как показано рядом исследователей, терапия андрогенами ведет либо к отсутствию, либо к минимальному увеличению простаты на фоне незначительного повышения уровня простатического специфического антигена (Gann PH 1996; Sih R 1997). Достаточно интересная работа была проведена E. L. Rhoden, A. Morgentaler (2003) «Заместительная тестостеронотерапия у мужчин с гипогонадизмом и высокий риск рака предстательной железы: результаты однолетнего исследования у мужчин с простатической интраэпителиальной неоплазией».  Терапия андрогенами назначалась мужчинам с интраэпиталиальной неоплазией простаты на протяжении 1 года. Данное исследование показало, что терапия тестостероном у мужчин с интраэпителиальной неоплазией не ведет к статистически значимому повышению уровня простатического специфического антигена и не повышает риск возникновения рака предстательной железы. Авторы делают вывод, что наличие у мужчины интраэпиталиальной неоплазии не является противопоказанием к проведению андрогенотерапии. В исследовании Hoffman MA, DeWolf WC, Morgentaler A. (2000). «Является ли низкий уровень свободного тестостерона маркером поздних стадий рака простаты?»  были получены данные о связи низкого уровня свободного тестостерона и наиболее агрессивных проявлений рака простаты.   http://orthodox.od.ua/statiy/11867-metodika-prodleniya-polovogo-akta-i-usileniya.html Методика очень проста, но эффективна. Эффект вы заметите уже после первых тренировок. Статьи Sat, 13 Jul 2013 08:46:08 +0300 Методика очень проста, но эффективна. Эффект вы заметите уже после первых тренировок. За эрекцию и продолжительность полового акта у человека отвечает лобково-седалищная мышца. Наша методика основана на тренировке этих мышц. Регулярно и добросовестно тренируясь, вы усилите тренируемые мышцы и забудете о слабой эрекции и преждевременной эякуляции. Не торопитесь. Не давайте мышцам чрезмерную нагрузку. Постепенно увеличивайте количество подходов. УПРАЖНЕНИЕ 1: Лежа на спине, дышите ровно и спокойно. Делая вдох, напрягите мышцы, которые находятся между анальным ходом и основанием члена. На выдохе расслабьте эти мышцы. Следите за тем , чтобы напрягались именно эти мышцы. Мышцы живота и ягодиц старайтесь не напрягать. Постарайтесь почувствовать эти мышцы. Следите за дыханием. После выполнения упражнений, полежите спокойно, расслабьтесь в течение 2-3 минут. Повторяйте напряжение-расслабление 15-30 раз (по 3 подхода) утром и вечером. Если почувствуете неприятные ощущения в области напряжения - сделайте перерыв на 1-2 дня. Регулярно тренируйтесь 2-3 недели. Затем выполняйте 3 подхода по 30 напряжений-расслаблений с минутным перерывом между ними (желательно утром и вечером). Через 2-3 недели можно переходить к упражнению 2. НЕ ТОРОПИТЕСЬ. ПРИ НЕПРИЯТНЫХ ОЩУЩЕНИЯХ ДЕЛАЙТЕ ПЕРЕРЫВ НА 1-2 ДНЯ. Обязательно следите за тем, чтобы напрягались мышцы именно промежности, а не живот, ягодицы, спина. Старайтесь напрягать и основание члена. Если не получиться почувствовать мышцы промежности сразу, то не расстраивайтесь. Вы столько лет не уделяли им внимания. Поэтому естественно, что они не станут послушными за 1 день. Максимум через 1 неделю все будет отлично.   УПРАЖНЕНИЕ 2: Выполняется после упражнения 1(подход по 30 напряжений-расслаблений с минутным перерывом). Положение то же. Делайте быстрые, без остановки напряжения-расслабления - 55 раз. 3 подхода. После тренировки спокойно полежите 2-3 минуты. В течения дня возможны непроизвольные подергивания мышц промежности. В этом нет ничего опасного. УПРАЖНЕНИЕ 3: К упражнению 3 необходимо переходить не раньше 2-3 месяцев регулярных тренировок. Желательно выполнять его вместе с 1 и 2. Положение то же. Делая глубокий вдох, напрягите, мышцы промежности. Задержите напряжение в течение 10 секунд, а затем плавно расслабьтесь на 10-15 секунд. После этого опять вдох и напряжение на 10 секунд и расслабление 10-15 секунд. Повторяйте упражнение 5 минут. Затем еще 2 подхода по 5 минут. Между упражнениями делайте перерыв на 1-2 минуты Следите за дыханием. При напряжении на вдохе задерживайте дыхание. Во время расслабления делайте 2-3 вдоха-выдоха. Не торопитесь. Если тяжело, то выполняйте один подход, а затем постепенно добавите второй и третий. http://orthodox.od.ua/androlog/10300-mochekamennaya-bolezn.html Болезнь обмена веществ, вызванная различными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе. Андрология Fri, 12 Oct 2012 15:13:42 +0300 Мочекаменная болезнь (МКБ)- болезнь обмена веществ, вызванная различными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе. Камни могут образоваться на любом уровне мочевыводящих путей, начиная от почечной паренхимы, в мочеточниках, в мочевом пузыре и заканчивая мочеиспускательным каналом. Заболевание может протекать бессимптомно, проявляться болями различной интенсивности в поясничной области или почечной коликой. История названий мочевых камней очень увлекательна. Например, струвит (или трипиелофосфат), назван в честь российского дипломата и естествоиспытателя Г. Х. фон Струве (1772-1851гг.). Раньше эти камни называли гуанитами, потому что их нередко находили у летучих мыш. Камни из оксалата кальция дигидрата (оксалаты) часто называют уэдделитами, т.к. такие же камни обнаруживаются в образцах породы, взятой со дна моря Уэдделла в Антарктиде. Распространенность мочекаменной болезнью МКБ имеет широкое распространение, и во многих странах мира отмечена тенденция к росту заболеваемости. В странах СНГ существуют области, где это заболевание встречается особенно часто: Урал; Поволжье; Бассейны Дона и Камы; Закавказье. Среди зарубежных регионов больше встречается в таких зонах как: Малая Азия; Северная Австралия; Северно-Восточная Африка; Южные области Северной Америки. В Европе МКБ широко распространена в: Скандинавских странах; Англии; Нидерландах; Юго-Востоке Франции; Юге Испании; Италии; Южных районах Германии и Австрии; Венгрии; Во всей Юго-Восточной Европе. Во многих странах мира, в том числе и в России, мочекаменная болезнь диагностируется в 32-40% случаев всех урологических заболеваний, и занимает второе место после инфекционно-воспалительных заболеваний. МКБ выявляется в любом возрасте, наиболее часто в трудоспособном (20-55 лет). В детском и старческом возрасте - очень редки случаи первичного обнаружения. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины, но коралловидные камни чаще всего обнаруживаются у женщин (до 70%). В большинстве случаев камни образуются в одной из почек, но в 9-17% случаев МКБ имеет двусторонний характер. Камни почки бывают одиночными и множественными (до 5000 камней). Величина камней самая различная - от 1 мм., до гигантских - более 10 см. и массой до 1000 г. Симптомы мочекаменной болезни Наиболее характерными симптомами МКБ являются: боль в поясничной области - может быть постоянной или периодической, тупой либо острой. Интенсивность, локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения и размера камня, степени и остроты обструкции, а также индивидуальных структурных особенностей мочевых путей. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли, чаще постоянные, в поясничной области. Для МКБ характерна связь болей с движением, тряской, ездой, тяжелой физической нагрузкой. Для небольших камней наиболее характерны приступы почечной колики, что связано с их миграцией и резким нарушением оттока мочи из чашечки или лоханки. Боли в поясничной области часто иррадиируют по ходу мочеточника, в подвздошную область. При продвижении камней в нижнюю треть мочеточника меняется иррадиация болей, они начинают распространяться ниже в паховую область, в яичко, головку полового члена у мужчин и половые губы у женщин. Появляются повелительные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, дизурия. почечная колика - приступообразная боль вызванная камнем, возникает внезапно после езды, тряски, обилиного приема жидкости, алкоголя. Больные беспрерывно меняют положение, не находят себе места, нередко стонут и даже кричат. Такое характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз «на расстоянии». Боли продолжаются иногда несколько часов и даже дней, периодически стихая. Причиной почечной колики является внезапное нарушение оттока мочи из чашечек или лоханки, вызванное окклюзией (верхних мочевых путей) камнем. Достаточно часто приступ почечной колики может сопровождаться ознобом, повышением температуры тела, лейкоцитозом. тошнота, рвота, вздутие живота, напряжение мышц живота, гематурия, пиурия, дизурия- симптомы часто сопутствующие почечной колике. самостоятельное отхождение камня крайне редко - обтурационная анурия (при единственной почке и двухсторонних камнях мочеточника) У детей ни один из указанных симптомов не являются типичными для МКБ. Камни почечной чашечки Причиной обструкции и почечной колики могут быть камни почечных чашечек. При мелких камнях боль обычно возникает периодически в момент преходящей обструкции. Боль имеет тупой характер, разную интенсивность и ощущается глубоко в пояснице. Она может усиливаться после обильного питья. Помимо обструкции причиной боли может быть воспаление почечной чашечки при инфекции или скоплении мельчайших кристаллов солей кальция. Камни почечных чашечек обычно множественные, но мелкие, поэтому должны отходить самопроизвольно. Если камень задерживается в почечной чашечке несмотря на ток мочи, то вероятность обструкции очень высока. Боль, вызванная мелкими камнями почечных чашечек, обычно исчезает после дистанционной литотрипсии. Камни почечной лоханки Камни почечной лоханки диаметром более 10 мм. обычно вызывают обструкцию лоханочно-мочеточникого сегмента. При этом возникает сильная боль в реберно-позвоночном углу ниже XII ребра. По характеру боль бывает разной от тупой до мучительно острой, ее интенсивность, как правило, постоянна. Боль часто иррадиирует в боковые отделы живота и подреберье. К ней часто присоединяются тошнота и рвота. Коралловидный камень, занимающий всю почечную лоханку или ее часть, не всегда вызывает обструкцию мочевых путей. Клинические проявления нередко скудны. Возможна только неинтенсивная боль в пояснице. В связи с этим коралловидные камни оказываются находкой при обследовании по поводу рецидивирующей инфекции мочевых путей. В отсутствии лечения они могут приводить к тяжелым осложнениям. Камни верхней и средней части мочеточника Камни верхней или средней трети мочеточника часто вызывают сильную острую боль в пояснице. Если камень движется по мочеточнику, приодически вызывая обструкцию, боль непостоянная, но более интенсивная. Если камень неподвижен, боль менее интенсивная, особенно при частичной обструкции. При неподвижных камнях, вызывающих выраженную обструкцию включаются компенсаторные механизмы, которые уменьшают давление на почку, тем самым уменьшая болевой синдром. При камне верхней трети мочеточника боль иррадиирует в боковые отделы живота, при камне средней трети - в подвздошную область, по направлению от нижнего края ребер к паховой связке. Камни нижней части мочеточника Боль при камне нижней трети мочеточника часто иррадиирует в мошонку или вульву. Клиническая картина может напоминать перекрут яичка или острый эпидидимит. Камень находящийся в интрамуральном отделе мочеточника (на уровне входа в мочевой пузырь) по клиническим проявлениям напоминает острый цистит, острый уретрит или острый простатит, поскольку при нем могут наблюдаться боль в надлобковой области, учащенное, болезненное и затрудненное мочеиспускание, императивные позывы, макрогематурия, а у мужчин - боль в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Камни мочевого пузыря Камни мочевого пузыря, в основном, проявляються болью внизу живота и надлобковой области, которая может отдавать в промежность, половые органы. Боль появляется при движении и при мочеиспускании. Другое проявление камней мочевого пузыря - учащенное мочеиспускание. Резкие беспричинные позывы появляются при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться так называемый симптом «закладывания» - неожиданно струя мочи прерывается, хотя больной чувствует, что мочевой пузырь опорожнен не полностью, и мочеиспускание возобновляется только после перемены положения тела. В тяжелых случаях, при очень больших размерах камня, больные могут мочиться только лежа. Причины мочекаменной болезни В настоящее время не существует единной теории причин развития уролитиаза. МКБ является полифакторным заболеванием, имеет сложные многообразные механизмы развития и различные химические формы. Основным механизмом заболевания принято считать - врожденный - небольшое нарушение обмена веществ, что приводит к образованию нерастворимых солей, которые формируются в камни. По химическому строению различают разные камни - ураты, фосфаты, оксалаты и др. Однако, даже если и есть врожденная предрасположенность к мочекаменной болезни, она не разовьется, если не будет предрасполагающих факторов. В основе образования мочевых камней лежат следующие метаболические нарушения: гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты в крови); гиперурикурия (повышение уровня мочевой кислоты в моче); гипероксалурия (повышение уровня оксалатных солей в моче); гиперкальциурия (повышение уровня солей кальция в моче); гиперфосфатурия (повышение уровня фосфатных солей в моче); изменение кислотности мочи. В возникновении указанных метаболических сдвигов одни авторы отдают предпочтение воздействиям внешней среды (экзогенным факторам), другие - эндогенным причинам, хотя нередко наблюдается их взаимодействие. Экзогенные причины уролитиаза: климат; геологическая структура почвы; химический состав воды и флоры; пищевой и питьевой режим; условия быта (однообразный, малоподвижный образ жизни и отдыха); условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд и др.). Пищевой и питьевой режимы населения - общая калорийность пищи, злоупотребление животным белком, солью, продуктами, содержащими в большом количестве кальций, щавелевую и аскорбиновую кислоты, недостаток в организме витаминов А и группы В - играют значительную роль в развитии МКБ. Эндогенные причины уролитиаза: инфецции как мочевых путей, так и вне мочевой системы (ангина, фурункулез, остеомиелит, сальпингоофорит); заболевания обмена веществ (подагра, гиперпаратиреоз); дефицит, отсутствие или гиперактивность ряда ферментов; тяжелые травмы или заболевания, связанные с длительной иммобилизацией больного; заболевания пищеварительного тракта, печени и желчных путей; наследственная предрасположенность к МКБ. Определенную роль в генезе уролитиаза играют такие факторы как пол и возраст: мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Наряду с общими причинами эндогенного и экзогенного характера при образовании мочевых камней неоспоримое значение имеют и местные изменения мочевых путей (аномалии развития, дополнительные сосуды, сужения и др.), вызывающие нарушение их функции. Профилактика мочекаменной болезни Профилактическая терапия, направленная на коррекцию нарушения обмена веществ, назначается по показаниям на оасновании данных обследования больного. Количество курсов лечения в течение года устанавливается индивидуально под врачебным и лабораторным контролем. Без профилактики в течение 5 лет у половины болных, которые избавились от камней одним из способов лечения, мочевые камни образуются вновь. Обучение пациента и собственно профилактику лучше всего начинать сразу после самопроизвольного отхождения или хирургического удаления камня. Образ жизни: фитнес и спорт (особенно для профессий с низкой физической активностью), однако следует избегать чрезмерных упражнений у нетренированных людей избегать употребления алкоголя избегать эмоциональных стрессов уролитиаз часто обнаруживается у тучных пациентов. Снижение веса путем уменьшения употребления калорийной пищи уменьшают риск заболевания. Повышение употребления жидкости: Показано всем больным МКБ. У пациентов с плотностью мочи менее 1,015 г/л. камни образуются гораздо реже. Активный диурез способствует отхождению мелких фрагментов и песка. Оптимальным диурез считается при наличии 1,5 л. мочи в сутки, но у больных МКБ он должен быть более 2-х литров в сутки. Употребление кальция. Показания: камни кальция оксалата. Большее употребление кальция снижает экскрецию оксалата. Употребление клетчатки. Показания: камни кальция оксалата. Следует употреблять овощи, фрукты, избегая тех, что богаты оксалатом. Задержка оксалата. Низкий уровень кальция с пищей повышает абсорбцию оксалата. Когда уровень кальция с пищей возрастал до 15-20 ммоль в день, уровень мочевого оксалата снижался. Аскорбиновая кислота и витамин D могут вносить вклад в повышении экскреции оксалата. Показания: гипероксалурия (концентрация оксалата в моче более чем 0,45 ммоль/сут.). Снижение употребления оксалата может быть полезно у пациентов с гипероксалурией, но у этих пациентов задержка оксалата должна быть комбинирована с другими видами лечения. Ограничение употребления продуктов, богатых оксалатами, при кальций-оксалатных камнях. Продукты, богатые оксалатами: Ревень 530 мг/100 г.; Щавель, шпинат 570 мг/100 г.; Какао 625 мг/100 г.; Чайные листья 375-1450 мг/100 г.; Орехи. Употребление витамина С: Употребление витамина С до 4 г. в день может иметь место без риска образования конкрементов. Более высокие дозы способствуют эндогенному метаболизму аскорбиновой кислоты в щавелевую кислоту. При этом увеличивается экскреция щавелевой кислоты почками. Снижение употребления белка: Животный белок считается одним из важных факторов риска образования камней. Избыточное употребление может увеличивать экскрецию кальция и оксалата и снижать экскрецию цитрата и рН мочи. Показания: камни кальция оксалата. Рекомендуется принимать примерно 1г/кг. веса белка в сутки. Тиазиды: Показанием для назначения тиазидов является гиперкальциурия. Препараты: гипотиазид, трихлортиазид, индопамид. Побочные эффекты: маскируют нормокальциемический гиперпаратиреоз; развитие диабета и подагры; эректильная дисфункция. Ортофосфаты: Существует два типа ортофосфатов: кислые и нейтральные. Они снижают абсорбцию кальция и кальция экскрецию также хорошо, как и снижают костную реабсорбцию [64]. Дополнительно к этому они повышают экскрецию пирофосфата и цитрата, что увеличивает ингибиторную активность мочи. Показания: гиперкальциурия. Осложнения: диарея; спазмы в животе; тошнота и рвота. Ортофосфаты могут быть как альтернатива тиазидам. Используются для лечения в отдельных случаях, но не могут быть рекомендованы как средство первой линии. Их нельзя назначать при камнях, сочетающихся с инфекцией мочевыводящего тракта. Щелочной цитрат: Механизм действия: снижает суперсатурацию оксалата кальция и фосфата кальция; ингибирует процесс кристаллизации, роста и аггрегации камня; снижает суперсатурацию мочевой кислоты. Показания: кальциевые камни, гипоцитратурия. Магний: Показания: кальциевые оксалатные камни с или без гипомагниурии. Побочные эффекты: диарея; расстройства ЦНС; усталость; сонливость; Нельзя использовать магниевые соли без использования цитрата. Гликозаминогликаны: Механизм действия - ингибиторы роста кристаллов кальция оксалата. Показания: кальциевые оксалатные камни. Осложнения при мочекаменной болезни Длительное стояние камня без тенденции к самоотхождению приводит к прогрессирующему угнетению функции мочевых путей и самой почки, вплоть до ее (почки) гибели. Самыми частыми осложнениями мочекаменной болезни являются: Хронический воспалительный процесс в месте нахождения камня и самой почки (пиелонефрит, цистит), который, при неблагоприятных условиях (переохлаждение, ОРЗ), может обостриться (острый пиелонефрит, острый цистит). В свою очередь острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, формированием гнойничков в почке (апостематозный пиелонефрит), карбункула или абсцесса почки, некрозом почечных сосочков и в итоге - к сепсису (лихорадка), что является показанием к оперативному вмешательству. Пионефроз – представляет собой терминальную стадию гнойно-деструктивного пиелонефри­та. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергший­ся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада. Хронический пиелонефрит приводит к быстро прогрессирующей хронической почечной недостаточности и, в конечном итоге, к нефросклерозу. Острая почечная недостаточность встречается крайне редко вследствии обтурационной анурии при единственной почке или двухсторонних камнях мочеточника. Анемия вследствии хронической кровопотери (гематурии) и нарушении кроветворной функции почек. Проявления мочекаменной болезни Проявления мочекаменной болезни могут напоминать симптомы других болезней органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Вот почему врачу-урологу в первую очередь необходимо исключить такие проявления острого живота, как острый аппендицит, маточную и внематочную беременность, желчнокаменную болезнь, язвенную болезнь и др., что необходимо иногда сделать вместе с врачами других специальностей. Исходя из этого, определение диагноза МКБ может быть и трудным и продолжительным, и включает в себя следующие процедуры: Осмотр врачом-урологом, выяснение подробного анамнеза с целью максимального понимания этиопатогенеза заболевания и коррекции метаболических и других нарушений для профилактики заболевания и метафилактики рецидивов. Важными моментами этого этапа являются выяснение: рода деятельности; времени начала и характера течения мочекаменной болезни; предыдущего лечения; семейного анамнеза; стиля питания; наличия в анамнезе болезни Крона, операций на кишечнике или метаболических нарушений; лекарственного анамнеза; наличие саркоидоза; наличие и характер течения мочевой инфекции; наличия аномалий мочеполовых органов и операций на мочевыводящих путях; наличия в анамнезе травм и иммобилизации. Визуализацию конкремента: УЗИ почек, верхних и нижних мочевых путей; выполнение обзорной и экскреторной урографии или спиральной компьютерной томографии. Клинический анализ крови, мочи, рН мочи. Биохимическое исследование крови и мочи. Посев мочи на микрофлору и определение чувствительности ее к антибиотикам. При необходимости выполняются нагрузочные пробы с кальцием (дифференциальная диагностика гиперкальциурии) и хлоридом аммония (диагностика почечно-канальциевого ацидоза), исследование паратгормона. Анализ камня (при его наличии). Биохимические и радиоизотопные исследований функции почек. Ретроградая уретеропиелография, уретеропиелоскопия, пневмопиелография. Исследование камней по томографической плотности (используется для прогноза эффективности литотрипсии и предупреждения возможных осложнений). Как избавиться от камней Ввиду того, что причины возникновения МКБ не выяснены до конца, удаление камня из почки оперативным путем еще не означает выздоровления пациента. Лечение лиц страдающих уролитиазом может быть как консервативным, так и оперативным. Общие принципы лечения мочекаменной болезни включают 2 основных направления: разрушение и/или элиминация конкремента и коррекция метаболических нарушений. Дополнительные методы лечения включают: улучшение микроциркуляции в почках, адекватный питьевой режим, санацию мочевых путей от имеющейся инфекции и резидуальных камней, диетотерапию, физиотерапию и санаторно-курортное лечение. После установления диагноза, определения размеров конкремента, его локализации, оценки состояния проходимости мочевых путей и функции почек, а так же с учетом сопутствующих заболеваний и ранее проводившегося лечения можно приступать к выбору оптимального метода лечения для избавления пациента от имеющегося камня. Методы элиминации конкремента: различные консервативные методы лечения, способствующих отхождению камня; симптоматическое лечение, которое чаще всего применяется при почечной колике; оперативное удаление камня или удаление почки с камнем; лекарственный литолиз; «местный» литолиз; инструментальное удаление спустившихся в мочеточник камней; чрескожное удаление камней почек путем экстракции (литолапоксии) или контактной литотрипсии; уретеролитолапоксия, контактная уретеролитотрипсия; дистанционная литотрипсия (ДЛТ); Все вышеперечисленные методы лечения МКБ не носят конкурентный характер и не исключают друг друга, а в ряде случаев являются взаимодополняющими. Однако можно сказать, что разработка и внедрение дистанционной литотрипсии (ДЛТ), создание высококачесвенной эндоскопической техники и аппаратуры явились революционными событиями в урологии в конце ХХ столетия. Именно благодаря этим эпохальным событиям было положено начало малоивазивной и малотравматичной урологии, которое сегодня с огромным успехом развивается во всех областях медицины и достигло своего эпогея, связанного с созданием и широким внедрением робототехники и телекоммуникационных систем. Появившиеся малоинвазивные и малотравматичные методы лечения МКБ коренным образом изменили менталитет целого поколения урологов, отличительной особенностью сегодняшней сути которого является то, что независимо от размеров и локализации камня, а так же от его «поведения» пациент должен и может быть от него избавлен! И это правильно, поскольку даже мелкие, асимптомно находящиеся в чашечках камни должны быть элиминированы, поскольку всегда существует риск их роста и развития хронического пиелонефрита. В настоящее время для лечения МКБ наиболее широко используется дистанционная литотрипсия (ДЛТ), перкутанная нефролитотрипсия (-лапаксия) (ПНЛ), уретерореноскопия (УРС), благодаря чему число открытых операций сведено до минимума, а в большинстве клиник Западной Европы – до нуля. Диета при мочекаменной болезни Диета пациентов с МКБ предусматривает: употребление не менее 2-х литров жидкости в сутки; в зависимости от выявленных обменных нарушений и химического состава камня рекомендуется ограничение поступления в организм животного белка, поваренной соли, продуктов, содержащих в большом количестве кальций, пуриновые основания, щавелевую кислоту; положительное воздействие на состояние обмена веществ оказывает потребление пищи, богатой клетчаткой. Физиотерапия при мочекаменной болезни В комплексное консервативное лечение пациентов с МКБ входит назначение различных физиотерапевтических методов: синусоидальные модулированные токи; динамическая амплипульс-терапия; ультразвук; лазеротерапия; индуктотермия. В случае применения физиотерапии у больных МКБ, осложненной инфекцией мочевых путей, необходимо учитывать фазы воспалительного процесса (показана при латентном течении и в стадии ремисии). Санаторно-курортное лечение при мочекаменной болезни Санаторно-курортное лечение показано при МКБ как в период отсутствия камня (после его удаления или самостоятельного отхождения), так и при наличии конкремента. Оно эффективно при камнях почки, размеры и форма которых, а также состояние мочевыводящих путей позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод. Пациентам с мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом показано лечение на курортах со слабоминерализованными щелочными минеральными водами: Железноводск («Славяновская», «Смирновская»); Ессентуки (Ессентуки № 4, 17); Пятигорск, Кисловодск (Нарзан). При кальций-оксалатном уролитиазе также может быть показано лечение на курорте Трускавец (Нафтуся), где минеральная вода слабокислая и маломинерализованная. Лечение на курортах возможно в любое время года. Применение аналогичных бутилированных минеральных вод не заменяет пребывания на курорте. Прием вышеуказанных минеральных вод, а также минеральной воды «Тиб-2» (Северная Осетия) с лечебно-профилактической целью возможен в количестве не более 0,5 л/сут под строгим лабораторным контролем показателей обмена камнеобразующих веществ. Лечение мочекислых камней При медикаментозном лечении МКБ врач ставит перед собой следующие цели: профилактика рецидива камнеобразования; профилактика роста самого конкремента (если он уже существует); растворение камней (литолиз). При МКБ возможно ступенчатое лечение: при неэффективности диетотерапии необходимо дополнительно назначать медикаментозные средства. Один курс лечения, как правило, составляет 1 месяц. В зависимости от результатов обследования лечение может быть возобновлено. При лечении мочекислых камней используются следующие лекарственные средства: Аллопуринол (Аллупол, Пуринол) - до 1 месяца; Блемарен - 1-3 месяца. Лечение кальций-оксалатных камней При медикаментозном лечении МКБ врач ставит перед собой следующие цели: профилактика рецидива камнеобразования; профилактика роста самого конкремента (если он уже существует); растворение камней (литолиз). При МКБ возможно ступенчатое лечение: при неэффективности диетотерапии необходимо дополнительно назначать медикаментозные средства. Один курс лечения, как правило, составляет 1 месяц. В зависимости от результатов обследования лечение может быть возобновлено. При лечении кальций-оксалатных камней используются следующие лекарственные средства: Пиридоксин (витамин B6) - до 1 месяца; Магния оксид или аспарагинат - до 1 месяца; Гипотиазид - до 1 месяца; Блемарен - до 1 месяца. Лечение кальций-фосфатных камней При медикаментозном лечении МКБ врач ставит перед собой следующие цели: профилактика рецидива камнеобразования; профилактика роста самого конкремента (если он уже существует); растворение камней (литолиз). При МКБ возможно ступенчатое лечение: при неэффективности диетотерапии необходимо дополнительно назначать медикаментозные средства. Один курс лечения, как правило, составляет 1 месяц. В зависимости от результатов обследования лечение может быть возобновлено. При лечении кальций-фосфатных камней используются следующие лекарственные средства: Антибактериальное лечение - при наличии инфекции; Магния оксид или аспарагинат - до 1 месяца; Гипотиазид - до 1 месяца; Фитопрепараты (экстракты растений) - до 1 месяца; Борная кислота - до 1 месяца; Метионин - до 1 месяца. Лечение цистиновых камней При медикаментозном лечении МКБ врач ставит перед собой следующие цели: профилактика рецидива камнеобразования; профилактика роста самого конкремента (если он уже существует); растворение камней (литолиз). При МКБ возможно ступенчатое лечение: при неэффективности диетотерапии необходимо дополнительно назначать медикаментозные средства. Один курс лечения, как правило, составляет 1 месяц. В зависимости от результатов обследования лечение может быть возобновлено. При лечении цистиновых камней используются следующие лекарственные средства: Аскорбиновая кислота (витамин С) - до 6 месяцев; Пеницилламин - до 6 месяцев; Блемарен - до 6 месяцев. http://orthodox.od.ua/statiy/9824-produkty-pitaniya-povyshayushhie-potenciyu.html Продукты, которые присутствуют на нашем столе, влияют на органы человека. Одна еда не отражается никак на мужской силе, другая наоборот, вызывает взрыв влечения и страсти. Статьи Tue, 24 Jul 2012 13:13:58 +0300 Когда женщина представляет себе в мыслях сильного мужчину, всегда ли она имеет в виду его физическую силу? Сильный мужчина - это мужчина с отличной потенцией. А потенция мужчины во многом зависит от его образа жизни и питания. Поэтому если женщина хочет иметь рядом с собой сильного мужчину, она должна знать, как и чем его кормить.   Кстати, если у вас есть сыновья, то позаботьтесь о том, чтобы они получали правильное питание для потенции с детства, т.к. это повлияет на их будущую жизнь. И здесь снова уместно напомнить о важности достаточного количества белков в ежедневном рационе мужчины, т.к. именно белки идут на образование спермы. С древних времен было замечено, что определенные продукты усиливают потенцию и сексуальное наслаждение. Эти продукты называются афродизиаки (от имени греческой богини любви Афродиты). Они применяются в специальных блюдах для усиления возбуждения и сексуального влечения. С помощью этих продуктов можно не только усилить любовное влечение, но и улучшить потенцию, увеличить наслаждение от секса и вообще омолодить организм.   Каждая женщина должна знать, как улучшить потенцию мужчины, используя продукты для потенции. Какие же существуют продукты, повышающие потенцию мужчины? В первую очередь, это продукты, содержащие витамины Е и А, которые называют витаминами размножения, а также витамины группы В, которые улучшают передачу нервных импульсов. Витамин А находится в оранжевых овощах и фруктах, витамином Е богаты орехи, семечки, ростки злаковых, печень. А витамины группы В находятся в мясе, рыбе, яйцах. К счастью, это традиционно любимая мужчинами еда.   Продукты, повышающие потенцию, не обязательно являются экзотическими. Улучшение потенции достигается и более доступными средствами.   Для увеличения потенции, да и вообще полезен для нашего здоровья мёд. Второе место по эффективности занимают грецкие орехи, фундук, арахис. "Термоядерный" рецепт известный человеку с давних времён - одна столовая ложка мёда, смешанная со сто граммами измельчённых орехов.   Такого лакомства нужно съедать каждый день всего одну столовую ложку для повышения потенции за три-четыре часа до сна. Ждать мгновенного эффекта не следует, он появится лишь после двух-четырёх дней приёма. Есть люди, которым не нравятся орехи, их заменить можно на подсолнечные семечки или на чёрнослив. Чернослив предварительно необходимо вымыть и высушить, удалить косточку и нарезать мелко.   Мужскую половую силу повышает мясо.  Проблематично питаться лишь одним мясом, да и не помешает разнообразить стол рыбными блюдами. Для того, чтобы рыба сохранила все свои полезные свойства, подавать на стол её лучше, рекомендуется в варёном виде. Ну а самая "любвеобильная" рыба - это скумбрия и камбала. На потенцию положительно влияют морепродукты - это креветки, крабы (раки), мидии, морская капуста, кальмары. Усиливают половую силу мужчин овощи и их можно использовать в качестве гарнира к мясу или рыбе. Сегодня не так популярен такой овощ, как репа, а жаль, ведь на потенцию его воздействие является просто чудотворным. Лучшие овощи для потенции - это чеснок и лук. В пищу лук можно употреблять любой (репчатый, батун, порей, зелёный) и в любом виде (как для приготовления различных блюд, так и сыром виде), это же касается и чеснока.  Хороши и молочные продукты для потенции - это сметана, кефир, простокваша, творог. А вот такой продукт, как йогурт, практически бесполезен, т. к. ещё при термической обработке теряет свои полезные свойства. Половое влечение повышает также зелень и лучше всего влияют на потенцию зверобой, чабрец, тмин, мята, анис, тархун, одуванчик.   В наше питание входят и бесполезные продукты для потенции, а порой и просто вредные. Временный возбуждающий эффект дают такие энергетические напитки, как кола и кофе. При частом употреблении повышается нагрузка на сосуды и сердце, есть риск инфаркта и развития тромбоза. Совершенно для потенции бесполезны такие углеводы, как картофель и макароны, они только дают быстрое насыщение за столом.     http://orthodox.od.ua/androlog/9457-kak-lechit-adenomu-predstatelnoj-zhelezy.html Аденома предстательной железы - доброкачественная гиперплазия предстательной железы – это наличие патологического доброкачественного роста предстательной железы, расположенной в окружности мочеиспускательного канала. Андрология Fri, 25 May 2012 08:34:02 +0300 Отчего возникает В результате гормональных перестроек и ожирения. Предрасполагают к аденоме: наличие хронического простатита, переохлаждения и снижение иммунитета. Чем проявляется Учащением мочеиспусканий, замедлением самого процесса мочеиспускания, струя при этом становится тонкой и вялой. Может беспокоить чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и необходимость натуживания для того, чтобы помочиться. Может осложняться резкой задержкой мочи, требующей незамедлительной хирургической помощи. Считается самой распространенной доброкачественной опухолью у мужчин. При длительном отсутствии лечения может трансформироваться в злокачественную опухоль. Как узнать После сбора жалоб информативно проведение пальцевого исследования простаты и ее УЗИ. Кто лечит Уролог, хирург. Что делать  Сейчас есть множество вариантов лечения аденомы, выбрать что-то конкретное может только лечащий доктор. Он подбирает комплексное лечение, основываясь на возрасте пациента, его самочувствии, степени разрастания простаты. Могут использоваться медикаментозные средства и физиотерапия. Однако самым эффективным способом лечения является, безусловно, оперативное удаление аденомы. Народное лечение Народное лечение аденомы может проводиться только под строгим контролем врача. Все средства служат дополнением к назначенным урологом препаратам и процедурам. Тыквенное средство Очистите и пропустите через мясорубку 500 г тыквенных семечек (сырых, а не жареных). Добавьте в кашицу 200 г меда. Все хорошенько перемешайте и скатайте шарики размером с фундук. Хранить лекарство рекомендуется в холодильнике. Медленно съедайте по 1 шарику за 30 минут перед едой 2 раза в день. Продолжительность курса лечения – до 1 месяца, но не чаще 1 раза в год. Лекарство из прополиса Прополис недаром одно из самых популярных средств народной медицины. Его рекомендуют использовать при разнообразных болезнях, в том числе и при аденоме простаты. Для приготовления свечей расплавьте на водяной бане 20 г масла какао и разотрите его с 1 г мягкой вытяжки прополиса (можно приобрести на рынке или в  аптеке). Из получившейся массы сформируйте 10 небольших свечек. Ежедневно вечером перед сном после опорожнения кишечника вставляйте свечку в прямую кишку. Продолжительность курса – 2–5 недель. Через месяц курс лечения можно повторить. http://orthodox.od.ua/androlog/9442-rak-prostaty-simptomy-i-lechenie.html Опухоль может долго не давать о себе знать, но со временем начнет проявляться в виде затрудненного или учащенного мочеиспускания, крови в моче. Однако такие симптомы могут быть и при аденоме предстательной железы, так что необходимо пройти обследование. Андрология Wed, 23 May 2012 07:30:34 +0300 Опухоль может долго не давать о себе знать, но со временем начнет проявляться в виде затрудненного или учащенного мочеиспускания, крови в моче. Однако такие симптомы могут быть и при аденоме предстательной железы, так что необходимо пройти обследование. Основными методами диагностики данного заболевания являются пальцевое ректальное исследование (не всегда позволяет обнаружить опухоль), тест на антиген простаты (не обладает 100-процентной диагностической точностью), трансректальное ультразвуковое исследование (метод позволяет визуализировать изменения ткани железы, но не отличить доброкачественную опухоль от злокачественной), биопсия простаты (пункция тканей железы, позволяющая выявить атипичные раковые клетки). При подозрении на опухоль обычно проводится УЗИ органов малого таза – оно показывает распространение опухоли и возможные метастазы и МРТ – она определяет состояние лимфатических узлов таза. Мужчинам старше 40 лет, которые следят за своим здоровьем, можно посоветовать ежегодные осмотры у уролога. Тем более что 85 процентов своевременно обнаруженной опухоли излечимы. http://orthodox.od.ua/statiy/9100-besplodie-u-muzhchin-prichiny-lechenie.html Частота бесплодия в браке в мире составляет 15%. В странах Западной Европы — 10,9%, в США — 14,2%. В России частота бесплодных браков превышает критический уровень и составляет 17,4%. Еще пара десятков лет — и очень многим придется прибегать к искусственному оплодотворению. Статьи Wed, 21 Mar 2012 08:46:04 +0200 Как часто встречается мужское бесплодие? Частота бесплодия в браке в мире составляет 15%. В странах Западной Европы — 10,9%, в США — 14,2%. В России частота бесплодных браков превышает критический уровень и составляет 17,4%. Еще пара десятков лет — и очень многим придется прибегать к искусственному оплодотворению. Неспособность мужчины иметь детей является причиной бесплодного брака до 50% случаев. За последние 50 лет в 2 раза упала концентрация сперматозоидов у мужчин. Что нужно делать, если причиной бесплодия в браке является мужчина? Прежде всего, не следует отчаиваться. Не наступление запланированной беременности в течение более чем 12 месяцев от начала регулярных сексуальных отношений без применения методов предохранения от нежелательной беременность (контрацепции) как правило, свидетельствует о наличии недостаточной плодовитости одного или обоих супругов и является показанием к началу обследования для выяснения причин бесплодия. Современная медицина имеет колоссальные возможности в лечении мужского бесплодия. Поэтому лучшее решение — обратиться к врачу-андрологу, специалисту по проблеме мужского бесплодия. Вы пройдете тщательное обследование, направленное на выявление одной или нескольких из указанных причин мужского бесплодия. Вначале обследования исследуется сперма пациента, оценивается ее оплодотворяющая способность и другие параметры. В дальнейшем могут быть назначены другие необходимые анализы, перечень которых устанавливается индивидуально: микробиологическое, гормональное, иммунологическое и генетическое исследования, ультразвуковая и рентгеновская диагностика. В ряде случаев может потребоваться выполнение биопсии яичка. Бесплодие делиться по степеням: 1 и 2 степень. Каковы причины бесплодия у мужчин? Инфекции мочевых путей. Инфекции и воспалительные процессы органов половой системы, наиболее частые и потенциально исправимые причины мужского бесплодия. При воспалении в органах репродуктивной системы вне зависимости от инфекционного фактора могут быть повреждения в результате действия активных радикалов кислорода и других продуктов воспаления. Возникает антиспермальный иммунитет и выработка антител. В дальнейшем может произойти склероз тканей и формировании обструкции семявыносящих протоков. Лейкоциты, которые появляются в данном случае, приводят к склеиванию (агглютинации) сперматозоидов. Воспаление вызывает около 100 различных возбудителей инфекций: бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Это могут быть как инфекции передаваемые, так и не передаваемые половым путем. Рекомендуется сделать полное обследование на все заболевания передаваемые половым путем и бактериологический посев секрета предстательной железы или эякулянта. Не всегда удается точно выявить инфекционный агент; Варикоцеле — расширение вен семенного канатика. У мужчин из бесплодных пар варикоцеле имеет место в 25-40% случаев. Возможной причиной бесплодия при данном заболевании связаны с перегревом яичек, повышение продукции активных радикалов кислорода, аутоиммунными реакциями против собственных сперматозоидов; Различные генетические аномалии — не редкая причина бесплодия у мужчин. Знание возможных генетических причин бесплодия является сейчас обязательными, поскольку позволяет не только установить причину нарушения, но и с осторожностью относиться к применению методов искусственного оплодотворения, которые в таких случаях могут оказаться неэффективными и способствовать передачи детям различных генетических дефектов. Врач обязан предоставить паре полную информацию о потенциальном риске для здоровья будущего ребенка после ЭКО; Системные заболевания: туберкулез, цирроз печени, хронические заболевания дыхательных путей, бронхиальная астма, диабет, инфекционный паротит, осложненный орхитом, болезнь Иценко-Кушенга, ХПН, цистофиброз поджелудочной железы, инфекционные гепатиты, черепно-мозговые травмы, нервные болезни, витилиго, гормональные нарушения; Некоторые виды терапевтического лечения (лучевая, гормоно и химиотерапия, применение транквилизаторов и гипотензивных препаратов, сульфаниламидов, нитрофуранов, наркотиков), прием анаболических стероидов; Хирургические вмешательства по поводу: паховой грыжи, гидроцеле, стриктуру уретры, операций на мочевом пузыре, симпатэктомии, гипоспадия, простатэктомия, вазэктомия, операция по поводу варикоцеле. Полная непроходимость семявыносящих протоков приводит к азооспермии (полное отсутствие в эякуляте сперматозоидов). Причины данного нарушения чаще приобретенные заболевания: (эпидидимиты, орхит (свинка), простатовезикулиты, травмы, ятрогенные причины); Врожденные аномалии развития: крипторхизм, монорхизм, гипоспадия, эписпадия, неопущение яичка. Крипторхизм — нарушение опущения яичек в мошонку, является фактором риска бесплодия и рака яичка; Гормональные нарушения: врожденная или приобретенная недостаточность яичек, недостаточность функции гипоталамуса и гипофиза, гиперпролактинемия, нарушения функции щитовидной железы, сахарный диабет; Вредные факторы: физические факторы (травмы, радиации, перегрев), тяжелые металлы, органические растворители и краски, пестициды, хлорорганические соединения; Вредные привычки (злоупотребление алкоголем и курение, наркотики) и хронические стрессы; Что мы знаем о лечении мужского бесплодия? Известно, что около 70% бесплодных мужчин можно успешно лечить без использования искусственного оплодотворения. Такое лечение заключается в коррекции и устранении выявленных у данного пациента причин бесплодия. Рекомендована следующая последовательность лечебных мероприятий. Урологические манипуляции для восстановления проходимости семявыносящего тракта, коррекция (варикоцеле, гипоспадии, фимоза, искривление полового члена), лечение эякуляторных нарушений. Специфическая терапия инфекций и воспалительных процессов в половых органах; Гормональная терапия специфических эндокринопатий. Метаболическая терапия. Клеточная терапия. Вспомогательные репродуктивные технологии. Если удалось определить точные причины нарушения фертильности, то применяется рациональное патогенетическое лечение. При гипогонадизме, гиперпролактинемии, инфекциях и воспалительных процессах половых органов, нарушениях эякуляции и некоторых других причинах мужского бесплодия консервативная терапия обычно эффективна. Возможна эмпирическая терапия, основанная на предполагаемых механизмах нарушения качества спермы. Специфическая лекарственная терапия должна проводиться длительно и непрерывно до 12 месяцев. Надо помнить, что ни одно из лекарственных средств на сегодняшний день убедительно не доказало на 100% клиническую эффективность. При идеопатическом бесплодии, причины которого точно не установлены, рациональных способов лечения не существует. Здесь могут применяться эмпирические методы, доказавшие свою достаточную эффективность или методы ВРТ (искусственного оплодотворения). При назначения эмпирического лечения возможно использование по разным источникам препаратов с доказанной эффективностью, физиотерапию. Применяют: антиоксиданты, антибиотики, антагонисты рецепторов тучных клеток, альфа-блокаторы, кортикостероиды, полиметаллический комплекс или пищевые добавки с магнием, цинком, нестероидные противоспалительные препараты, препараты для улучшения микроцеркуляции, фитопрепараты, ферменты. При выявления у мужчины воспаления 100% показано назначение антибиотиков, хотя применение их может временно ухудшить качество спермы. Необходимо и лечение жены. При неэффективности амбулаторного лечения бесплодия у мужчин с использованием физиотерапевтического, медикаментозного, хирургического лечения, после проведения нескольких курсов «эмпирической терапии» показано лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). При использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ, другие) причина мужского бесплодия не устраняется. В таких случаях необходимо учитывать риск возникновения различных осложнений для будущего ребенка и информировать об этом супружескую пару. Методы ЭКО и ИКСИ, другие не отменяют необходимость лечения. И являются лишь следующим этапом при его неэффективности. К сожалению относительно невелика эффективность ВРТ — рождение живого ребенка в среднем по России 20%. Не ясны отдаленные последствия использования для ИКСИ сперматозоидов, не прошедших «сито» естественного отбора. И главное абсолютное большинство пациентов желаю зачать детей в интимной обстановке, а не в лаборатории (Г. Т. Сухих, В.А. Божедомов). Итак, арсенал современной медицины в лечении мужского бесплодия чрезвычайно богат, а значит и шансы на успех весьма велики. Перечень основных лекарственных форм, механизмы действия и эффективность использования приведены ниже. Как лечатся инфекции семявыносящих путей и воспаление у мужчин? Лечение направлено на устранение инфекционного агента. При имеющейся возможности его проводят в соответствии с результатами микробиологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам. Если инфекционный возбудитель точно не выявлен или больной отказывается от дальнейшего обследования, то лечение проводиться препаратами широко спектра действия. Лечение хронических воспалительных процессов занимает до 14 дней, простатита до 28 дней и более. При инфекциях передаваемых половым путем , воспалительных процессах полового члена или мошонки чаще всего применяют: вильпрофен, юнидокс, цефорал, ципролет А, сафоцид, зитролид. При наличии простатита — флорацид, леволет, цифран ОД 1000. Для профилактики дисбактериоза на фоне приема антибиотика используют бион- 3, при наличии кандидоза — микофлюкан или румикоз. Эффективность лечения инфекционно-воспалительного процесса репродуктивного тракта зависит от состояния иммунитета. При нарушениях иммунного статуса используют: аллокин-альфа, лавомакс, иммунтил. Какой современный, новый препарат применяют для лечения бесплодия у мужчин? Это спермактин (L-карнитин и ацетилкарнитин). Качество спермы во многом зависит от поступления в организм L-карнитина и его производных. Многочисленные исследования, проведенные в Италии, Швейцарии и других европейских странах, показали высокую эффективность этих веществ при мужском бесплодии. Эффективность спермактина исследовалась в многоцентровых испытаниях. Препарат содержит L-карнитин и ацетил-L-карнитин, необходимые для созревания, деления и обеспечения нормальной подвижности мужских половых клеток (сперматозоидов). Созревание сперматозоидов длится 74 дня, и в течение всего этого времени важно не прерывать поступление L-карнитина и других значимых для этого процесса веществ. Первые результаты от применения заметны при анализе спермы и семенной жидкости уже через 3-4 месяца, оптимальный эффект достигается после курса длительностью не менее полугода. Терапевтическая эффективность спермактина обусловлена входящими в его состав ингредиентами: L-карнитина фумарат способствует нормальному созреванию и увеличению подвижности сперматозоидов; усиливает естественные обменные процессы, в т.ч. энергетические в половых клетках. Ацетил-L-карнитин является важнейшим компонентом сперматозоидов, обеспечивает созревание и подвижность половых клеток, стабилизирует мембраны сперматозоидов и обеспечивает их функционирование. Фруктоза является основным источником энергии для эякулированных сперматозоидов и биохимическим маркером функции семенных пузырьков; по ее концентрации оценивают секреторную функцию семенных пузырьков; улучшает фертильные свойства эякулята. Лимонная кислота является биохимическим маркером функции простаты, обеспечивает разжижение семенной жидкости и активацию гиалуронидазы, которая способствует проникновению сперматозоидов в яйцеклетку. Спермактин рекомендуется: для комплексной терапии идиопатического мужского бесплодия (при нарушении репродуктивной функции у мужчин, обусловленном снижением качества спермы — недостаточной концентрацией сперматозоидов, уменьшением подвижности сперматозоидов и их абсолютного количества); при подготовке к применению репродуктивных технологий в терапии бесплодия (ЭКО, ПЭ, ИКСИ и др.); для коррекции метаболических нарушений и митохондриальной патологии; для оптимизации качества спермы при донорстве. Что такое аргинин? Полезен ли он для репродуктивной системы мужчин? Что такое Co Q10? Аргинин — это аминокислота. Есть данные, что добавки L-аргинина могут улучшить фертильность у мужчин, имеющих малое количество сперматозоидов, повысить их подвижность. Коэнзим Q10 — это антиоксидант и кофактор окисления для выработки энергии в сперматозоидах, способствует улучшению их подвижности. Каким образом альфа-адреноблокаторы улучшают мужскую фертильность? Альфа-адреноблокаторы объединяют большую группу лекарств, одобрены для лечения гипертонии, доброкачественной гиперплазии простаты, простатита. Среди наиболее известных препаратов этой группы: омник окас, артезин. При приеме теразозина доказано повышение объема и концентрации сперматозоидов. Блокаторы альфа-адреноцепторов улучшают сперматогенез, вызывая химическую симпатэктомию, в результате чего улучшаются условия для транспорта и накопления сперматозоидов. Препараты расслабляют гладкую мускулатуру стенок артерий, приводя к улучшению микроцеркуляции в яичке. Предполагаю что эффект связан с расширением суженных участков семявыносящих канальцев. Препараты этой группы применяются при снижении количества сперматозоидов, при патологии семенной плазмы. Побочными эффектами альфа-адреноблокаторов могут быть: гипотензия, головокружение, астения, уменьшение (редко полное отсутствие) количества спермы. Эффективны ли нестероидные противоспалительные препараты (НПВП) при лечении мужского бесплодие? Кроме лечения воспалительных заболеваний, в том числе воздействия на антиспермальные антитела, НПВП могут улучшить выработку и качество сперматозоидов путем подавления синтеза простагландина, что приводит к улучшению сперматогенеза и повышению подвижности сперматозоидов. Не забывайте про значительные побочные эффекты от НПВП со стороны желудочно-кишечного тракта: гастрит, тошноту, диарею. Что такое ребаунд-эффект при бесплодии у мужчин? Ребаунд-эффект — эффект отмены тестостерона. Этот метод предусматривает полную блокаду сперматогенеза путем введения больших доз тестостерона. После этого, наступает практически полная блокада выработки собственного тестостерона. Предполагают, что улучшение спермы должно наступить, после отмены введения чужого тестостерона. Как влияют гепатопротекторы на сперматогенез? Группа препаратов, восстанавливающих и поддерживающих функциональное состояние печени. При дисфункции работы печение у мужчин может появиться андрогенный дефицит и повышение уровня женских половых гормонов вследствие избыточного распада тестостерона при гепатитах и циррозах. Прием гепатопротекторов обеспечивает более сбалансированное гормональное обеспечение сперматогенеза. Какие препараты применяют для улучшения микроцеркуляции при лечении бесплодия у мужчин? Пентоксифиллин одобрен для лечения различных циркулирующих расстройств. Его сосудорасширяющий эффект способен улучшить кровоснабжение яичек и косвенно сперматогенез. Показанием к применению данного препарата являются уменьшение общего количества эякулянта и снижение подвижности сперматозоидов, а также сосудистая эректильная дисфункция. В последнее время есть данные о повышении эффективности ЭКО при обработке сперматозоидов пентоксифиллином. Можно ли применять антиэстрогены при лечении мужского бесплодия? Антиэстрогены (кломифен цитрат, тамоксифен) оказываю положительное действие при относительно сниженном содержании гонадотропинов. Исследования показали эффект при использовании данных препаратов на концентрацию сперматозоидов. Тамоксифен — антиэстрогенный препарат, одобрен для лечения рака груди. Препарат блокирует женский половой гормон (эстрадиол). Вследствие чего повышается уровень гонадотропных гомонов (ФСГ, ЛГ) и тестостерона. Показание для применения тамоксифена в андрологии — снижение количества сперматозоидов у пациентов с нормогонадотропией и гипергонадотропией. Положительное действие на подвижность сперматозоида наблюдалось у 20% пациентов. Какие еще препараты применяют для лечения бесплодия? Ингибиторы ароматазы. Они подавляют активность ароматазы, которая способствует трансформации мужского полового гормона тестостерона в женский — эстрадиол. Было показана некоторая эффективность препаратов этой группы при лечении мужского бесплодия. Калликреин. Он увеличивает кровоснабжение добавочных желез. Калликреин усиливает кровоснабжение яичка и стимулирует синтез простагландинов. В эксперименте улучшалась подвижность сперматозоидов. Препарат одобрено для лечения всех видов патоспермии. Блокаторы тучных клеток. Кетотифен одобрен для терапии аллергических заболеваний. В андрологии, как предполагают, он тормозит развитие тучных клеток, количество которых иногда увеличивается в тканях яичка у бесплодных мужчин. Применяют при снижении количества и подвижности сперматозоидов. Ингибиторы ангитензин-превращающего фермента (каптоприл). Каптоприл одобрен для лечения гипертонии и заболеваний сердца. В андрологии он может оказывать регулирование сперматогенеза. Предполагается, что подвижность и концентрация сперматозоидов будет увеличена из-за повышение концентрации кинина после ингибирования кининазы 2. Требуется дальнейшее исследование. Альфа-адренергические агонисты (клонид). Возможно применение при снижении количества сперматозоидов. Системные кортикостероиды. Возможно применение в некоторых случаях при иммунном бесплодии. Эффективность низкая. Помогают ли при мужском бесплодие « пищевые добавки» с витаминами и минералами? Многие пищевые добавки, включая витамины и минералы, обладают антиоксидантной активностью. Предполагаю, что антиоксиданты полезны для сперматозоидов, так как нейтрализуют повреждающие факторы активных свободных радикалов кислорода (АСРК), способных повреждать аэробные клеточные системы. Высокие уровни АСРК обнаруживают в сперме примерно у 40% бесплодных мужчин и считаются причиной идеопатического бесплодия. Это так называемый оксидативный стресс. Антигипоксантные эффекты описаны для полиненасыщенных жирных кислот (омега-три), растительных (ростки молодой пшеницы) и животных (рыбий жир, печень акулы), фитостеридов, актовегина, аскорбиновой кислоты. Определенные витамины могут улучшить качество спермы, и повысить фертильность. Среди них наиболее известны «Больше чем поливитамины». Уникален состав витаминов: А, D3, Е, С, В1, В2, В3, В6, В12, В4, В8, ПАБК, В5, фолиевая кислота, биотин, бетаин безводный, L-глютатион, кальций, магний, калий, цинк, марганец, медь, йод, хром, бор, молибден, селен, кверцетин, рутин, гесперидин, карликовая пальма (экстракт ягод), экстракт элеутероккока, экстракт кайенского перца, экстракт пажитника. Негативные факторы окружающей среды, хронические стрессы, высокие психоэмоциональные нагрузки быстро истощают защитные и восстановительные системы мужского организма. Особенно подвержена этим влиянием мужская репродуктивная система. Витаминный комплекс содержит натуральные лекарственные экстракты, разработанные для восстановления репродуктивной системы и сохранения мужского здоровья. Он позволяет полностью насытить мужской организм необходимым и достаточным количеством витаминов и микроэлиментов, одновременно усиливая функцию органов мужской репродуктивной системы. Больше чем поливитамины — это профилактика заболеваний мужской репродуктивной системы и укрепление мужского здоровья Пастилки с цинком (цинк, витамин С, глицин, концентрат корня солодки, корень эхиноцея, эвкалиптовое и ментоловое масло). Этот препарат стимулирует работу иммунной системы, улучшает репродуктивное здоровье мужчин, активирует регенерацию, регулирует баланс эндокринной системы. В андрологии цинк применяют в случае с секреторной дисфункции простаты и семенных пузырьков. Цинк важен для выработки тестостерона и улучшения подвижности сперматозоидов. Про формула (экстракт американского женьшеня, экстракт карликовой пальмы, корень сибирского женьшеня, экстракт коры пиджеума, витамин Е, цинк, октакозалон). Этот препарат улучшает функцию мужской репродуктивной системы, обеспечивает питательную поддержку предстательной железы, нормализует функционирование простаты и мочевых путей, снимает воспаление. Витамин Е одобрен для лечения сниженной жизнеспособности и авитаминоза. Считается, что он обладает защитным эффектом от перекисей липидов в мембране сперматозоида из-за освобождения свободных радикалов кислорода. Некоторые исследования показали увеличение подвижности сперматозоидов и положительное действие на оплодотворение после применения витамина Е. Антиоксидант (корень куркумы, плоды шиповника, семена чертополоха, токотриенолы, альфа-липоевая кислота, ликопен). Это препарат оказывает мощную антиоксидантную защиту на клеточном уровне, повышает восстановительные процессы, тормозит острые и хронические воспалительные и дегенеративные процессы. Стимуляторы внутриклеточного метаболизма (инозин-гипоксантин-рибозид, альфа-липоевая кислота) эффективны для отдельных групп с олигоастенозооспермией. Требуется дальнейшие исследования. Какие профилактические, лечебные препараты можно порекомендовать мужчинам? В России заболеваниями предстательной железы страдаю более 35% мужчин трудоспособного возраста. Практически каждый случай простатита в дальнейшем осложняется нарушениями половой функции, ухудшение репродуктивного здоровья мужчин и, в целом, снижения качества жизни. В последние годы большинство специалистов приходят к выводу о целесообразности проведения комбинированного лечения заболеваний предстательной железы, включая различные лекарственные и не лекарственные методы. Многочисленные научные исследования подтвердили высокую эффективность препаратов растительного происхождения. Среди них наиболее известен Простата Форте. В его состав входят: пальма карликовая, глицин, тыква, витамин Е, L-глутамин, лопух, L-аланин, тополь белый, мох исландский, осока песчаная, золотарник, медь. Суппозитории «Гемо-про», «Тамбуканские «Адонис» оптимальный вариант профилактики мужских заболеваний. В состав свечей «Гемо-про» входит прополис, масло облепихи, экстракт грязи, гомеопатические эссенции (руты, зверобоя, окопника). Препарат обладает антимикробным, противогрибковым, местным обезболивающим, противоспалительным, регенерирующим, адаптогенным, капилляроукрепляющим действием, улучшается тканевой обмен. Показан при простатите и сопутствующем снижении половой потенции, лечении бесплодия. Гомеопатические суппозитории «ИММУНТИЛ, ГЕМО-ПРО», «АНТИ К» на 7 московском международном салоне инноваций и инвестиций были награждены серебряной медалью Какие основные задачи физиотерапии при бесплодии у мужчин? На основании диагноза необходимо оказать общеукрепляющее действие и стимулирующее влияние на сперматогенную функцию семенных канальцев, нормализовать минеральный обмен, устранить тестикулярную недостаточность, улучшить питание сперматозоонов в придатках яичек, ускорить рассасывания воспалительных изменений. В общей структуре причин бесплодия у мужчин воспалительные заболевания половых органов стабильно занимают 2-3 место. Традиционная медикаментозная терапия при хронических воспалительных заболеваниях органов репродуктивной системы далеко не всегда нормализует показатели спермограммы, что вынуждает искать альтернативные, в частности немедикаментозные, методы лечения мужского бесплодия. Какие особенности лазеротерапии, фототерапии в лечении бесплодия у мужчин? В настоящее время нет отрасли в медицине, где бы не применялся лазер, и его помощь при лечении различных заболеваний неоспорима. Под действием энергии лазерного излучения повышаются окислительно-восстановительные процессы в тканях, повышается потребление тканями кислорода, стимулируются трофические и регенераторные процессы. Улучшаются процессы кровоснабжения тканей, повышается клеточный иммунитет. Лазерное излучение оказывает бактериостатическое действие, усиливает процессы, оказывает противовоспалительное, рассасывающее действие. Непрерывное красное, так и импульсное инфракрасное излучение — оказывает стимулирующее влияние на сперматозоиды — улучшаются энергетические процессы. На фоне лазеротерапии наблюдается повышение содержания половых и гонадотропных гормонов в сыворотке крови больных экскреторно-воспалительной формой бесплодия. Лазеротерапию успешно применять при снижении подвижности и количества сперматозоидов. Частота возникновения беременности у жен этих больных составила соответственно 41,7 и 55,4%, причем беременности завершились родами в 35,8 и 49,7% случаев. В ходе проведенного лечения больных экскреторно-воспалительной формой бесплодия с применением лазеротерапии положительный терапевтический эффект получен в 95% случаев, ремиссия более 1 года отмечена у 85% обследованных. Доказана высокая эффективность применения фототерапии (лазеротерапии) в случаях сниженной двигательной активности сперматозоидов при их достаточном общем количестве. После воздействия лазера достоверно увеличивается подвижность сперматозоидов (а+b) с 17 до 29% , количество морфологически нормальных форм с 25 до 35% , количество жизнеспособных сперматозоидов с 60 до 66% (С.В. Москвин и другие). В клинической практике используют воздействие лазерным излучением на очаг поражения и расположенные рядом ткани, рефлексогенные и сегментарно-метамерные зоны (расфокусированным лучом), а также на место проекции пораженного органа, задних корешков, двигательных нервов и биологически активных точек (лазеропунктура). В зависимости от техники облучения выделяют стабильную и лабильную методики лазеротерапии. Стабильная методика осуществляется без перемещения излучателя, который находится в фиксированном (чаще контактно) положении в течение всей процедуры. При лабильной методике излучатель произвольно перемещают по полям, на которые делят облучаемую зону (облучение по полям). —  При нормализации регуляции всего организма, активации микроциркуляции, нарушения которой являются важным звеном патогенеза многих заболеваний, а также стимуляции иммунитета, предложен определенный набор зон акупунктуры общего действия, который назван базовым рецептом. G14 (хэ гу), Е 36 (цзу сань ли), VC 12 (чжун вань), МС 6 (ней гуань), RP 6 (сань инь цзяо), VC 12 (чжун вань). Базовый рецепт является важным составным компонентом лазерной терапии различных заболеваний. К этому рецепту при необходимости рефлексотерапевт может добавить несколько точек (по индивидуальным показаниям конкретного больного). Часто проводят биполярное лазерное облучение яичек, области крестца и промежности. Задачей фототерапии (лазеротерапии) является стимуляция внутриклеточной регенерации, стимуляция регионального кровообращения. Возможно контактное, стабильно облучение мошонки с двух сторон, далее дистанционно стабильно с расстояния 2-3 см одним полем облучается зону проекции семенного канатика и паховых лимфатических узлов слева и справа. При трансректальном методе — воздействуют на предстательную железу с ректальной насадкой. При лечении запущенных форм простатитов с выраженной симптоматикой и объективными изменениями в железе, а также при бесплодии применяется следующая схема лазерной терапии: трансректально, на область предстательной железы, мочевого пузыря, мошонки. Возможно воздействие на: синокаротидные зоны, проекции печени, промежности, области копчика, надлобковой области. Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), пожалуй, является наиболее эффективной и универсальной методикой лазерной терапии. Внутривенная лазеротерапия отличается от обычной тем, что воздействие лазера направлено исключительно на кровь. Тончайший световод (одноразовый) вводится в вену, за счет чего оказывается воздействие на всю массу крови в организме. В отличие от местных процедур лазерной терапии, лечебный эффект обусловлен активацией системных лечебных механизмов всего организма, повышением эффективности функционирования систем кровоснабжения, иммунной, других органов и систем, а также всего организма в целом. ВЛОК используют в качестве анальгезирующего, антиоксидантного, десенсибилизирующего, биостимулирующего, иммуностимулирующего, иммунокорригирующего, детоксицирующего, сосудорасширяющего, антиаритмического, антибактериального, антигипоксического, противоотечного и противовоспалительного средства. Как методики электролечения применяются при бесплодии у мужчин? Электрофорез — это метод физиотерапии, который сочетает в себе электромагнитное воздействие и введение лекарственных средств в очаг поражения с помощью электрического тока. С помощью электрофореза достигается не только лечебный эффект, определяемый вводимым препаратом, но и стимуляция кожных капилляров, стимуляция обмена веществ, выраженное болеутоляющее действие, выраженный эффект устранения воспалительно-отечного процесса, улучшение питания тканей и способностей к регенерации не только на уровне кожного покрова, но и в глубоких слоях, осуществляется микромассаж тканей. Достоинствами лекарственного электрофореза являются: возможность создания кожного депо с медикаментами, возможность безболезненного введения в любое место, создание высокой концентрации вещества в патологическом очаге, введение лекарства в ионном виде, что позволяет снизить дозу, почти полное отсутствие аллергических реакций, постоянный ток повышает чувствительность тканей к лекарству. Широко применяются лекарственный электрофорез полостных органов, «внутритканевой» электрофорез, после внутривенного или другого способа введения медикаментов проводиться гальванизация так, чтобы очаг поражения находился в межэлектродном пространстве. При бесплодии у мужчин с помощью электрофореза вводят различные витамины и микроэлементы, ферменты, как по общей методике, так и местно. Высокоэффективно при бесплодия лечение грязями, рекомендовано гальваногрязелечение. Успешно применяется и амплипульсфорез с цинком, что приводило к исчезновению дизурии, уменьшении боли, повышении подвижности сперматозоидов, увеличении лецитиновых зерен у больных с простатитом. Как магнитотерапия влияет на лечение бесплодия у мужчин? Современные аппараты предназначен для лечения воспалительных заболеваний мочеполовой сферы у мужчин и женщин, включая урогенитальную инфекцию с использованием бегущего магнитного поля в сочетании с местной лекарственной терапией. Терапевтические свойства основаны на выраженном противовоспалительном, противоотечном, анальгезирующем и форетическом действиях бегущего магнитного поля, возбуждаемого в излучателе, а также на возможности проводить местную лекарственную терапию с одновременным прогревом. При наличии у больного с бесплодием простатита или уретрита используют специальные катетеры-нагреватели (уретральные и ректальные). Возможно уретральное воздействия лекарственным препаратом и ректальное воздействие специальным ректальным катетером-ирригатором, который также как уретральный позволяет совмещать магнитофорез с электрофорезом. При термомагнитотерапии в прямую кишку вставляют специальный катетер, и делается прогрев от 39 до 45 градусов на курс 10 процедур.   Каким эффектом обладает озонотерапия? Этот уникальный метод оздоровления и лечения отличает высокая эффективность, хорошая переносимость, отсутствие побочных действий. Даже малые количества озона, введенного в организм, увеличивает содержание в крови кислорода, активизирует работу ферментов, стимулирует обмен веществ и других жизненно важные биохимические процессы. Медицинский озон, в виде озонокислородной смеси обладает уникальным свойством. В высоких концентрациях он уничтожает возбудителей заболевания, в средних — быстро снимает боль и воспаление, в низких — способствует регенерации и восстановлению тканей и клеток. Кроме того озон не повреждает здоровые клетки, не вызывает аллергии, не оказывает токсического действия на печень и почки. Введение озона в организм осуществляется различными способами: внутривенное капельное вливание озонированного раствора, подкожные инъекции, наружное применение, а также метод малой аутогемотерапии. Эффект озонтерапии при бесплодии достигается с помощью аутогемотерапии с озоном, ректальных инсуфляций озонокислородной смесью и использование орошения озоном в комбинезоне, соединенном с озонатором. При наружном применении высоких концентраций озона его высокий окислительный потенциал обеспечивает бактерицидный, фунгицидный и вирусоцидный эффект против основных видов грамположительных и грамотрицательных бактерий, вирусов, грибков, а также ряда патогенных простейших. Эффект парентерального введения озона при патологиях, сопровождающихся гипоксическими расстройствами, основан на активации кислородзависимых процессов. Озониды, образующиеся в результате озонолиза ненасыщенных жирных кислот, улучшают состояние клеточных мембран, обеспечивают интенсификацию ферментных систем и тем самым усиливают обменные процессы выработки энергетических субстратов. Иммуномодулирующее действие озона позволяет мягко корригировать иммунодефициты, снижение вязкости крови приводят к улучшению микрогемоциркуляции и газообмена на тканевом уровне. Каким эффектом обладает грязелечение? Целебная грязь содержит провитамины, аналоги антибиотиков, фитогормоны, микроэлементы, аминокислоты и ферменты. При грязелечении усиливается микродинамика, улучшается оксигенация, питание клеток и обмен веществ. Грязевые ректальные тампоны снимает отечность, улучшает функцию предстательной железы и мочеиспускание, улучшают сперматогенез. При этом нормализуется половая функция, повышается либидо, нормализуется токсическое проявление среды в прямой кишке. Благодаря регенерирующим свойствам целебной грязи, способности снимать отек и улучшать гемодинамику, ректальные тампоны являются незаменимым средством для профилактического и лечебного применении при бесплодии. В лечебных учреждениях чаще применяют электрогрязелечения (гальваногрязь, пелоидофонотерапия и др.) Какова профилактика мужского бесплодия? Мужское здоровье очень чувствительно ко многим вредным факторам образа жизни. Их надо выявить, так как они непосредственно контролируются пациентом. После и во время консервативного лечения нужно избегать воздействия этих факторов, чтобы улучшить репродуктивное и общее здоровье мужчины. Курение. Отказ от курения — это простое конкретное действие, которое может помощь появлению ребенка. Исследования показали, что у курильщиков снижается концентрация сперматозоидов, повышается уровень гормонов в крови (пролактина, эстрадиола). Установлено, что при выраженном воздействии сигаретного дыма может нарушаться подвижность сперматозоидов. Доказано, что курение усиливает эффекты других причин бесплодия; Алкоголь. Частое употребление алкоголя сопровождается атрофией яичек, снижением уровня мужского полового гормона. Большинство исследований выявило, что употребление алкоголя в большом количестве может привести к обратимым нарушениям сперматогенеза, но существует ли порог, превышение которого ведет к бесплодию, неизвестно; Стресс. При хроническом стрессе снижается количество сперматозоидов. Для снижения эмоционального стресса у пары рекомендую групповой подход с участием психолога и социальных работников; Физические упражнения. Умеренные регулярные упражнения являются эффективным методом снижения стресса. Не рекомендуются упражнения связанные с поднятием тяжестей, так как это может привести к расширению вен семенного канатика. Помните, избыточная, длительная физическая тренировка может способствовать снижению количества и качества сперматозоидов; Сидение за компьютером больше 4-5 часов подряд проводит к перегреву половых желез; Питание. Рекомендуются различные диеты для лиц с избыточным весом, ожирением. Избыточный жир приводит к увеличению в организме женских половых гормонов, что приводит к субфертильности; Тепло — враг мужских половых желез. Постоянное воздействие тепла приводит к ухудшению параметров спермы. При планируемой беременности рекомендуется избегать саун, горячих ванн и носить свободное белье. Нельзя носить постоянно плавки или плотно облегающие трусы; По возможности не часто пользоваться мобильными телефонами, они негативно влияют на количество и качество спермы; Гонадотоксины. Токсичными для яичек являются различные наркотики (марихуана, кокаин, героин и другие), промышленные растворители и химические препараты (свинец, ртуть, дисульфид углерода) и облучение; Не рекомендуется злоупотреблять напитками из пластика, так как они содержат эстрогеноподобные вещества, которые угнетают репродуктивную систему мужчины; Необходимо предохраняться от заражения инфекциями, передаваемыми половым путем. Если возникло воспаление придатка яичка или яичка (свинка), возможно бесплодие, надо обязательно лечиться, выполнять рекомендации врача; Не простужайтесь! Опасны для детородной функции у мужчины банальная простуда, ангина или грипп с повышением температуры до 38-39 градусов; Как правильно собирать сперму на исследование? Основной рекомендованный метод получения спермы для исследования — мастурбация. При заборе спермы на анализ необходимо собрать всю сперму, выделившуюся при семяизвержении, включая самую первую и самую последнюю порции, в стерильный пластиковый контейнер с широким горлышком. Достоверность исследования спермы напрямую зависит как от времени, через которое контейнер со спермой был доставлен в лабораторию, так и условий транспортировки. Предпочтительно, чтобы контейнер со спермой был доставлен в лабораторию в течение 20 минут после семяизвержения. Необходимо на контейнере указать точное время, когда произошло семяизвержение. Контейнер со спермой следует оберегать от перепада температур. При транспортировке контейнер со спермой следует поместить во внутренний нагрудный карман пиджака для поддержания температуры, приближенной к температуре тела. Идеальные условия для забора спермы на анализ — отдельное помещение рядом с лабораторией, где в последствии будет производиться исследование. Не рекомендуется получать сперму для исследования посредством (1) прерванного влагалищного полового акта, (2) орального полового акта, (3) полового акта в латексном презервативе. Влагалищные выделения, слюна и компоненты латекса презерватива могут негативно повлиять на качество спермы, приведя к искажению результата исследования. Перед получением спермы на исследование необходимо воздержаться от семяизвержений в течение 2–3 суток. Для получения объективного и достоверного результата необходимо, чтобы исследование спермы было выполнено четыре раза с интервалом в 2–3 недели. Допустимо исследование спермы выполнить дважды с интервалом в 4 недели. Но в случае, если по результатам хотя бы одного из этих двух исследований были выявлены отклонения, исследование спермы следует повторить еще как минимум дважды. Материал подготовлен врачом урологом-андрологом, физиотерапевтом Акимовым Олегом Викторовичем. http://orthodox.od.ua/androlog/8937-geneticheskij-analiz.html Методические рекомендации  Европейской Ассоциации Урологов по диагностике и лечению мужского бесплодия Андрология Wed, 15 Feb 2012 11:31:43 +0200 Значительное количество нарушений мужской фертильности которые принято считать идиопатическими, в действительности обусловлены генетическими нарушениями. Их можно выявить при сборе подробного семейного анамнеза и проведении анализа кариотипа. Это позволит не только установить правильный диагноз, но и позволит провести соответствующую генетическую консультацию. Последнее может быть очень важным с появлением методики интрацитоплазматического введения сперматозоидов (ICSI), так как нарушения фертильности и, возможно, соответствующие генетические дефекты могут передаваться по наследству. Хромосомные аномалии в большей степени распространены среди мужчин с выраженной ОАТ и азооспермией. Наиболее распространенной аномалией половых хромосом является синдром Кляйнфельтера (47 XXY), встречающийся приблизительно у 10 % мужчин с диагнозом азооспермия. Этот синдром характеризуется наличием гинекомастии и гипергонадотропного гипогонадизма. В некоторых случаях наблюдается евнухоидный фенотип и иногда психологические расстройства. Яички значительно уменьшены в размерах, их канальцы склерозированы. Приблизительно у 60 % больных уровень тестостерона снижается с возрастом, что требует проведения гормонозамещающей терапии андрогенами. У мужчин с очень низким качеством спермы могут быть обнаружены хромосомные транслокации и делеции, которые могут носить наследственный характер и быть причиной привычных выкидышей и врожденных пороков развития у потомства. Проведение анализа кариотипа рекомендуется всем мужчинам с количеством сперматозоидов < 1 миллиона/мл и являющихся кандидатами на ICSI. В случаях азооспермии или тяжелой ОАТ могут иметь место делеции в зоне фактора азооспермии (AZF) Y хромосомы, поэтому рекомендуется проведение исследования кариотипа. В этой группе пациентов часто встречаются делеции Y хромосомы (около 5 %). Наличие делеции Y хромосомы означает, что дефект будет передан по наследству сыновьям, у которых также будут иметься нарушения фертильности. При выполнении ICSI с использованием спермы, полученной хирургическим путем, при диагностированном врожденном двустороннем отсутствии семявыносящих протоков, (ВДОСП) оба партнера должны быть обследованы на предмет наличия мутации гена трансмембранного регулятора муковисцидоза (cystic fibrosis transmembrane regulator, CFTR). Этот ген не только отвечает за возникновение муковисцидоза (МВ), он ген также связан с ВДОСП; 85 % всех мужчин с диагнозом ВДОСП также имеют одну или две мутации гена CFTR. В тех случаях, когда у обоих партнеров обнаружена мутация гена CFTR, в зависимости от степени мутации, имеется 25 % вероятность рождения ребенка с МВ или ВДОСП. В подобных случаях рекомендовано проведение генетической консультации. http://orthodox.od.ua/androlog/8097-zaderzhka-polovogo-razvitiya.html В последние годы значительно усилился интерес врачей к выявлению и лечению нарушений полового развития у детей. Андрология Mon, 17 Oct 2011 08:33:23 +0300 В последние годы значительно усилился интерес врачей к выявлению и лечению нарушений полового развития у детей. О позднем половом созревании говорят в том случае, если у мальчика не происходит увеличения яичек к 13 годам и появления лобковых волос к 15 годам. Также на вероятность задержки полового развития может указывать отставание ребенка в росте — гипостатура. Причины Позднее половое созревание вполне может являться наследственным, если подобная ситуация встречалась у родственников мальчика. Темп роста при этом остается в норме, и хотя скачок роста, и половое созревание происходят позже, чем у большинства сверстников,  в дальнейшем они протекают обычным путем. Однако причиной позднего полового созревания могут быть и некоторые заболевания. Хромосомные аномалии, например, синдром Клайнфелтера, при котором в генотипе мальчика присутствует лишняя X-хромосома. Некоторые генетические заболевания сопровождаются нарушением выработки гормонов, что также ведет к задержке полового развития. Снижение выработки гонадотропинов (гормонов, определяющих развитие половых органов) может происходить из-за опухоли, повреждающей область головного мозга, в которой расположены гипоталамус и гипофиз. Хронические заболевания, такие как сахарный диабет, болезни почек и муковисцидоз. Диагностика и лечение Для того чтобы исключить хромосомную аномалию, у ребенка берут кровь на хромосомное исследование. Анализ крови позволяет выявить сахарный диабет, анемию и другие заболевания, которые могут быть причиной задержки полового созревания. Для определения зрелости костей проводят рентгенологическое исследование кистей и запястий ребенка. Для выявления опухолей головного мозга проводят рентгенологическое исследование, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Если задержка полового развития вызвана хроническим заболеванием, то необходимо вылечить мальчика от него, после чего темп созревания полностью приходит в норму. Генетические нарушения, являющиеся причиной позднего полового созревания, не лечатся. В ряде случаев удается нормализовать развитие внешних половых признаков путем восполнения недостающих гормонов. Если причиной задержки полового развития стала опухоль головного мозга, то необходима хирургическая операция по ее удалению. Лечением данной аномалии развития в зависимости от причины занимаются генетики, эндокринологи, онкологи и т.д. http://orthodox.od.ua/androlog/8053-besplodie-pri-zppp.html Нарушение оплодотворительной способности мужчины — нередкое осложнение ЗППП. Это связано как с наличием самого воспаления, так и его осложнений и последствий. Гной, образующийся в результате воспаления, нарушает кислотность среды, в которой живут сперматозоиды. Андрология Wed, 12 Oct 2011 13:59:55 +0300 Нарушение оплодотворительной способности мужчины — нередкое осложнение ЗППП. Это связано как с наличием самого воспаления, так и его осложнений и последствий. Гной, образующийся в результате воспаления, нарушает кислотность среды, в которой живут сперматозоиды. Даже если воспаление протекает без осложнений и гной находится только в мочеиспускательном канале, эякулят (порция спермы, выбрасывающаяся при семяизвержении) смешивается с погибшими лейкоцитами и в таком виде попадает во влагалище. Этого вполне достаточно, чтобы резко понизить подвижности сперматозоидов и значительно уменьшить вероятность их благополучного достижения яйцеклетки. Если же есть воспаление простаты, то гной находится в ее соке, который составляет до 40 % всего обьема эякулята и должен содержать вещества, в норме усиливающие подвижность сперматозоидов. Однако, гной подавляет эти вещества, практически обездвиживая спермии. Наконец, если воспаление распространилось на яички, нарушается как сама выработка сперматозоидов, так и их первоначальная подвижность. Наличие воспаления у женщины (вагинит, вульвовагинит, кольпит, цервицит — воспаление влагалища или шейки матки), то-есть наличие лейкоцитов (а попросту — гноя) приводит к снижению подвижности даже отличной спермы. Хотя ’отличной’ она чаще всего не бывает, поскольку воспаление у жены в подавляющем большинстве случаев вызывает воспаление и у мужа (как и в обратном направлении), что приводит к изначальному ослаблению спермы. Снижение выработки гормонов, наступающее в отдаленных стадиях простатита, понижает не только половое влечение, но и выработку сперматозоидов в яичках, а также их подвижность, в то же время приводя к увеличению числа патологических и мертвых спермиев. В самых тяжелых случаях бесплодия может выявляться нарушение проходимости или полное заращение семявыносящих протоков и отсутствие сперматозоидов в эякуляте. При этом приходится либо делать микрохиругическую операцию, восстанавливая нарушенную проходимость, либо проводить пункцию яичка, извлекая зрелые сперматозоиды для последующего искусственного оплодотворения женщины спермой мужа. В таких случаях беременность наступает от сперматозоидов мужа, введенных прямо в матку его жены. Статью подготовил врач уролог-андролог, сексопатолог Давидъян Валерий Арцикович. http://orthodox.od.ua/androlog/7805-samyj-seksualnyj-vitamin-dlya-muzhskogo-zdorovya.html А, В, С, D и так далее. Давай рассмотрим влияние каждого витамина и некоторых «самых важных» для потенции и эректильной функции минералов и микроэлементов на мужские способности. Андрология Fri, 23 Sep 2011 10:56:00 +0300 Чтоб хотелось и «моглось» «Не до секса» - знакомо такое состояние? Устал, вымотался, понервничал - и вот уже кроме компьютерных игр ни на что не хватает сил и может быть даже желаний! А тут жена со своими претензиями и обидами: «Ты мне изменяешь, ты меня не хочешь!» Сплошная нервотрепка. Поддержать свой организм в сложных условиях современной жизни и вернуть ему «мужскую работоспособность» помогут витамины! Витамины для секса? Да, есть и такие. Точнее, все витамины и микроэлементы, если они в достаточном количестве присутствуют и работают в твоем организме, помогают поддерживать мужское здоровье и силу. Но среди них есть и лидеры, способствующие развитию потенциала и превращению среднестатистического представителя сильного пола в настоящего сексгиганта! Сексуальный букварь А, В, С, D и так далее. Давай рассмотрим влияние каждого витамина и некоторых «самых важных» для потенции и эректильной функции минералов и микроэлементов на мужские способности. Начнем с витамина А. В его отсутствие половое влечение становится невозможным в принципе. Каротиноиды (к ним относится витамин А) принимают активное участие в выработке тестостерона - главного мужского гормона. Витамин А предупреждает рак простаты Потребление продуктов с высоким содержанием витамина А, по данным американских исследователей, помогает предотвращать онкологические заболевания - в частности, рак яичников у женщин и рак простаты у мужчин. «Более того, витамин А и некоторые родственные ему субстанции могут действительно обратить вспять пре-канцерогенные изменения в клетках простаты», - заявляет доктор Майкл Лессер из Сан-Франциско.ъ Мужская еда Жареное мясо, рыба, яйца, устрицы, зеленый лук, петрушка, печень трески - все это вполне «мужские» продукты. В них содержится много витамина А. А еще арбуз, абрикос, молочные и кисломолочные продукты, сыр - все эти продукты полезны для твоего сексуального здоровья. Единственное - не нужно «перебирать» с жирными продуктами и тщательно регулировать их количество в своем рационе, дабы не отрастить живот, который чисто механически будет мешать осуществлению «мужской работы». Витамины «от нервов» Хронический стресс - бич нашего времени. Защищаясь от различных стрессогенных факторов, нервная система перестает воспринимать различные импульсы, в том числе - и сексуальные. Удовольствие притупляется, возбуждения не происходит. Чтобы поддержать нервную систему - давай регулярно угощать ее продуктами, богатыми витаминами группы В: мясом, молоком, молочными продуктами, рыбой, зеленью. Познакомимся с самыми яркими представителями группы отдельно. Витамин В1 - тиамин Стимулирует проводимость нервных импульсов, повышая тем самым сексуальную активность. Этот витамин участвует в выработке энергии, а при его дефиците организм чувствует себя истощенным настолько, что просто «отключает» сексуальную функцию. Содержится витамин В1 в бобовых, дрожжах, черном и ржаном хлебе, орехах, печени, сердце, отрубях и яйцах. Витамин В2 - рибофлавин Отвечает за состояние кожи и слизистых оболочек, улучшает работу нервной системы. Его недостаток ослабляет сексуальную функцию, поэтому постоянно следует есть продукты, в которых содержится много рибофлавина: мясо, печень, почки, молоко, сыр, семечки, орехи, бобовые, зеленые овощи. Витамин В4 - холин Участвует в образовании ацетилхолина, отвечающего за скорость передачи нервных импульсов, в том числе - сексуальное возбуждение. Дефицит ацетилхолина может проявляться в том, что вам постоянно хочется съесть что-нибудь пожирнее. Но не все жиры полезны, надо выбирать. Например, мясо птицы, печень, жирную рыбу, икру, миндаль. При приготовлении мяса можно использовать дополнительный источник холина - специи, такие как душистый перец, базилик, тмин, мяту, шалфей. Витамин В6 - пиридоксин Оказывает стимулирующее действие, участвует в энергетических процессах на клеточном уровне, очень важен для нормальной работы нервной системы. При стрессе буквально «тает» в организме, расходуется очень быстро, поэтому требует постоянного пополнения. Если пиридоксина в организме много - человек испытывает при сексуальных контактах яркий оргазм, чаще занимается сексом. Содержится витамин В6 в мёде, семечках, орехах, отрубях и зерновых, молочных продуктах, сыре, мясе, яйцах. Витамин В9 - фолиевая кислота Витамин хорошего настроения и стрессоустойчивости. Если фолиевой кислоты не хватает, человек быстрее «выматывается», становится агрессивным и вечно недовольным жизнью. Тут уж, согласитесь, и секс радовать не будет. Более трети людей, больных депрессией, испытывает резкую нехватку витамина В9, ведь именно он принимает участие в выработке гормона серотонина (гормона радости и удовлетворенности), а если витамина не хватает - серотонина образуется недостаточно. Источники фолиевой кислоты: парное молоко, листовые зеленые овощи, листья черной смородины, одуванчик, подорожник, крапива и т.д. Витамин В12 - цианокобаламин Супервитамин. Умеет, в отличие от остальных водорастворимых, накапливаться в организме, обеспечивая его системы бесперебойным источником вещества, важного для регулирования процесса кроветворения. Если мало В12 - у человека начинается анемия, он становится слабым, быстро устает, у него падает уровень гемоглобина. Соответственно, снижается и половое влечение, развиваются нервные и сексуальные расстройства. Витамина В12 содержится только в животной пище: жирной рыбе, постной говядине, печени, почках, сыре и яйцах. Витамин С - аскорбиновая кислота Очень востребованный нашим организмом витамин. Выполняет массу функций: защитную (участвует в деятельности иммунной системы), энергетическую и т. д. Быстро расходуется организмом на разные нужды, поэтому необходимо восполнять его запасы ежедневно. Иначе, например, половые железы начинают «тянуть» его из других тканей, тем самым понижая их сопротивляемость болезням. Если же запас витамина С в организме иссякает, половые железы сводят свою деятельность к минимуму, а то и вовсе прекращают функционировать. Так что капуста, лимоны, помидоры, зелень - источники витамина С обязательны в ежедневном рационе. Витамин D - кальциферол Участвует в синтезе лецитина и холина - веществ, важных для нормальной штатной работы репродуктивной системы мужчины. Без них потенция и эректильная функция оказываются под большим вопросом. Витамин D отвечает и за выработку тестостерона - главного мужского гормона. Больше всего витамина D в кисломолочных продуктах, твороге, сыре, растительном масле и сырых желтках. Для того, чтобы этот витамин хорошо усваивался организмом - необходимо как можно чаще бывать на солнце. Замечено, что час пребывания мужчины на солнце повышает уровень тестостерона на 65%! Витамин Е - победитель рейтинга сексуальных витаминов! Витамин Е называется токоферолом («способствующим родам» (tocos - роды, phero - производить)). Еще в 20-е годы прошлого века было замечено, что в отсутствие этого витамина просто прекращается выработка спермы. Также альфа-токоферол помогает кровяным тельцам транспортировать кислород быстро и эффективно, что очень важно для качества интимной близости. Витамин Е содержится в сливочном масле, листьях салата, растительном масле, орехах, семечках, шпинате. Чтобы обеспечить свой организм этим важнейшим для сексуальной составляющей жизни элементом - используй растительные масла только первого (холодного) отжима. http://orthodox.od.ua/androlog/7700-transseksualizm.html Транссексуализм - убежденность в "неправильности" своего биологического пола, желание принадлежать к противоположному полу. Транссексуализм сопровождается стремлением к перемене пола (хирургическим путем) и имитацией поведения лиц противоположного (желаемого) пола. Андрология Wed, 14 Sep 2011 14:12:13 +0300 Половые органы только что родившегося ребенка – это первое, что показывают новоиспеченной маме. А та в полуобморочном состоянии от усталости, перенесенной боли и всем тем, что окружает роды, должна не только услышать: «Мамочка, у вас дочь (или сын)», - но и зафиксировать взглядом, а затем словесно подтвердить, что это действительно так. Пол ребенка принято определять по анатомическому строению наружных половых органов. Но принадлежность к тому или иному полу должен еще и осознать в будущем сам ребенок, когда придет время формирования собственного Я. Осознание своей половой принадлежности определяет определенные, общепринятые обществом стереотипы поведения девочки или мальчика, мужчины или женщины. Но осознание – это функция мозга, а не анатомия половых органов или работа половых гормонов. А вот тут иногда бывают сбои, и тогда девочка рождается в теле мальчика, или мальчик – в теле девочки. Уже до пятилетнего возраста ребенок начинает постепенно отожествлять себя в мире, который его окружает. Если ребенок воспринимает себя, как девочку, то он и начинает вести себя адекватно своему восприятию. Но если у него тело мальчика, то все его окружение начинает ломать его поведение, чтобы оно соответствовало общепринятым стандартам мироощущения мальчика. Уже тогда в душе такого ребенка зарождается острейший конфликт, который с годами будет только обостряться, приводя к сильнейшей социальной дезадаптации. Через некоторое время он поймет, что причина его проблем, это тело, в которое заключена его личность, и тогда, пройдя через многолетнюю череду внутренних и внешних конфликтов, он задумается о хирургической смене пола – единственно возможного метода помощи таким людям. В 1953 году Г. Бенджамин дал название подобному состоянию – транссексуализм. Трансексуализм – это нарушение полового самосознания, проявляющееся в стойком убеждении в своей принадлежности к противоположному полу, чувством дискомфорта, связанным со своей половой принадлежностью и неуместности своей половой роли, несмотря на правильное развитие половых желез и вторичных половых признаков. Это не генетическое и не психическое заболевание, это состояние не имеет ничего общего с эпотажностью поведения некоторых сексуальных меньшинств, выставляющих напоказ свою ориентацию, таких как гомосексуалисты и трансвеститы. Транссексуализм сопровождается устойчивым желанием избавиться от своих вторичных половых признаков и приобрести половые признаки противоположного пола, а также жить и восприниматься обществом как лицо противоположного пола. Искажение полового самосознания и ощущению принадлежности к другому полу связано с нарушением дифференцировки определенных структур мозга, ответственных за половое поведение. Половая дифференциация мозга формируется до 8 недели беременности, и это один из важнейших этапов развития будущего ребенка. Причины, приводящие к «срыву программы» во многом неясны. Известно, что применение некоторых гормональных препаратов в это время может спровоцировать подобные изменения. Выраженность нарушения половой дифференцировки может варьироваться в широких пределах. Это объясняет многообразие клинических вариантов транссексуализма - от ярких "ядерных", когда нетерпимость к своему телу доводила таких людей до самоубийства, до стертых "краевых" форм, проявлявшихся в виде тревоги, депрессии, нарушения поведения, алкоголизма, наркомании, сексуальных и интерсексуальных расстройств. Наше тело подобно машине, которая управляется мозгом, и у большинства людей телесные формы и программы, заложенные в головном мозге, соответствуют друг другу. Но как показали исследования в Голландии, на 11900 биологических мужчин приходится 1 с иной половой дифференцировкой мозга, и 1 транссексуал - на 30400 биологических женщин. Другие исследования показывают, что транссексуализм встречается во всех этнических группах и не зависит от культурных, интеллектуальных и прочих различий. Транссексуализм известен человечеству давно. В некоторых культурах, к таким людям относятся с глубочайшим почтением. Так, индейцы северной Америки называют транссексуалов «людьми двух духов», и считают, что они обладают уникальными способностями. Но в большинстве человеческих сообществ транссексуалы становятся изгоями, плохо защищенными в правовом и социальном поле. Лишь в последние несколько десятков лет, отношение к этим людям стало меняться. У них появилась возможность проходить лечение с помощью гормонов и хирургических операций. Хирургическая смена пола - единственный способ избавления этих людей от постоянных душевных страданий, предупреждения суицидов и социальной адаптации в том облике, в котором они хотели бы себя видеть. http://orthodox.od.ua/androlog/7464-narusheniya-polovogo-razvitiya-u-malchikov.html Период от рождения и до начала полового созревания принято считать первой стадией развития - инфантильной, иными словами, детством. С точки зрения физиологии, в это время в репродуктивной системе не происходит никаких радикальных изменений. Андрология Thu, 25 Aug 2011 13:50:25 +0300 Нормальное половое развитие I. Внутриутробный период А. Дифференцировка половой системы 1. Развитие яичек из индифферентных половых желез (половых тяжей) эмбриона определяется геном SRY на коротком плече Y-хромосомы. Этот ген начинает экспрессироваться в половых тяжах после того, как в них мигрируют первичные половые клетки с кариотипом 46,XY. Это происходит на 5—6-й неделе эмбриогенеза. Ген SRY кодирует фактор развития яичка — белок, индуцирующий транскрипцию других генов, контролирующих дифференцировку яичек. Под влиянием фактора развития яичка на 6—7-й неделе эмбриогенеза из коркового вещества половых тяжей образуются половые шнуры, состоящие из первичных половых клеток и клеток Сертоли, а мезенхимные клетки мозгового вещества дифференцируются в клетки Лейдига. Позже корковое вещество превращается в белочную оболочку яичка, а половые шнуры — в извитые семенные канальцы. 2. Дифференцировка половых протоков. К 9-й неделе клетки Сертоли начинают секретировать фактор регрессии мюллеровых протоков, а клетки Лейдига — тестостерон. Фактор регрессии мюллеровых протоков вызывает их дегенерацию к 10-й неделе эмбриогенеза. Тестостерон стимулирует дифференцировку вольфовых протоков: к 14-й неделе из них образуются придатки яичек, семявыносящие и семявыбрасывающие протоки и семенные пузырьки. Кроме того, под влиянием тестостерона первичные половые клетки дифференцируются в сперматогонии (это происходит после 22-й недели). 3. Половой член и мошонка формируются под влиянием дигидротестостерона. Этот гормон образуется в клетках полового бугорка и губно-мошоночных складок из тестостерона. Формирование полового члена и мошонки завершается к 12—16-й неделе эмбриогенеза. Б. Опускание яичек. Яички опускаются в мошонку во второй половине внутриутробного периода. Этот процесс включает две стадии: 1. На первой стадии под действием фактора регрессии мюллеровых протоков яичко опускается, оставаясь в брюшной полости. 2. На второй стадии (на последних неделях беременности) под действием тестостерона яичко проходит через паховый канал в мошонку. Яички расположены в мошонке у 97,3% доношенных новорожденных, 79% недоношенных и 99% мальчиков годовалого возраста. II. Препубертатный период. В первые месяцы после рождения концентрации тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке значительно повышаются и достигают уровней, соответствующих пубертатному периоду (см. табл. 22.1). Это объясняется прекращением поступления материнских половых гормонов и незрелостью нервных механизмов торможения секреции ЛГ и ФСГ. Начиная с 6-го месяца уровни тестостерона и гонадотропных гормонов снижаются и вновь возрастают только перед началом полового созревания. III. Пубертатный период А. Секреция надпочечниковых андрогенов — дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата — впервые усиливается в 7—8 лет. В начале пубертатного периода секреция этих гормонов резко возрастает и продолжает увеличиваться до его середины (см. табл. 22.2). Продукцию надпочечниковых андрогенов стимулирует АКТГ, а не гонадотропные гормоны. Надпочечниковые андрогены участвуют в формировании вторичных половых признаков. В частности, они определяют развитие лобкового оволосения. Б. Усиление секреции тестостерона в возрасте 9—14 лет свидетельствует о созревании гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Дигидротестостерон, образующийся из тестостерона, стимулирует рост яичек. Увеличение длины яичек (і 2,5 см) или их объема (і 4 см3 по орхидометру Прадера) — первый признак начала пубертатного периода. В. Характеристика стадий полового развития мальчиков по Таннеру приведена в табл. 22.3. IV. Секреция и действие тестостерона. А. Регуляция секреции. До 13-й недели эмбриогенеза клетки Лейдига секретируют тестостерон независимо от гонадотропных гормонов. После 13-й недели секрецию тестостерона стимулируют ЛГ и ХГ. Уровень тестостерона в крови плода достигает максимума на 20-й неделе, а к концу внутриутробного периода постепенно уменьшается. Одновременно снижаются и уровни ЛГ и ХГ. В пубертатном периоде и у взрослых главным стимулятором секреции тестостерона является ЛГ. В свою очередь, тестостерон подавляет секрецию ЛГ по принципу отрицательной обратной связи. ФСГ не влияет на секрецию тестостерона, но стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток Лейдига. Секреция ЛГ регулируется гонадолиберином. Гонадолиберин образуется в гипоталамусе не постоянно, а импульсно, поэтому секреция ЛГ и тестостерона также имеет импульсный характер. Кроме того, выбросы ЛГ и тестостерона подчиняются определенному суточному ритму: самые большие количества ЛГ выбрасываются в ранние утренние часы, а самые большие количества тестостерона — в ночные часы. В препубертатном периоде происходят лишь эпизодические выбросы гонадолиберина, поскольку функциональное созревание гипоталамуса еще не завершилось. Эти выбросы не приводят к повышению уровня ЛГ, так как даже небольших концентраций тестостерона достаточно для подавления секреции ЛГ. В начале пубертатного периода секреция гонадолиберина резко усиливается, причем увеличивается амплитуда, а не частота импульсов. В конце пубертатного периода суточные колебания уровней гонадолиберина, ЛГ и тестостерона сглаживаются. Б. Механизм действия тестостерона. Тестостерон попадает в клетки-мишени путем простой диффузии и может превращаться в дигидротестостерон под влиянием 5альфа-редуктазы. Тестостерон и дигидротестостерон связываются с одним и тем же внутриклеточным рецептором. В. Физиологическая роль тестостерона 1. Во внутриутробном периоде индуцирует дифференцировку первичных половых клеток в сперматогонии и регулирует развитие половых протоков. Кроме того, тестостерон необходим для функционального созревания гонадотропных клеток аденогипофиза. 2. Стимулирует сперматогенез. 3. Подавляет секрецию ЛГ в аденогипофизе по принципу отрицательной обратной связи. Г. Физиологическая роль дигидротестостерона 1. Стимулирует развитие наружных половых органов во внутриутробном периоде и рост яичек и полового члена в пубертатном периоде. 2. Стимулирует сперматогенез. 3. Подавляет секрецию ЛГ. Нарушения полового развития V. Анорхия. Это врожденное отсутствие яичек у ребенка с генотипом 46,XY. Анорхия встречается у 3—5% мальчиков с отсутствием яичек в мошонке. А. Этиология и клиническая картина. Чаще всего анорхия обусловлена агенезией яичек из-за нарушения синтеза тестостерона на 9—11-й неделях эмбриогенеза. В таких случаях фенотип у ребенка женский (поскольку мужские наружные половые органы в отсутствие тестостерона не развиваются). Другая причина анорхии — это атрофия яичек вследствие их перекрута или нарушения кровоснабжения на поздних сроках беременности. Фенотип новорожденного мужской (имеются половой член и мошонка); иногда отмечается микропения. Б. Ведение больных. Ребенку с женскими наружными половыми органами назначают эстрогены и проводят реконструктивные операции. Ребенку с мужскими наружными половыми органами назначают заместительное лечение андрогенами. VI. Крипторхизм А. Классификация и клиническая картина 1. Ложный крипторхизм обусловлен повышенным кремастерным рефлексом. В норме этот рефлекс у новорожденных отсутствует. Среди всех случаев крипторхизма на долю ложного крипторхизма приходится 25—50%. Характерные особенности ложного крипторхизма: мошонка симметричная, развита нормально; яичко обнаруживается в области наружного пахового кольца или в нижней трети пахового канала и легко низводится при пальпации. Пальпацию и низведение проводят в теплом помещении; руки смазывают мылом, кремом либо посыпают тальком. Лечение при ложном крипторхизме не требуется. 2. Истинный крипторхизм. Яички могут располагаться в брюшной полости (10%), в паховом канале (20%) или в углублении под апоневрозом наружной косой мышцы живота в области наружного пахового кольца (40%). В остальных случаях опусканию яичка препятствует соединительнотканный тяж между наружным паховым кольцом и входом в мошонку. Даже если яичко располагается в области наружного пахового кольца, его не удается низвести в мошонку (отличие от ложного крипторхизма). Истинный крипторхизм может быть односторонним и двусторонним. 3. Эктопия яичка. Яичко проходит через паховый канал, но располагается не в мошонке, а в промежности, на медиальной поверхности бедра, передней брюшной стенке или дорсальной поверхности полового члена (редко). Лечение всегда хирургическое. Большинство больных даже после лечения бесплодны. Б. Этиология. Крипторхизм обусловлен дефицитом ЛГ или тестостерона у плода или новорожденного либо недостаточным поступлением ХГ из плаценты. Нарушения гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы могут быть наследственными и приобретенными. У некоторых новорожденных и детей младшего возраста с крипторхизмом, а также у их матерей обнаруживают аутоантитела к гонадотропным клеткам аденогипофиза. На этом основании предполагают, что причиной крипторхизма может быть аутоиммунное поражение гонадотропных клеток. В. Распространенность. Крипторхизм имеется у 2,7% доношенных и 21% недоношенных новорожденных. В большинстве случаев яичко самопроизвольно опускается в мошонку и к 1 году крипторхизм сохраняется только у 0,9—1% детей. Г. Патоморфология. В яичках уменьшено число сперматогониев, нарушено строение извитых семенных канальцев, а ко 2—3-му году жизни появляются склеротические изменения ткани яичка. Д. Осложнения и прогноз. Нарушения сперматогенеза нередко приводят к бесплодию, особенно при двустороннем крипторхизме. Прогноз зависит от срока низведения яичек. Если операция проведена поздно (в 7—12 лет), то риск бесплодия составляет 60—75%. Сперматогенез нарушается и при одностороннем крипторхизме. У 12% больных с крипторхизмом развиваются злокачественные герминогенные опухоли яичка (чаще всего семинома). Е. Сопутствующие заболевания. Крипторхизм чаще бывает изолированным, но может сочетаться с другими наследственными и приобретенными аномалиями мочеполовой системы. Частота крипторхизма повышена у больных с нарушениями половой дифференцировки (с наружными половыми органами промежуточного типа) и у больных с различными аномалиями аутосом и половых хромосом. Крипторхизм может быть компонентом синдромов Нунан, Корнелии де Ланге, Прадера—Вилли, Лоренса—Муна—Бидля, Аарскога. Двусторонний крипторхизм встречается при гипопитуитаризме и вторичном гипогонадизме. Ж. Обследование. Если у новорожденного с фенотипическим мужским полом яички не пальпируются, следует исключить псевдогермафродитизм у девочки и анорхию. При истинном крипторхизме уровни половых гормонов и гонадотропных гормонов находятся в пределах нормы для новорожденных. Напротив, для анорхии характерны очень высокие (посткастрационные) уровни ФСГ и ЛГ и низкий уровень тестостерона в сыворотке, а также отрицательный результат пробы с ХГ. Яичко в паховом канале и брюшной полости обычно удается обнаружить с помощью УЗИ. Иногда прибегают к КТ или МРТ. З. Принципы лечения. Лечение не начинают до 9-месячного возраста, поскольку яички могут самопроизвольно опуститься в мошонку. 1. Медикаментозное лечение. Чаще всего используют человеческий ХГ. Препарат назначают в/м в дозах 500—3000 ед 2 раза в неделю; лечение продолжают 5 нед. Считается, что человеческий ХГ вызывает опускание яичек у 50% больных. В начале 80-х годов начали применять гонадорелин для интраназального введения. Несколько авторов сообщили, что лечение гонадорелином (1200 мкг/сут в несколько приемов в течение 4 нед) дает хорошие результаты в 30—60% случаев. Вопрос об эффективности гормональной терапии истинного крипторхизма остается предметом дискуссии. В 1986 г. J. Rajfer и соавт. провели двойное слепое контролируемое клиническое испытание эффективности человеческого ХГ и гонадорелина в группе из 33 мальчиков в возрасте от 1 до 5 лет с истинным крипторхизмом. Параллельно исследовали эффективность человеческого ХГ в группе из 5 мальчиков с ложным крипторхизмом. Показали, что человеческий ХГ вызывает опускание яичек всего у 6%, а гонадорелин — у 19% больных истинным крипторхизмом. В то же время человеческий ХГ вызвал опускание яичек у всех мальчиков с ложным крипторхизмом. Заключили, что результаты предшествующих испытаний человеческого ХГ и гонадорелина могут быть недостоверными из-за включения в эти испытания детей с ложным крипторхизмом. Впоследствии показали, что лечение детей младше 3 лет человеческим ХГ неэффективно. Установили также, что после успешного лечения гонадорелином опустившиеся яички в 30% случаев возвращаются в исходное аномальное положение. Медикаментозное лечение противопоказано в пубертатном периоде, поскольку уровни собственных гонадотропных гормонов и тестостерона в это время повышаются. 2. Хирургическое лечение. Если к 2-летнему возрасту медикаментозное лечение оказалось безуспешным, показана орхипексия. Некоторые противники медикаментозного лечения рекомендуют проводить операцию еще раньше. Во время операции берут биоптат яичка, чтобы исключить злокачественное новообразование и дисгенезию гонад. При одностороннем крипторхизме, а также у детей, перенесших орхипексию до 2-летнего возраста, риск бесплодия ниже. Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству при крипторхизме являются заворот, ущемление, злокачественное новообразование яичка, эктопия яичка, паховая грыжа. VII. Микропения А. Определение. Микропенией называют аномалию полового члена, при которой его длина более чем на 2,5 стандартного отклонения меньше средней длины полового члена здоровых мальчиков соответствующего возраста (см. табл. 22.4). Микропения может быть изолированной или сочетаться с другими нарушениями полового развития, например с крипторхизмом. Б. Этиология 1. Рост полового члена у плода зависит от уровня тестостерона. Главным регулятором секреции тестостерона после 13-й недели эмбриогенеза является ЛГ, а ФСГ стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток Лейдига. Поэтому микропения может наблюдаться у детей с изолированным дефицитом гонадотропных гормонов (например, при синдроме Кальмана) и идиопатическим гипопитуитаризмом. 2. Микропения встречается при врожденных аномалиях ЦНС, в частности при голопрозэнцефалии, других дефектах срединных структур головного мозга и черепа, септооптической дисплазии и аплазии гипофиза. 3. Микропения может быть обусловлена первичным или вторичным гипогонадизмом при многих синдромах. Первичный гипогонадизм наблюдается при синдромах Клайнфельтера, Нунан, Корнелии Де Ланге, Робинова, Дауна, а вторичный — при синдромах Прадера—Вилли и Лоренса—Муна—Бидля. 4. Прием гидантоинов (например, фенитоина) беременной может стать причиной микропении у новорожденного. 5. Микропения, обусловленная неполной резистентностью к андрогенам, может быть изолированной или сочетаться с нарушениями половой дифференцировки, например с наружными половыми органами промежуточного типа. 6. Идиопатическая микропения. В некоторых случаях причину микропении установить не удается. В. Лечение. Назначают тестостерона энантат, 25 мг в/м, 1 раз в месяц в течение 3 мес. Такое лечение иногда позволяет увеличить длину полового члена у грудных детей и детей младшего возраста до возрастной нормы. Это позволяет избежать психической травмы в позднем детском возрасте. В подростковом возрасте требуются дальнейшее обследование и лечение. Г. Прогноз неблагоприятный. Как правило, даже после успешного лечения микропении в раннем детстве у взрослых больных длина полового члена не достигает возрастной нормы. VIII. Гинекомастия. Гинекомастия — это увеличение молочных желез у мужчин. Гинекомастия может быть физиологической и патологической, двусторонней (симметричной или асимметричной) и односторонней. Псевдогинекомастией называют увеличение молочных желез, обусловленное разрастанием жировой клетчатки в молочных железах либо опухолью. А. Этиология и классификация. Самые распространенные причины гинекомастии у детей и подростков перечислены в табл. 22.5. 1. Физиологическая гинекомастия наблюдается у новорожденных и у здоровых мальчиков в пубертатном периоде. Гинекомастия новорожденных объясняется действием материнских и плацентарных эстрогенов и исчезает через несколько недель. Пубертатная гинекомастия развивается у 50—70% мальчиков в период полового созревания и обычно проходит через 1—2 года. Пубертатная гинекомастия чаще двусторонняя (симметричная или асимметричная), но может быть и односторонней. Причина точно не установлена; предполагают, что в начале пубертатного периода увеличивается отношение эстрогены/андрогены в сыворотке. 2. Патологическая гинекомастия может быть обусловлена нарушениями синтеза, секреции или действия андрогенов, избыточной секрецией эстрогенов и воздействием лекарственных средств. а. Дефицит андрогенов. Чаще всего гинекомастия развивается при первичном гипогонадизме, в частности — при синдроме Клайнфельтера, анорхии, врожденных нарушениях синтеза тестостерона и приобретенной тестикулярной недостаточности. Характерные биохимические признаки этих заболеваний: 1) Снижение уровня тестостерона в сыворотке. 2) Повышение уровня ЛГ в сыворотке. 3) Нормальные или повышенные уровни эстрогенов в сыворотке. При первичном гипогонадизме уровни эстрогенов могут повышаться из-за усиления их синтеза в яичках. Кроме того, андростендион, образующийся в надпочечниках, может превращаться в эстрон и эстрадиол в периферических тканях. Даже если уровень эстрогенов не повышается, нарушается нормальное отношение эстрогены/андрогены в сыворотке. Изредка гинекомастия отмечается при вторичном гипогонадизме, например при синдроме Кальмана. б. Гинекомастия возникает при резистентности к андрогенам (например, при синдроме Рейфенштейна). в. Гинекомастию вызывают эстрогенсекретирующие опухоли яичек и надпочечников, а также ХГ-секретирующие опухоли печени, ЦНС и яичек. г. Лекарственная гинекомастия чаще всего обусловлена случайным приемом эстрогенов (например, пероральных контрацептивов) или препаратов, стимулирующих синтез эстрогенов (кломифена, ХГ). Гинекомастия возникает при лечении спиронолактоном и циметидином. Спиронолактон подавляет синтез тестостерона, а циметидин блокирует связывание андрогенов с рецепторами. Гинекомастию вызывают противоопухолевые средства с эстрогенной активностью (например, диэтилстильбэстрол), а также метилдофа, сердечные гликозиды, фенотиазины и трициклические антидепрессанты. Предполагают, что эти препараты обладают эстрогеноподобной активностью. В последнее время гинекомастия часто наблюдается у подростков и молодых мужчин, применяющих мази с эстрогенами. Еще одна нередкая причина гинекомастии — потребление молока от коров, получающих эстрогены. д. Идиопатическая гинекомастия. Такой диагноз устанавливают мальчикам препубертатного возраста с гинекомастией, если даже при самом тщательном обследовании не удалось выявить ее причину. При сборе анамнеза уточняют, не принимал ли ребенок эстрогены или антагонисты андрогенов. е. Преходящая гинекомастия может возникать после травм, в период выздоровления после тяжелых заболеваний, сопровождающихся похуданием, а также при возобновлении питания после длительного голодания. Б. Обследование. Собирают подробный анамнез и проводят физикальное исследование. Если есть признаки неполной маскулинизации, следует заподозрить резистентность к андрогенам либо нарушение синтеза тестостерона. Если увеличено одно яичко, исключают новообразование. При подозрении на синдром Клайнфельтера исследуют кариотип. Лабораторная диагностика: определение уровней тестостерона, эстрадиола, пролактина, ЛГ, ФСГ и бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Уровни пролактина повышены у детей с пролактиномой, однако гинекомастия — это, как правило, позднее проявление этой опухоли. В. Лечение. При патологической гинекомастии лечение должно быть этиологическим. При пубертатной гинекомастии медикаментозное лечение нецелесообразно. Подростку и его родителям объясняют, что пубертатная гинекомастия — это преходящее состояние. Обязательно подчеркивают, что оно обычно длится несколько месяцев и сохраняется на протяжении 2 лет у 27% подростков, а на протяжении 3 лет — всего у 7,7% подростков. 1. Медикаментозное лечение показано в следующих случаях: а. Пубертатная гинекомастия сохраняется на протяжении 3 лет и более. б. Подросток или его родители настаивают на лечении. в. Стойкая идиопатическая гинекомастия у ребенка препубертатного возраста. Есть несколько сообщений об успешном применении андростанолона (дигидротестостерона). Андростанолон назначают в форме накожных аппликаций, по 125 мг в водно-спиртовом геле 2 раза в сутки в течение 1—4 мес. Применяют также ингибитор ароматазы тестолактон (150 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 2—6 мес). Пока опыт гормональной терапии невелик и сведений об отдаленных побочных эффектах нет. 2. Хирургическое лечение показано, если после окончания пубертатного периода гинекомастия сохраняется, а медикаментозное лечение неэффективно. Вмешательство сводится к иссечению железистой и жировой ткани. К операции прибегают также при псевдогинекомастии, обусловленной разрастанием жировой клетчатки. В этом случае обычно проводят липосакцию. IX. Задержка полового развития А. Определение. Задержка полового развития у мальчиков — это отсутствие признаков полового созревания после 14 лет (это средний возраст начала полового развития плюс 2 стандартных отклонения). Б. Этиология и классификация (см. табл. 22.6) 1. Конституциональная задержка роста и полового развития — это вариант нормы. Она обусловлена запаздыванием активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Из-за низкого уровня ЛГ, ФСГ и тестостерона половое развитие начинается в 15 лет и позже 2. Любые хронические системные заболевания могут вызвать задержку роста, созревания скелета и полового развития. К таким заболеваниям относятся в первую очередь ХПН, муковисцидоз, целиакия, бронхиальная астма, хронические воспалительные заболевания кишечника, тяжелый гипотиреоз. Задержка полового развития при нервной анорексии объясняется нарушением импульсной секреции гонадолиберина 3. Вторичный гипогонадизм (вторичная тестикулярная недостаточность). При вторичном гипогонадизме половое развитие начинается с большим опозданием и протекает замедленно либо начинается, но не завершается. У больных высок риск бесплодия. а. Изолированный дефицит гонадотропных гормонов почти всегда обусловлен хронической недостаточностью гонадолиберина и лишь в редких случаях — недостаточностью гонадотропных клеток аденогипофиза. Ребенок растет нормально до подросткового возраста, затем рост замедляется, а признаки полового развития не появляются. Подростки с этой патологией имеют евнухоидное телосложение. Изолированный дефицит гонадотропных гормонов как отдельное заболевание встречается редко и примерно в половине случаев наследуется аутосомно-рецессивно. Гораздо чаще изолированный дефицит гонадотропных гормонов сочетается с другими аномалиями развития: аносмией или гипосмией (при синдроме Кальмана), дефектами срединных структур головного мозга и черепа, микропенией, крипторхизмом, цветовой слепотой, аномалиями почек и пястных костей. 1) Синдром Кальмана. Главные компоненты — вторичный гипогонадизм и аносмия или гипосмия. У некоторых больных наблюдаются цветовая слепота и тяжелые аномалии головного мозга и черепа по средней линии. Наследование X-сцепленное рецессивное или аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью. Причина аномалий при синдроме Кальмана — нарушение импульсной секреции гонадолиберина в гипоталамусе. В отличие от гипопитуитаризма, при синдроме Кальмана после многократного введения гонадолиберина уровни ЛГ и ФСГ в крови повышаются. У больных выявлены дефекты гена, контролирующего миграцию гонадолиберинсекретирующих нейронов в обонятельные луковицы и впоследствии в гипоталамус, но дефекты гена гонадолиберина не обнаружены. 2) Синдром Паскуалини (синдром фертильного евнуха) — очень редкое заболевание, характеризующееся изолированным дефицитом ЛГ. У больных евнухоидное телосложение; яички нормального размера, дифференцированные клетки Лейдига отсутствуют или их очень мало, но сперматогенез не нарушен. Биохимические признаки: базальный и стимулированный гонадолиберином уровни ЛГ снижены или на нижней границе нормы; уровни ФСГ нормальные; уровень тестостерона слегка ниже нормы. Результаты пробы с ХГ нормальные. Предполагают, что синдром Паскуалини обусловлен частичным дефицитом гонадолиберина. Некоторые эндокринологи считают, что это не отдельная нозологическая форма, а вариант синдрома Кальмана. б. Идиопатический гипопитуитаризм. Под этим названием объединяют несколько спорадических и наследственных заболеваний. Врожденный идиопатический гипопитуитаризм проявляется у новорожденных тяжелой гипогликемией, гипонатриемией и поражениями печени, напоминающими гепатит. Почти всегда наблюдается микропения. Идиопатический гипопитуитаризм у мальчиков старшего возраста в 50—60% случаев бывает следствием родовой травмы и гипоксии. При МРТ обнаруживают гипоплазию или отсутствие аденогипофиза, разрыв ножки гипофиза или эктопию нейрогипофиза. Биохимические признаки: множественный дефицит гормонов аденогипофиза; функция нейрогипофиза не нарушена. Секреторная реакция аденогипофиза на либерины неодинакова у разных больных и зависит от возраста. в. Заболевания ЦНС, нарушающие функцию гипоталамуса и гипофиза: 1) Опухоли (краниофарингиома, супраселлярная астроцитома, глиома зрительного нерва, дисгерминома, тератома, гистиоцитоз X и другие гранулематозы). 2) Аномалии развития (дефекты срединных структур головного мозга и черепа, септооптическая дисплазия, гидроцефалия). 3) Инфекции (менингит, энцефалит). 4) Черепно-мозговая травма. 5) Гипоплазия зрительных нервов с нормальной или отсутствующей прозрачной перегородкой — пример голопрозэнцефалии неясного происхождения; чаще встречается у первого ребенка молодой матери. Дисфункция гипофиза в таких случаях проявляется по-разному и может прогрессировать, поэтому дети с этой аномалией нуждаются в регулярных обследованиях. 6) Аплазия или гипоплазия гипофиза могут сочетаться с врожденной гиперплазией коры надпочечников. г. Лучевая терапия лейкозов и опухолей головного мозга нередко повреждает гипоталамо-гипофизарную систему. В первую очередь нарушается секреция СТГ, затем гонадотропных гормонов и АКТГ. Доза облучения 27—35 Гр вызывает изолированный дефицит СТГ, а дозы выше 45 Гр приводят к апитуитаризму. д. Вторичный гипогонадизм развивается у больных большой талассемией и гемохроматозом, так как после многократных переливаний крови в гипофизе и гипоталамусе откладывается железо. е. Дефицит гонадотропных гормонов наблюдается при синдромах Прадера—Вилли и Лоренса—Муна—Бидля. 4. Первичный гипогонадизм (первичная тестикулярная недостаточность). Первичный гипогонадизм может быть врожденным (при некоторых наследственных синдромах) и приобретенным. В обоих случаях дефицит тестостерона приводит к повышению уровней ЛГ и ФСГ, однако это повышение обычно выявляется только в подростковом возрасте. а. Синдром Клайнфельтера встречается у 1 из 500 мальчиков. Больные с классическим вариантом синдрома имеют кариотип 47,XXY. Возможны и другие кариотипы, а у 10% больных выявляется мозаицизм 46,XY/47,XXY.  Синдром обычно проявляется в подростковом возрасте как задержка полового развития. Половой член и яички уменьшены, телосложение евнухоидное, имеются гинекомастия и умеренная задержка психического развития. Больные предрасположены к сахарному диабету, заболеваниям щитовидной железы и раку молочной железы. б. Синдром Нунан встречается у 1 из 8000 новорожденных (у 1 из 16 000 мальчиков); кариотип нормальный. Наследование аутосомно-доминантное. По основным клиническим проявлениям (крыловидные складки на шее, вальгусная деформация локтевых суставов, низкорослость, лимфатические отеки кистей и стоп) синдром Нунан весьма сходен с синдромом Тернера. Другие признаки синдрома Нунан: птоз, впалая грудная клетка, пороки правых отделов сердца (стеноз легочной артерии), треугольное лицо и умственная отсталость. У мальчиков встречается крипторхизм или микропения. в. Приобретенный первичный гипогонадизм (приобретенная тестикулярная недостаточность). Самые частые причины: 1) Вирусный орхит (наиболее распространенные возбудители — вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки B и ECHO-вирусы). 2) Противоопухолевые средства, особенно алкилирующие вещества и метилгидразины, повреждают клетки Лейдига и сперматогенные клетки. В препубертатном возрасте эти клетки находятся в состоянии покоя, поэтому они менее чувствительны к цитотоксическому действию противоопухолевых препаратов. Напротив, в пубертатном и особенно в постпубертатном периоде эти препараты могут вызвать необратимые изменения сперматогенного эпителия. 3) Направленное облучение также повреждает сперматогенный эпителий. 4) Функция яичек нарушается после приема больших доз циклофосфамида и облучения всего тела при подготовке к трансплантации костного мозга. В. Обследование показано подросткам 14 лет и старше, если отсутствуют признаки полового развития. 1. Анамнез: хронические системные заболевания, неврологические нарушения, аносмия или гипосмия, гепатит у новорожденных, приступы гипогликемии в грудном возрасте, случаи задержки роста и полового развития у родственников. 2. Осмотр, физикальное и неврологическое исследование. Нарушения зрения, нистагм, микрофтальмия и гипоплазия дисков зрительных нервов (при офтальмоскопии) указывают на септооптическую дисплазию. Для синдрома Лоренса—Муна—Бидля характерны пигментная дегенерация сетчатки, полидактилия, умственная отсталость и ожирение. Следует помнить и о других синдромах и дефектах срединных структур головного мозга и черепа. Микропения свидетельствует о дефиците гонадотропных гормонов во внутриутробном периоде. 3. Лабораторная и инструментальная диагностика. Обязательно определяют уровни ЛГ, ФСГ, тестостерона, пролактина в сыворотке; устанавливают костный возраст по рентгенограмме левой кисти и запястья, проводят рентгенографию черепа. При необходимости делают общий анализ крови, определяют СОЭ, исследуют функцию почек, печени и щитовидной железы и определяют уровень кортизола. Снижение уровней ЛГ и ФСГ наблюдается при вторичном гипогонадизме (заболеваниях гипоталамуса или гипофиза). Повышение уровней ЛГ и ФСГ указывает на первичный гипогонадизм (первичную тестикулярную недостаточность). 4. Цитогенетическое исследование проводят для подтверждения диагноза хромосомных болезней. При синдроме Клайнфельтера чаще всего выявляется кариотип 47,XXY либо мозаицизм 46,XY/47,XXY. У 50% больных с синдромом Прадера—Вилли обнаруживается делеция 15q11—13. 5. При подозрении на гипопитуитаризм проводят следующие исследования: а. Для подтверждения дефицита СТГ — гипогликемическую пробу с аргинином и инсулином). б. Для подтверждения дефицита пролактина — пробу с тиролиберином. в. Для подтверждения дефицита ЛГ и ФСГ — пробу с гонадолиберином. г. Можно использовать и комбинированные пробы для оценки функции аденогипофиза. Для выявления опухолей и других органических поражений ЦНС проводят КТ или МРТ черепа. При органическом поражении ЦНС гипопитуитаризм часто сочетается с нарушением функции нейрогипофиза. Поэтому исключают несахарный диабет. 6. Дифференциальная диагностика изолированного дефицита гонадотропных гормонов и конституциональной задержки полового развития. Поскольку клиническая картина при этих состояниях сходная, различить их довольно трудно. а. Для изолированного дефицита гонадотропных гормонов характерны нормальный рост и нормальная скорость роста, а для конституциональной задержки полового развития характерна низкорослость. б. При обоих состояниях базальные уровни ЛГ и ФСГ снижены, а уровни других гормонов аденогипофиза находятся в пределах нормы. Поэтому обычные гормональные исследования и проба с гонадолиберином ничего не дают для диагноза. Иногда используют пробу с синтетическим аналогом гонадолиберина — нафарелином . После однократной инъекции нафарелина уровни ФСГ, ЛГ и тестостерона у больных с изолированным дефицитом гонадотропных гормонов повышаются не так значительно, как у больных с конституциональной задержкой полового развития. в. При конституциональной задержке полового развития базальный уровень пролактина нормальный или слегка снижен и значительно возрастает после введения тиролиберина. У большинства больных с изолированным дефицитом гонадотропных гормонов базальный уровень пролактина низкий и не возрастает либо незначительно возрастает после стимуляции тиролиберином. г. С помощью высокочувствительного твердофазного иммунофлюориметрического анализа установили, что у больных с синдромом Кальмана нет ночных выбросов ЛГ и ФСГ. Следовательно, можно отличить этот синдром от конституциональной задержки полового развития путем частого взятия крови в ночное время. Это, однако, не всегда возможно на практике. Г. Лечение 1. Заместительная терапия тестостероном применяется для стимуляции полового развития у подростков с гипогонадизмом. Лечение начинают с 12—14 лет. Тестостерона энантат назначают по 50 мг в/м 1 раз в 4 нед, затем повышают дозу на 50 мг каждые 6 мес до 200 мг 1 раз в 2—3 нед. После в/м введения препарата уровни тестостерона в сыворотке в течение 1—2 сут выше физиологических, затем через 10—14 сут они снижаются до минимума. Тестостерон выпускают также для накожного применения в виде пластырей и в комбинации с циклодекстрином. 2. Для профилактики и лечения бесплодия при вторичном гипогонадизме подросткам старше 14 лет и молодым мужчинам вместо тестостерона назначают ХГ, менотропин или гонадорелин. Лечение гонадорелином проводят в импульсном режиме. а. Человеческий ХГ вначале назначают по 1000 ед в/м 2 раза в неделю, затем дозу постепенно увеличивают до 2000—3000 ед 2 раза в неделю на протяжении 2—3 лет. Лечение одним ХГ вызывает умеренное увеличение объема яичка (до 8 см3). Для индукции сперматогенеза и дальнейшего роста яичка может потребоваться менотропин (менопаузальный гонадотропин; экстракт из мочи женщин в постменопаузе, содержащий ЛГ и ФСГ). Менотропин обычно назначают в течение второго и третьего года лечения ХГ. После длительного лечения у больных могут появиться антитела к ХГ, которые обусловливают резистентность к этому гормону. б. Гонадорелина ацетат вводят импульсно каждые 90 мин п/к или в/в с помощью программируемого носимого дозатора. Дозатор выбрасывает 5 мкг гонадорелина каждые 90 мин на протяжении 7 сут. Интервал между курсами — 3 нед. Такой метод лечения самый физиологичный, но в то же время дорогостоящий и технически сложный. 3. При сочетанном дефиците СТГ и гонадотропных гормонов сначала проводят заместительное лечение соматропином. Когда костный возраст достигает 12 лет, начинают стимуляцию полового развития (добавляют тестостерон). Некоторые авторы предлагают увеличивать дозу соматропина в момент назначения тестостерона. Однако такой прием ускоряет только половое развитие, но не увеличивает окончательный рост. 4. Подростки с конституциональной задержкой роста и полового развития нуждаются прежде всего в психологической поддержке. К медикаментозному лечению прибегают только в тех случаях, когда подросток болезненно воспринимает свое состояние. а. Если главная причина беспокойства — отставание в росте, назначают анаболический стероид оксандролон внутрь, 1,25—2,5 мг на ночь в течение 3—4 мес. Можно назначить более длительный курс лечения меньшими дозами (0,05 мг/кг/сут). Такое лечение ускоряет рост и позволяет избежать низкорослости. б. Если подростка тревожит задержка полового развития, назначают тестостерона энантат, 100 мг в/м 1 раз в месяц в течение 3 мес. Такое лечение умеренно стимулирует рост полового члена и развитие оволосения. Через 3—4 мес можно назначить дополнительный короткий курс тестостерона. Нередко в течение года после назначения тестостерона начинается половое развитие. X. Преждевременное половое развитие А. Определение. Преждевременное половое развитие — это появление некоторых или всех вторичных половых признаков у мальчика младше 9 лет. Несвоевременное половое и физическое развитие может привести к поведенческим и эмоциональным расстройствам и к нарушению социальной адаптации. Серьезное осложнение преждевременного полового развития — низкорослость, так как из-за быстрого созревания скелета преждевременно закрываются эпифизарные зоны роста. Б. Этиология и классификация (см. табл. 22.7) 1. Истинное преждевременное половое развитие обусловлено гиперфункцией центрального звена гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Причины: ранняя активация импульсной секреции гонадолиберина, гиперсекреция гонадолиберина, автономная гиперсекреция гонадотропных гормонов, нарушения регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе. Истинное преждевременное половое развитие всегда полное (т. е. включает как вирилизацию, так и стимуляцию сперматогенеза). а. Истинное преждевременное половое развитие считают идиопатическим, если не удается выявить его причину. Диагноз идиопатического истинного преждевременного полового развития у мальчиков устанавливают в 10—20% случаев (у девочек — в 70% случаев). Считается, что идиопатическое истинное преждевременное половое развитие обусловлено ранней активацией импульсной секреции гонадолиберина. б. Заболевания ЦНС — самая частая причина истинного преждевременного полового развития. Опухоли в области задних отделов гипоталамуса, серого бугра, третьего желудочка или эпифиза инфильтрируют или сдавливают ткань гипоталамуса либо прерывают нейронные связи, нарушая механизмы регуляции. Встречаются также гамартомы гипоталамуса, секретирующие гонадолиберин. Инфекции могут вызвать отек или абсцесс головного мозга либо гидроцефалию. Другие причины — черепно-мозговая травма, аномалии развития черепа и головного мозга (например, септооптическая дисплазия). в. Первичный гипотиреоз — редкая причина преждевременного полового развития. Патогенез неизвестен; предполагают, что при дефиците тиреоидных гормонов стимулируется секреция не только тиролиберина, но и гонадолиберина. Поэтому усиление секреции ТТГ сопровождается усилением секреции гонадотропных гормонов и пролактина. Описаны случаи преждевременного полового развития после лечения тиреотоксикоза чрезмерными дозами пропилтиоурацила. г. Любое заболевание, сопровождающееся гиперсекрецией андрогенов, может преждевременно активировать гипоталамо-гипофизарную систему. Как правило, в таких случаях ускоряется созревание скелета (костный возраст опережает паспортный). Истинное преждевременное половое развитие также может быть вызвано поздно начатым лечением вирилизирующих форм врожденной гиперплазии коры надпочечников. 2. Ложное преждевременное половое развитие обусловлено автономной гиперсекрецией андрогенов или ХГ. В отличие от истинного преждевременного полового развития, ложное преждевременное половое развитие неполное, т. е. не сопровождается стимуляцией сперматогенеза (за исключением семейного тестостеронового токсикоза. а. Вирилизирующие формы врожденной гиперплазии коры надпочечников — самая распространенная причина ложного преждевременного полового развития. Наиболее частые вирилизирующие формы: недостаточность 21-гидроксилазы и 11бета-гидроксилазы. б. Вирилизирующие опухоли надпочечников у детей встречаются редко. Как правило, это злокачественные новообразования. в. Синдром Кушинга — также редкая причина преждевременного полового развития. г. Андрогенсекретирующие опухоли яичек (андробластомы) встречаются нечасто. Обычно это лейдигомы, секретирующие исключительно тестостерон. Лейдигома — доброкачественная опухоль и локализуется в одном яичке. Пораженное яичко увеличено, при пальпации болезненное. Встречаются также арренобластомы и сертолиомы. Они способны секретировать не только андрогены, но и эстрогены, поэтому у больных может отмечаться гинекомастия и лобковое оволосение по женскому типу. Еще одна редкая причина ложного преждевременного полового развития — эктопическая ткань надпочечников в яичке. Ткань надпочечников может давать начало опухолям и подвергаться гиперплазии во время адренархе или при врожденной гиперплазии коры надпочечников. В таких случаях яичко тоже увеличивается. д. ХГ-секретирующие опухоли (гепатобластома, забрюшинные и герминогенные опухоли) выявляются у 4% мальчиков с преждевременным половым развитием. Герминогенные опухоли часто локализуются в головном мозге; они хорошо васкуляризованы и потому легко выявляются при КТ с контрастированием. В сыворотке и СМЖ повышены уровни альфа-фетопротеина и бета-субъединицы ХГ; уровень тестостерона соответствует пубертатному периоду. Обнаруживается кажущееся повышение уровня ЛГ (из-за перекрестной иммунологической реактивности между ХГ и ЛГ). Однако уровень ЛГ не возрастает после стимуляции гонадолиберином. Уровень ФСГ снижен. е. Изолированное преждевременное адренархе — это появление лобкового или подмышечного оволосения у мальчика 5—6 лет. Могут отмечаться угри, резкий запах пота и огрубение голоса. Ускорения роста и созревания скелета и увеличения полового члена нет. Изолированное преждевременное адренархе обусловлено ранним усилением секреции надпочечниковых андрогенов. Уровни дегидроэпиандростерона сульфата и андростендиона в сыворотке и 17-кетостероидов в моче выше возрастной нормы (но соответствуют пубертатному периоду). Напротив, уровни тестостерона и дигидротестостерона в сыворотке соответствуют возрастной норме. Прогноз благоприятный, но необходимо исключить опухоль яичек или надпочечников и врожденную гиперплазию коры надпочечников. Для этого определяют уровни дегидроэпиандростерона сульфата и тестостерона и базальные или стимулированные АКТГ уровни 17альфа-гидроксипрогестерона. Проводят УЗИ надпочечников. Если нет другой патологии, половое развитие завершается в нормальные сроки. ж. Семейный тестостероновый токсикоз (гонадотропиннезависимое преждевременное половое развитие) обусловлен избыточной нерегулируемой секрецией тестостерона из-за гиперплазии клеток Лейдига. Гиперплазия вызвана точечной мутацией гена рецептора ЛГ и ХГ (мутантные рецепторы конститутивно активируются в отсутствие ЛГ). Семейный тестостероновый токсикоз — это аутосомно-доминантное заболевание с неполной пенетрантностью, проявляющееся только у лиц мужского пола. Вторичные половые признаки обычно появляются в 3—5 лет, а первые симптомы вирилизации могут наблюдаться уже в 2 года. У многих больных активируется сперматогенез. По клинической картине семейный тестостероновый токсикоз сходен с истинным преждевременным половым развитием. Биохимические признаки семейного тестостеронового токсикоза: уровень тестостерона в сыворотке повышен, но импульсная секреция (ночные выбросы) ЛГ и ФСГ отсутствует; секреция ЛГ не усиливается при стимуляции гонадолиберином. При биопсии яичек обнаруживают хорошо развитые извитые семенные канальцы, избыток зрелых клеток Лейдига, половые клетки на разных стадиях сперматогенеза. В некоторых извитых семенных канальцах выявляются дегенерирующие половые клетки. У взрослых результаты пробы с гонадолиберином нормальные; у некоторых больных с повреждением сперматогенного эпителия повышен уровень ФСГ. У большинства мужчин с семейным тестостероновым токсикозом фертильность не нарушена. Недавно появилось сообщение о двух мальчиках с синдромом Мак-Кьюна—Олбрайта и семейным тестостероновым токсикозом. з. Лечение андрогенами, например при апластической анемии, вызывает ускорение роста и увеличение полового члена. В. Обследование 1. Анамнез. Выясняют, когда ускорился рост и начали увеличиваться половые органы, появились запах пота и лобковое оволосение, кожа стала жирной, а волосы — сальными. Собирают сведения об инфекционных заболеваниях ЦНС и особенностях роста и полового развития родственников. Надо учитывать, что у детей с преждевременным половым развитием, вызванным заболеванием ЦНС, часто имеются неврологические нарушения. 2. Осмотр и физикальное исследование. Измеряют рост и вес и определяют стадию полового развития. Если половой член увеличивается, а яички — нет, следует заподозрить ложное преждевременное половое развитие. Одностороннее увеличение яичка указывает на новообразование. Повышенное АД, объемное образование в брюшной полости и проявления синдрома Кушинга свидетельствуют об опухоли надпочечников. Необходимо полное неврологическое обследование и офтальмоскопия. 3. Лабораторная диагностика. Определяют уровень тестостерона и базальные уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке. Проводят пробу с гонадолиберином (см. табл. 22.8). При истинном преждевременном половом развитии максимальные уровни ЛГ и ФСГ после введения гонадолиберина повышаются так же, как у здоровых мальчиков пубертатного возраста, причем уровень ЛГ возрастает сильнее, чем уровень ФСГ. Проба с гонадолиберином позволяет отличить истинное преждевременное половое развитие от ложного, но не выявляет причину заболевания. При необходимости исследуют функцию щитовидной железы, а при подозрении на врожденную гиперплазию коры надпочечников или опухоль надпочечников определяют уровни кортикостероидов. 4. Инструментальная диагностика. Всем больным с предварительным диагнозом истинного преждевременного полового развития определяют костный возраст по рентгенограмме левой кисти и запястья и проводят КТ или МРТ черепа. Эти исследования также показаны при подозрении на опухоль надпочечников. 5. Если у больного с преждевременным половым развитием обнаружено новообразование ЦНС, локализованное по средней линии, обязательно измеряют уровни альфа-фетопротеина и бета-субъединицы ХГ в сыворотке и СМЖ, чтобы исключить герминогенную опухоль. Г. Лечение 1. Истинное преждевременное половое развитие. Самое частое осложнение истинного преждевременного полового развития — низкорослость во взрослом возрасте. Отставание в росте зависит от срока начала заболевания. Цель лечения преждевременного полового развития — подавление импульсной секреции ЛГ и ФСГ. Ранее для этого широко применяли медроксипрогестерона ацетат и ципротерона ацетат. Эти препараты тормозят половое созревание, но не препятствуют ускоренному созреванию скелета. Поэтому в последнее время используют синтетические аналоги гонадолиберина. а. Аналоги гонадолиберина вызывают десенситизацию рецепторов гонадолиберина на гонадотропных клетках аденогипофиза и тем самым подавляют импульсную секрецию ЛГ и ФСГ. 1) Препараты короткого действия а) Деслорелин, 4 мкг/кг, в/м, 1 раз в сутки на ночь. б) Бусерелин в виде аэрозоля для интраназального введения, 1800 мкг/сут, в 2 приема (утром и вечером). в) Нафарелина ацетат в виде аэрозоля для интраназального введения, 1200—1600 мкг/сут, в 2 приема (утром и вечером). Лечение обычно продолжают 6—12 мес. 2) Пролонгированные препараты выпускают в виде суспензии микрокапсул. Микрокапсулы, содержащие препарат, состоят из полимеров, постепенно распадающихся в организме. а) Лейпрорелина ацетат в суспензии, 300 мкг/кг, 1 раз в 28 сут, в/м. б) Трипторелина ацетат в суспензии, 60—100 мкг/кг, 1 раз в 28 сут, в/м. Лечение продолжают 1—3 года и прекращают в возрасте 11—12 лет. Терапевтическая эффективность пролонгированных препаратов такая же, как у препаратов короткого действия. Поскольку лечение пролонгированными препаратами удобнее для больного и врача, в последнее время применяют главным образом именно эти препараты. Лечение аналогами гонадолиберина блокирует преждевременное половое развитие и ускорение роста и тем самым предупреждает низкорослость. После отмены препаратов функция гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы быстро восстанавливается и половое развитие возобновляется. У некоторых больных во время лечения аналогами гонадолиберина скорость роста становится ниже возрастной нормы. Это снижение может быть вызвано самим лечением либо означает, что период пубертатного ускорения роста уже пройден из-за преждевременного созревания скелета. Иногда наблюдается снижение базального и стимулированного соматолиберином уровней СТГ. Это объясняется увеличением индекса массы тела у больных с истинным преждевременным половым развитием. б. Если причина истинного преждевременного полового развития — диагностированное заболевание ЦНС, наряду с лечением аналогами гонадолиберина проводят этиологическое или симптоматическое лечение. Одна из частых патологий — гамартома гипоталамуса. Ее находят у 50% мальчиков и 16% девочек с истинным преждевременным половым развитием. Как правило, гамартома растет медленно и не вызывает тяжелых неврологических нарушений. Хирургическое вмешательство необязательно. Симптоматическое лечение при гамартоме включает противосудорожные средства. 2. Ложное преждевременное половое развитие. Если ложное преждевременное половое развитие проявляется как изолированное преждевременное адренархе, лечение не требуется. При андрогенсекретирующих опухолях показано хирургическое вмешательство. Больным с врожденной гиперплазией коры надпочечников назначают заместительную терапию кортикостероидами. При лейдигоме показана орхиэктомия. Внутричерепные герминогенные опухоли хорошо поддаются облучению. Если у больного с опухолью развивается тяжелая гидроцефалия, показано вентрикулоперитонеальное шунтирование. После наложения вентрикулоперитонеального шунта проводят полихимиотерапию. У некоторых больных с ложным преждевременным половым развитием раннее созревание скелета может спровоцировать истинное преждевременное половое развитие (даже при правильном лечении). В таких случаях показаны аналоги гонадолиберина. 3. Семейный тестостероновый токсикоз. Назначают медроксипрогестерона ацетат, 100—150 мг в/м, 1 раз в 2 нед. Хорошие результаты дает длительное лечение кетоконазолом — противогрибковым препаратом, подавляющим синтез андрогенов. Кетоконазол назначают внутрь, по 200 мг каждые 8 ч. Если во время лечения кетоконазолом повышаются уровни гонадотропных гормонов, добавляют аналоги гонадолиберина. Для кратковременного подавления секреции тестостерона назначают комбинацию спиронолактона (1 мг/кг внутрь, каждые 12 ч) и ингибитора ароматазы — тестолактона (начинают с 5 мг/кг внутрь, каждые 6 ч; дозу постепенно увеличивают до 10 мг/кг). Литература 1. Boucekkine C, et al. Treatment of central precocious puberty with sustained-release triptorelin. Arch Pediatr 1:1127, 1994. 2. Burstein S, et al. Early determination of androgen responsiveness is important in the management of microphallus. Lancet ii:983, 1979. 3. Hezmall HP, Lipshultz LI. Cryptorchidism and infertility. Urol Clin North Am 9:364, 1982. 4. Holland FJ, et al. Gonadotropin-independent precocious puberty ("Testotoxicosis"): Influence of maturational status on response to ketoconazole. J Clin Endocrinol Metab 64:328, 1987. 5. Hutson JM, Donahoe PK. The hormone control of testicular descent. Endocr Rev 7:270, 1986. 6. Kamp GA, et al. Low growth hormone levels are related to increased body mass index and do not reflect impaired growth in luteinizing hormone-releasing hormone agonist-treated children with precocious puberty. J Clin Endocrinol Metab 72:301, 1991. 7. Kawate N, et al. Identification of constitutively activating mutation of the luteinizing hormone receptor in a family with male limited gonadotrophin independent precocious puberty (testotoxicosis). J Med Genet 32:553, 1995. 8. Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 45:13, 1970. 9. Moore DC, et al. Hormonal changes during puberty: V. Transient puberty gynecomastia: Abnormal androgen to estrogen ratios. J Clin Endocrinol Metab 58:492, 1984. 10. Oerter KE, et al. Gonadotropin secretory dynamics during puberty in normal girls and boys. J Clin Endocrinol Metab 71:1251, 1990. 11. Pescovitz OH, et al. The NIH experience with precocious puberty: Diagnostic subgroups and response to short-term luteinizing hormone-releasing hormone analogue therapy. J Pediatr 108:47, 1986. 12. Rajfer J, et al. Hormonal therapy of cryptorchidism: A randomized, double-blind study comparing human chorionic gonadotropin and gonadotropin-releasing hormone. New Engl J Med 314:466, 1986. 13. Roger M, et al. Long term treatment of male and female precocious puberty by periodic administration of a long-acting preparation of D-Trp6-luteinizing hormone-releasing hormone microcapsules. J Clin Endocrinol Metab 62:670, 1986. 14. Root AW. Editorial: Magnetic resonance imaging in hypopituitarism. J Clin Endocrinol Metab 72:10, 1991. 15. Rosenfield RL. Diagnosis and management of delayed puberty. J Clin Endocrinol Metab 70:559, 1990. 16. Shalet SM. Endocrine consequences of treatment of malignant disease. Arch Dis Child 64:1635, 1989. 17. Stanhope R, et al. Induction of puberty by pulsatile gonadotropin releasing hormone. Lancet ii:552, 1987. 18. Stanhope R, Preece MA. Management of constitutional delay of growth and puberty. Arch Dis Child 63:1104, 1988. 19. Wortsman J, Hughes LF. Case report: olfactory function in a fertile eunuch with Kallmann syndrome. Am J Med Sci 311:135, 1996. 20. Wu FCW, et al. Patterns of pulsatile luteinizing hormone and follicle stimulating hormone secretion in prepubertal (midchildhood) boys and girls and patients with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism (Kallmann's syndrome): A study using an ultrasensitive time-resolved immunofluorometric assay. J Clin Endocrinol Metab 72:1229, 1991. http://orthodox.od.ua/gyna/6947-sheechnyj-faktor-besplodiya-postkoitalnyj-test.html Шейка матки, а точнее цервикальный канал, играет важную роль в реализации репродуктивной функции. В середине менструального цикла изменения качества цервикальной слизи способствуют транспорту сперматозоидов в верхние отделы половых путей. В другое время цервикальная слизь выполняет барьерную функцию, предотвращая попадание инородных субстанций в полость матки. Нарушения во взаимодействии цервикальной слизи со сперматозоидами лежат в основе формирования шеечного фактора бесплодия.              Гинекология Tue, 02 Aug 2011 20:47:57 +0300 Для встречи с яйцеклеткой сперматозоиды должны пройти по репродуктивному тракту женщины, включающему канал шейки матки, полость матки и маточных труб. И на каждом этапе происходит взаимодействие сперматозоидов с секретами женского репродуктивного тракта, и это взаимодействие является важным этапом естественного отбора и запуска реакций, необходимых для оплодотворения яйцеклетки. К сожалению, практических методов, позволяющих оценить влияние секрета слизистой матки, трубной жидкости на сперматозоиды, не существует. Но достаточно легки и доступны методы оценки взаимодействия сперматозоидов со слизью цервикального канала. Изучение взаимодействия спермы и цервикальной слизи - важный этап при обследовании супружеской пары по поводу бесплодия. Впервые подвижность сперматозоидов в цервикальной слизи была обнаружена в 1866 году ученым М. Симсом. Однако длительное время это открытие оставалось без внимания, и только в 1913 году Хунер повторил исследование, и с тех пор посткоитальный тест (тест Симса-Хунера) вошел в практику обследования супружеских пар с бесплодием. За это время были предложены разные модификации метода, но суть - определение количества и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи через некоторое время после полового акта - осталась прежней. Способность сперматозоидов проникать через цервикальную слизь зависит, как от подвижности и морфологии сперматозоидов, так и от характеристик цервикальной слизи. Канал шейки матки (цервикальный канал) является первым этапом, который должны преодолеть сперматозоиды. Канал шейки матки выстлан различными типами эпителиальных клеток. Характер и содержание секреторных гранул в эпителиальных клетках разных отделов цервикального канала отличается, а их секрет является одним из компонентов цервикальной слизи. Образование цервикальной слизи в эпителии канала шейки матки находится под контролем гормонов яичников, и ее качественные и количественные характеристики подвергаются циклическим изменениям соответственно фазам менструального цикла. Эстрогены (17B-эстрадиол) - гормоны первой фазы цикла - стимулируют образование обильной цервикальной слизи, в то время как прогестерон секреторную активность желез шейки матки подавляет. У здоровых женщин репродуктивного возраста ежедневное образование цервикальной слизи варьирует от 500 мкл в середине цикла до менее, чем 100 мкл в другие периоды цикла. Помимо секрета желез шейки матки в состав цервикальной слизи может входить незначительное количество эндометриальной, трубной и, возможно, фолликулярной жидкости. Кроме этого, цервикальная слизь включает в себя лейкоциты, погибшие клетки эндометрия и эпителия канала шейки матки. И, таким образом, представляет собой гетерогенную субстанцию. Около 50% цервикальной слизи представлено водой. Для цервикальной слизи характерны определенные реологические характеристики: Консистенция, вязкость - определяется молекулярным составом цервикальной слизи и зависит от концентрации белков и ионов. В различные периоды менструального цикла консистенция цервикальной слизи различна, достигая наибольшей плотности перед менструацией (за счет увеличения количества клеточных элементов) и наименьшей (водянистой) в середине цикла перед овуляцией. После овуляции вязкость цервикальной слизи вновь начинает возрастать. Растяжимость - характеризует эластические качества цервикальной слизи. В периовуляторный период растяжимость достигает 12-14 см, в то время как в другие периоды цикла составляет всего лишь 3-4 см. Кристаллизация - свойство цервикальной слизи, наблюдаемое в период высыхания на стекле. В периовуляторный период цервикальная слизь образует на стекле узоры, напоминающие листья папоротника. По своему составу цервикальная слизь представляет собой гидрогель, включающий компоненты высокой и низкой плотности: электролиты, органические составляющие и растворимые белки. Компоненты высокой плотности - макромолекулы муцина, во многом определяющие реологические характеристики слизи. Цервикальная слизь это фибриллярная система, включающая подгруппы пептидов в центре и цепи олигосахаридов по краям. Циклические изменения в структуре цервикальной слизи оказывают влияние на жизнеспособность и подвижность сперматозоидов в канале шейки матки. Благоприятные для сперматозоидов изменения в цервикальной слизи наступают приблизительно с 9-го дня нормального 28-дневного менструального цикла и постепенно возрастают, достигая пика в период овуляции, а увеличение вязкости в лютеиновой фазе цикла создает для сперматозоидов труднопреодолимый барьер. Помимо изменения вязкости цервикальной слизи миграции сперматозоидов препятствуют лейкоциты и погибшие клетки эпителия (что особенно выражено при воспалительном процессе в цервикальном канале). Индивидуальные особенности цервикальной слизи и сперматозоидов приводят к различиям во времени и способности сперматозоидов проходить через цервикальный канал в полость матки. Подвижные сперматозоиды могут задерживаться в цервикальной слизи крипт шейки матки, где они длительно сохраняют жизнеспособность и постепенно медленно проникают в полость матки. Для осуществления репродуктивной функции наиболее важны некоторые свойства шейки матки и цервикальной слизи: Создание благоприятных условий для проникновения сперматозоидов в период овуляции и наоборот препятствия в другие периоды менструального цикла. Защита сперматозоидов от "враждебной" среды во влагалище. Создание необходимых условий для энергии сперматозоидов Осуществление естественного отбора сперматозоидов на основании их подвижности и морфологии Создание на короткий промежуток времени резервуара сперматозоидов Запуск реакции капацитации Важный момент, необходимый для правильной оценки взаимодействия сперматозоидов и цервикальной слизи, - выбор дня цикла для проведения теста. Это связано с изменениями цервикальной слизи и необходимостью проведения теста именно в периовуляторный период, когда наблюдаются наиболее благоприятные условия для сперматозоидов. У некоторых женщин тест становится положительным только в течение 1-2 дней периовуляторного периода. Перед проведением теста обязательно оценивают состояние цервикальной слизи, что подразумевает оценку вязкости, растяжимости, кристаллизации и pH. По рекомендациям ВОЗ (2000г) для оценки свойств цервикальной слизи используют бальную систему, разработанную Moghissi в 1976 году. Максимальное число баллов равно 15. 10 баллов и более обычно характеризует хорошее состояние цервикальной слизи и благоприятные условия для пенетрации сперматозоидов, сумма баллов менее 10 соответствует неудовлетворительным изменениям цервикальной слизи. Количество баллов зависит от объема собранной цервикальной слизи, консистенции, кристаллизации и растяжимости. При проведении теста цервикальная слизь собирается специальной пипеткой. Объем цервикальной слизи оценивается, как 0баллов - 0 мл; 1балл - 0.1 мл; 2 балла - 0.2 мл; 3 - 0.3 мл и более. Один из наиболее важных показателей, влияющих на способность сперматозоидов к пенетрации, - консистенция цервикальной слизи. Наименьшая резистентность к проникновению сперматозоидов наблюдается в середине цикла, когда вязкость слизи минимальна, а повышенная вязкость в лютеиновую фазу создает труднопреодолимый барьер для сперматозоидов.Отмершие клетки и лейкоциты создают дополнительное препятствие для миграции сперматозоидов. Так, выраженный эндоцервицит часто сопровождается снижением фертильности. Консистенция оценивается, как: 0баллов при наличии плотной, высокой вязкости предменструальной слизи; 1 балл - слизь средней вязкости; 2 балла - незначительной вязкости; 3 балла - водянистая, минимальной вязкости преовуляторная слизь. Кристаллизация это свойство цервикальной слизи, обнаруживаемое при исследовании под микроскопом. При нанесении на предметное стекло в периовуляторный период цервикальная слизь высыхает в виде структуры, подобной листу папоротника. В зависимости от состава слизи фигуры на стекле могут представлены только в виде стебля папоротника, либо иметь вторичные, третичные и четвертичные ответвления. Кристаллизация оценивается, как: 0баллов - нет кристаллизации; 1 балл - атипичная кристаллизация; 2 балла - первичная или вторичная структура папоротника; 3 балла - четвертичная и более структура. Растяжимость цервикальной слизи оценивается в см при помощи специальных инструментов: 0 баллов - растяжимость менее 1 см; 1 балл - 1-4 см; 2 балла - 5-8 см; 3 балла - 9 и более см. Дополнительно при микроскопии цервикальной слизи оценивается количество клеток ( лейкоцитов, погибших клеток эпителия) в 1 мл цервикальной слизи. pH цервикальной слизи оценивается с помощью специальной тест-полоски сразу после сбора или непосредственно в цервикальном канале. В норме pH составляет 6.4-8.0. При проведении исследования важно исключить попадание слизи, содержащейся во влагалище, т.к. pH содержимого влагалища ниже, чем эндоцервикальной слизи. На подвижность сперматозоидов изменения pH цервикальной слизи оказывают большое влияние. Кислая среда делает сперматозоиды неподвижными, в то время как щелочная увеличивает их подвижность. Тем не менее, чрезмерное защелачивание цервикальной слизи (pH более 8.5) может также оказывать неблагоприятное влияние на подвижность сперматозоидов. Оптимальное pH 7.0-8.0 наблюдается в периовуляторный период менструального цикла. Хотя, и pH 6.0-7.0 может быть совместимо с пенетрацией сперматозоидами. Значительное снижение pH цервикальной слизи зачастую связано с бактериальными инфекциями. Дополнительно для определения качества цервикальной слизи и периода менструального цикла оценивается симптом "зрачка". Под термином симптом "зрачка" понимают вид цервикальной слизи в наружном зеве канала шейки матки. Симптом оценивается при осмотре врача. В периовуляторный период, когда цервикальной слизи много, и она имеет прозрачный и водянистый характер, симптом "зрачка" оценивается, как положительный. Таким образом, цервикальная слизь доступна для пенетрации сперматозоидов в течение ограниченного периода времени. Длительность этого промежутка времени у каждой женщины индивидуальна, и может отличаться в разных циклах. Поэтому важный момент - правильный выбор времени проведения теста. Оценка взаимодействия сперматозоидов и цервикальной слизи может проводиться как in vivo, так и in vitro. Посткоитальный тест - это исследование взаимодействия сперматозоидов и цервикальной слизи in vivo, т.е. оценка количества и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи через некоторое время после полового акта. Методы in vitro подразумевают оценку проникновения и подвижности сперматозоидов в цервикальную слизь на стекле. В настоящее время предложены различные модификации посткоитального теста. Основное различие - длительность промежутка времени между проведением исследования и коитусом. По рекомендациям ВОЗ от 2000г для проведения теста рекомендуется промежуток времени от 9 до 24 часов. Скачать памятку для пациентов Техника проведения ПКТ: специальной пипеткой проводят забор слизи из цервикального канала и заднего свода влагалища. Образцы слизи наносят на предметное стекло и изучают под микроскопом. Во влагалище сперматозоиды обычно погибают в течение 2 часов после коитуса. Обнаружение погибших или подвижных сперматозоидов в пробе из влагалища гарантирует то, что сперма попала во влагалище. При исследовании цервикальной слизи оценивают число и подвижность сперматозоидов в поле зрения. Количество сперматозоидов в нижней части цервикального канала изменяется в зависимости от времени, прошедшего после полового акта. Наибольшее количество сперматозоидов в нижней части цервикального канала наблюдается через 2-3 часа после коитуса. В зависимости от подвижности выделяют быстрые прогрессивно подвижные сперматозоиды (класс А), медленные прогрессивно подвижные сперматозоиды (класс В), сперматозоиды с неправильным движением (класс С), неподвижные сперматозоиды (класс D). Наиболее важный критерий нормального проникновения сперматозоидов в цервикальную слизь - обнаружение сперматозоидов класса А. Результаты посткоитального теста могут быть отражены, как отрицательный или положительный. Цель посткоитального теста - не только определить число активно-подвижных сперматозоидов, но и оценить выживание сперматозоидов через длительное время после коитуса (роль резервуара). Таким образом, тест проведенный через 9-24 часа после коитуса характеризует именно выживаемость сперматозоидов. При этом обнаружение единичных подвижных сперматозоидов в эндоцервиксе свидетельствует против возможного шеечного фактора, как причины бесплодия. Отсутствие сперматозоидов во влагалище и цервикальной слизи могут быть связаны с нарушением эякуляции и непопаданием сперматозоидов в половые пути женщины. Посткоитальный тест является одним из самых "капризных" методов обследования при бесплодии. Очень часто причиной отрицательного ПКТ становится слишком раннее или слишком позднее проведение исследования, местные воспалительные процессы, повышение вязкости цервикальной слизи, связанное с низким уровнем эстрогенов перед овуляцией в цикле исследования. Однократный отрицательный ПКТ не указывает достоверно на наличие шеечного фактора бесплодия, т.к. может быть связан с неправильным проведением. В случае отрицательного результата рекомендуется повторное проведение теста в следующем цикле, а в ряде случаев проведение теста in vitro. Также как и ПКТ, тест in vitro (проба Курцрока-Миллера) проводится в периовуляторный период. На предметное стекло помещают каплю спермы и каплю цервикальной слизи. Капли покрывают покровным стеклом. Под микроскопом оценивают проникновение сперматозоидов на границе спермы и цервикальной слизи. При положительной пробе спермии проникают через границу слизи, при отрицательной - этого явления не наблюдается. При отрицательном результате пробы дополнительно могут быть проведены перекрестные пробы с донорской спермой и донорской цервикальной слизью. Отрицательные тесты взаимодействия сперматозоидов и цервикальной слизи могут указывать на участие шеечного фактора в проблеме бесплодия. Для исключения иммунных нарушений (наличие антиспермальных антител в сперме или цервикальной слизи), как причины отрицательного ПКТ, проводится дополнительное обследование, включающее MAR-тест, определение уровня АСАТ в крови и цервикальной слизи. При подтверждении роли антиспермального иммунитета в генезе бесплодия проводится десенсибилизирующая терапия (прекращение контакта женского организма со спермой на несколько месяцев), что приводит к снижению уровня АСАТ, иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды). При неэффективности консервативной терапии к методам выбора относится внутриматочная инсеминация (механическое преодоление шеечного фактора) и методы вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ). http://orthodox.od.ua/androlog/651-mezhdunarodnyj-kongress-po-andrologii.html 28-31 мая в Дагомысе прошел Международный конгрессе по андрологии, 1-й Конгресс Евразийской ассоциации андрологов и 4-й Конгресс Профессиональной ассоциации андрологов России. Андрология Sat, 12 Mar 2011 14:47:43 +0200 Международный Конгресс по андрологии 1-й Конгресс Евразийской ассоциации андрологов 4-й Конгресс Профессиональной ассоциации андрологов России Сочи, Дагомыс, 28-31 мая 2009 года         ОРГАНИЗАТОРЫ Министерство здравоохранения и социального развития РФ Евразийская ассоциация андрологов Профессиональная ассоциация андрологов России Смоленская Государственная медицинская академия МЗСР РФ При участии: ФГУ НИИ Урологии МЗСР РФ Российского Научного Центра Рентгенорадиологии МЗСР РФ Управления здравоохранением Клинского района Московской области МОО детских урологов-андрологов При поддержке: Министерства промышленности и торговли РФ Евразийского экономического Сообщества Торгово-Промышленной Палаты РФ Турецкой ассоциации андрологов Турецкой ассоциации урологов Информационного урологического портала Uroweb.ru ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ Научный комитет Аляев Юрий Геннадьевич, член-корр. РАМН - Директор Урологической клиники ММА им И.М. Сеченова Аполихин Олег Иванович, д.м.н., проф. - Директор ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий Гринев Андрей Викторович, д.м.н., проф. - зав. кафедрой Смоленской ГМА Каприн Андрей Дмитриевич, д.м.н., проф. - заместитель Директора ФГУ Российского Научного Центра Рентгенрадиологии, руководитель Урологической клиники Чепуров Александр Константинович, д.м.н., проф. - профессор кафедры урологии Российского Государственного Медицинского Университета Щеплев Петр Андреевич, д.м.н., проф. - Президент Профессиональной ассоциации андрологов России, Президент Евразийской ассоциации андрологов Ates Kadioglu - Генеральный Секретарь Евразийской ассоциации андрологов Номинационный комитет Аляев Юрий Геннадьевич, член-корр. РАМН – Директор Урологической клиники ММА им И.М. Сеченова Аполихин Олег Иванович, д.м.н., проф. – Директор ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий Чепуров Александр Константинович, д.м.н., проф. – профессор кафедры урологии Российского Государственного Медицинского Университета Щеплев Петр Андреевич, д.м.н., проф. – Президент Профессиональной ассоциации андрологов России, Президент Евразийской ассоциации андрологов http://orthodox.od.ua/doc/medic/4709-proksid-plyus.html Распространенность бесплодия среди супружеских пар по данным разных исследований составляет от 10 до 25%. Мужской фактор является причиной бесплодия приблизительно в половине случаев. Основными проявлениями патологии со стороны репродуктивной системы мужчины являются: астенозооспермия (снижение количества подвижных форм сперматозоидов) и олигозооспермия (снижение количества сперматозоидов). Лекарства Wed, 05 Jan 2011 14:40:55 +0200 Распространенность бесплодия среди супружеских пар по данным разных исследований составляет от 10 до 25%. Мужской фактор является причиной бесплодия приблизительно в половине случаев. Основными проявлениями патологии со стороны репродуктивной системы мужчины являются: астенозооспермия (снижение количества подвижных форм сперматозоидов) и олигозооспермия (снижение количества сперматозоидов). Основными факторами, вызывающими мужское бесплодие являются: врожденные и генетические причины, инфекционно-токсический фактор (простатит, орхит, инфекции передающиеся половым путем), вредное воз-действие окружающей среды (свинец, ртуть, марганец, кадмий, фосфор, сероуглерод, этиленамид, бензол), прием некоторых лекарственных препаратов, вредные привычки (табак, алкоголь, наркотики), недостаточное и неправильное питание (голодание, гиповитаминоз), ионизирующее излучение, патология со стороны эндокринной системы, заболевания внутренних органов, влияние высокой и низкой температуры, сосудистые нарушения (варикоцеле), профессиональные вредности. Приблизительно в 30-40% случаев мужского бесплодия очевидные причины нарушения сперматогенеза отсутствуют. Такое состояние определяется как идиопатическое мужское бесплодие (March M.R., Isidori A., 2002). При этом соответствующая терапевтическая практика не установлена (Leifke E., Nieschlag E., 1996). Одним из вариантов лечения в таких случаях является применение так называемой антиоксидантной терапии. К антиоксидантам и препаратам улучшающие метаболические процессы в сперматозоидах относят: витамины А, Е, С, В12, коэнзим Q10, карнитин, цинк, селен и др. Карнитин и ацетил-L-карнитин в высоких концентрациях находятся в придатках семенников, играют ведущую роль в матурации (созревании) сперматозоидов, обладают антиоксидантными свойствами, защищают сперматозоиды от повреждающего действия активных форм кислорода (De Rosa M. et al., 2005). Концентрация карнитина достоверно ниже в семенной плазме у мужчин с бесплодием по сравнению со здоровыми мужчинами (Gurbus B. et al., 2003; Sheikh N. et al., 2007). Назначение L-карнитина по 2 г в сутки совместно с ацетил-L-карнитином по 1 г в сутки на протяжение 3-х месяцев мужчинам с патоспермиями приводило к снижению активных форм кислорода в семенной жидкости, повышению подвижности сперматозоидов, возрастанию их жизнеспособности (Vicari E., 2001). Назначение L-карнитина по 2 г в сутки на протяжение 3-х месяцев мужчинам с бесплодием приводило к нормализации митохондриальных функций сперматозоидов (Garolla A. et al., 2005). Цинк необходим для нормального функционирования мужской репродуктивной системы. Дефицит цинка ассоциирует со снижением уровня тестостерона в крови и концентрации сперматозоидов. При идиопатическом бесплодии назначение 24 мг цинка сульфата в сутки на протяжении 45-50 дней приводит к возрастанию уровня тестостерона в крови и концентрации сперматозоидов в семенной жидкости (Sinclair N.D., 2000). Селен обеспечивает функциональную активность селеноэнзимов глю-татион пероксидазы, которые защищают сперматозоиды от повреждающего действия оксидативного стресса (Saxena R. et al., 2007). Коэнзим Q10 является важным элементом митохондриальных струк-тур клеток, участвует в синтезе АТФ, способствует повышению энергетиче-ского потенциала. Коэнзим Q10 оберегает живую клетку от разрушающего действия оксидантов (Горпинченко И. И. и др., 2002). Назначение коэнзима Q10 мужчинам с идиопатической астенозооспермией на протяжении 6-ти месяцев приводит к возрастанию числа подвижных сперматозоидов (Baleria G. et al., 2004). Витамин В12 необходим для репликации клеток, синтеза РНК и ДНК, его дефицит ассоциирован со снижением концентрации сперматозоидов и их подвижности (Sinclair N.D., 2000). Назначение мужчинам с бесплодием фолиевой кислоты приводит к возрастанию концентрации и улучшению морфологии сперматозоидов (Wong W.Y., 2002). Аскорбиновая кислота стимулирует подвижность сперматозоидов (Verma A., 1998). Все вышеперечисленные компоненты входят в состав Proxeed Plus — сбалансированный комплекс для лечения мужского бесплодия. Назначение Proxeed Plus мужчинам с бесплодием существенно улучшает качественные показатели спермы, повышает ее фертилизационный потенциал. Применение данного комплексного препарата целесообразно прежде всего в случаях констатации у пациентов астенозооспермии, вызванной различными факторами. Подготовил кандидат медицинских наук врач-сексопатолог, андролог А. С. Минухин http://orthodox.od.ua/androlog/3998-sovremennye-vzglyady-na-problemu-xronicheskogo.html Хронический простатит (ХП) занимает первое место по распространённости среди воспалительных заболеваний мужской половой сферы и одно из первых мест среди мужских заболеваний в целом. В России этим заболеванием страдает до 35% мужчин трудоспособного возраста (Н.А. Лопаткин, 1998), у 7-36% больных он осложнен везикулитом, эпидидимитом, расстройствами мочеиспускания, репродуктивной и половой функций. Андрология Thu, 28 Oct 2010 17:08:28 +0300 К.м.н. С.Д. Дорофеев, д.м.н. А.А. Камалов НИИ урологии МЗ РФ, Москва Хронический простатит (ХП) занимает первое место по распространённости среди воспалительных заболеваний мужской половой сферы и одно из первых мест среди мужских заболеваний в целом. В России этим заболеванием страдает до 35% мужчин трудоспособного возраста (Н.А. Лопаткин, 1998), у 7-36% больных он осложнен везикулитом, эпидидимитом, расстройствами мочеиспускания, репродуктивной и половой функций. Проблема диагностики и лечения ХП, как бактериального, так и небактериального, остаётся нерешённой до сих пор, несмотря на многовековую историю его изучения (Herophilus впервые описал предстательную железу, как орган, около 350 г. до н.э., а Legneau в 1815 году опубликовал свои наблюдения за воспалительным процессом в простате). Впервые простатит выделен в отдельную нозологическую форму в 1800 году Belfield. В настоящее время наиболее удобной для использования является классификация простатита, предложенная в 1995 году Национальным институтом здоровья США, в соответствии с которой хронический абактериальный простатит (категория III) приравнивается к синдрому хронической тазовой боли (воспалительной и невоспалительной). Считается, что абактериальный простатит по частоте превышает бактериальный по меньшей мере в 8 раз. Это положение ставится под сомнение некоторыми отечественными урологами, так как доказать во многих случаях наличие патогенной либо условно-патогенной флоры в половых путях мужчины в данный момент, а тем более в анамнезе бывает практически невозможно. Исходя из этого, на наш взгляд, нельзя уверенно говорить о преобладании случаев ХП, не связанного с инфекциями, передаваемыми половым путем. По данным Всемирной Организации Здравоохранения только в США ежегодно хроническим простатитом заболевает около 3 миллионов мужчин трудоспособного возраста и у 40% из них выявляется хламидийная инфекция. Этиологическое значение этой и других инфекций полового тракта (трихомонад, анаэробных бактерий, грибов, уреаплазм, вирусов) в развитии хронического абактериального простатита не доказано. Также нет убедительных данных, свидетельствующих об их «непричастности» к возникновению воспалительного процесса в предстательной железе и других органах репродуктивной системы. Роль негоноррейной флоры в этиологии простатита впервые описана в 1904 Wassidlo et al. В настоящее время при бактериологическом исследовании секрета простаты примерно в 90% случаев выявляются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (E.coli и Proteus) и, намного реже, грамположительные кокки семейства Enterococcus (E.faecalis). C точки зрения медицинской географии наиболее подвержены этому заболеванию жители городов, расположенных в местностях с низкими сезонными температурами, особенно в сочетании со значительными перепадами температур и высокой влажностью. Заболеваемость в данной популяции составляет 72,2%. Холодовой фактор приводит к падению общего и местного иммунитета и создает благоприятные условия для конгестивных изменений в органах малого таза. Современной медицинской наукой ХП рассматривается как полиэтиологическое заболевание, в основе возникновения и рецидивирования которого, помимо действия инфекционных факторов лежат нейровегетативные и гемодинамические нарушения, сопровождаемые ослаблением местного и общего иммунитета, аутоиммунными (воздействие эндогенных иммуномодуляторов - цитокинов и лейкотриенов), гормональными, химическими (рефлюкс мочи в простатические протоки) и биохимическими (возможная роль цитратов) процессами, а также аберрациями пептидных факторов роста. Цитокины - низкомолекулярные факторы полипептидной природы, синтезирующиеся лимфоидными и нелимфоидными клетками и оказывающие прямое действие на функциональную активность иммунокомпетентных клеток. Это понятие объединяет около 300 молекул, в т.ч. интерлейкины, монокины, лимфокины, цитотоксические и супрессорные факторы. В настоящее время выделяют две большие группы цитокинов: провоспалительные (фактор некроза опухоли - ФНО, интерлейкин-1, интерлейкин-6 и др.) и антивовоспалительные. Существует предположение, что нарушение баланса между синтезом тех и других лежит в основе многих воспалительных заболеваний, в том числе хронического простатита. Большое значение в настоящее время придается интрапростатическому рефлюксу мочи, как одному из основных факторов развития т.н. «химического» небактериального простатита. В 1982 с помощью взвеси частиц углерода была доказана возможность заброса мочи в простатические протоки во время мочеиспускания (Kirby R.S. и соавт.). В 1987 году Hellstrom и соавт., используя радиоизотопные и уродинамические методы исследования, наблюдали воспаление простатических протоков и перипротоковых тканей в результате рефлюкса мочи с последующим спазмом гладких мышц органов малого таза и нарушениями мочеиспускания. Уретропростатический рефлюкс является следствием нарушений уродинамки в шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры. В результате заброса мочи запускается комплекс воспалительных тканевых и сосудистых реакций с развитием отёка и синтезом медиаторов воспаления, что приводит к нарушению нервной и гуморальной регуляции тонуса гладкомышечных элементов уретры и простаты, затем к динамической обструкции вследствие активизации a1-адренорецепторов и новым интрапростатическим рефлюксам (об этиологической роли инфравезикальной обструкции в возникновении простатита заявил Davis в 1938 году). В 1989 году Perrson and Ronquist показали значение уратов в развитии «химического воспалительного ответа», связанного с рефлюксом. Это сделало возможным применение препаратов, снижающих концентрацию уратов в крови и моче, при лечении ХП. Диагностика манифестирующего ХП не трудна и базируется на классической триаде симптомов. Учитывая, что в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, необходимо применение комплекса физикальных, лабораторных и инструментальных методов, включая определение состояния иммунного и неврологического статуса. Именно лабораторная диагностика позволяет поставить диагноз «хронический простатит» (с тех пор как в 1961 году Farman и McDonald установили «золотой стандарт» в диагностике воспаления простаты - 10-15 лейкоцитов) и провести дифференцировку между его бактериальной и небактериальной формами, а также выявить возможное инфицирование предстательной железы атипичной, неспецифической бактериальной и грибковой флорой, а также вирусами. ХП диагностируется в том случае, если секрет простаты или 4-я проба мочи (3-4-х стаканные пробы предложены Meares and Stamey в 1968году) содержат бактерии либо более 10 лейкоцитов в поле зрения. Если в секрете простаты отсутствует бактериальный рост при повышенном количестве лейкоцитов, необходимо проводить исследование на хламидии и другие ИППП. В инструментальной диагностике все большее значение приобретает ультразвуковое (в т.ч. трансректальное) исследование в связи с отходом от инвазивных методов, применявшихся ранее (уретроцистоскопии и т.п.), а также учитывая высокую информативность метода, позволяющего не только провести дифференциальную диагностику, но и определить форму и стадию заболевания с последующим мониторингом в течение всего курса лечения. УЗ-исследование позволяет точно определять эхоплотность, размеры и обьём предстательной железы, обнаружить конкременты и наличие фиброзно - склеротических изменений в органе, выявить размеры, степень расширения и плотность семенных пузырьков, изменения стенки мочевого пузыря и структуры органов мошонки. Большую актуальность имеют уродинамические исследования, такие как определение профиля уретрального давления и максимальной скорости потока мочи, цистоманометрия, а также миография мышц тазового дна. Данные этих исследований позволяют достоверно судить о наличии обструктивной симптоматики, которая нередко сопровождает клиническое течение ХП. Что касается рентгенологического и эндоскопического исследования, то роль этих методов возрастает именно у пациентов с диагностированной инфравезикальной обструкцией с целью уточнения причины ее возникновения и определения тактики дальнейшего лечения. Установление природы доминирующего патологического процесса в простате особенно важно, так как под маской ХП манифестируют различные нарушения трофики, иннервации, сократительной, секреторной и других функций этого органа. Некоторые из них можно отнести к проявлениям абактериального простатита, например его атоническую форму, описанную Б.Н.Хольцовым; другие представляют собой самостоятельные заболевания, хотя и не признаваемые в качестве нозологических форм: везикулопростатостаз, вегетативная простатопатия и «застойный или конгестивный простатит Познера», иначе называемый хроническим «невоспалительным» простатитом или простатодинией. Как известно, простатодиния характеризуется наличием симптомов, характерных для хронического простатита при отсутствии воспалительных изменений (лейкоцитов) и бактериальной флоры в секрете простаты. У большинства этих больных имеются первичные нарушения симпатической иннервации тазовых органов в виде синдрома спазма шейки мочевого пузыря и уретры. Значительные трудности возникают, как правило, и при проведении дифференциальной диагностики ХП с миалгией тазового дна (хроническим невоспалительным синдромом тазовых болей). Хронический небактериальный простатит также следует дифференцировать с психоневрологическими нарушениями (депрессией, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (в т.ч. детрузорно-сфинктерной диссинергией), псевдодиссинергией, рефлекторной симпатической дистрофией), воспалительными заболеваниями других органов (интерстициальным циститом, остеитом лонного сочленения), сексуальной дисфункцией, а также другими причинами дизурии (гипертрофией шейки мочевого пузыря, симптоматической ДГПЖ и стриктурой уретры). При лечении простатита, как и любого хронического заболевания, должны соблюдаться принципы последовательности и комплексного подхода. Прежде всего необходимо изменить образ жизни пациента, устранив влияние многих вредных факторов, таких как гиподинамия, алкоголь, нормализовать половую жизнь и т.д. Такой ступенчатый подход к лечению заболевания позволяет контролировать его эффективность на каждой стадии, внося необходимые изменения, а также бороться с болезнью по тому же принципу, по которому она развивалась, - от предрасполагающих факторов к производящим. Не менее важным является и комплексный характер лечения. Необходимо одновременное использование несколько лекарственных препаратов и методов, действующих на разные звенья патогенеза и имеющих целью добиться элиминации инфекционного фактора, нормализации кровообращения в органах малого таза (в т.ч. улучшения микроциркуляции в простате), адекватного дренажа простатических ацинусов, особенно в периферических зонах, нормализации уровня основных гормонов и иммунных реакций. Исходя из этого, можно рекомендовать к применению при ХП антибактериальные и антихолинэргические препараты, иммуномодуляторы, НПВС, ангиопротекторы и сосудорасширяющие средства, а также массаж простаты. В последние годы при лечении ХП используются препараты, ранее для этой цели не применявшиеся: a1-адреноблокаторы, ингибиторы 5a-редуктазы (финастерид), ингибиторы цитокинов, иммуносупрессоры (циклоспорин А), препараты, влияющие на обмен уратов (аллопуринол) и цитратов. Основой лечения ХП, обусловленного ИППП, является антибактериальная терапия, проводимая с учетом чувствительности конкретного возбудителя к тому или иному препарату. Если в результате применения микроскопических, бактериологических и иммунных методов диагностики возбудитель не выявлен, проводится эмпирическая антимикробная терапия. При этом препаратами выбора являются фторхинолоны, так как концентрация некоторых из них в секрете предстательной железы превышает таковую в сыворотке крови. Другим достоинством препаратов этой группы является активность в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов, а также хламидий и уреаплазм. Препараты второго ряда - тетрациклины, особенно при подозрении на хламидийную инфекцию и ко-тримоксазол. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не более 2-4 недель (Johansen B. и соавт., 1998), после чего при положительных результатах продолжается до 4-6 недель. При отсутствии эффекта возможна отмена антибиотиков и назначение препаратов других групп (например, a1-адреноблокаторов). Неэффективность антибактериальной терапии, как правило, обусловлена неправильным выбором препарата, его дозировки и кратности, либо наличием бактерий, персистирующих в протоках и ацинусах простаты и покрытых защитной экстрацеллюлярной оболочкой (M. Falagas, 1995). Учитывая ведущую роль в патогенезе хронического абактериального простатита интрапростатического рефлюкса, при лечении заболевания широко используются a-адреноблокаторы. Их применение обусловлено тем, что у человека до 50% внутриуретрального давления поддерживается за счёт стимуляции a1-адренорецепторов (Furuya S., 1982). Сократительная функция простаты также находится под контролем a1-адренорецепторов, которые локализуются преимущественно в стромальных элементах железы. В конце 90-х годов появились первые научные публикации о применении финастерида при простатодинии (M. Holm, H. Meyhoff, 1997). Действие этого препарата основано на подавлении активности фермента 5a-редуктазы, превращающего тестостерон в его простатическую форму, - 5a-дигидротестостерон, активность которого в клетках предстательной железы в 5 и более раз превышает активность тестостерона. Андрогены играют основную роль в возрастной активизации пролиферации стромального и эпителиального компонентов и других процессов, приводящих к увеличению предстательной железы. Применение финастерида приводит к атрофии стромальной ткани (после 3 месяцев) и железистой (после 6 месяцев приема препарата), причем объём последней в простате уменьшается примерно на 50%. Также снижается эпителиально-стромальное соотношение в транзиторной зоне. Соответственно, угнетается и секреторная функция. Проведённые исследования подтвердили уменьшение выраженности болевого синдрома и ирритативной симптоматики при хроническом абактериальном простатите и синдроме хронической тазовой боли. Положительный эффект применения финастерида у данных пациентов может быть обусловлен уменьшением объёма простаты, сопровождающемся снижением напряжения и отёка железы. В последние годы, основываясь на теории участия цитокинов в развитии хронического воспалительного процесса, рассматривается возможность применения при ХП ингибиторов цитокинов, таких как моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (инфликсимаб), ингибиторы лейкотриенов (зафирлукаст, относящийся к новому классу НПВП), ингибиторы ФНО (окспентифиллин и талидомид). В настоящее время большое значение придаётся местному применению физических методов, которые позволяют не превышать терапевтические дозы антибактериальных препаратов за счет стимуляции микроциркуляциии и, как следствие повышения кумуляции препаратов в предстательной железе. Наиболее эффективными физическими методами лечения воспалительных заболеваний органов мужской половой системы являются трансректальная микроволновая гипертермия и низкоинтенсивная лазерная терапия. В зависимости от характера изменений в ткани предстательной железы, наличия или отсутствия конгестивных и пролиферативных изменений, а также сопутствующей доброкачественной гиперплазии используются различные температурные режимы микроволновой гипертермии. При температуре 39-40°С основными эффектами электромагнитного излучения микроволнового диапазона, помимо вышеназванных, являются антиконгестивное и бактериостатическое действие, а также активация клеточного звена иммунитета. При температуре 40-45°С превалируют склерозирующий и нейроанальгезирующий эффект, обусловленный угнетением чувствительных нервных окончаний. Низкоинтенсивная магнито-лазерная терапия оказывает на простату действие, близкое к микроволновой гипертермии при 39-40°С, а также биостимулирующее. Этот метод наиболее эффективен при преобладании конгестивно - инфильтративных изменений в половых органах и, поэтому, применяется для лечения острого и хронического простатовезикулита и эпидидимоорхита. Критерии излеченности пациентов с ХП, предложенные Cumming and Chittenham в 1938 году, по-прежнему сохраняют актуальность. К ним относится полное отсутствие симптомов, нормальный уровень лейкоцитов в секрете простаты, отсутствие бактерий при бактериологическом исследовании и в нативном препарате секрета простаты, устранение всех очагов инфекции, нормальный или близкий к нормальному уровень антител. Несмотря на распространенность и известные трудности диагностики и лечения, ХП не является угрожающим жизни заболеванием. Это доказывают случаи длительной и, зачастую, малоэффективной терапии. Более серьёзны осложнения заболевания, не только нарушающие процесс мочеиспускания и отрицательно влияющие на репродуктивную функцию, но и приводящие к серьезным анатомо-функциональным изменениям верхних мочевых путей. К сожалению, осложнения эти нередко развиваются у пациентов молодого и среднего возраста, что делает применение трансуретральной электрохирургии, как минимально инвазивной, наиболее предпочтительным. Показаниями к применению эндоскопических методов у пациентов с хроническим простатитом являются склероз предстательной железы и шейки мочевого пузыря (инцизия, либо экономная электрорезекция простаты), склероз семенного бугорка, сопровождающийся окклюзией семявыбрасывающих и выводных протоков предстательной железы (резекция семенного бугорка, инцизия мужской маточки (рудимента мюллеровых протоков), инцизия семявыбрасывающих протоков и семенных пузырьков), а также наличие кальцинатов, локализующихся в центральной и транзиторной зонах, в том числе периколликулярно, нарушающих трофику ткани и приводящих к развитию болевого синдрома, трудно поддающегося консервативному лечению. Электрорезекция в таких случаях должна проводиться до возможно более полного удаления кальцинатов. В некоторых клиниках с целью контроля резекции кальцинатов у таких пациентов используется трансректальное ультразвуковое исследование. Еще одна проблема - диагностика и лечение ХП у пациентов с ДГПЖ, подвергающихся оперативному вмешательству. Течение аденомы предстательной железы осложняется ХП различной степени выраженности у 55,5-73% больных. Из всей этой группы пациентов лишь у 18-45% ХП диагностируется на догоспитальном этапе при амбулаторных обследованиях, еще у 10-17% - в стационаре в рамках рутинного предоперационного обследования. Остальные пациенты подвергаются оперативному вмешательству в невыявленным ХП, причем нередко в стадии обострения, с выраженными воспалительными изменениями в паренхиме и ацинусах, которые становятся операционными находками. И это при том, что любые трансуретральные эндоскопические манипуляции при обострении хронических воспалительных процессов органов мужской репродуктивной системы противопоказаны в связи с риском развития в послеоперационном периоде вторичного склероза предстательной железы и шейки мочевого пузыря, а также стриктур задней уретры. При лечении ХП применяются разнообразные лекарственные препараты растительного и животного происхождения. Один из них - «Витапрост», - комплекс водорастворимых биологически активных пептидов, выделенных из предстательной железы крупного рогатого скота. Лечебное действие препарата основано на стимуляции метаболизма в ткани железы, улучшении микроциркуляции, а также уменьшении отёка, лейкоцитарной инфильтрации и тромбоза венул простаты. В 2001 году в НИИ Урологии МЗ РФ по поручению Государственного Фармакологического комитета проведено открытое несравнительное исследование по изучению эффективности и безопасности «Витапроста» при ХП в форме суппозиториев. При планировании данного исследования были поставлены следующие цели: Первичная - оценить степень уменьшения болевого синдрома в результате лечения ХП препаратом «Витапрост» (выраженность и скорость наступления эффекта). Вторичные - оценить изменение выраженности нарушений мочеиспускания у больных ХП после лечения препаратом «Витапрост», оценить степень улучшения половой функции у больных ХП после лечения препаратом «Витапрост», установить наличие и характер клинического воздействия «Витапроста» на параметры эякулята и секрета предстательной железы, оценить изменение качества ночного сна у больных ХП после лечения препаратом «Витапрост», а также оценить переносимость препарата «Витапрост» на основе анализа зарегистрированных нежелательных явлений. В исследование включались мужчины в возрасте от 20 до 50 лет, находящиеся на стационарном или амбулаторном лечении с диагнозом ХП, у которых имелись боли в области малого таза, промежности и/или органах мочеполовой системы продолжительностью не менее 3 месяцев, а также отсутствовала патологическая флора при исследовании секрета предстательной железы. В исследуемую группу первоначально вошли 50 пациентов в возрасте от 23 до 49 лет. Средний возраст пациентов составил 34,4 года. Впоследствии один пациент был исключен из исследования после 2 визита. В итоге, оценка эффективности препарата производилась по амбулаторным картам и ИРК всех 49 пациентов. Дительность лечения препаратом «Витапрост» составила 10 дней. Период наблюдения после окончания приема препарата продолжался 23 дня. Согласно протоколу, обследование пациентов производилось в ходе 4 визитов. Для оценки эффективности и безопасности применения препарата пациенты подвергались тщательному общеклиническому и урологическому обследованию, включавшему в т.ч.: сбор анамнеза, анкетирование по шкале оценки симптомов ХП NIH-CPS, IPSS и МКФ, измерение АД и ЧСС, забор анализов (общеклинических, сыворотки крови на PSA, микроскопию и биохимическое исследование секрета предстательной железы и эякулята), ТРУЗИ предстательной железы, семенных пузырьков и измерение объема остаточной мочи. Каждый пациент в течение всего 10-дневного курса лечения заполнял дневник, оценивая выраженность болевого синдрома и дискомфорта. Также проводилась периодическая оценка эффективности терапии пациентом и врачом. Результаты исследования По данным трансректального ультразвукового исследования объем предстательной железы уменьшился у 36 пациентов. Среднее значение уменьшения объема составило 1,49 см3 (18,15-16,66 см3). Исходя из полученных данных можно сделать вывод о наличии тенденции уменьшения объёма предстательной железы на фоне приёма препарата «Витапрост». Концентрация сперматозоидов в 1мл эякулята увеличилась у 16 пациентов в среднем на 19,81х10,sup>6/мл. У 30 пациентов за время исследования концентрация сперматозоидов в 1мл эякулята уменьшилась. Среднее значение составило 7,5х10,sup>6/мл. Подвижность сперматозоидов («а + в») за время исследования увеличилась у 25 пациентов в среднем на 7,27%. У 20 пациентов за время исследования показатель подвижности уменьшился: на 6,6% (49,25-42,65%). Время формирования полноценных сперматозоидов у мужчины в среднем составляет около 72 суток. Срок наблюдения согласно протоколу был меньше (35 дней). Несмотря на то, что пока нельзя сделать окончательные выводы о стойком повышении подвижности сперматозоидов, исследование продемонстрировало положительные тенденции при приёме препарата в этой группе больных. Наиболее информативным показателем степени воспалительного процесса является количество лейкоцитов в секрете предстательной железы. Большинство пациентов до начала приема препарата «Витапрост» - 56,3% имели нормальный уровень лейкоцитов в секрете простаты, а у 2% количество лейкоцитов было более 10 в поле зрения. После приема препарата группа пациентов, у которых количество лейкоцитов в секрете простаты было клинически незначимо (менее 10 в поле зрения), составило 83,7%. Суммарный показатель анкеты симптомов ХП NIH-CPS за время наблюдения увеличился у 3 пациентов на 3,667 балла (13,666-17,333). У 45 пациентов данный показатель уменьшился в среднем на 4,74 балла (19,2-14,46), что свидетельствует об эффективности препарата в уменьшении симптоматики ХП и, в первую очередь, болевого синдрома. Суммарный показатель выраженности простатических симптомов по анкете IPSS за время наблюдения увеличился у 3 пациентов. В среднем увеличение суммарного показателя составило 1 балл (8-9 баллов). У 27 пациентов данный показатель уменьшился в среднем на 2,63 балла (7,04-4,41 баллов). Эти данные говорят об улучшении параметров мочеиспускания и субъективной оценки качества жизни на фоне приема препарата. Небольшой рост показателей связан, в первую очередь, с молодым возрастом пациентов, то есть изначально невысоким уровнем расстройств мочеиспускания и отсутствием у этой группы больных выраженных органических изменений органов мочеполовой системы. При анализе шкалы количественной оценки мужской копулятивной функции МКФ минимальное общее количество баллов при первоначальном опросе составило 15, максимальное - 57, суммарный индекс - 37,48. Минимальное количество баллов при заключительном опросе было равно 17, максимальное - 58. Суммарный индекс составил 38,43. Таким образом, суммарный индекс по шкале вырос на 0,95 баллов, что может трактоваться, как положительное действие препарата на половую функцию пациентов. Помимо оценки суммарного бала шкала МКФ позволяет оценить составляющие копулятивного цикла. Приведенные данные свидетельствуют о незначительных изменениях составляющих копулятивного цикла в ту или иную сторону. Наряду с увеличением значений эрекционной и эякуляторной составляющих, а также улучшения состояния в целом, наблюдается небольшое снижение показателей нейрогуморальной и психической составляющих. Данный факт может быть объяснён тем, что, во-первых, для полной оценки параметров половой функции требуется более продолжительное время, чем то, которое было предоставлено протоколом исследования. Во-вторых, все пациенты данной группы имели болевой синдром, что, учитывая специфику течения ХП, само по себе негативно сказывается на нейрогуморальной и психической составляющих. Улучшение этих параметров на фоне положительной динамики при лечении заболевания обычно происходит несколько позже и коррелирует с полным исчезновением болевого синдрома. Кроме того, средний возраст пациентов составлял 34,4 года. Это возрастная категория людей, преимущественно ведущих активную социальную и половую жизнь и не имеющих выраженных органических нарушений, приводящих к снижению параметров копулятивного цикла. С этим фактором связано незначительное колебание показателей шкалы МКФ. Интенсивность болевого синдрома до и после применения «Витапроста» оценивалась самими пациентами - ежедневно они отмечали по 10 сантиметровой шкале интенсивность боли. Нами оценена интенсивность боли в первый день (сумма трех оценок принята за 100%) и в последний. Исчезновение боли или ее снижение более чем в три раза трактовалось, как выраженный положительный эффект (46,9% пациентов), на треть - как незначительный (25,5%). У некоторых пациентов боли остались на прежнем уровне или усилились (10,6%). Подобно определению выраженности болевого синдрома оценена и степень дискомфорта, причиняемого пациенту его заболеванием в первый и последний день исследования. Нами отмечено исчезновение дискомфорта или значительное снижение его выраженности у 60,4% пациентов (значительный положительный эффект). Незначительный эффект отмечен ещё у 14,6% пациентов. Во время терапии препаратом «Витапрост» ни один больной не отмечал отсутствия клинического эффекта. Отрицательный эффект в виде усиления дискомфорта отметили 2 пациента (4,2%). Аллергических реакций, связанных с приемом препарата, у пациентов не отмечено. У 3 пациентов во время использования препарата отмечались умеренно выраженные зуд и жжение в области заднего прохода. Данные симптомы были расценены нами, как легкие нежелательные явления, связанные с применением препарата. Суммирование положительных оценок эффективности лечения (т.е. выраженного, существенного и незначительного улучшения) составило в процентном отношении: для пациентов - 81,6% и для врачей - 83,7%. Это можно объяснить личностными характеристиками пациентов, длительно страдающих ХП, формированием у них некой психологической «усталости» от проявлений болезни и длительного лечения, а также бытующее среди обывателей мнение о том, что простатит неизлечим. Заключение Изменения выраженности нарушений мочеиспускания больных в исследуемой группе можно охарактеризовать как умеренно положительные. Необходимо учесть, что степень нарушений мочеиспускания изначально была выражена незначительно. Жалобы, отраженные в анкетах IPSS носили преимущественно ирритативный характер, что, возможно, было обусловлено субъективным восприятием действительности данными пациентами, нежели объективной реальностью. Незначительная выраженность обструктивной симптоматики связана в первую очередь с молодым возрастом пациентов. В ходе исследования замечено положительное действие препарата на половую функцию у пациентов, в частности, на эрекционную и эякуляторную составляющие копулятивного цикла. Результаты влияния применения «Витапроста» на показатели эякулята и секрета предстательной железы неоднозначны. Определенной тенденции изменений данных параметров в исследовании не установлено. Немногочисленные нежелательные явления, развившиеся при лечении препаратом «Витапрост» носили умеренно выраженный характер и не требовали дополнительных лечебных мероприятий для их купирования. http://orthodox.od.ua/statiy/3529-kriticheskij-vzglyad-na-problemu-diagnostiki.html Хронический простатит – заболевание, характеризующееся наличием боли в области малого таза/промежности, органах мочеполовой системы не менее 3 месяцев, наличием (или отсутствием) обструктивных или ир-ритативных симптомов нарушения мочеиспускания, положительным (или отрицательным) результатом микробиологического исследования. Хроническими считаются все типы воспаления предстательной железы, "не являющиеся острыми". Статьи Wed, 22 Sep 2010 17:50:43 +0300 Ю.Я. Кузнецкий КБ Управления Делами Президента РФ (гл. врач – В.Н. Филько) Chronic prostatitis: a critical review J.J. Kuznetsky Хронический простатит – заболевание, характеризующееся наличием боли в области малого таза/промежности, органах мочеполовой системы не менее 3 месяцев, наличием (или отсутствием) обструктивных или ир-ритативных симптомов нарушения мочеиспускания, положительным (или отрицательным) результатом микробиологического исследования. Хроническими считаются все типы воспаления предстательной железы, "не являющиеся острыми". Хронический простатит занимает первое место по распространенности среди воспалительных заболеваний мужской половой сферы и одно из первых мест среди мужских заболеваний в целом. Распространенность хронического простатита в мужской популяции составляет 10–14%, поражая мужчин всех возрастов и этнических групп [1, 2], чаще выявляется в 36–65 лет, чем в 18–35 лет [3]. По данным Национального Статистического Центра Здоровья (США) в 1985 году количество визитов к врачу по поводу простатита превысило этот показатель для ДГПЖ и рака простаты. Только одна из форма хронического простатита – простатодиния (невоспалительный синдром хронической тазовой боли) является причиной более 500 000 визитов к врачу ежегодно в США [4]. Социальная значимость заболевания обусловлена его высокой распространенностью, негативным влиянием на половую, репродуктивную и психо-эмоциональную сферу, значительным ухудшением качества жизни мужчин. Хронический простатит влияет на качество жизни так же, как острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и болезнь Крона [5, 6]. В настоящее время наиболее распространенной и адекватной является классификация простатита, предложенная Национальным Институтом Здоровья США (NIH) в 1995 году (табл. 1) [7]. Рекомендации по диагностике хронического простатита широко освещены в специальной литературе. В настоящее время наиболее распространенным является алгоритм обследования пациентов с хроническим простатитом, предложенный J.C. Nickel (2002). Диагностические мероприятия разделены на 3 группы по приоритетности: обязательное, рекомендованное и возможное обследование [8]. Обследование пациентов хроническим простатитом (J.C. Nickel, 2002) Обязательное: · Анамнез заболевания. · Физикальное обследование, включая пальцевое ректальное исследование (ПРИ). Таблица 1. Классификация простатита (NIH, 1995) Категория I Острый бактериальный простатит Острая инфекция предстательной железы Категория II Хронический бактериальный простатит Рецидивирующая инфекция предстательной железы Категория III Хронический простатит / синдром хронической тазовой боли Нет доказательства инфекции Категория IIIА Воспалительный Лейкоциты выявляются в секрете простаты, моче, полученной после массажа простаты (3-й порции мочи VB-3 ) и/или эякуляте. Категория IIIВ Невоспалительный Отсутствуют доказательства воспаления в секрете простаты, 3-й порции мочи, и эякуляте. Категория IV Асимптоматический воспалительный простатит Нет субъективных симптомов, но лейкоциты обнаруживаются в секрете простаты или в ткани предстательной железы при обследовании, выполненом по поводу других расстройств · Топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей (4-х или 2-х стаканная проба). Рекомендованное: · Симптомы поражения или индекс симптомов (NIH-CPSI). · Цитологическое исследование мочи. · Урофлоуметрия. · Определение остаточной мочи (с помощью УЗИ). Возможное: · Исследование эякулята, в том числе микробиологическое. · Мазок из уретры для выявления типичных бактерий, гонококков, хламидий, микоплазм и других микроорганизмов, способных вызывать уретрит. · Исследование давление-поток. · Видео-уродинамическое исследование (включая поток – ЭМГ). · ТРУЗИ простаты. · КТ малого таза. · Простато-специфический антиген (ПСА). Для определения категории простатита, согласно современной классификации (NIH, 1995), достаточно микроскопического исследования эксприматов предс­тательной железы (секрета простаты, мочи, получен­ной после массажа простаты, эякулята) и одного из ме­тодов топической диагностики воспаления нижних мочевых путей (4-х стаканная проба Stamey-Meares или 2-х стаканная проба Nickel). Остальные методы ис­следования являются уточняющими и используются для дифференциальной диагностики, выявления ос­ложнений основного заболевания и определения лечебной тактики. При интерпретации полученных результатов необходимо учитывать особенности анатомии предстательной железы и течения воспалительного процесса: 1. Анатомия выводных протоков трубчатоальвеолярных желез простаты, обуславливающая медлен­ный ток секрета, является морфологической предпо­сылкой для нарушения дренажной функции и формирования застоя. Также усугубляющими фактора­ми являются: · образование воспалительных инфильтратов, нарушающих кровообращение и отток секрета простаты из долек предстательной железы; · изменение реологических свойств секрета простаты; · нарушение сократительной способности мышеч ных структур простаты. Образование замкнутых, "немых" фокусов воспа­ления, зачастую не выявляемых при однократном ис­следовании секрета простаты. Бактерии, длительно персистирующие в прото­ках и железах предстательной железы, способны об­разовывать микроколонии (биофильмы) с низким уровнем метаболизма микробных клеток, фиксиро­ванные к стенкам желез и протоков, что значительно снижает вероятность выявления микроорганизмов с помощью стандартных микробиологических мето­дик. Этому также способствует присутствие в секрете простаты ингибирующих рост микроорганизмов субстанций. Богатая иннервация и сложный нервный аппа­рат обуславливают выраженность клинических симп­томов даже при поражении небольшого объема предстательной железы. Секрет простаты Исследование секрета простаты является одним из основных и признанных методов диагностики хрони­ческого простатита. Многие урологи именно с него начинают обследование пациентов. По мнению большинства исследователей, повышен­ное количество лейкоцитов секрета простаты является подтверждением воспалительного процесса в предстательной железе. Однако, некоторые специалисты счи­тают, что концентрация лейкоцитов в секрете не способствует пониманию этиологии и оценке терапии , хронического простатита [9]. Так, E.J. O Shaughnessy etal. (1956) исследовали секрет простаты у мужчин с на­личием симптомов и без симптомов простатита. Час­тота выявления воспалительных изменений (более 15 лейкоцитов в большом поле зрения) в обеих группах была сопоставимой. В то же время, у многих мужчин обеих групп с выявленными при первичном обследо­вании воспалительными изменениями в секрете прос­таты, при повторном исследовании были получены от­рицательные результаты, и наоборот. Полученные однотипные изменения в обеих группах позволили заключить, что количество лейкоцитов в секрете прос­таты не отражает в полной мере состояния предста­тельной железы и не дает полезной информации для понимания сущности воспалительного процесса [10]. На сегодняшний день общепризнано, что диагноз простатита основывается на выявлении повышенного числа лейкоцитов в секрете простаты и/или моче, по­лученной после массажа простаты. Существуют различные точки зрения о количестве лейкоцитов, подт­верждающем воспаление. Нормальный показатель лейкоцитов секрета простаты, бесспорно, индивидуа­лен для каждого мужчины. Согласно литературным данным, верхняя граница нормы варьирует от 2 [11] до 20 [12] лейкоцитов в большом поле зрения, также пред­ложены различные значения в пределах этого диапа­зона [13, 14]. Однако общепринятой, консенсусной верхней границей нормы является 10 лейкоцитов в большом поле зрения [15]. Когда не удается получить секрет простаты, диагноз базируется на выявлении значительного количества лейкоцитов в VB3 (порции мочи, полученной сразу после массажа простаты). Обнаружение 4 и более лей­коцитов в центрифугированном осадке мочи при большом увеличении (х 400), превышающее их коли­чество в уретральной (VB1) или пузырной (VB2) пор­ции мочи, предполагает высокую вероятность проста­тита, 10 и более лейкоцитов – подтверждает воспаление предстательной железы [16]. В некоторых случаях такая методика является более простой в ис­полнении диагностической процедурой, однако неко­торые исследователи считают ее достоверной только при условии отсутствия лейкоцитов в первой и сред­ней порции мочи [17]. Следует учитывать, что отрицательные результаты однократного исследования секрета простаты еще не означают отсутствие воспалительного процесса в предстательной железе [18]. B.R. Hennenfent и A.E. Feliciano (1997), выполнив не­однократно исследование секрета предстательной же­лезы более 4000 пациентам с хроническим простати­том в процессе лечения (массаж простаты 3 раза в неделю в сочетании с антибактериальной терапией), выявили следующие закономерности [19]: У большинства пациентов при микроскопии пер­вого секрета простаты количество лейкоцитов не пре­вышало 10 в поле зрения [20]. Наиболее информативным (максимальное коли­чество лейкоцитов) был секрет простаты, полученный при четвертом массаже простаты. Авторы пришли к заключению, что из-за окклюзии выводных протоков пораженных долек предстатель­ной железы показатели секрета простаты, полученные при первом массаже, не отражают истинного состояния воспалительного процесса. Повышение количест­ва лейкоцитов к четвертой процедуре, согласующееся с восстановлением оттока из инфицированных прос­татических протоков, является более объективным критерием воспаления (рисунок). Активно ведется поиск надежных критериев детек­ции воспалительного процесса в предстательной же­лезе. В настоящее время установлено, что уровень про-воспалительных цитокинов семенной плазмы - TNFa, IL-1p и IL-6 повышен у некоторых пациентов с хрони­ческим простатитом/синдромом хронической тазо­вой боли, в отличие от пациентов без симптомов прос­татита [21]. Полученные предварительные результаты весьма перспективны не только для подтверждения воспаления, а также для оценки его выраженности и динамики в процессе лечения. Однако отсутствие дан­ных многоцентровых рандомизированных контроли­руемых исследований не позволяют рекомендовать этот метод к широкому использованию в практичес­ком здравоохранении. Топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей Предложенная T.A. Stamey и E.M. Meares в 1968 году методика микроскопического и микробиологическо­го исследования различных порций мочи и секрета простаты (4-х стаканная проба Stamey-Meares) [22] иг­рает ключевую роль в дифференциальной диагности­ке простатических синдромов, поэтому интерпрета­ция данных имеет определяющее значение (табл. 2). При оценке результатов микробиологического иссле­дования мочи и секрета простаты, полученного с по­мощью массажа простаты, необходимо учитывать ряд факторов: Возможность контаминации уретральной мик­рофлорой. Присутствие в секрете простаты ингибирующих субстанций [23] и наличие в анамнезе множественных курсов антибактериальной терапии [24]. Понятие нормальной микрофлоры является ста­тистическим и определяется иммунной компетенцией большинства в популяции. Необходимо учитывать па­тогенную способность некоторых "доброкачествен­ных" микроорганизмов вызывать заболевание при оп­ределенных условиях. Отрицательный результат микробиологического исследования не является окончательно достоверным. Следует учитывать способность микроорганизмов к изменению их индивидуальных свойств (изменение строения клеточной стенки, продукция экстрацеллю-лярной слизи, образование биофильмов). Необходимо учитывать, что внутри- или внекле­точные микроорганизмы являются повсеместно распространенными. Помимо демонстрации присутствия, роль этих микроорганизмов в воспалении предста­тельной железы до конца не изучена и нуждается в дальнейшем исследовании. Таблица 2. Трактовка результатов 4-х стаканной пробы Meares-Stamey Тип простатита по классифи- Количество лейкоцитов (400х) Результаты микробиологического исследования кации NIH, 1995 VB1 (урет­ра) VB2 (мочевой пузырь) Секрет прос­таты VB3 (секрет простаты) Категория I > 10 + + + + Категория II > 10 - - + + Категория IIIА > 10 - - - - Категория IIIВ <ю   - - - Категория IV > 10 - - - - Однако данный метод не является широко распрост­раненным. Опрос 504 урологов США, проведенный в 90-х годах показал, что только 4% врачей почти всегда, 33% – редко, а 47% – никогда не используют метод то­пической диагностики воспаления нижних мочевых путей (4-х стаканная проба Stamey-Meares) в диагности­ке хронического простатита [25]. Причины столь ред­кого использования метода, считающегося "золотым стандартом" согласно опросу специалистов [26, 27]: Секрет простаты не может быть получен у всех пациентов и в любое время. Предшествующая антибактериальная терапия может маскировать последующие попытки выявления бактериальных культур. Многие пациенты отмечают улучшение или даже клиническое выздоровление от антибактериальной те­рапии при отсутствии положительных результатов мик­робиологического исследования секрета простаты. Клинический рецидив заболевания не всегда свя­зан с положительными результатами микробиологи­ческого исследования секрета простаты. Большинство врачей отмечают низкую информативность 4-х стаканной пробы Stamey-Meares, не соответствующую временным затратам на его проведение, стоимости и сложности в интерпретации. Не в каждой клинике есть микробиологическая лаборатория, а также сложность работы с небольшим объемом полученного с помощью массажа секрета простаты. В 1997 году J.C. Nickel предложил упрощенный вари­ант топической диагностики, основанный на микрос­копическом и микробиологическом исследовании пред- и постмассажной мочи (табл. 3) [28]. В то же время, тщательное выполнение рекомендуе­мых диагностических мероприятий не обеспечивает врача точным диагнозом и руководством к лечению, а пациента – гарантированным решением его пробле­мы. Хотя только 5–10% пациентов с симптомами прос­татита имеют положительные результаты микробио­логического исследования секрета простаты, антибактериальная терапия оказалась эффективной в Таблица 3. Трактовка результатов 2-х стаканной пробы по J.C. Nickel (1997) Тип простатита, согласно класси- Количество лейкоцитов (400×) Результаты микробиоло­гического исследования фикации NIH, 1995 VB2 (предмас-) сажная VB3 (постмас­сажная) Категория I > 10 + + Категория II > 10 - + Категория IIIА > 10 - - Категория IIIВ < 10 - - Категория IV > 10 - - 40% случаев [29], что косвенно подтверждает значение инфекционного фактора в развитии симптомов у этих пациентов. Накопленные к настоящему времени доказатель­ства присутствия различных микроорганизмов в предстательной железе пациентов с воспалительным синдромом хронической тазовой боли, в противовес отрицательным результатам стандартного микробио­логического исследования (4-х стаканная проба), поз­воляют считать инфекционную теорию наиболее предпочтительной среди прочих, объясняющих воз­никновение и развитие этого заболевания. Аргумента­ми в пользу инфекционной этиологии IIIA категории хронического простатита являются: · Выявление бактериальных генов в ткани предстательной железы у 77% пациентов хроническим небактериальным простатитом, коррелирующее с выраженностью воспалительных изменений в секрете простаты [30]. · Положительные результаты микробиологического исследования ткани простаты у 50% мужчин с длительно существующими симптомами простатита и отрицательными результатами стандартного микробиологического исследования секрета простаты [31]. · Выявление различных микроорганизмов из секрета простаты больных хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли при изменении параметров микробиологического исследования: использование обогащенной среды, специальные условия, более длительная инкубация [32]. Таким образом, следует признать, что стандартное микробиологическое исследование позволяет подт­вердить инфекционное воспаление предстательной железы у малой части больным хроническим проста­титом и не позволяет исключить его у значительного числа пациентов. Деление хронического простатита на категории (NIH, 1995) по результатам традиционно­го микробиологического исследования является вре­менным и призвано стандартизировать диагностичес­кие и лечебные подходы на этапе, когда вопросы этиологии, патогенеза, патофизиологии и, соответ­ственно, диагностики хронического простатита еще далеки от окончательного решения. Эякулят В отличие от предшествующих классификаций, в классификации простатита NIH (1995) исследованию эякулята отводится важная роль, его включение обус­ловлено признанием связи воспалительных измене­ний в эякуляте с воспалением в предстательной железе и других органах репродуктивной системы. Использо­вание в диагностике хронического простатита поми­мо секрета простаты (мочи, полученной после масса­жа простаты (VB3) эякулята призвано повысить выявление воспалительных заболеваний предстатель­ной железы. По данным J.N. Krieger et al. (2000) диаг­ностика, основанная только на исследовании секрета простаты не позволяет выявить воспалительные изме­нения почти у 50% пациентов с воспалительным синд­ромом хронической тазовой боли [33]. Исследование эякулята позволяет: · В некоторых случаях провести дифференциальную диагностику между воспалительным и невоспалительным синдромом хронической тазовой боли. · Определить вовлеченность органов репродуктивной системы в воспалительный процесс. · Определить качество семенной жидкости. Для идентификации воспаления в предстательной железе и других добавочных половых железах исполь­зуют следующие параметры эякулята [34]: пиоспермия (>106 лейкоцитов/мл эякулята), уровень эластазы гранулоцитов, уровень альбумина эякулята, цитокины и цитокинные рецепторы семенной плазмы, щелочная фосфатаза семенной плазмы, концентрация цинка и рН семенной плазмы. У части пациентов с хроническим простатитом от­мечено ухудшение качества спермы (количества спер­матозоидов, подвижности, морфологии) [35, 36], но эти данные должны быть интерпретированы с осто­рожностью. Наиболее часто используемым маркером воспале­ния является количество лейкоцитов в эякуляте. В немногочисленных небольших исследованиях, пос­вященных оценке параметров эякулята мужчин с простатитом, показана высокая частота пиоспермии [34]. В андрологической литературе повышение коли­чества лейкоцитов в эякуляте считается характерным для воспалительных форм простатита [37]. В то же время, в некоторых работах выявлена низкая корре­ляция между количеством лейкоцитов в секрете прос­таты и эякуляте пациентов с хроническим простати­том [38]. Одной из проблем трактовки пиоспермии является невозможность точного определения локализации очага (очагов) воспаления. Эякулят является сложно-составной жидкостью, компоненты которого выра­батываются яичками, придатками яичек, семенными пузырьками, предстательной железой, перипростатическими и уретральными железами. Каждое из этих об­разований, в отдельности или в совокупности, может быть источником пиоспермии. В то же время специа­листы, занимающиеся проблемами репродукции, признают значительно более высокую распространенность простатита относительно воспаления других ор­ганов репродуктивной системы [22]. Заключение В основе современной диагностики воспалительных форм хронического простатита лежит определе­ние количественных характеристик секрета проста­ты/постмассажной мочи/эякулята, полученных при однократном исследовании: · 10 и более лейкоцитов в секрете простаты (моче, полученной после массажа простаты) в большом полезрения, · более 106 лейкоцитов в 1 мл эякулята, · 10-ти и более кратное увеличение количества бактерий в постмассажной моче (VB3) в сравнении с предмассажной мочой (VB2), а также обнаружение бактерий в VB3 при стерильной VB2. Однако диагноз, основанный на количественных критериях, правомочен только у пациентов с ненару­шенным оттоком секрета простаты и вовлечением в воспалительный процесс значительной части предстательной железы. На основании литературных данных и собственно­го опыта можно заключить: Однократное исследование секрета простаты не всегда позволяет подтвердить или исключить воспале­ние предстательной железы. Неоднократное исследо­вание секрета простаты повышает вероятность выяв­ления воспалительных форм хронического простатита. Наличие клинических проявлений при нормальном анализе секрета простаты является осно­ванием к повторному исследованию после нескольких проведенных массажей простаты. Микробиологическое исследование порций мочи и секрета простаты имеет низкую информативность в связи с ограниченным спектром микроорганизмов, способных расти на стандартных средах, а также осо­бенностями течения воспалительного процесса в предстательной железе: антибактериальными факто­рами секрета простаты, секвестрацией микроорганиз­мов за счет образования микроколоний, покрытых экстрацеллюлярной слизью и фиксированных к стен­кам желез и протоков. Несмотря на это метод топической диагностики воспаления нижних мочевых путей остается "золотым" стандартом для детекции бактери­альной инфекции предстательной железы, позволяющим провести дифференциальную диагностику среди воспалительных форм хронического простатита и обосновать рациональную антибактериальную терапию у больных хроническим бактериальным проста­титом. Исследование эякулята способствует выявлению воспалительных форм хронического простатита у час­ти пациентов, однако интерпретация пиоспермии при нормальном анализе секрета простаты должна проводиться с осторожностью в связи с возможным внеп-ростатическим источником ее. Таким образом, следует признать, что проблема ди­агностики хронического простатита сохраняет свою актуальность и далека от окончательного решения. По­иск надежных маркеров воспаления и методов диаг­ностики, которые могли бы быть рекомендованы к ис­пользованию в практическом здравоохранении, продолжаются. Литература MehikA.,HellstromP.,LukkarinenO.,SarpolaA.,JarvelinM. Epidemiology of prostatitis in Finnish men: a population-based cross-sectional study. B.J.U., 2000; 86: 443–8. NickelJ.C.,DowneyJ.,HunterD.,ClarkJ.Prevalence of prostati-tis-like symptoms in a population based study using the National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index. J. Urol., 2001; 165: 842–5. McNaughtonCollinsM.,StaffordR.,O,LearyM.,BarryM.How common is prostatitis? A national survey of physician visits. J. Urol. – 1998; 149: 1224–8. LipskyB.A.Urinary tract infections in men. Ann. Intern. Med., 1989; 110: 138. Brunner H., Weidner W., Schiefer H.G. Studies on the role of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in prostatitis. J. Infect. Dis., 1983; 147: 807–813. WenningerK.,HeimanJ.R.,RothmanI.,BerghuisJ.P.,BergerR.E. Sickness impact of chronic nonbacterial prostatitis and its cor­relates. J. Urol., 1996; 155: 965–8. McNaughton-CollinsM.,O,LearyM.P.,LitwinM.S.Quality of life is impaired in men with chronic prostatitis results from the NIH Cohort study (abstract). J. Urol., 2000; 163 (suppl.): 23. National Institutes of Health Summary Statement. National Institutes of Health / National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases workshop on chronic prostati-tis. Executive Summary, Bethesda MD, December, 1995. NickelJ.C.The Prostatitis Manual. Bladon Medical Publishing, 2002: 29–55. AlexanderR.B.Evaluation of the patient. In Nickel J.C. (ed), Textbook of Prostatitis. Oxford: Isis Medical Media, 1999: 183. , 10. OShaughnessyE.J.,ParrinoP.S.,WhiteJ.D.Chronic prostatitis: fact or fiction. JAMA, 1956; 160: 540–542. AndersonR.U.,WellerC.Prostatic secretion leukocyte studies in non-bacterial prostatitis (prostatosis). J. Urol., 1979; 121: 292–294. BlacklockN.J.,BeavisJ.P.The response of prostatic fluid pH in inflammation. Br. J. Urol., 1974; 46: 537–542. SchaefferA.J.,WendelE.F.,DunnJ.K.,GrayhackJ.T.Prevalence and significance of prostatic inflammation. J. Urol., 1981; 125: 215–219. StameyT.A.Urinary infections in males. In Stamey T.A. (ed) Pathogenesis and treatment of urinary tract infections. Baltimore: Williams and Wilkins, 1980: 342–429. А. Doble.The diagnosis, aetiology and pathogenesis of chronic non-bacterial prostatitis. In Nickel J.C. (ed), Textbook of Prostatitis. Oxford: Isis Medical Media, 1999: 130. WeidnerW.,EbnerH.Cytological analysis of urine after prostat-ic massage (VB3): a new technique for a discriminating diag­nosis of prostatitis. In Brunner H. Krause W., Rothauge C.F., Weidner E. (ed) Chronic prostatitis. Stuttgart: Schattauer, 1985: 141–151. NickelJ.C.A practical approach to the management of prosta-titis. Tech. Urol., 1995; 1: 162–167. KriegerJ.N.,JacobsR.R.,RossS.O. Does the chronic prostatitis/pelvic pain syndrome differ from nonbacterial pro-statitis and prostatodynia? J. Urol., 2000; 164: 1554–1558. FelicianoA.E.Repetitive prostate massage. In Nickel J.C. (ed), Textbook of Prostatitis. Oxford: Isis Medical Media, 1999: 311–318. HennenfentB.R.,FelicianoA.E.Thrice weekly prostatic massage, microbial diagnosis, and antimicrobial therapy for bacterial prostatitis, nonbacterial prostatitis, prostatodynia and benign prostatic hyperplasia, as practiced in Philippines. American Urological Association Convention, 1997, abstract 935. AlexanderR.B.,PonniahS.,HasdayJ.,HebelJ.R.Elevated levels of pro-inflammatory cytokines in the semen of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology, 1998; 52: 744–749. MearesE.M.,StameyT.A.Bacteriological localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest. Urol., 1968; 5: 492–498. FairW.R.,CouchJ.,WehnerN.Prostatic antibacterial factor: identity and significance. Urology, 1976; 7: 169–177. KriegerJ.N.,ReinM.F. Zinc sensitivity of Trichomonas vaginalis: in vitro studies and clinical implications. J. Infect. Dis. 1982; 146: 341–345. McNaughtonCollinsM.,FowlerJr.F.J.,ElliotD.B.,AlbertsenP.C., Barry M.J. Diagnosing and treating chronic prostatitis: do urol­ogists use the four-glass test? Urology, 2000; 55: 403–407. NigroM.,NickelJ.C.,ValiquetteL.etal.Diagnosis and treatment of prostatitis in Canada. J. Urol., 1997; 157; 241A. MoonT.D.Questionnaire survey of urologists and primary care physicians diagnostic and treatment practices for prostatitis. Urology, 1997; 50; 543–547. NickelJ.C.The pre- and post massage test (PPMT): a simple screen for prostatitis. Tech. Urol., 1997; 3: 38–43. NickelJ.C.Rational management of non-bacterial prostatitis and prostatodynia. Curr. Opin. Urol., 1996; 6: 53–58. KriegerJ.N.,RileyD.E.,RobertsM.C.,BergerR.E.Procariotic DNA sequences in patients with chronic idiopathic prostatitis . J. Clin. Microbiol., 1996; 34: 3120–3128. SantG.R.,NickelJ.C.Interstitial cystitis and chronic prostatitis: the same syndrome? In Nickel J.C. (ed), Textbook of Prostatitis. Oxford: Isis Medical Media, 1999: 172. DomingueG.J.,HumanL.G.,HellstromW.J.G.Hidden microor­ganisms in "abacterial" prostatitis/prostatodynia. J. Urol., 1997; 157: 243 (952). KriegerJ.N.,JacobsR.R.,RossS.O.Does the chronic prostatitis/pelvic pain syndrome differ from nonbacterial pro-statitis and prostatodynia? J. Urol., 2000; 164: 1554–1558. K.Jarvi,M.Mittleman. Prostatitis and infertility. In Nickel J.C. (ed), Textbook of Prostatitis. Oxford: Isis Medical Media, 1999: 233–239. ChristiansenE.,TollesfrudA.,PurvisK.Sperm quality in men with chronic abacterial prostatovesiculitis verified by rectal ultrasonography. Urology, 1991; 38: 539–545. LaibZ.,BartoovB.,EltesF.,ServadioC.Reduced semen quality caused by chronic abacterial prostatitis: an enigma or reality? Fertil. Steril., 1994; 61: 1109–1116. WeidnerW.,JantosC.SchieferH.-G.Etal.Semen parameters with and without proven chronic prostatitis. Arch. Androl., 1991; 26: 173–183. MullerC.,MohrL.,BergerR.,KriegerJ.Evaluation of microscopic methods for detection of inflamed expressed prostatic secre­tions. 92st Ann. Mtg. Am. Urol. Assoc., 1997, New Orleans.