http://orthodox.od.ua/ ru Бесплодие - Ортодокс http://orthodox.od.ua/logo.jpg http://orthodox.od.ua/ Ортодокс http://orthodox.od.ua/statiy/12094-zhenskoe-besplodie-prichiny-i-lechenie.html Только женщине дано счастье быть матерью. Ведь в мире, наверное, нет прекраснее чувства любви ребенку. И тяжело подумать о том, как же больно женщине, которая не сумела подарить своему любимому мужчине крошечного малыша. Статьи Mon, 19 Aug 2013 07:16:24 +0300 Только женщине дано счастье быть матерью. Ведь в мире, наверное, нет прекраснее чувства любви ребенку. И тяжело подумать о том, как же больно женщине, которая не сумела подарить своему любимому мужчине крошечного малыша. К сожалению, сейчас множество пар сталкиваются с проблемой бесплодия, и почти 60% людей, страдающих бесплодием – это женщины. На самом деле эта проблема кроется не только в физиологическом сбое организма, но и в психологическом. Причины женского бесплодия Чтобы начать лечение женского бесплодия обязательно нужно узнать, какова же причина его возникновения. Рассмотрим их: 1. Воспаление женских половых органов. Такая проблема встречается довольно часто. Иногда в ней виноваты сами женщины, которые не сумели беречь себя еще с юношеского возраста. Ведь зачастую, не одеваясь тепло, нося мини-юбки и чулки зимой, девушки подвергают себя воспалению яичников. Переохлаждение также провоцирует воспаление женских органов и инфекционные заболевания. Такие болезни намного легче лечить, если они еще не запущены. 2. Гормональные нарушения. Еще наши бабушки знали, как негативно могут действовать гормоны на женский организм. Первым показателем таких нарушений является менструальный цикл. У каждой женщины имеется свой определенный график прихода месячных. Если же бывает задержка или, наоборот, они становятся чаще, значит с гормонами что-то не в порядке. Причиной таких сбоев может быть стресс, употребление гормональных препаратов (в том числе противозачаточных средств), наследственность, или даже плохая экология. 3. Дефекты половых органов. Врожденное отсутствие яичников, неразвитость маточных труб, дефекты в следствие травм могут повлиять на зачатие ребенка. 4. Аборты, травмы матки. Из-за травм матки невозможно иметь детей. Делая аборт при первой беременности, женщина навсегда лишает себя счастья материнства, бороться с таким бесплодием практически невозможно. Если она и забеременеет после этого, то выносить ребенка будет очень сложно. Остается надеяться только на чудо, но еще лучше не делать абортов. Так как они всегда несут за собой последствие повреждение матки. Но этот орган может пострадать не только во время аборта, а также в результате операций, аварий, побоев. 5. Фиброма матки и кисты яичников. Такие заболевания как фиброма матки, поликистоз, киста яичников тоже приводят к бесплодию. К сожалению, ими страдают и молоденькие девушки. Причины возникновения таких заболеваний еще точно неизвестны, поэтому ни один врач не скажет, почему возникла киста или фиброма. Во избежание таких проблем нужно регулярно посещать гинеколога. 6. Непроходимость маточных труб – причина бесплодия в 20% случаев. Возникает в результате воспалительных процессов, в последствие абортов и операции малого таза. 7. Нарушения обмена веществ. Согласно статистике, в 12% случаев именно плохое усвоение веществ является причиной бесплодия. Женщинам в теле труднее забеременеть, нежели худощавым. Ведь лишний вес (жир) просто затрудняет работу яичников и матки. 8. Стресс. Жить никогда не нервничая практически невозможно. Куча проблем, куча забот – этого всегда хватает женщине. Отсутствие отдыха, переутомление, недосыпание, нервозность легко может повлиять не только на работу женских органов, но и на организм в целом. 9. Возраст. К нам пришла мода с Запада: поздно выходить замуж и еще позднее рожать детей. Сначала учатся, потом делают карьеру, живут для себя и только после все этого думают о детях. А самый подходящий возраст для рождения малыша 19-25 лет. После 35 лет шансы зачать ребенка уменьшаются в два раза. 10. Психологические факторы. Страх забеременеть, рожать, потерять ребенка тоже влияет на возможность зачатия. Пара здорова и врачи не знают, что на самом деле лечить. В таком случае семье нужно самой разобраться, что же им мешает? Может отсутствие любви, непонимания, душевная боль или что-то другое? Лечение женского бесплодия 1. Тщательное планирование беременности. Если не обнаружено физических нарушений, а зачатие не происходит, то одной из причин может быть неправильно высчитанная овуляция. Гинеколог должен рассказать, как правильно это сделать. Можно прибегнуть к помощи специального теста, который поможет определить овуляцию. Выглядит он так же как тест на беременность и так же производит диагностику при помощи мочи. Купить его можно в любой аптеке. Если же это не помогает, тогда следует обратиться к психологу. Люди также обращаются в церковь, и просто включают свою веру, тогда и происходит чудо. 2. Инсеминация. Это стимуляция яичников. Метод используют при небольших гормональных сбоях у женщины. Когда фолликулы созревают (проверяется на УЗИ), вводят сперму мужа. Такая процедура совсем не причиняет дискомфорта. Беременность наступает в 30% случаев. 3. Лечение гормональными препаратами. Используется, если у женщины гормональная причина бесплодия. Такие лекарства способствуют нормализации работы яичников и стимуляции выработки яйцеклеток. Гормоны сейчас широко используются для лечения, но, увы, после их употребления увеличивается вес, ощущается прилив жара, и в результате утрудняется работа всего организма. Но ожидание ребенка, наверняка, стоит таких жертв. 4. ЭКО. Этот метод используют при непроходимости маточных труб. В России каждая пятая пара делает ЭКО (вынашивание детей из пробирки). Под наркозом у женщины забирают яйцеклетки, такая так называемая «операция» длится 5 минут. Потом в пробирке их оплодотворяют спермой мужчины. Через 72 часа эмбрионы помещают в матку женщины. Через две недели, делая УЗИ, проверяют, наступила ли беременность или нет. За два десятка лет, благодаря ЭКО, на свет появилось больше миллиона детей. Метод стоит больших денег и не гарантирует, что при первой попытки женщина забеременеет. Некоторые клиники возвращают деньги, если беременность не происходит. 5. Суррогатное материнство, донорство. В качестве суррогатной матери, за определенную сумму, женщина вынашивает эмбрион семейной пары. Этот метод с психологической точки зрения не является более подходящим. Ребенок развивается в чужой среде, под сердцем не своей родной матери, и при этом берет информацию с чужого организма. Лучше наоборот: если женщина бесплодна, яйцеклетки у нее не вырабатываются, тогда ей внедряют донорские, и она сама вынашивает свое дитя. Дорогие женщины, все перечисленные выше причины возникновения бесплодия присутствуют практически у каждой женщины. Не бойтесь, если у вас не получается забеременеть. Вера и современная медицина сейчас творят чудеса. И, наверное, каждая из вас слышала о многих чудесных случаях, как женщины рожали, несмотря на врачебные прогнозы, утверждавшие, что они никогда не смогут иметь детей. Все в ваших руках! http://orthodox.od.ua/statiy/9141-privychnoe-nevynashivanie-beremennosti.html Существует целый ряд заболеваний, результаты лечения которых трудно предсказуемы. Привычное невынашивание беременности относится именно к таким патологиям, однако, непредсказуемость результатов лечения в случае этого заболевания имеет особое драматическое значение. Статьи Wed, 28 Mar 2012 10:35:00 +0300 Существует целый ряд заболеваний, результаты лечения которых трудно предсказуемы. Привычное невынашивание беременности относится именно к таким патологиям, однако, непредсказуемость результатов лечения в случае этого заболевания имеет особое драматическое значение.  Перед началом очередной беременности мы никогда не можем быть абсолютно уверены в том, что диагностировали истинную причину невынашивания беременности, что нет других, дополнительных факторов, которые остались незамеченными, а запланированное или проведенное лечение оказалось эффективным. Убедиться в правильности выбранной тактики можно только по результатам беременности, но цена неудачи в данной ситуации слишком высока. При лечении привычного невынашивания беременности мы строго ограничены в количестве попыток, и это, в свою очередь, накладывает величайшую ответственность на врача при проведении диагностического процесса и выборе тактики лечения.  Очень важно осознавать, что каждая прервавшаяся беременность наносит женщине не только психологическую травму, но и отрицательным образом сказывается на состоянии репродуктивной системы в целом, за счет последствий самого прерывания беременности, а также проведения инвазивных процедур. Таким образом, с каждой неудачной попыткой беременности происходит усугубление тех патологических процессов, которые приводят к невынашиванию, что все больше затрудняет решение этой проблемы.   Диагноз привычное невынашивание беременности обычно ставится после трех и более имевших место спонтанных выкидышей в сроках ранее 20 недель беременности. Частота привычного невынашивания беременности составляет в среднем 1% от всех беременностей. Существует также мнение, что этот диагноз должен ставиться уже после двух произошедших выкидышей, поскольку вероятность последующего невынашивания беременности у женщин, перенесших два и три выкидыша схожа.  Риск повторного выкидыша после двух имевших место выкидышей составляет 24%, после трех - 30%, четырех - 40%. Возможные этиологические факторы   На протяжении всего изучения этой проблемы было предложено множество причин, которые в той или иной степени могли бы приводить к привычному невынашиванию. Генетические факторы родителей(5%) Хромосомные нарушения Дефект одного гена Нарушения, связанные с Х-хромосомой Многофакторные причины Анатомические причины (12%) Врожденные Неполное слияние мюллеровых протоков или внутриматочная перегородка Воздействие диэтилстилбестрола Аномалии маточных артерий Аномалии шейки матки Приобретенные Патология шейки матки Синехии Лейомиома матки Эндометриоз, аденомиоз Эндокринные факторы (17%) Недостаточность лютеиновой фазы цикла Синдром поликистозных яичников Заболевания щитовидной железы Сахарный диабет Гиперандрогенные состояния Расстройства секреции пролактина Инфекционные факторы (5%) Бактериальные Вирусные Паразитарные Зоонозы Грибковые Иммунологические факторы (50%) Гуморальные механизмы Антифосфолипидные антитела Антиспермальные антитела Антитрофобластические антитела Дефицит блокирующих антител Клеточные механизмы ТН1 клеточный иммунный ответ на антигены непродуктивного процесса (эмбрио/трофобласт-токсические факторы/цитокины) ТН2 дефицит цитокинов, факторов роста и онкогенов Дефицит супрессорных факторов и клеток Экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости Другие факторы (10%) Влияния внешней среды Прием некоторых лекарственных препаратов Аномалии плаценты Соматические заболевания Сердечно-сосудистой системы Почек Гематологические Мужские факторы Диссинхронная фертилизация Коитус Физические упражнения Наиболее достоверной причиной привычного невынашивания беременности являются хромосомные нарушения. Повторные выкидыши, как правило, происходят на одной и той же стадии беременности. Хромосомные нарушения могут приводить к нарушению беременности уже с момента гестации, хотя чаще всего выкидыши происходят в сроках до 11 недель беременности.  Прерывание беременности вследствие анатомических аномалий могут происходить как в первом, так и во втором триместрах беременности. Выкидыши, обусловленные избытком или недостатком тех или иных гормонов, чаще всего случаются до 10 недель беременности, в то время как аутоиммунные процессы нарушают течение беременности, как правило, после 10 недель. Другие факторы могут приводить к прерыванию беременности в любом триместре. Генетические факторы Хромосомные нарушения плода лежат в основе как минимум 60% всех выкидышей, случившихся в первом триместре беременности. Анеуплоидия наблюдается в эмбриональной ткани в 60% случаев у женщин, перенесших от двух до девяти выкидышей. Трисомия является самым распространенным хромосомным нарушением, чуть реже встречается моносомия Х хромосомы (45Х).  Трисомия 16 хромосомы является одной из самых распространенных форм трисомии, выявляющихся при спонтанных выкидышах. Эта форма трисомии не совместима с жизнью. Так же часто наблюдается трисомия 22,21,15,14,18 и 13 хромосом.  Триплоидия встречается в 17% выкидышей, обусловленных хромосомными нарушениями. В отличие от трисомии, возникновение триплоидии не ассоциировано с возрастом матери.  Хромосомные нарушения у родителей, приводящие к привычному невынашиванию, встречаются в 3-6% случаев. Ни семейный, ни репродуктивный анамнез не могут с должной степенью достоверности исключить наличие хромосомных нарушений у семейной пары. Самыми распространенными хромосомными нарушениями, выявляющимися у семейной пары, являются сбалансированные транслокации, из которых 60% приходится на реципрокные и 40% на робертсоновские транслокации. У женщин в два раза чаще, чем у мужчин встречаются сбалансированные транслокации.  При реципрокных транслокациях происходит обмен фрагментами между двумя негомологичными хромосомами. Робертсоновские транслокации характеризуются слиянием двух акроцентрических хромосом (хромосомы 13-15 и 21-22) в области центромеры с потерей их коротких плечей. Хотя носители сбалансированных транслокаций могут иметь нормальный фенотип, наличие сбалансированных транслокаций проявляется в процессе мейоза. Так в зависимости от типа разделения хромосом могут формироваться зиготы, содержащие нормальные хромосомы (сбалансированные транслокации, как у родителей), хромосомы с трисомией или с моносомией. Два последних состояния обычно приводят к прерыванию беременности.  Робертсоновские транслокации всегда приводят к анеуплоидии. К счастью это нарушение встречается крайне редко, 1 на 2500 пар. Если у женщины выявляются реципрокные транслокации, то риск анеуплоидии при любой беременности составляет в среднем 10%, в то время как наличие таких же нарушений у мужчины, ассоциировано с возникновением хромосомных нарушений у плода в 8% случаев. Пары, в которых у обоих партнеров наблюдаются сбалансированные транслокации, имеют высокий риск неблагоприятного течения беременности, однако точно установить степень риска пока невозможно. Другие структурные хромосомные нарушения у родителей, включающие мозаицизм, также могут быть причиной привычного невынашивания беременности.  Дефект одного гена может быть выявлен при детальном изучении семейного анамнеза или на основании специфического паттерна симптомов, складывающихся в синдром с известным механизмом наследования. Нарушения, связанные с Х хромосомой, могут быть причиной привычного невынашивания только в случае беременности плодом мужского пола. Анатомические факторы Нарушения анатомического строения матки выявляются в среднем у 12% женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности. Частота мюллеровых аномалий в общей популяции составляет в среднем 0,5%. Анатомические нарушения подразделяются на врожденные и приобретенные. Врожденные Тип Вид аномалии I. Агенезия или гипоплазия II. Однорогая матка III. Удвоение матки и влагалища IV. Двурогая матка V. Матка с перегородкой VI. Внутриутробное воздействие диэтилстилбэстрола Приобретенные Лейомиома Синехии Эндометриоз, аденомиоз Наиболее часто с привычным невынашиванием беременности ассоциирован V тип мюллеровых аномалий. Вероятность прерывания беременности при наличии перегородки в матке достигает 60%. Вопрос в отношении хирургической коррекции II, III и IV типов мюллеровых аномалий - дискутабелен, так как эти аномалии чаще всего приводят к акушерским осложнениям и в меньшей степени к привычному невынашиванию беременности.  Врожденные пороки развития матки наиболее часто приводят к прерыванию беременности во втором триместре, и связано это с недостатком внутриматочного пространства и несостоятельностью шейки матки. Однако у женщин с внутриматочной перегородкой прерывание беременности может происходить и в первом триместре.  К приобретенным анатомическим нарушениям структуры матки, ассоциированным с привычным невынашиванием беременности, относятся: лейомиома матки, синехии, эндометриоз и аденомиоз. Эти патологические состояния могут приводить к нарушениям процесса плацентации за счет недостаточности кровоснабжения и предположительно стимулировать сократительную активность матки, что приводит к отслойке плаценты и прерыванию беременности. Кроме этого, такие заболевания как миома матки и аденомиоз могут нарушать паттерн секреции ряда белков, участвующих в процессе беременности. Тем не менее, роль указанных выше заболеваний в развитии привычного невынашивания основана лишь на анамнестических данных и не имеет научно обоснованных доказательств. Эндокринные факторы Недостаточность лютеиновой фазы цикла, гиперандрогенные состояния, включая синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия и сахарный диабет - в разное время были описаны как факторы, приводящие к привычному невынашиванию беременности. Частота эндокринных факторов привычного невынашивания в среднем составляет 17%, хотя есть данные, что частота эндокринных нарушений достигает 60%, вероятнее всего это связано с различным дизайном проводимых исследований.  Развитие беременности во многом обусловлено действием прогестерона, который в начале вырабатывается желтым телом. В последующем, сразу после имплантации, активность прогестерона сочетается с действием ХГ, до тех пор, пока сформированная плацента полностью не возьмет на себя продукцию прогестерона.  Предполагается, что недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла обусловлена следующими причинами: нарушения секреции ФСГ во время фолликулярной фазы, нарушения секреции ГнРГ и ЛГ, что в частности может наблюдаться при синдроме поликистозных яичников и других гиперандрогенных состояниях и гиперпролактинемией. Все это может приводить к преждевременной овуляции недозрелого фолликула, нарушению процесса мейоза, асинхронности яичника и эндометрия, нарушению секреции эстрогенов и прогестерона, нарушению синтеза простагландинов и  интраовариальной регуляции продукции факторов роста и цитокинов.  Патология щитовидной железы часто приводит к дисфункции репродуктивной системы. Частота выявления антитиреоидных антител у женщин с привычным невынашиванием значительно выше, по сравнению с женщинами с нормально протекающей беременностью.  Отмечено, что женщины с плохо контролируемым сахарным диабетом, что проявляется повышением в плазме концентрации гликолизированного гемоглобина, чаще подвержены привычному невынашиванию беременности, по сравнению с теми, у кого сахарный диабет хорошо компенсирован. Инфекционные факторы       Различные инфекционные факторы также могут приводить к привычному невынашиванию беременности. Считается, что восприимчивость женщины к тем или иным патогенным микроорганизмам определят вероятность развития невынашивания беременности. К другим возможным факторам спонтанного прерывания беременности, которые связаны с инфекционными агентами относятся: возникновение заболевания на ранних сроках беременности, способность микроорганизмов вызывать поражение плаценты, носительство инфекции и другие. Бактерии, вирусы, грибы, паразитарные и зоонозные инфекции   могут быть причиной привычного невынашивания беременности. Существуют данные, что приблизительно половина материнских смертей вследствие самопроизвольных абортов обусловлена инфекционными факторами. Тем не менее, связь между инфекцией и привычным невынашиванием беременности до настоящего времени достоверно не подтверждена.  Предполагается, что инфекция может косвенным путем, за счет активизации цитокинов и свободных радикалов, оказывать прямую цитотоксичность, что может способствовать прерыванию беременности, как в первом, так и во втором триместрах. Также  инфекция может нарушать течение беременности за счет повышения температуры тела выше 39 градусов, что может иметь как тератогенный, так и эмбриоцидный эффект. Токсические продукты, вырабатываемые микроорганизмами, могут нарушать целостность плодных оболочек и приводить к их преждевременному разрыву.  К микроорганизмам, наиболее часто ассоциируемым с патологией беременности, относятся Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Так, в эндометрии женщин, страдающих привычным невынашиванием, по сравнению с контрольной группой значительно чаще выделяется М. hominis и U. Urealyticum. С другой стороны этот факт может быть рассмотрен с той точки зрения, что женщины с привычным невынашиванием беременности чаще переносят внутриматочные вмешательства, что способствует попаданию микоплазм и уреаплазм из шейки матки, где эти микроорганизмы выступает в роли комменсалов, в маточную полость.  Роль хламидийной инфекции в развитии эндометритов и сальпингооофоритов хорошо доказана, однако достоверной связи хламидийной инфекции с привычным невынашиванием пока не выявлено.  Другие микроорганизмы и вирусы были также выявлены у женщин с привычным невынашиванием беременности и, в целом,  каждый из них мог служить причиной прерывания беременности, однако эти факты остаются пока лишь в теоретической плоскости.  Иммунологические факторы Как известно плод состоит из отцовских, материнских и своих собственных антигенов, в связи с этим он проявляет семиаллогенные свойства по отношению к материнскому организму. Защита плода от агрессии иммунной системы матери осуществляется за счет следующих механизмов: Иммунные\воспалительные клетки Цитокины\факторы роста\гормоны Отсутствие обоих классов молекул главного комплекса гистосовместимости Экспрессия классических лейкоцитарных антигенов (HLA, E, F, G) Экспрессия белков, регулирующих комплемент Система fas лиганд/fas рецептор Системная иммунносупрессия   Как аутоиммунные так и аллоиммунные механизмы могут лежать в основе привычного невынашивания беременности. Аутоиммунные механизмы Из всех иммунологических теорий, предложенных для объяснения причины привычного невынашивания беременности, только одна представляется наиболее достоверной. Это теория антифосфолипидного синдрома. Тем не менее, до конца не известно являются ли антифосфолипидные антитела причиной, сопутствующим явлением или следствием репродуктивной дисфункции.  Антифосфолипидные антитела относятся к иммуноглобулинам класса G и М и направлены против фосфолипидов, имеющих отрицательный заряд. Клинически наличие антифосфолипидных антител характеризуется тромбозами, тромбоцитопенией и прерыванием беременности, чаще всего после 10 недель.  Наличие антифосфолипидных антител в сочетании со следующими акушерскими осложнениями: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, мертворождение, внутриутробная задержка развития плода и преэклампсия - называется антифосфолипидным синдромом.  Частота встречаемости антифосфолипидного синдрома у женщин с привычным невынашиванием беременности колеблется в зависимости от вида определяемых антител, используемого метода и критериев оценки положительного результата. В среднем частота встречаемости этого синдрома составляет 3-5%. Множество теорий было предложено для объяснения патофизиологического механизма прерывания беременности, обусловленного антифосфолипидными антителами. Большинство теорий сходятся на том, что антифосфолипидные антитела связываются с мембранными фосфолипидами тромбоцитов и эндотелиальных клеток, что приводит к повышенной агрегации тромбоцитов, снижению эндогенной антикоагулянтной активности, появлению тромбозов и снижению фибринолиза, и, как следствие, к развитию тромбозов и вазоконстрикции в маточно-плацентарном комплексе.  Связывание антифосфолипидных антител с клетками приводит к развитию нестабильности их мембран и гиперкоагулации за счет ингибирования активности протеина С или эндотелиальной простациклин-синтетазы, что в свою очередь может ингибировать активность прекалликреина и высвобождение эндотелиального плазминогенактиватора. Усилить тромбообразование может высвобождение фактора активизации тромбоцитов вследствие индуцированной антикардиолипинами адгезии тромбоцитов.  В то же время, кардиолипины и большинство других фосфолипидов не экспрессируется на клетках трофобласта, жизнеспособных эндотелиальных клетках или неактивированных тромбоцитах, в связи с этим тяжело представить каким образом аутоантитела нарушают течение беременности.  Антифосфолипидные антитела могут быть маркером других патологических состояний, связанных с прерыванием беременности. К примеру, антикоагулянтный белок анексин -V в норме присутствует в синцитиотрофобласте, где вероятно он участвует в поддержании оптимального межворсинчатого кровотока. У женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности и имеющих антифосфолипидные антитела, этот белок не обнаруживается. В исследованиях in vitro было показано, что Ig G класс антифосфолипидных антител и Ig M фракция антифосфатидилсериновых антител может в значительной степени угнетать экспрессию аннексина - V на клетках синцитиотрофобласта и потенцировать связывание протромбина из трофобласта. Этот факт имеет важное значение, поскольку во время первого триместра беременности клетки трофобласта способны экстернализировать эти фосфолипиды в процессе дифференцировки.  Патоморфологические признаки наличия антифосфолипидного синдрома - неоднозначны, поскольку характерные для этого синдрома нарушения (инфаркты плаценты, кровоизлияния и др.) часто не выявляются у женщин с антифосфолипидными антителами. В то же время подобная морфологическая картина может присутствовать в плаценте женщин с привычным невынашиванием, у которых антифосфолипидные антитела отсутствуют. Моноклональные антитела против фосфодитилсерина, как это было показано in vitro, нарушают межклеточные контакты в трофобласте и могут ингибировать синтез трофобластом гормонов и его способность к инвазии. Эти экспериментальные данные показывают еще один возможный механизм прерывания беременности, обусловленный присутствием антифосфадитилсериновых антител.  Не только антитела к фосфолипидам, но и другие аутоантитела ассоциированы с привычным невынашиванием беременности. Существует предположение, что привычное невынашивание беременности может быть первым и единственным проявлением аутоиммунных нарушений у женщины, но в то же время наличие аутоантител может рассматриваться как следствие перенесенных ранее выкидышей. Аллоиммунные механизмы             Как известно, CD4+ Т-лимфоциты в зависимости от типа секретируемых цитокинов подразделяются на TH1 и TH2 Т- хелперы. TH1 - клетки преимущественно секретируют интерферон - гамма, IL-2 и TNF-бета; TH2 - клетки секретируют IL-10, IL-4, IL-5 и IL-6. Хотя TNF-альфа может секретироваться обоими типами клеток, чаще всего его продукция характеризует ТН1 тип иммунного ответа.  Эндометрий и децидуа содержат большое количество иммунных и воспалительных клеток, способных продуцировать цитокины. Одна из недавних гипотез, объясняющих механизм иммунологически обусловленного невынашивания беременности предполагает наличие нарушений в ТН1 типе иммунного ответа и важную роль INF-гамма и TNF в реализации этого механизма. Суть гипотезы заключается в том, что плод может выступать в качестве мишени для локальной клеточной иммунной реакции, кульминацией которой является прерывание беременности. Конкретнее, у женщин, страдающих привычным невынашиванием, антигены трофобласта активизируют макрофаги и лимфоциты, что приводит к индукции клеточного иммунного ответа регулируемого цитокинами ТН1 клеток - INF-гама и TNF, что приводит к прекращению развития эмбриона и роста и функционирования трофобласта. Так повышенный уровень TNF и IL-2 в периферической крови обнаруживается только у женщин с невынашиванием беременности, но не у женщин с нормальной репродуктивной функцией. В среднем у 60-80% небеременных женщин, перенесших несколько спонтанных выкидышей выявляются нарушения ТН1 типа иммунного ответа на антигены трофобласта, в то время как менее чем у 3% нормально вынашивающих беременность женщин наблюдаются такие же изменения. Было также установлено, что в отличие от женщин с привычным невынашиванием беременности, у которых наблюдается ТН1 тип иммунного ответа на антигены трофобласта, у большинства женщин с нормально протекающей беременностью выявляется ТН2 тип иммунного ответа на антигены трофобласта. Таким образом, цитокины способны нарушать нормальное течение беременности в зависимости от их вида, концентрации и стадии дифференцировки потенциальных тканей -мишеней.  Другие клеточные иммунные механизмы также, вероятно, играют роль в развитии привычного невынашивания беременности. Дефицит супрессорных клеток и повышенная активность макрофагов - рассматривается как один из возможных механизмов прерывания беременности, однако научных подтверждений этот факт до сих пор не получил. Другие факторы: Внешние воздействия             Токсическое воздействие свинца, ртути, ионизирующей радиации и дибромохлоропропана ассоциировано с нарушением репродуктивной функции и, в частности, с привычным невынашиванием беременности. К другим профессиональным вредностям, способным нарушить нормальное течение беременности причисляют частое вдыхание газовых смесей, использующихся для наркоза, работу с органическими растворителями и  воздействие электромагнитных излучений. Тем не менее, ни один из перечисленных факторов не имеет научно-обоснованной связи с привычным невынашиваинем беременности.  Работа во время беременности не повышает риск прерывания беременности и развития патологии плода. Влияние психосоциальных нарушений на течение беременности многими исследователями расценивается противоречиво. Большинство сходятся в том, что стресс чаще всего приводит к преждевременным родам и низкой массе плода при рождении. Достоверной связи между психосоциальными нарушениями и привычным невынашиванием беременности не установлено.  Теоретически патофизиологический механизм прерывания беременности, обусловленный стрессорными факторами, может выглядеть следующим образом. Стресс приводит к высвобождению катехоломинов из коры надпочечников, которые в свою очередь вызывают вазоконстрикцию и, как следствие, неадекватное поступление кислорода и питательных веществ к плоду. Однако определение концентрации АКТГ в сыворотке крови матери не может быть критерием выявления женщин, находящихся в группе риска по развитию невынашивания беременности.  Существует также психо-цитокиновая теория невынашивания беременности. Суть ее заключается в том, что стресс приводит к повышению продукции TNF-альфа и снижению продукции TGF-бета в децидуальной оболочке. Как уже отмечалось выше, TNF-альфа затормаживает развитие эмбриона и пролиферацию трофобласта, а также является компонентом ТН1-типа иммунного ответа на антигены трофобласта. Привычное невынашивание беременности само по себе является сильным стрессовым фактором для женщины и семейной пары в целом, что позволяет рассматривать психоэмоциональные нарушения, как одни из существенных факторов, играющих роль в прерывании беременности. Однако требуются дополнительные научные исследования, чтобы окончательно ответить на вопрос: является ли стресс следствием или причиной привычного невынашивания беременности.  К дополнительным внешним факторам, способствующим развитию невынашивания беременности, относятся алкоголь, кофеин, никотин и другие компоненты, входящие в табачный дым. В сравнительных исследованиях было показано, что ежедневное употребление алкоголя в два раза чаще приводит к прерыванию беременности. Употребление слабоалкогольных напитков обычно не повышает риск прерывания беременности. Курение, как известно, оказывает отрицательное влияние на репродуктивную систему в целом. В частности установлено, что курение более 10 сигарет в день повышает риск прерывания беременности. Невынашивание беременности также может быть следствием злоупотребления кофеином, в случае, если доза последнего превышает 300мг в день. Интересно, что употребление кофе без кофеина не снижает риск прерывания беременности в связи с наличием в его составе химических веществ, добавляемых для элиминации кофеина, которые также оказывают отрицательное влияние на течение беременности. Есть также сообщения, что избыточное хлорирование питьевой воды ассоциировано с ранним прерыванием беременности.  Множество вопросов еще предстоит решить, прежде чем с уверенностью можно будет говорить о прямом влиянии внешних факторов на развитие привычного невынашивания беременности. Такие моменты как: срок беременности в момент воздействия повреждающих внешних факторов, их количество, продолжительность воздействия, влияние других факторов на мать и плод, психологический статус матери, а также связь между частотой воздействия повреждающих факторов и частотой развития нарушений - требует дальнейшего уточнения. Патология плаценты             Патология плаценты является еще одной потенциальной причиной развития привычного невынашивания беременности. Предполагается, что в основе прерывания беременности, связанного с патологией плаценты лежат нарушения, препятствующие ее глубокой инвазии. В маточно-плацентарном комплексе были выделены факторы, как способствующие росту плаценты, так и лимитирующие ее развитие. Определять нормальное протекание беременности может хрупкий баланс между различными цитокинами, регулирующими инвазию трофобласта. Так ТН2- тип цитокинов, факторы роста, такие как колонии-стимулирующий фактор -1 (КСФ-1) и IL-3 стимулируют инвазию трофобласта, в то время как ТН1-тип цитокинов - лимитирует этот процесс. Макрофаги выступают в качестве главных регуляторов в этой системе, вероятно, за счет секреции IL-12 и TGF-бета и поддержания баланса между IL-10 и IFN-гамма. Нарушения хрупкого баланса цитокинов и факторов роста, к примеру, в сторону повышения продукции IL-12, TGF-бета и IFN-гамма может лимитировать инвазию трофобласта, что в последствии скажется на состоянии плаценты. В случае если инвазия трофобласта недостаточна, то возрастающий кровоток, и, как следствие давление, в спиральных артериях может привести к отслойке трофобласта и прерыванию беременности.  В процессе развития плаценты в ней усиленно возрастает апоптоз, который вероятно является нормальным механизмом старения плаценты. Преждевременная индукция апоптоза может теоретически быть причиной дисфункции трофобласта, и, как следствие, раннего прерывания беременности. Морфологические исследования плаценты женщин с привычным невынашиванием беременности выявили заметное снижение индекса метки ингибитора апоптоза, протоонкогена bcl-2 по сравнению с образцами плаценты от женщин, прервавших беременность по желанию. Таким образом, преждевременная индукция апоптоза в плаценте, вызванная теми или иными причинами, может быть причиной прерывания беременности. Соматические заболевания             Хронические соматические заболевания матери могут быть одной из причин привычного невынашивания беременности. Так системная красная волчанка и другие заболевания соединительной ткани повышают риск невынашивания беременности. Прерывание беременности также встречается на фоне тяжелых заболеваний сердца, легких и почек. Воспалительные заболевания толстой кишки во время беременности часто приводят к различным осложнениям, включающим преждевременные роды, гипотрофию плода, однако не известно, являются ли эти осложнения следствием активности заболевания, фармакотерапии или изменения диеты.  К другим, редким причинам привычного невынашивания беременности относятся болезнь Вильсона-Коновалова, при которой нарушается обмен меди, которая накапливается в организме. Различные гематологические заболевания, хоть и редко, могут приводить к привычному невынашиванию беременности. Чаще всего встречаются нарушения свертывающей системы крови, преимущественно по типу гиперкоагуляции. Это может быть следствием антифосфолипидного синдрома, врожденных коагулопатий, дефектов в антикоагуляционном механизме, таких как дефицит антитромбина III, протеина С и протеина S и нарушений в фибринолитической системе. Мужские факторы             За исключением хромосомных нарушений, которые обсуждались выше, другие мужские факторы, приводящие к привычному невынашиванию беременности до сих пор не известны. Хотя злоупотребление алкоголем мужчиной ассоциировано с повышенным риском невынашивания беременности. В то же время не определено, что играет роль в повышении риска прерывания беременности - хронический стресс женщины или тератогенное действие алкоголя на сперматозоиды. Тератоспермия в целом не ассоциирована с хромосомными нарушениями в сперматозоидах. Также не отмечено связи между лейкоцитоспермией и привычным невынашиванием беременности. Асинхронная фертилизация             У ряда пар время полового контакта играет ключевую роль в развитии нормальной беременности. Так, преовуляторное старение яйцеклетки и постовуляторное старение гаметы, проявляющееся дегенерацией ядра яйцеклетки и нарушениями процесса мейоза,  могут быть причинами невынашивания беременности. Оплодотворение несколькими сперматозоидами, приводящее к триплоиидии или тетраплоидии также часто встречается при старении яйцеклетки, вследствие дефектов в кортикогранулярной реакции. Старение спермы может сопровождаться нарушениями хромосомного аппарата, прежде чем теряется способность сперматозоидов к оплодотворению. Повышает риск невынашивания беременности и очень ранняя или очень поздняя имплантация. Коитус             Половая жизнь во время беременности может вызывать сокращения матки за счет оргазма, высвобождения катехоламинов или воздействия простагландинов, находящихся в составе спермы. Однако данных о связи половой жизни с привычным невынашиванием беременности в настоящий момент нет, а исследования большого количества женщин с нормально протекающей беременностью показали, что половая жизнь не повышает риск прерывания беременности. Диагностика             Несмотря на то, что диагноз привычное невынашивание беременности ставится после трех имевших место спонтанных выкидышей, большинство авторов склоняются к тому, что обследование женщины необходимо начинать уже после двух случившихся подряд выкидышей. Такой подход основывается на результатах эпидемиологических исследований, которые показали, что вероятность последующего прерывания беременности и возможность выявления причины равновероятны у женщин перенесших два и три прерывания беременности.  В 45-60% случаев причиной первого выкидыша являются хромосомные нарушения плода. Вероятность повторного развития хромосомных нарушений при следующей беременности составляет 75%. В то же время, если при первом выкидыше хромосомных нарушений не обнаруживается, то вероятность того, что во время следующей беременности хромосомные нарушения будут отсутствовать составляет 66%. При кариотипировании соскобов полученных при выскабливании 500 женщин с привычным невынашиванием беременности в 60% выявлялись различные хромосомные аберрации, при этом этот показатель не зависел от того, какой по счету был выкидыш - второй или девятый. Частота встречаемости хромосомных нарушений в большей степени зависела от возраста матери: так хромосомные нарушения как причина выкидыша чаще встречались у женщин старше 35 лет. Принимая во внимание эти факты, следует рекомендовать проведение кариотипирования после любого прерывания беременности, в особенности, если женщина старше 35 лет и продолжать дальнейший поиск причины невынашивания только при выявлении нормального кариотипа. В случае если кариотипирование соскоба после прерывания беременности выявляет хромосомные нарушения, паре рекомендуется беременеть вновь без проведения дополнительного обследования. Повторное выявление анеуплоидии в ткани соскоба может указывать на возможное наличие робертсоновских транслокаций. Подтвердить диагноз можно проведением кариотипирования родителей. Известно, что с возрастом у женщин увеличивается риск невынашивания беременности. Таким образом, не удивительно, что хромосомные нарушения как причина прерывания беременности также с большей частотой встречаются у взрослых женщин. Нарушения регуляторных механизмов мейоза, часто наблюдающиеся в позднем репродуктивном возрасте, могут приводить к развитию хромосомных аберраций в яйцеклетке. Оплодотворение такой яйцеклетки приводит к развитию хромосомных нарушений, обусловливающих прерывание беременности. В среднем 74% яйцеклеток, полученных от женщин в возрасте старше 40 лет содержат хромосомные аберрации. Для сравнения, лишь  17% яйцеклеток женщин в возрасте от 20 до 25 лет имеют не нормальный кариотип. Предварительное обследование             Обследование любой женщины с привычным невынашиванием беременности должно начинаться с подробного сбора анамнеза. Особое внимание обращается на наличие перенесенных гинекологических заболеваний и хирургических вмешательств, профессиональных вредностей и привычных интоксикаций. Тщательно изучается история каждой беременности. При изучении истории беременностей отмечают: самостоятельно ли наступали беременности, общее число беременностей. как протекали какой мониторинг проводился какие лекарственные препараты принимались на каком сроке происходило прерывание беременности были ли попытки сохранить беременность какими препаратами и в каких дозах результаты анализов и дополнительных методов исследования, проводившихся во время беременности, результаты исследования соскоба остатков плодного яйца Физическое обследование             Физическое обследование включает определение роста, веса, артериального давления, общих признаков метаболических нарушений. Выявляются проявления гиперандрогенемии, обследуются молочные железы на предмет галактореи. Проводится тщательное гинекологическое обследование и УЗИ органов малого таза. Лабораторная диагностика             Лабораторная диагностика направлена на выявление генетических, анатомических, эндокринных, инфекционных и иммунологических нарушений. Ниже приведен перечень основных тестов для обследования женщины с привычным невынашиванием беременности. Кариотипирование семейной пары Оценка состояния полости матки Оценка лютеиновой фазы менструального цикла Определение концентрации ТТГ Определение волчаночного антикоагулянта Определение антикардиолипиновых антител класса IgG и IgM Определение антифосфатидилсериновых антител класса IgG и IgM Эбриотоксические факторы Подсчет количества тромбоцитов Генетическое обследование             Проведение цитогенетических исследований рекомендуется всем парам, в которых женщина младше 35 лет. Кариотипирование может быть не нужным в том случае, если все равно будет проводится кариотипирование плода, к примеру если женщина старше 35 лет. В случае обнаружения любых цитогенетических аномалий, пара должна быть направлена на консультацию к генетику.   Изучение состояния полости матки и выявления пороков развития матки возможно с помощью: гистеросальпингографии, УЗИ, соногистерографии и гистероскопии.  Для оценки лютеиновой фазы менстуального цикла используется целый ряд методик: измерение базальной температуры, определение концентрации прогестерона, ультразвуковой мониторинг и биопсия эндометрия. Более подробно диагностика недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла изложена в предыдущих главах.  Измерение концентрации ТТГ в сыворотке крови позволяет оценить функцию щитовидной железы. Как уже отмечалось выше, как недостаточность, так и гиперфункция щитовидной железы может влиять на течение беременности. Ряд авторов считает, что наличие антитиреоидных антител может быть одной из причин привычного невынашивания беременности, в то же время эти антитела выявляются и у женщин, нормально вынашивающих беременность. В связи с этим, вопрос о необходимости выявления антитиреоидных антител при обследовании женщин с привычным невынашиванием остается открытым.  При оценке инфекционного статуса пациентки определяется наличие микоплазм, уреаплазм, хламидий и признаков бактериального вагиноза. Возможно также определение титра антител к токсоплазме, вирусу краснухи, цитомегаловирусу и вирусу герпеса. Иммунологическое обследование             Основными иммунологическими тестами при привычном невынашивании беременности являются: определение волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых (aCL) и антифосфатидилсериновых (aPS) антител класса IgG и IgM. С целью подтверждения положительного результата тесты на aCL и aPS должны быть обязательно повторены в интервале 6-8 недель, так как нередко первоначально слабоположительные и даже положительные результаты могут при повторном анализе оказаться отрицательными. Слабоположительные результаты не имеют клинического значения, а транзиторное повышение титров aCL часто наблюдается при различных вирусных инфекциях.  Антифосфатидил серин часто обнаруживается в сыворотке женщин с антифосфолипидным синдромом, которые также серопозитивны к aCL, что может предполагать наличие перекрестной реакции между аутоантителами. Определение aPS имеет большое клиническое значение в связи с тем, что антифосфатидил серин способен ингибировать образование синцитиотрофобласта, как это было показано в исследованиях на животных.  Другие антифосфолипидные антитела (антитела к фосфатидил холину, фосфатидил этаноланину, фосфатидил глицеролу, фосфатидил инозитолу) всех трех классов (IgG, IgM, IgA) обнаруживаются в сыворотке крови женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности. Однако определение титра этих антител не имеет клинического значения, поскольку эти антитела не реже встречаются и у здоровых женщин.  Единственным наиболее хорошо отработанным тестом для выявления антифосфолипидных антител является тест для определения aCL. Этот тест имеет достаточную чувствительность и специфичность для точного прогнозирования развития тромбозов, тромбоцитопении и прерывания беременности (то есть антифосфолипидного синдрома). Тесты для выявления антител к другим фосфолипидам не имеют общепринятых стандартных значений для оценки положительных и отрицательных результатов. В связи с этим не удивительно, что множество различных антител выявляются не только у женщин с привычным невынашиванием беременности, но и у здоровых женщин.  Вероятность получить ложноположительный результат также возрастает с увеличением количества анализируемых антител и их изотипов. Отсутствие стандартов для определения большинства антифосфолипидных антител приводит к тому, что результаты исследований подчас сильно разнятся между отдельными лабораториями. Таким образом, до тех пор, пока не будут разработаны стандартизированные тесты для антифосфолипидных антител, для постановки диагноза в клинической практике должны применяться только тесты для определения волчаночного антикоагулянта и IgG и IgM изотипы aCL и aPS.  В дополнение к выше сказанному ниже приводится список иммунологических тестов, которые, в целом, не имеют клинического значения, но в различное время и различными авторами предлагались для обследования женщин с привычным невынашиванием беременности. Антинуклеарные антитела IgA антикардиолипина и антифосфатидил серина Антифосфатидная кислота Антифосфатидил холин Антифосфатидил этаноламин Антифосфатидил глицерол Антифосфатидил инозитол Антигистоны Анти-ДНК (SS-DNA, DS-DNA) Ревматоидный фактор Комплемент Антитела к гладкой мускулатуре Антитела к ткани яичника и эндометрию Антитела к гинадотропинам и половым гормонам Цитотоксические антитела к антигенам отца Реактивность смешанных культур лимфоцитов Активность натуральных киллеров Эмбриотоксичность сыворотки из периферической крови Определение цитокинов и молекул адгезии в сыворотке крови   Определение антинуклеарных антител является нецелесообразным, так как эти антитела характеризуются гетерогенностью в популяции, часто выявляются у здоровых людей и не являются специфичными. Часто наблюдается транзиторное повышение их титра, а связь антинуклеарных антител с репродуктивными проблемами была опровергнута.  Оценка других антител крайне часто сопровождается артефактами, что затрудняет проводить адекватную интерпретацию результатов. Кроме этого, в настоящий момент нет исследований, проведенных как in vitro, так и in vivo, проливающих свет на механизм, посредством которого эти антитела могут нарушать течение беременности.  Также нет существенного значения в оценке материнских лейкоцитарных антител к антигенам отца. Цитотоксические антитела к отцовским антигенам редко выявляются у женщин с нормально протекающей беременностью до 28 недель, к тому же они могут в последствии исчезнуть. У 40% женщин, нормально вынашивающих беременность, эти антитела вообще не выявляются. Таким образом, если у 40% женщин с нормальной беременностью не выявляются эти антитела, то тогда как их отсутствие может быть причиной невынашивания беременности.  Выявление реактивности смешанных культур лимфоцитов не несет большой информации, поскольку блокирующий ответ сывороточных факторов, как было показано, является в большей степени следствием, нежели причиной невынашивания беременности.  Более чем в 50% случаев установить причину привычного невынашивания беременности не удается. Есть данные, что в этой ситуации последующая беременность без какого-либо предварительного лечения в 70% случаев оканчивается рождением здорового ребенка. Некоторые авторы считают, что в этом случае большую роль может играть психотерапия и любящее и заботливое отношение к женщине на ранних этапах беременности. Мониторинг во время беременности В связи с тем, что среди женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, повышен риск развития внематочной беременности, с первых же недель беременности необходимо проведение тщательного клинического и УЗ мониторинга.  Известно, что уровни гонадотропинов и половых гормонов во время цикла, в котором происходит зачатие, имеют более высокие показатели, чем в других циклах. Однако уровни этих гормонов не сильно различаются между циклами, в которых происходит зачатие, независимо от исхода развившейся беременности (оканчивающейся срочными родами или выкидышем). В то же время, концентрация чХГ после зачатия обычно ниже у тех женщин, беременность которых окончится выкидышем. Это предполагает, что высокие показатели секреции гонадотропинов во время цикла, в котором происходит зачатие, вызваны стимулами, поступающими от эмбриона на преимплантационной стадии, и что эмбрионы с дефектом постимплантационной секреции чХГ, вероятно, имеют этот дефект еще до имплантации. Таким образом, низкие показатели чХГ могут выступать прогностическим фактором раннего прерывания беременности.  Точный момент, когда в крови беременной женщины можно определить бета-субъединицу чХГ не известен, но известно, что бета-субъединица чХГ точно начинает определяться после имплантации эмбриона. В первые 10 недель беременности концентрация чХГ удваивается каждые 48 часов. Важно отметить, что факт удвоения концентрации чХГ был основан на параметрической кривой, в связи с этим неадекватное во времени изменение концентрации чХГ, хоть и является настораживающим фактом, оно не может заменить данные, получаемые при УЗ мониторинге.  Сравнение уровней ЛГ до зачатия и после выявило, что гиперсекреция ЛГ после зачатия ассоциирована с ранним прерыванием беременности.  В нормальной популяции после выявления сердцебиения плода вероятность благоприятного исхода беременности составляет в среднем 95%. У женщин перенесших два и больше выкидышей такая вероятность составляет около 77%. При этом на значение этих показателей не оказывает влияние ни возраст матери, ни количество перенесенных ранее выкидышей.  Если в сроке от 6 до 8 недель беременности частота сердечных сокращений плода ниже 90 ударов в минуту, то такая беременность имеет большой шанс окончиться выкидышем. Нижним пределом нормальной частоты сердечных сокращений плода в сроке 6 недель и выше считается 100 ударов в минуту. Это наблюдение было сделано по результатам большого исследования, в котором все плоды, ЧСС которых на сроке 7-8 недель беременности была меньше 100, погибли.  Определение индекса резистенстности маточных артерий и субхорионических сосудов на сроке между 6 и 13 неделями беременности, как оказалось, не имеет должной прогностической силы в отношении исхода беременности.  Если к 7 неделе беременности в плодном пузыре не визуализируется плод, плодный пузырь больше 15 мм в диаметре, то ставится диагноз анэмбриония.  Ряд авторов считает целесообразным проводить во время беременности оценку функции щитовидной железы и определение титра антитиреоидных антител.  Выявление титров антифосфолипидных антител на фоне беременности может иметь значение в прогнозировании ее исхода. Отмечено, что продукция антифосфолипидных антител значительно возрастает незадолго до прерывания беременности. Предполагается, что угнетение продукции антифосфолипидных антител на ранних этапах беременности благоприятствует ее нормальному течению и исходу. Тем не менее, большинство авторов сходятся на том, что повторное исследование антифосфолипидных антител на ранних стадиях беременности, как у женщин с антифосфолипидным синдромом, так и у тех, у кого  титры этих антител были оценены до беременности, не способствует улучшению качества мониторинга беременности.  Сообщения о влиянии активности НК-клеток на исход беременности предполагают, что оценка CD56 (фенотип НК-клеток), CD16 (Fc-рецептор, маркер активации НК-клеток) и других иммунофенотипов НК-клеток в периферической крови могут прогнозировать течение и исход беременности у женщин с привычным невынашиванием. Однако в большом проведенном исследовании не удалось выявить различий в иммунофенотипах НК-клеток между женщинами с привычным невынашиванием, чьи беременности окончились выкидышами и теми, кто выносили беременность до конца. Таким образом, оценка иммунофенотипов НК-клеток не несет должной прогностическоей ценности в отношении исхода беременности у женщин с привычным невынашиванием. Определение ТН1, ТН2 и молекул адгезии в сыворотке периферической крови беременных женщин с привычным невынашиванием также не может прогнозировать исход беременности. Данные о повышении TNF-альфа и других цитокинов в сыворотке крови женщин, беременность которых окончилась выкидышами, в большей мере отражают следствие прерывания беременности и реакцию на гибель плода, поскольку в этом исследовании образцы крови, были получены во время самих выкидышей.  Активация системы комплемента ассоциирована с прерыванием беременности. Так, было установлено, что уровень комплемента снижается непосредственно перед гибелью плода. В то же время клиническое значение этого наблюдения до сих пор не определено.  Оценка ТН1-типа иммунной реакции на трофобласт во время беременности может быть использовано для прогнозирования исхода беременности. Пролиферативный ответ лейкоцитов периферической крови на антигены вируса гриппа и столбняка, выявленный на 6 неделе беременности, ассоциирован с возможностью прерывания беременности. Отсутствие пролиферативного ответа лейкоцитов указывает на благоприятный исход беременности.  Наблюдение за протеканием беременности у женщин с привычным невынашиванием должно осуществляться еженедельно, а в случае необходимости и чаще. Измерение концентрации бета-чХГ проводится с первого дня задержки менструации до того момента, пока уровень чХГ не будет находиться в интервале между 1000 и 5000 mIU/mL. В это время рекомендуется произвести УЗ исследование с целью подтверждения маточной формы беременности. В дальнейшем УЗ исследования производятся каждые 2 недели до срока, на котором произошло прерывание предыдущей беременности. Если при УЗ исследовании диагностируется отсутствие сердечной деятельности плода, то в таком случае рекомендуется проведение забора тканей плода для проведения кариотипирования.  После выявления сердечной деятельности плода дополнительные анализы крови уже не требуются. Определение уровня прогестерона не имеет клинического значения в мониторинге беременности, поскольку он секретируется импульсно и его уровень в крови ниже, чем в маточном кровотоке.  На более поздних сроках беременности в дополнении к УЗ мониторингу рекомендуется оценка уровня альфа-фетопротеина. Высокие значения концентрации этого белка могут указывать на наличие пороков развития нервной трубки, а низкие значения - на наличие хромосомных нарушений. Беспричинное повышение концентрации альфа-фетопротеина на 16-18 неделе беременности может указывать на возможность прерывания беременности во втором-третьем триместрах беременности.  Оценка кариотипа плода должна проводиться не только у всех беременных женщин старше 35 лет, но также должна рекомендоваться женщинам с привычным невынашиванием беременности, поскольку вероятность появления анеуплоидии при последующей беременности у этих женщин выше, чем в здоровой  популяции. Таким образом, привычное невынашивание беременности является фактором риска развития анеуплоидии.  Изучение кариотипа плода рекомендуется проводить не только во время беременности, но и в случае ее прерывания. Эффективнее всего получать материал для исследования не во время самого выкидыша и удаления остатков плодного яйца, а сразу же после УЗ диагностирования гибели плода. Кроме генетических исследований, для определения причины прерывания беременности необходимо проведение фенотипической и морфологической оценки эмбриона. Важно отметить, что патологические изменения плаценты, как и децидуальной оболочки не являются отражением нарушений кариотипа. Гистологическое исследование соскоба, в основном, необходимо для выявления иммунологических причин прерывания беременности. Тем не менее, даже такие доказательные критерии антифосфолипидного синдрома, как децидуальная васкулопатия и обширные инфаркты плаценты, не могут достоверно указывать на роль иммунологических нарушений в прерывании беременности. Выявить, что есть причина, а что есть следствие морфологических изменений не всегда возможно, поскольку точно такая же морфологическая картина может наблюдаться и вследствие внутриутробной гибели плода, обусловленной не иммунологическими причинами. Лечение       Несмотря на многочисленные сообщения, посвященные эффективности тех или иных методов лечения привычного невынашивания беременности, ни один из этих методов не имеет достоверного научного доказательства своей эффективности, поскольку все опубликованные исследования имеют погрешности в своих протоколах. Существуют 12 обязательных критериев для проведения исследований эффективности различных методов лечения привычного невынашивания беременности. К примеру, если исследование посвящено изучению эффективности терапии одной предполагаемой причины привычного невынашивания, из исследования должны быть исключены все, у кого этой причины нет. В настоящий момент не опубликовано ни одного исследования, полностью соответствующего этим критериям. Генетические причины Парам, в которых хотя бы у одного партнера имеются врожденные генетические заболевания рекомендуется обязательное консультирование генетиком. В случае выявления робертсоновских транслокаций гомологичных хромосом рекомендуется проведение ЭКО с донорской яйцеклеткой или спермой, в зависимости от того, у кого из партнеров выявились данные хромосомные нарушения. Эта необходимость обусловлена тем, что партнер, имеющий робертсоновские транслокации гомологичных хромосом, всегда будет производить гаметы с анеуплоидией. Анатомические факторы Устранение всех мюллеровых аномалий производится оперативным путем. Для этой цели используются различные хирургические доступы. Так, в частности, для удаления внутриматочных перегородок наиболее часто применяется гистероскопический доступ. В последующем, таким больным назначается курс циклической гормональной терапии для улучшений регенераторных процессов. В целом, эффект от лечения мюллеровых аномалий в отношении прогноза предстоящей беременности противоречив.  Наличие истмико-цервикальной недостаточности обычно требует наложения кругового шва на шейку матки на 14-16 неделях беременности. Операция противопоказана при маточном кровотечении, регулярной родовой деятельности и раскрытии наружного зева более чем на 4 см. Мнения по поводу эффективности этой операции противоречивы. В ряде случаев показано, что наложение кругового шва на шейку матки не снижает риск прерывания беременности.  Лечение недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла подробно изложено в предыдущих главах. Стоит отметить лишь некоторые нюансы. Наиболее предпочтительным средством для поддержания лютеиновой фазы являются препараты прогестерона. Наибольшей эффективностью в этом отношении обладает препарат Дюфастон. Вне беременности, Дюфастон обычно назначается в дозе 2 таблетки в день. В случае развития беременности Дюфастон продолжают принимать, при этом доза может быть увеличена до 8 таблеток, в зависимости от конкретной клинической ситуации. В дальнейшем доза Дюфастона постепенно снижается, в среднем на 1-2 таблетки  в неделю.  Хороший эффект при лечении недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла достигается комбинацией Дюфастона с клостилбегитом, который обычно назначается с 5 по 9 день цикла в дозе 100 мг однократно на ночь. Суть такой комбинации заключается в том, что клостилбегит улучшает процесс созревание фолликула, другими словами - поддерживает первую фазу, создавая условия для формирования в последующем полноценного желтого тела, функцию которого, в случае необходимости, может поддержать Дюфастон.  Если у женщины диагностируется нарушение функции щитовидной железы, и других причин привычного невынашивания беременности выявить не удается, то, вероятно, правильно подобранное эндокринологом лечение может способствовать успешному протеканию беременности.  Инфекция является еще одной из причин привычного невынашивания беременности, лечение которой проводится по принципу ex juvantibus. В связи с тем, что основными возбудителями, ассоциированными с привычным невынашиванием беременности явялются микоплазмы и уреаплазмы, с целью их элиминации можно использовать следующую пропись: ципринол 500 по 1 таблетке 2 раза вдень, 10 дней, затем вибромицин (или другой препарат доксициклина) по 100 мг 2 раза в день, 10 дней. Важно отметить, что лечение должно проводиться параллельно обоим партнерам. Контрольное исследование на наличие данных возбудителей производится через месяц после окончания антибиотикотерапии. Лечение иммунологических причин привычного невынашивания беременности Антифосфолипидный синдром В связи с тем, что антифосфолипидный синдром приводит к развитию тромбозов в плаценте, в основе его лечения лежит использование препаратов с антикоагулянтной активностью, таких как аспирин и гепарин. Также для лечения этого синдрома используются кортикостероиды, однако они оказывают много побочных эффектов на организм матери, в связи с чем их использование ограничено. Комбинация аспирина с гепарином является более эффективным средством лечения антифосфолипидного синдрома по сравнению с комбинацией аспирина с кортикостероидами. Вследствие высокого риска развития остеопороза, кортикостероиды нельзя назначать совместно с гепарином.  При использовании гепарина предпочтение отдается низкомолекулярному гепарину, вследствие его меньшего влияния на развитие остеопороза. Как показали исследования in vitro гепарин также способен связывать aCL, что собственно может объяснять снижение уровня этих антител у женщин, получающих гепарин.  В целом, лечение антифосфолипидного синдрома не безопасно, даже в случае использования низких доз аспирина. Это связано с возможностью развития тромбоцитопении, которая в свою очередь может привести к появлению ретроплацентарной гематомы, осложняющейся отслойкой нормально расположенной плаценты и гибелью плода. Подчас бывает достаточно трудно определить соотношение пользы и риска при выборе терапии, в связи с тем, что поражение плаценты может происходить у женщин с антифосфолипидным синдромом и без проводимой терапии.  Начинать прием гепарина и аспирина до зачатия - опасно, это связано с риском развития кровотечения во время овуляции. После зачатия аспирин обычно назначается в дозе 81 мг в день, а гепарин в дозе 10000-20000 единиц подкожно. Как уже отмечалось выше, предпочтение должно отдаваться низкомолекулярному гепарину, доза которого составляет 2500-5000 единиц.  Другими подходами к лечению антифосфолипидного синдрома являются плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулинов. Плазмаферез в настоящий момент не рассматривается как эффективный метод лечения привычного невынашивания беременности, поскольку целый ряд исследований показал отсутствие эффекта в тех случаях, когда он применялся изолировано. Использование внутривенных иммуноглобулинов основано на их эффективности в отношении других аутоиммунных заболеваний.  К сожалению, как уже отмечалось выше, ни одно из исследований, посвященных изучению эффективности различных методов лечения привычного невынашивания беременности не соответствует 12 разработанным критериям. Тем не менее, хотя эти исследования и выполнены с погрешностями, исходя из их результатов можно сделать вывод, что проведение антикоагулянтной терапии антифосфолипидного синдрома лучше, чем полное отсутствие какого-либо лечения.  Не менее удручающая ситуация складывается и в отношении лечения аллоиммунных причин привычного невынашивания. Во многом это обусловлено тем, что отсутствуют достоверные подходы к диагностированию этих состояний.  Тем не менее, против ТН1 типа иммунной реакции на антигены трофобласта можно использовать препарат  прогестерона (Дюфастон) по 1 таблетке 2 раза в день, начиная с третьего дня после наступления овуляции до 20 недели беременности. Прогестерон также называют "натуральным иммуносупрессором", так как в концентрации, которая наблюдается в маточно-плацентарном кровотоке (10-5 моль/л), прогестерон способен ингибировать фагоцитарную функцию макрофагов, пролиферацию лимфоцитов, функцию НК-клеток и активность цитотоксических Т-клеток. У женщин с верифицированной ТН1 иммунной реакцией на антигены трофобласта, прогестерон может угнетать высвобождение ТН1 цитокинов и других эмбриотоксических факторов.  Несмотря на то, что гипотеза о необходимости наличия блокирующих антител для нормального течения беременности была опровергнута, до сих пор ряд авторов советует использовать аллоиммунотерапию. Она включает в себя активную иммунизацию с использованием лейкоцитов из периферической крови отца и пассивную иммунизацию внутривенным иммуноглобулином.  В результате множества проведенных исследований так и не удалось достоверно показать эффективность иммунизации лейкоцитами в отношении благоприятного исхода беременности. В то же время частота развития побочных эффектов от этой процедуры составляет 1 случай на 50 пролеченных женщин, что выглядит значительно, учитывая тот факт, что побочные эффекты могут угрожать жизни матери и плода. К побочным эффектам иммунизации лейкоцитами отца относятся: транфузионный синдром, развитие аутоиммунной патологии, сенситизация эритроцитов и тромбоцитов, инфекции, прекращение внутриутробного развития плода, реакция по типу "трансплантат против хозяина" и тромбоцитопения, ведущая к неонатальной гибели плода.  Проблема побочных эффектов от иммунизации лейкоцитами отца и отсутствие достоверных данных об эффективности данной процедуры заставила многих отказаться от этой методики. В замену активной иммунизации стало широко популяризироваться использование внутривенных иммуноглобулинов для лечения привычного невынашивания.  Ни одно из исследований, посвященных применению внутривенных иммуноглобулинов, не содержит достоверных данных об эффективности этого метода. Так в ряде протоколов не производилось деление женщин в зависимости от их возраста и количества перенесенных выкидышей. В других выявляются погрешности в рандомизации или отсутствует плацебо контроль. Терапия внутривенными иммуноглобулинами очень дорогая. К побочным эффектам этой терапии относятся: гипотензия, тошнота и головная боль. У женщин с дефицитом IgA на фоне введения внутривенного иммуноглобулина возможно развитие анафилактического шока. Кроме этого, до сих пор не известны отсроченные эффекты от этого лечения. Есть достаточно реалистичные предположения, что внутривенные иммуноглобулины могут содержать латентные вирусы, к примеру, вирус коровьего бешенства, так как для приготовления одного флакона иммуноглобулинов используется кровь 150 доноров.  Стремительное развитие молекулярной иммунологии и трансплантационной биологии поможет в будущем создать новые подходы к иммунотерапии привычного невынашивания беременности. В арсенале средств иммунотерапии в будущем могут быть иммунные клетки, факторы роста цитокинов, антицитокины, растворимые рецепторы цитокинов и блокаторы рецепторов. Во многом реализация такого лечения зависит от выявления и изучения инициализирующих антигенов или антигена, запускающих каскад иммунных реакций, приводящих к прерыванию беременности. Другие терапевтические подходы Для лечения привычного невынашивания беременности неясного генеза была предложена методика ЭКО и ПЭ. Проведенное исследование показало, что женщины с привычным невынашиванием имеют схожую с контрольной группой частоту наступления беременности, однако в 50% случаев у женщин с привычным невынашиванием даже при использовании данного метода происходили выкидыши. В принципе, эти данные не выглядят удивительными, поскольку в этом исследовании не проводилось изучение яйцеклеток и эмбрионов на предмет наличия в них хромосомных нарушений.  В то же время, применение методики ЭКО с использованием донорской яйцеклетки для лечения привычного невынашивания беременности оказалось высоко эффективным. Так, согласно одному исследованию, частота срочных родов у женщин с привычным невынашиванием после проведения данной процедуры достигала 86%, при этом частота выкидышей составила лишь 11%. Не удивительно, что авторы исследования предположили, что в основе репродуктивных нарушений лежит патология яйцеклетки. Тем не менее, похоже, что ЭКО с использованием донорской яйцеклетки может быть эффективным средством лечения привычного невынашивания беременности, в особенности у женщин после 35 лет, вследствие наличия у них высокого процента яйцеклеток с дефектным хромосомным аппаратом.  Альтернативным подходом к решению этой проблемы может быть отказ от использования донорской яйцеклетки, в особенности при достаточном резерве фолликулярного аппарата яичников, и проведение преимплантационной генетической диагностики. Прогноз Вероятность справиться с проблемой привычного невынашивания и родить здорового ребенка, в настоящий момент достаточно высока. Успех во многом зависит от возраста матери и количества перенесенных выкидышей. Очевидно, что большое значение имеет не только точное установление причины невынашивания, но и методичное построение тактики лечения пациентки, учитывающее все возможные последствия и результаты. Большое внимание должно уделяться раннему периоду беременности, поскольку в случае выявления сердечной деятельности плода на 5-7 неделе беременности, вероятность удачного исхода беременности составляет в среднем 77%. http://orthodox.od.ua/statiy/9140-chto-takoe-nevynashivanie-beremennosti.html Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в сроки до 37 полных недель, считая с первого дня последней менструации. Невынашивание беременности, заканчивающийся смертью плода в различные сроки беременности, является сложной акушерско-гинекологической проблемой и нередко имеет серьезные психологические последствия для всей семьи. Статьи Tue, 27 Mar 2012 14:29:42 +0300 Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в сроки до 37 полных недель, считая с первого дня последней менструации. Невынашивание беременности, заканчивающийся смертью плода в различные сроки беременности, является сложной акушерско-гинекологической проблемой и нередко имеет серьезные психологические последствия для всей семьи. По определению ВОЗ, невынашивание беременности считается "изгнание или извлечение из материнского организма эмбриона или плода массой тела 500 г и менее", что приблизительно соответствует сроку беременности 20-22 недель и плод еще считается нежизнеспособным.  Частота невынашиваний беременности составляет 15-20 % от общего числа всех клинически выявленных беременностей. Однако, только по клиническим данным, на ранних сроках беременности самопроизвольный выкидыш может быть не диагностирован. Частота его возрастает до 30-60 %, когда до наступления очередной менструации для подтверждения беременности применяют такие высокочувствительные методы, как определение уровня β-ХГ в сыворотке крови. Наиболее часто диагноз "химической" беременности по уровню β-ХГ устанавливают в группе пациенток с бесплодием после стимуляции овуляции гормональными препаратами.  От 40 до 80 % невынашиваний беременности происходит в I триместре беременности, причем практически каждая вторая женщина даже не предполагает, что у нее была беременность. При увеличении срока беременности (во II и III триместрах) частота невынашиваний беременности уменьшается.  Невынашивание беременности чаще наступает у пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей с ранних сроков беременности (12,4-13,6 %) по сравнению с пациентками без кровянистых выделений (4,2-6,1 %). Для женщин с идиопатическим или "необъяснимым" невынашиванием беременности наиболее опасными в плане прерывания беременности являются 6-8 недель. Именно в этот период происходит 78 % выкидышей, причем большая часть из них -до появления сердечной деятельности, т. е. погибает зародыш, а не эмбрион. В 8 недель беременности при наличии сердцебиения плода вероятность выкидышей составляет 2 %, беременность сохраняется у 98 % пациенток. В то же время при беременности сроком 10 недель и нормальном сердцебиении плода частота невынашиваний беременности составляет лишь 0,6 %, а вероятность сохранения беременности - 99,4 %.  Исход беременности зависит от возраста пациентки: если у 20-летней пациентки с двумя выкидышами в анамнезе вероятность благоприятного исхода последующей беременности составляет 92 %, то у женщины в 45 лет с аналогичным числом выкидышей - 60 %.  Описано повышение риска частоты невынашиваний беременности в зависимости от количества предыдущих выкидышей. Так, при одном выкидыше угроза последующего прерывания беременности составляет 15 %, при двух - 25 %, при трех - 45 % и при четырех - 54 %. Аналогичным образом увеличивается и риск развития вторичного бесплодия, который в общем по группе составляет около 35 %.  В тех случаях, когда у женщины происходит подряд три невынашивания беременности в сроке беременности до 20 недель, устанавливают диагноз привычного невынашивания беременности. Согласно статистическим данным, эта патология составляет 1 на 300 беременностей. Прерывание беременности и последующее выскабливание матки является причиной развития тяжелых воспалительных заболеваний гениталий, спаечного процесса, патологии матки и труб, сложных нейроэндокринных нарушений, привычного невынашивания беременности и бесплодия. Что провоцирует Невынашивание беременности : Невынашивание беременности, как правило, является следствием не одной, а нескольких причин, оказывающих свое действие одновременно или последовательно. В клинической практике установить конкретный фактор, приведший к спонтанному аборту, бывает сложно, так как этому препятствует мацерация тканей после смерти плода, что затрудняет хромосомное и морфологическое исследование. Детальный анализ причин, вероятно явившихся причиной невынашивания беременности, и максимально точный диагноз представляется возможным установить только при обследовании после самопроизвольного выкидыша. В большинстве зарубежных клиник обследование и лечение по поводу невынашивания беременности начинают лишь после трех выкидышей. Отечественные ученые считают, что выяснение причин выкидыша необходимо начинать уже после первого прерывания беременности.  Основными причинами невынашивания беременности считают:  - генетические факторы;  - инфекции, передающиеся половым путем (ИППП);  - эндокринные нарушения;  - иммунные факторы;  - врожденную и приобретенную патологию матки;  - другие факторы.  Практически у 45-50 % женщин установить причину самопроизвольного выкидыша не удается, и они составляют группу "необъяснимого" невынашивания беременности.  Характеристика наиболее значимых факторов риска  - Генетические нарушения  Генетические нарушения, приводящие к самопроизвольному выкидышу, изучены достаточно хорошо и составляют около 5 % в структуре причин данной патологии. От 40 до 60 % выкидышей, происходящих в I триместре беременности, обусловлены аномалиями хромосом зародыша. Прерывание беременности на ранних сроках может быть результатом естественного отбора, что приводит к смерти патологически развивающегося эмбриона и/или плода.  Хромосомная патология при привычном невынашивании беременности встречается чаще и клинически более значима, чем у пациенток с единственным выкидышем. Причины самопроизвольного выкидыша и привычного невынашивания беременности могут быть идентичны, однако сопутствующая патология репродуктивной системы у супружеских пар с привычным невынашиванием встречается гораздо чаще, чем у женщин с одним выкидышем.  Особая роль у пациенток с самопроизвольными выкидышами отводится хромосомным аберрациям.  Аутосомная трисомия как наиболее частый тип хромосомной патологии ответственна за более чем половину патологических кариотипов. Аутосомные трисомии являются результатом отсутствия расхождения хромосом во время первого митотического деления овоцита, причем частота этого явления увеличивается с возрастом матери.  Возраст матери не имеет значения для других хромосомных аномалий, являющихся причиной самопроизвольных выкидышей.  Моносомия X вызывает аплазию эмбриона. Триплоидия и тетраплоидия встречаются с умеренной частотой. Структурной патологией хромосом является транслокация, передающаяся одним из родителей. Среди других нарушений кариотипа встречаются различные формы мозаицизма, двойные трисомии и другая патология.  Спорадические самопроизвольные выкидыши при беременности малого срока служат отражением универсального биологического механизма естественного отбора, обеспечивающего рождение здорового потомства. Более 95 % мутаций элиминируются внутриутробно. Хромосомная патология человека зависит не только от интенсивности мутационного процесса, но и от эффективности отбора. С возрастом отбор ослабевает и поэтому чаще встречаются аномалии развития.  Хромосомные аномалии обнаруживаются только при определении кариотипа. Установить значение дефектов одного гена в развитии спонтанных абортов нелегко, так как далеко не все медицинские учреждения имеют техническую возможность выявлять эту патологию. Наследственные болезни, сцепленные с полом, могут приводить к самопроизвольному выкидышу только при беременности мужским плодом.  - Воспалительные заболевания  Воспалительный генез невынашивания беременности обусловлен особенностями проникновения микроорганизмов через плаценту к плоду из материнской крови. Наличие микроорганизмов у матери может быть бессимптомным или сопровождаться характерными признаками воспалительного заболевания. Нередко возбудитель, проходя через плаценту, вызывает развитие плацентита с определенными гистопатологическими изменениями. Таким образом, в организм плода могут проникать бактерии (грамотрицательные и грамположительные кокки, листерии, трепонемы и микобактерии), простейшие (токсоплазма, плазмодии) и вирусы.  Гематогенный и контактный пути инфицирования, преобладающие в I триместре беременности, в последующем уступают место восходящему распространению инфекций. Восходящая инфекция из нижних отделов репродуктивных органов инфицирует околоплодные оболочки независимо от того, нарушена их целостность или нет. Плод инфицируется зараженной амниотической жидкостью или инфекционными агентами, распространяющимися по околоплодным оболочкам и далее, по пуповине к плоду.  Некоторые воспалительные заболевания матери во время беременности характеризуются особыми клиническими проявлениями или имеют более тяжелые последствия. Острые инфекции, сопровождающиеся выраженной интоксикацией и гипертермией, могут стимулировать активность матки и тем самым привести к прерыванию беременности. В большинстве случаев сложно установить непосредственную причинно-следственную связь между прерыванием беременности и конкретным патогенным агентом. Если какой-либо микроорганизм удается выделить из тканей умершего эмбриона/плода, практически невозможно определить, когда произошла контаминация: до или после его смерти в полости матки.  В целом не исключено, что бактерии и вирусы могут проникать в полость матки во время беременности и быть причиной самопроизвольного выкидыша, но лишь немногие из них непосредственно поражают плод. Более вероятным представляется инфицирование плода через плаценту, что приводит к хорионамниониту, высвобождению простагландинов и повышенной сократительной активности матки.  Существует взаимосвязь между бактериальной инвазией и синтезом цитокинов клетками амниона, хориона, децидуальной и плодовыми тканями. Размножение микроорганизмов в амниотической жидкости приводит к повышению уровня липополисахаридов, которые активизируют синтез цитокинов: ФНО, ИЛ-1, -6, -8 и др. Во II триместре беременности аккумуляция цитокинов в амниотической жидкости под действием инфекции приводит к нарастанию синтеза простагландинов амнионом и прерыванию беременности. Одним из возможных путей проникновения инфекции в эмбрион/плод является биопсия хориона, амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез, внутриматочное переливание крови, особенно если эти манипуляции осуществляются трансцервикально.  В клинической практике большое значение имеет дифференциальный диагноз между первичным и вторичным воспалительным процессом гениталий, что проводится по данным патоморфологического исследования после произошедшего самопроизвольного выкидыша. Диагноз первичного воспаления устанавливают при отсутствии других патологических процессов, способных вызвать нарушение маточной беременности.  О сочетанном воспалении можно говорить в случае одновременного присутствия нескольких этиологических факторов, степень выраженности которых не позволяет разграничить последовательность их патогенного воздействия. Для вторичного воспаления характерны сосудисто-клеточные реакции на фоне длительных проявлений предшествующих этиологических факторов.  Влияние инфекции на плод зависит от состояния его организма и срока гестации. Учитывая отсутствие сформированного плацентарного барьера в I триместре, представляют опасность любые виды гематогенной и восходящей инфекции. В это время наиболее частыми осложнениями беременности являются внутриутробная инфекция, патология развития плода и самопроизвольный выкидыш.  Тяжесть поражения и распространенность патологического процесса у эмбриона/плода зависят от способности его к иммунному ответу, от вида, вирулентности и количества проникших микроорганизмов, продолжительности заболевания матери, состояния ее защитно-приспособительных механизмов и других факторов.  Отличительным свойством этиологической структуры инфекционных заболеваний в настоящее время являются различные ассоциации микроорганизмов - вирусно-бактериальные, вирусно-вирусные и бактериально-бактериальные, что обусловлено особенностями иммунного ответа, при котором невозможна полная элиминация возбудителя из организма.  В качестве основного источника гравидарного воспалительного процесса, развивающегося в I триместре беременности, чаще всего служат очаги инфекции, расположенные во влагалище и шейке матки. Наличие неспецифических воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки (острый или хронический эндоцервицит, структурно-функциональная неполноценность шейки матки) являются одним из предполагающих факторов аналогичного воспалительного процесса в эндометрии. Этот воспалительный процесс усугубляет вероятность инфицирования плодного пузыря и тем самым служит опосредованной причиной раннего прерывания беременности.  Состоянию влагалищной микрофлоры, как фактору риска, долгое время не уделяли должного внимания, однако на сегодняшний день не вызывает сомнения, что среди микробов, проникающих в полость матки из расположенных ниже отделов репродуктивных органов, превалируют условно-патогенные бактерии, а дисбаланс среды влагалища рассматривается как основная причина осложненного течения беременности и ВУИ плода. Спектр возбудителей включает многочисленные патогены, такие как стрептококки группы А, условно-патогенные анаэробы, которые сравнительно часто выявляются во влагалище.  Действие различных инфекционных агентов, а также неблагоприятных факторов различного характера (любые формы кровотечений во время беременности, угроза самопроизвольного аборта, активная половая жизнь и др.) приводят к утрате механизмов контроля иммунного ответа и нарушениям в системе местного иммунитета, которому отводится важное значение в предупреждении различных заболеваний. Нарушение микробиоценоза половых путей сопровождается дисбалансом в местном иммунном статусе, выражающемся в снижении уровня IgG и увеличении количества IgA.  Инфекционные процессы во влагалище и шейке матки относятся к группе заболеваний, последствия которых во время беременности в значительной степени можно предотвратить путем проведения скрининга на инфекции, своевременного выявления нарушений равновесия различных видов микроорганизмов и проведения соответствующего лечения.  Наиболее распространенным нарушением влагалищной микрофлоры, частота которого у беременных женщин составляет 10-20 %, является дисбиоз, характеризующийся резким снижением представителей облигатной микрофлоры и заменой ее на смешанную флору, состоящую из анаэробных условно-патогенных бактерий (Bacteroidesspp., Mobiluncusspp., Peptostreptococcusspp. и пр.). Изменяется количественный и качественный состав микрофлоры влагалища и шейки матки как за счет увеличения интенсивности колонизации микроорганизмов, так и за счет повышения частоты их выделения.  Иммунологическая недельостаточность ослабляет компенсаторно-защитные механизмы организма в целом, что во многом определяет индивидуальные особенности течения и исход заболевания. Таким образом, создается порочный круг: активация условно-патогенной вагинальной флоры и длительное воздействие инфекционного агента способствуют развитию иммунных нарушений, которые в свою очередь еще больше усугубляют дисбиотические нарушения во влагалище, поддерживая воспалительный процесс и значительно повышая риск ВУИ.  Для правильного установления диагноза дисбиоза влагалища наряду с клиническими признаками заболевания немаловажная роль принадлежит лабораторным методам исследования и прежде всего микробиологическому исследованию не только просветной, но и пристеночной микрофлоры влагалища, что позволяет избежать ошибок.  Исследования мазков помогают сориентироваться в возможной патологии и определиться в отношении необходимости, последовательности и объема дополнительных исследований (ПЦР, ИФА и др.)  Лечебные мероприятия в I триместре беременности ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее при выраженных дисбиотических нарушениях влагалища, осложненном течении беременности (угроза аборта, начавшийся аборт и др.), а также структурно-функциональной неполноценности шейки матки рекомендуется применение корректоров и индукторов интерферона: КИП-ферон (вагинальные свечи) по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней; виферон (вагинальные свечи) по 1 свече 1 раз в день в течение 10 дней. При высоком риске инфицирования показано внутривенное капельное введение человеческого иммуноглобулина в дозе 25 мл через день 3 раза и/или октагам по 2,5 мг внутривенно через 2 дня 2-3 раза.  Препаратами выбора при дисбиотических нарушениях влагалища во II триместре являются вагинальные свечи и вагинальные таблетки (тержинан, бетадин, клион-Д, флагил и др.). На втором этапе лечения проводится восстановление нормального микробиоценоза влагалища биопрепаратами (ацилак, лактобактерин), а также активация факторов местного иммунитета с использованием иммуномодуляторов (вагинальные или ректальные свечи виферон, КИП-ферон и др.).  Лечение кандидоза проводится с I триместра беременности пимафуцином перорально (по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней) и/или вагинально(по 1 свече в течение 10 дней).  - Эндокринные факторы  К эндокринным факторам невынашивания беременности, которые выявляются в 17-23 % случаев, относятся:  - неполноценная лютеиновая фаза;  - нарушение секреции андрогенов (гиперандрогения);  - заболевания щитовидной железы;  - сахарный диабет.  Неполноценная лютеиновая фаза как причина эндокринного бесплодия и невынашивания беременности у женщин впервые была описана в 1949 г. G. Jones и соавт. Для полноценной секреторной трансформации и подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки необходима достаточная концентрация эстрогенов, прогестерона и сохранение их нормального соотношения в течение менструального цикла и особенно во второй фазе цикла.  Результаты гормонального обследования свидетельствуют о наличии неполноценной лютеиновой фазы цикла у 40 % женщин с привычным невынашиванием беременности и у 28 % - с бесплодием и регулярным ритмом менструаций.  При клинико-эндокринологическом обследовании пациенток с неполной лютеиновой фазой было показано, что данная патология возникает в результате нарушений на различных уровнях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой систем и проявляется в виде:  - снижения амплитуды и изменения пульсирующего ритма секреции гонадотропного рилизинг-гормона (люлиберина);  - повышения уровня пролактина;  - снижения овуляторного пика ЛГ и/или соотношения ФСГ/ЛГ в течение цикла и в период овуляции.  Расстройство механизмов регуляции менструального цикла на уровне гипоталамо-гипофизарной области является основной причиной:  - нарушения роста и полноценного созревания фолликулов;  - неполноценной овуляции;  - образования патологического желтого тела.  В результате описанных нарушений формируется желтое тело, которое в каждом последующем цикле секретирует сниженное количество прогестерона. Гормональная недельостаточность яичников проявляется также снижением уровня эстрогенов в течение менструального цикла и изменением соотношения между эстрогенами и прогестероном, особенно в лютеиновой фазе.  Возможной причиной нарушения созревания фолликулов являются патологические состояния яичников, обусловленные хроническим воспалительным процессом гениталий, оперативными вмешательствами на яичниках, что приводит к снижению их функциональной активности, особенно у женщин старше 35- 36 лет.  В конечном итоге на фоне гипоэстрогении и гипопрогестеронемии развивается неполноценная фаза секреции эндометрия, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки и нормальному развитию беременности.  Таким образом, нарушение функции желтого тела, секретирующего недельостаточное количество прогестерона, является причиной самопроизвольного выкидыша на ранних сроках, а неполноценная функция трофобласта - на более поздних сроках I триместра беременности.  При неполноценной лютеиновой фазе назначают натуральные прогестероны в течение нескольких месяцев (дюфастон по 200 мг, утрожестан перорально по 200 мг или интравагинально по 300 мг в сутки) с 16-го по 25-й день менструального цикла. На ранних сроках беременности в зависимости от наличия симптомов угрозы прерывания беременности и уровня прогестерона возможно назначение дюфастона и утрожестана в аналогичных дозах до 10-12 недель беременности.  Гиперандрогения - патологическое состояние, обусловленное повышенным уровнем надпочечниковых и яичниковых андрогенов, что является причиной самопроизвольного выкидыша у 20-40 % женщин. В клинике различают три вида гиперандрогении:  - надпочечниковая;  - яичниковая;  - смешанная.  Независимо от вида гиперандрогении прерывание беременности наступает на ранних сроках и протекает по типу анэмбрионии или неразвивающейся беременности. У 40 % пациенток в течение беременности возникает функциональная ИЦН или низкое предлежание плаценты. Во II и III триместрах прерывание беременности происходит в критические сроки. С каждым последующим выкидышем характер гормональных нарушений становится более тяжелым и в 25-30 % случаев к проблеме невынашивания присоединяется вторичное бесплодие.  Во время беременности у пациенток с гиперандрогенией наблюдается три критических периода, когда происходит повышение уровня андрогенов в организме матери за счет андрогенов, синтезируемых плодом. Так, в 12-13 недель начинают функционировать надпочечники плода; в 23-24 недель яички плода мужского пола начинают вырабатывать андрогены и в 27-28 недель начинает секретироваться АКТГ передней долей гипофиза плода.  При гиперандрогении, выявленной до беременности, проводится подготовительная терапия дексаметазоном по 1/2 таблетки (0,25 мг) 1 раз в сутки вечером перед сном, непрерывно до наступления беременности. Доза препарата меняется в зависимости от уровня надпочечниковых андрогенов (ДГЭА/ДГЭА-сульфат), которые определяются 1 раз в месяц (на 5-7-й день цикла).  Определение тестостерона на фоне проводимой терапии нецелесообразно, так как дексаметазон не оказывает на него никакого подавляющего воздействия. Длительность терапии до наступления беременности составляет 6-12 мес и, если в течение этого времени беременность не наступила, следует подумать о возникновении вторичного бесплодия. Во время беременности доза и длительность приема препарата определяются особенностями клинического течения беременности, наличием симптомов угрозы прерывания и ИЦН, а также динамикой уровня ДГЭА/ДГЭА-сульфата. Сроки прекращения приема дексаметазона колеблются от 16 до 36 недель и у каждой пациентки определяются индивидуально.  Наиболее частыми осложнениями беременностей, обусловленных эндокринными причинами невынашивания, особенно на фоне гиперандрогении, являются угроза прерывания с ранних сроков, функциональная ИЦН, низкая плацентация, угроза развития гипертензии и гестоза во II и III триместрах беременности.  У пациенток с заболеваниями щитовидной железы по типу гипо-, гипертиреоза, аутоиммунного тиреоидита и др. рекомендуется устранение выявленных нарушений до наступления следующей беременности, а также подбор дозы тиреоидных гомонов и клинико-лабораторный контроль в течение всей беременности.  Беременность у женщин с сахарным диабетом рекомендуется после обследования у эндокринолога и коррекции основного заболевания. Во время беременности пациентка находится под наблюдением как эндокринолога, так и гинеколога и тактика ведения беременности и характер родоразрешения решаются в зависимости от состояния здоровья пациентки.  - Иммунные факторы  Иммунные факторы невынашивания беременности являются наиболее частыми причинами невынашивания беременности и частота их, по данным разных авторов, составляет 40-50 %. Распознавание чужеродного агента и развитие иммунного ответа в организме женщины регулируются антигенами HLA, которые делятся на два класса.  Гены, кодирующие эти антигены, располагаются на 6-й хромосоме. I класс антигенов HLA представлен антигенами А, В, С, необходимыми для распознавания трансформированных клеток цитотоксическими Т-лимфоцитами. Антигены HLA II класса (DR, DP, DQ) обеспечивают взаимодействие между макрофагами и Т-лимфоцита-ми в процессе иммунного ответа. Считают, что носительство некоторых антигенов HLA сочетается с предрасположенностью к некоторым болезням.  При изучении роли иммунологического фактора в клинике невынашивания беременности выявлены две группы нарушений: в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета.  Нарушения в гуморальном звене иммунитета связаны с антифосфолипидным синдромом.  Второй, не менее сложный механизм невынашивания беременности обусловлен нарушениями в клеточном звене иммунитета, что проявляется ответной реакцией организма матери на отцовские антигены эмбриона.  В этой группе пациенток наиболее четко определяется взаимосвязь между гормональными и иммунными факторами.  Считают, что среди этих механизмов значительную роль играет прогестерон, который участвует в нормализации иммунного ответа на ранних стадиях беременности. Под влиянием прогестерона активируются лимфоциты и начинают вырабатывать белок, так называемый прогестерониндуцированный блокирующий фактор (ПИБФ), который оказывает антиабортивное действие в организме женщины и способствует сохранению беременности.  Каковы же иммунологические механизмы, вызывающие прерывание беременности на ранних сроках? С этой целью следует вспомнить особенности формирования эмбриона после оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом. Сперматозоид, образуясь из зародышевой клетки и пройдя ряд стадий развития, содержит половину общего набора хромосом (23 хромосомы). Аналогичный набор из 23 хромосом содержит яйцеклетка, образующаяся в результате овуляции. Соответственно оплодотворенная яйцеклетка содержит уже набор из 46 генетически запрограммированных хромосом.  В лимфоцитах периферической крови в норме присутствуют рецепторы прогестерона. При отсутствии беременности количество лимфоцитов, содержащих рецепторы прогестерона, незначительно. Однако количество этих клеток увеличивается при наступлении беременности и возрастает пропорционально ее сроку. Вероятно, такое увеличение числа рецепторов прогестерона может быть вызвано эмбрионом, который выступает в роли аллоантигена, стимулирующего лимфоциты крови. При самопроизвольном выкидыше количество клеток, содержащих рецепторы прогестерона, резко уменьшается и практически не отличается от показателей вне беременности.  Считают, что необъяснимые формы невынашивания беременности могут быть обусловлены нарушениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Много внимания уделяется клеточно-опосредуемым иммунным механизмам как возможным этиологическим факторам самопроизвольного выкидыша; в частности, речь идет о клетках Т-хелперах (ТХ1, ТХ2) и секретируемых ими цитокинах. В организме эти клетки активируются по очереди.  Реакция, обусловленная клетками ТХ2, способствует сохранению нормальной беременности, в то время как реакция, обусловленная клетками ТХ1, является антагонистической по отношению к беременности и может вызывать аборт.  Несмотря на то что в настоящее время механизм развития самопроизвольного выкидыша окончательно не выяснен, полагают, что важную роль в них могут играть естественные киллеры, активируемые лимфокинами, и активированные децидуальные макрофаги.  Возвращаясь к механизму влияния прогестерона на активность лимфоцитов, следует отметить, что количество рецепторов прогестерона увеличивается при аллогенной или митогенной стимуляции лимфоцитов.  Установлено, что после переливания крови или пересадки трансплантата количество клеток, содержащих рецепторы прогестерона, сравнимо с аналогичными показателями при беременности. Это указывает на то, что in vivo аллоантигенная стимуляция ведет к увеличению рецепторов прогестерона в лимфоцитах. Считают, что увеличение числа рецепторов прогестерона при беременности может быть связано с присутствием зародыша, который выступает в роли аллоантигенного стимулятора.  У беременной женщины под влиянием антигенов зародыша на фоне активации лимфоцитов и появления в них рецепторов прогестерона начинает продуцироваться медиаторный белок. Этот фактор вырабатывается СD56+-клетками, находящимися на фетоплацентарной поверхности мембраны.  Иммунологическое влияние ПИБФ касается как клеточных, так и гуморальных иммунных механизмов. ПИБФ на клеточном уровне оказывает влияние на синтез цитокинов в лимфоцитах Т-хелперов. При нормально протекающей беременности происходит сдвиг в сторону увеличения ТХ2 и продукции ими цитокинов при одновременном снижении ТХ1. Этот механизм способствует сохранению беременности.  В присутствии ПИБФ в активированных лимфоцитах вырабатывается в 8 раз больше цитокина ТХ2 (ИЛ-2), чем в его отсутствие. Увеличение продукции цитокинов ТХ2 влечет за собой повышение выработки иммуноглобулинов и оказывает влияние на гуморальный иммунитет.  При введении ПИБФ животным было отмечено появление новой подгруппы иммуноглобулинов - асимметричных антител. Эти антитела способны связываться с антигенами, конкурировать с антителами той же специфичности и выступать в качестве "блокирующих" антител. Таким образом, они защищают эмбрион и предупреждают его уничтожение иммунной системой матери. У беременных женщин определяется прямая связь между экспрессией ПИБФ и количеством асимметричных молекул - IgG. При отсутствии беременности уровень ПИБФ и количество асиммметричных антител низкое.  ПИБФ появляется в крови женщин с ранних сроков беременности. Его концентрация нарастает, достигая максимума к 40 недель беременности. Содержание ПИБФ резко падает после родов. ПИБФ определяется иммуноферментным методом. При невынашивании беременности и вне беременности определяют низкие уровни ПИБФ.  В результате исследований, посвященных изучению механизма действия ПИБФ, было показано, что это вещество:  - оказывает влияние на баланс цитокинов, в результате чего снижается продукция цитокинов ТХ1 и повышается уровень цитокинов ТХ2;  - снижает активность естественных клеток киллеров и обеспечивает нормальный исход беременности.  Блокада рецепторов прогестерона приводит к снижению выработки ПИБФ, следствием чего является увеличение продукции цитокинов ТХ1, увеличение клеток естественных киллеров и наступление самопроизвольного выкидыша.  В опытах in vitro и in vivo установлено, что стимуляция рецепторов прогестерона эндогенным прогестероном или его производными (дидрогестерон, дюфастон) индуцирует выработку ПИБФ и обеспечивает защиту эмбриона в организме матери.  В настоящее время описано три основных пути, по которым идет отторжение эмбриона организмом матери.  Аллогенная реакция. Симметричные (цитотоксичные) антитела связываются с эмбриональными антигенами (FAB-структурами) и затем происходит активация системы комплемента Fc-структурой антигена. В результате развиваются цитотоксичность, фагоцитарные клеточные реакции и как итог - разрушение эмбриона.  Механизм деструкции эмбриона, обусловленный ТХ1. Этот механизм опосредован цитокинами: α-ФНО, γ-ИФН и ИЛ-2, -12, -18. Во всех случаях абортогенного ответа материнской иммунной системы лимфоцитарная реакция ТХ1 превалирует над лимфоцитарным защитным ответом организма матери, обусловленным ТХ2.  Повышение активности естественных киллеров. Эти клетки превращаются в LAK-клетки под воздействием ИЛ-2 и α-ФНО, которые высвобождаются ТХ1.  Принимая во внимание данные, касающиеся механизмов отторжения эмбриона, был сделан вывод, что для сохранения его жизнеспособности в организме должны быть обеспечены противоположные процессы. Таким образом, иммуномодуляция, направленная на защиту эмбриона, также включает в себя три пути защиты.  Вводятся асимметричные антитела, которые не подходят по структуре к антигенам плода и не связываются с ним полностью, в результате чего не запускается каскад системы комплемента.  Преобладают эффекты активации ТХ2, высвобождаются защитные цитокины и подавляется активность ТХ1.  Не происходит высвобождение α-ФНО и ИЛ-2, клетки-киллеры не трансформируются в эмбриональные LAK-клетки.  Ключом к такой перестройке иммунного ответа в направлении защиты эмбриона является стимуляция выработки ПИБФ, который обеспечивает описанные выше процессы.  В ряде исследований показано, что прогестерон в значительной степени блокирует и подавляет активацию и пролиферацию цитотоксичных ТХ1, активность клеток-киллеров, а также выработку γ-ИФН, ИЛ-2, α-ФНО, в связи с чем этот гормон рассматривается как естественный иммунодепрессант. Поскольку прогестерон тормозит выработку цитокинов ТХ1 и стимулирует выработку цитокинов ТХ2, предложено применять прогестрон или его аналоги у женщин с привычным невынашиванием беременности неясной этиологии, когда в организме наблюдается сдвиг в сторону преобладания цитокинов ТХ1.  Было показано, что стимуляция рецепторов прогестерона эндогенным прогестероном или дидрогестероном (дюфастоном) стимулирует выработку ПИБФ, который в свою очередь оказывает влияние на баланс цитокинов, снижая продукцию цитокинов ТХ1 и количество естественных клеток-киллеров.  Согласно данным литературы, важную роль в предупреждении самопроизвольных выкидышей и поддержании беременности на ранних сроках играет воздействие на рецепторы прогестерона. В связи с этим прогестерон назначают с целью подготовки к беременности и предупреждения самопроизвольных выкидышей. Отмечено, что иммуномодулирующее действие гормонов имеет важное значение для поддержания нормальной функции эндометрия, стабилизации его функционального состояния и расслабляющего действия на мускулатуру матки. Полагают, что защитное действие прогестерона, в частности стабилизация и снижение тонуса эндометрия, является следствием снижения продукции простагландинов клетками эндометрия, а также блокирование освобождения цитокинов и других медиаторов воспаления.  - Органическая патология половых органов  Органическая патология половых органов при невынашивании беременности бывает двух видов: врожденная и приобретенная.  Врожденная патология (пороки развития):  - пороки развития производных мюллеровых протоков;  - ИЦН;  - аномалии расхождения и ветвления маточных артерий.  Приобретенная патология:  - ИЦН;  - синдром Ашермана;  - миома матки;  - эндометриоз.  Механизм прерывания беременности при пороках развития матки связан с нарушением процессов имплантации плодного яйца, неполноценными секреторными превращениями эндометрия вследствие сниженной васкуляризации, тесными пространственными взаимоотношениями внутренних половых органов, функциональными особенностями миометрия, повышенной возбудимостью инфантильной матки. Угроза прерывания наблюдается на всех этапах беременности.  При внутриматочной перегородке риск самопроизвольного прерывания беременности составляет 60 %. Выкидыши чаще происходят во II триместре. Если эмбрион имплантируется в области перегородки, аборт происходит в I триместре, что объясняется неполноценностью эндометрия в этой области и нарушением процесса плацентации.  Аномалии отхождения и ветвления маточных артерий приводят к нарушениям кровоснабжения имплантировавшегося эмбриона и плаценты, а в результате - к самопроизвольному выкидышу.  Внутриматочные синехии являются причиной прерывания беременности у 60-80 % женщин, что зависит от места расположения синехий и степени их выраженности.  Патогенез привычного самопроизвольного аборта при наличии миомы матки связан с абсолютной или относительной прогестероновой недельостаточностью, повышенной биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки, а также нарушением питания в миоматозных узлах.  Патогенез привычного самопроизвольного аборта при гениталъном эндометриозе до конца не изучен и возможно связан с иммунными нарушениями, а при аденомиозе - с патологическим состоянием эндо- и миометрия.  Диагноз пороков развития и других патологических состояний матки и шеечного канала устанавливают на основании данных анамнеза, гинекологического обследования, результатов гистеросальпингографии, ультразвукового сканирования, гистеро- и лапароскопии. В настоящее время большая часть органической патологии, вызывающий привычный самопроизвольный аборт, лечится с помощью гистероскопических операций. В ходе гистероскопии можно удалить субмукозный миоматозных узел, разрушить внутри-маточные синехии, убрать внутриматочную перегородку. При внутриматочных синехиях и перегородке матки также проводят трансцервикальную метропластику под контролем УЗИ.  Истимико-цервикалъная недельостаточность чаще является последствием частых и грубых внутриматочных вмешательств и травматических повреждений шейки матки при абортах и в родах. Частота ИЦН колеблется от 7,2 до 13,5 % и относительный риск развития этой патологии возрастает с увеличением числа индуцированных выкидышей.  Беременность в случае ИЦН обычно протекает без симптомов угрозы прерывания. Жалоб беременная не предъявляет, при пальпации отмечается нормальный тонус матки. При влагалищном исследовании определяется укорочение и размягчение шейки матки, шеечный канал свободно пропускает палец за область внутреннего зева. При осмотре в зеркалах виден зияющий наружный зев шейки матки с вялыми краями, возможно пролабирование плодного пузыря. При повышении внутриматочного давления плодные оболочки выпячиваются в расширенный шеечный канал, инфицируются и вскрываются. При наличии ИЦН прерывание беременности происходит, как правило, во II и III триместрах и начинается с отхождения околоплодных вод.  В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты функциональной ИЦН, имеющей место при эндокринных нарушениях (неполноценная лютеиновая фаза, гиперандрогения).  Диагностика ИЦН, помимо анамнестических данных и данных осмотра, включает проведение специального обследования: вне беременности - гистеросальпингография и эхографическое исследование, а во время беременности - трансвагинальное сканирование.  Хирургическое лечение ИЦН проводят в следующих случаях:  - при выявлении ИЦН органического генеза вне беременности;  - при наличии признаков прогрессирующей недельостаточности шейки матки (изменение - консистенции, появление дряблости, укорочение шейки);  - при постепенном увеличении "зияния" наружного и раскрытии внутреннего зева;  - при наличии в анамнезе самопроизвольных выкидышей или преждевременных родов во II и III триместрах беременности.  Способы хирургического устранения ИЦН (наложение шва на шейку матки) подробно описаны в руководствах по оперативному акушерству. Вопрос о наложении шва на шейку матки при пролабирующем плодном пузыре, низком расположении плаценты и многоплодии следует решать индивидуально в каждой конкретной клинической ситуации.  Противопоказанием для наложения кругового шва на шейку матки являются:  - признаки угрозы прерывания;  - заболевания, при которых беременность противопоказана;  - рубцовая деформация шейки матки, глубокие ее разрывы, резкое укорочение шейки матки;  - наличие пато Симптомы Невынашивания беременности: Симптомы невынашивания беременности включают:  - Усиливающееся кровотечение  - Cпазмы  - Боли внизу живота  - Повышенная температура  - Слабость  - Рвота  - Боль в пояснице  Если Вы обнаружили у себя эти симптомы, срочно свяжитесь со своим акушером-гинекологом. Диагностика Невынашивания беременности: Невынашивание беременности является многофакторным заболеванием, при котором у большинства больных имеет место сочетание одновременно нескольких причин. В связи с этим обследование пациенток этой группы должно быть комплексным и включать в себя все современные клинические, инструментальные и лабораторные методы. При обследовании этих пациенток требуется не только установить причину(ы) самопроизвольного выкидыша, но и оценить состояние репродуктивной системы с целью предупреждения последующих выкидышей.  Обследование до наступления беременности  Анамнез включает в себя уточнение наличия наследственных, онкологических соматических заболеваний, нейроэндокринной патологии. В гинекологическом анамнезе выясняется наличие воспалительных заболеваний гениталий, вирусной инфекции, методы терапии, особенности менструальной и репродуктивной функции (аборты, роды, самопроизвольные выкидыши, в том числе осложненные), другие гинекологические заболевания и оперативные вмешательства.  Клиническое обследование состоит из осмотра, оценки состояния кожных покровов, степени ожирения по данным индекса массы тела, состояния щитовидной железы. По данным гирсутного числа определяют степень гирсутизма, оценивают состояние внутренних органов, а также гинекологический статус. Функциональное состояние яичников, наличие или отсутствие овуляции анализируются по данным ректальной температуры и менструального календаря.  Лабораторно-инструментальные методы исследования следующие.  - Гистеросальпингография - производится на 17-23-й день менструального цикла и позволяет исключить пороки развития матки, внутриматочные синехии, ИЦН.  - УЗИ - при этом оценивают состояние яичников, наличие кист миомы матки, аденомиоза. Уточняют состояние эндометрия: хронический эндометрит, полипы, гиперплазия эндометрия.  - Инфекционный скрининг. Включает в себя микроскопическое исследование мазков из мочеиспускательного канала, канала шейки матки и влагалища, ПЦР-диагностику, бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, обследование на вирусоносительство (см. раздел 8.3.2).  - Гормональное исследование. Проводят на 5-7-й день менструального цикла при регулярных менструациях и на любой день у пациенток с олиго- и аменореей. Определяется содержание пролактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, кортизола, ДГЭА-сульфат, 17-оксипрогестеро-на. Прогестерон определяется только у женщин с регулярным менструальным циклом: на 5-7-й день в I фазе цикла и на 6-7-й день подъема ректальной температуры во II фазе цикла. У больных с надпочечниковой гиперандрогенией проводят малую пробу с дексаметазоном для определения адекватной терапевтической дозы.  - С целью уточнения аутоимунного генеза невынашивания беременности определяют наличие волчаночного антигена, анти-ХГ, антикардиолипиновые антитела, анализируют особенности системы гемостаза.  - Обследование супруга включает в себя выяснение наследственного анамнеза, наличие соматических, особенно нейроэндокринных заболеваний, анализ развернутой спермограммы, уточнение иммунного и воспалительного факторов.  - При подозрении на наличие внутриматочной патологии и/или патологии эндометрия проводят раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии.  - При подозрении на наличие генитального эндометриоза, патологии труб и спаечного процесса в малом тазе, при миоме матки и склерополикистозных яичниках показана оперативная лапароскопия.  После проведенного обследования намечается комплекс лечебных мероприятий в зависимости от выявленных факторов невынашивания беременности.  Обследование во время беременности  Наблюдение в течение беременности начинается сразу же после наступления беременности и включает в себя следующие методы исследования:  - ультразвуковое сканирование;  - периодическое определение в крови ХГ;  - определение ДГЭА/ДГЭА-сульфат;  - при необходимости консультирование с психологом и психотерапевтом. Лечение Невынашивания беременности: Если выкидыш полный и матки чистая, тогда обычно не требуется специального лечения. Иногда матка не очищается полностью, тогда проводится процедура выскабливания полости матки. Во время этой процедуры, матка раскрывается и находящиеся в ней остатки плода или плаценты аккуратно извлекаются. Альтернативой выскабливанию может служить прием определенных лекарств, которые заставят Ваше тело отторгнуть содержание матки. Этот способ может быть идеальным для тех, кто хочет избежать хирургического вмешательства и у кого стабильное состояние здоровья.  Прогноз  Прогноз течения последующих беременностей у женщин с самопроизвольными выкидышами в анамнезе в зависимости от исхода предыдущей.  Показано, что наиболее перспективными в этом отношении являются женщины с органической патологией матки, эндокринными и иммунными факторами.  В заключение следует отметить, что тщательное и полное обследование женщин до беременности, особенно после самопроизвольных выкидышей, максимально точная диагностика причин невынашивания беременности, своевременная и патогенетически обоснованная терапия, динамическое наблюдение во время беременности позволяют значительно снизить риск угрозы прерывания беременности и потери ребенка. Профилактика Невынашивания беременности: Профилактика заключается в тщательном обследовании женщин с целью выявления причин невынашивания и проведения реабилитационной терапии для подготовки к последующей беременности. Обследование в женской консультации включает консультацию терапевта для выявления экстрагенитальных заболеваний, при которых беременность противопоказана; метросальпингографию и/или гистероскопию для исключения пороков развития матки, внутриматочных синехий, истмико-цервикальной Недостаточности; проведение тестов функциональной диагностики для оценки гормонального баланса; бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, обследование на токсоплазмоз, цитомегаловирус и др., определение группы крови и резус-фактора. Обязательным компонентом обследования женщины с невынашиванием беременности в анамнезе является оценка состояния здоровья мужа, в том числе исследование его спермы. Если на первом этапе обследования не выявлены причины невынашивания, женщину направляют в специализированные кабинеты женской консультации или поликлиники, где проводят гормональное, медико-генетическое исследование. Если причины невынашивания все же остаются неясными, необходимо обследование в специализированных учреждениях или в стационарах, где осуществляют более глубокое исследование эндокринной системы, системы иммунитета и другие специальные исследования.  Предупреждение невынашивания проводится с учетом выявленных причин, например при гормональных нарушениях необходима гормональная коррекция, при наличии очагов хронической инфекции - их санация. http://orthodox.od.ua/statiy/9139-metod-parcervikalnyx-inekcij-pci.html Зачастую диагноз бесплодие не может быть снят из-за того, что обычно применяемыми методами не вылечивается воспалительный процесс в малом тазу, плохо поддается лечению поликистоз, эндометриоз и другие гинекологические заболевания, приводящие к бесплодию. Статьи Tue, 27 Mar 2012 12:15:12 +0300 Что такое метод ПЦИ? Зачастую диагноз бесплодие не может быть снят из-за того, что обычно применяемыми методами не вылечивается воспалительный процесс в малом тазу, плохо поддается лечению поликистоз, эндометриоз и другие гинекологические заболевания, приводящие к бесплодию. Идет речь о лечении антибиотиками (пероральный прием, внутримышечные и внутривенные инъекции), гормонотерапии, лепароскопии, ЭКО и др. При внутримышечном, внутривенном, пероральном приеме антибиотиков до органов малого таза доходит ничтожно малое количество лекарства, около 5%, поэтому воспаление органов малого таза так трудно поддается лечению обычными методами. Эффективность же метода ПЦИ состоит в том, что вместо внутривенного, внутримышечного и перорального пути введения лекарств (или прибегания к лапароскопии и ЭКО) используется парацервикальный способ введения лекарств (лекарства вводятся непосредственно в шейку матки). Состав лекарств подбирается индивидуально для каждого пациента в соответствии с показаниями. Таким образом, применяется местное лечение заболеваний органов малого таза, лекарства доходят непосредственно до органов, которые необходимо вылечить. Это и делает метод ПЦИ в лечении бесплодия и других гинекологических заболеваний настолько эффективным. Суть метода ПЦИ Суть метода ПЦИ (парацервикальных инъекций) в лечении бесплодия состоит в комплексном подходе, включающем : Применение антибиотиков Применение рассасывающих средства, иммуномодуляторов Замена внутривенного, внутримышечного и перорального способов введения лекарств на парацервикальный, как наиболее эффективный Это безоперационный, высокоэффективный  метод, позволяющий зачать ребенка без применения репродуктивных технологий и оперативного вмешательства! Индивидуально подбираемый для пациента состав препаратов согласно запатентованному методу вводится с помощью парацервикальных инъекций один раз в день, ежедневно в течении 10-20 дней. Парацервикальные иньекции безболезненны, но в случае гиперчувствительности проводится местное обезболивание. Все инъекции проводятся тончайшими одноразовыми иглами. Метод ПЦИ составляет основу комплексного лечения бесплодия. После курса ПЦИ существенно повышается вероятность лечения бесплодия дополнительными методами - гинекологическим массажем, физиотерапией, амплипульсом, лечением гормональными препаратами, а также существенно снижается необходимость в проведении таких методов лечения бесплодия как ЭКО, лапароскопия. После лечения бесплодия данным методом происходит полное и глубокое излечение воспалительного процесса яичников, матки, маточных труб, останавливается прогрессирование спаечного процесса малого таза, восстанавливается овуляция, СНИМАЕТСЯ диагноз бесплодие. Для каких гинекологических заболеваний женщин эффективен метод ПЦИ? Метод ПЦИ успешно применяется при: трубном и трубно-перитонеальном бесплодии, в случае отсутствия одной маточной трубы или их непроходимости эндокринном бесплодии, в том числе при СПКЯ (при синдроме поликистозных яичников, поликистозе) нарушении менструального цикла эндометриозе, в том числе после проведения лечебной лапароскопии и медикаментозной терапии маточной форме бесплодия бесплодии неясного генеза, установленного после всех методов проведенного ранее обследования в случае иммунологического бесплодия любых формах бесплодия, не поддающихся лечению от 1 года и более при невынашивании беременности хроническом сальпингоофорите воспалении кисты яичника гидросальпинксе тубоовариальном бесплодии (гнойные опухоли труб и яичников, пиосальпинкс и пиоовар) дисфункции яичников заболевании хроническим и острым эндометритом (в том числе послеродовый, постабортный, послеоперационным), наличии спаечного процесса малого таза, хроническом цервикозе, эрозии шейки матки, миоме матки и др.гинекологических заболеваниях. По показаниям в схему лечения методом ПЦИ включают различные физиопроцедуры, гинекологический масаж, лазеро и - озонотерапию и многое другое, в зависимости от выявленной причины бесплодия. Насколько успешно лечение бесплодия методом ПЦИ? На сегодняшний день процент забеременевших женщин после лечения бесплодия методом ПЦИ составляет более 90%. Т.е. из 100% пациенток с диагнозом бесплодие, начавших комплексное лечение методом ПЦИ, у более 90% наступила беременность в течение года. (Сравните эффективность других методов лечения бесплодия: ЭКО - 20-40%, ИИ-25-30%, ИКСИ- 40-50%) Беременность после лечения бесплодия методом ПЦИ наступает через 2-6 менструальных циклов, в зависимости от диагноза до лечения. http://orthodox.od.ua/gyna/6947-sheechnyj-faktor-besplodiya-postkoitalnyj-test.html Шейка матки, а точнее цервикальный канал, играет важную роль в реализации репродуктивной функции. В середине менструального цикла изменения качества цервикальной слизи способствуют транспорту сперматозоидов в верхние отделы половых путей. В другое время цервикальная слизь выполняет барьерную функцию, предотвращая попадание инородных субстанций в полость матки. Нарушения во взаимодействии цервикальной слизи со сперматозоидами лежат в основе формирования шеечного фактора бесплодия.              Гинекология Tue, 02 Aug 2011 20:47:57 +0300 Для встречи с яйцеклеткой сперматозоиды должны пройти по репродуктивному тракту женщины, включающему канал шейки матки, полость матки и маточных труб. И на каждом этапе происходит взаимодействие сперматозоидов с секретами женского репродуктивного тракта, и это взаимодействие является важным этапом естественного отбора и запуска реакций, необходимых для оплодотворения яйцеклетки. К сожалению, практических методов, позволяющих оценить влияние секрета слизистой матки, трубной жидкости на сперматозоиды, не существует. Но достаточно легки и доступны методы оценки взаимодействия сперматозоидов со слизью цервикального канала. Изучение взаимодействия спермы и цервикальной слизи - важный этап при обследовании супружеской пары по поводу бесплодия. Впервые подвижность сперматозоидов в цервикальной слизи была обнаружена в 1866 году ученым М. Симсом. Однако длительное время это открытие оставалось без внимания, и только в 1913 году Хунер повторил исследование, и с тех пор посткоитальный тест (тест Симса-Хунера) вошел в практику обследования супружеских пар с бесплодием. За это время были предложены разные модификации метода, но суть - определение количества и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи через некоторое время после полового акта - осталась прежней. Способность сперматозоидов проникать через цервикальную слизь зависит, как от подвижности и морфологии сперматозоидов, так и от характеристик цервикальной слизи. Канал шейки матки (цервикальный канал) является первым этапом, который должны преодолеть сперматозоиды. Канал шейки матки выстлан различными типами эпителиальных клеток. Характер и содержание секреторных гранул в эпителиальных клетках разных отделов цервикального канала отличается, а их секрет является одним из компонентов цервикальной слизи. Образование цервикальной слизи в эпителии канала шейки матки находится под контролем гормонов яичников, и ее качественные и количественные характеристики подвергаются циклическим изменениям соответственно фазам менструального цикла. Эстрогены (17B-эстрадиол) - гормоны первой фазы цикла - стимулируют образование обильной цервикальной слизи, в то время как прогестерон секреторную активность желез шейки матки подавляет. У здоровых женщин репродуктивного возраста ежедневное образование цервикальной слизи варьирует от 500 мкл в середине цикла до менее, чем 100 мкл в другие периоды цикла. Помимо секрета желез шейки матки в состав цервикальной слизи может входить незначительное количество эндометриальной, трубной и, возможно, фолликулярной жидкости. Кроме этого, цервикальная слизь включает в себя лейкоциты, погибшие клетки эндометрия и эпителия канала шейки матки. И, таким образом, представляет собой гетерогенную субстанцию. Около 50% цервикальной слизи представлено водой. Для цервикальной слизи характерны определенные реологические характеристики: Консистенция, вязкость - определяется молекулярным составом цервикальной слизи и зависит от концентрации белков и ионов. В различные периоды менструального цикла консистенция цервикальной слизи различна, достигая наибольшей плотности перед менструацией (за счет увеличения количества клеточных элементов) и наименьшей (водянистой) в середине цикла перед овуляцией. После овуляции вязкость цервикальной слизи вновь начинает возрастать. Растяжимость - характеризует эластические качества цервикальной слизи. В периовуляторный период растяжимость достигает 12-14 см, в то время как в другие периоды цикла составляет всего лишь 3-4 см. Кристаллизация - свойство цервикальной слизи, наблюдаемое в период высыхания на стекле. В периовуляторный период цервикальная слизь образует на стекле узоры, напоминающие листья папоротника. По своему составу цервикальная слизь представляет собой гидрогель, включающий компоненты высокой и низкой плотности: электролиты, органические составляющие и растворимые белки. Компоненты высокой плотности - макромолекулы муцина, во многом определяющие реологические характеристики слизи. Цервикальная слизь это фибриллярная система, включающая подгруппы пептидов в центре и цепи олигосахаридов по краям. Циклические изменения в структуре цервикальной слизи оказывают влияние на жизнеспособность и подвижность сперматозоидов в канале шейки матки. Благоприятные для сперматозоидов изменения в цервикальной слизи наступают приблизительно с 9-го дня нормального 28-дневного менструального цикла и постепенно возрастают, достигая пика в период овуляции, а увеличение вязкости в лютеиновой фазе цикла создает для сперматозоидов труднопреодолимый барьер. Помимо изменения вязкости цервикальной слизи миграции сперматозоидов препятствуют лейкоциты и погибшие клетки эпителия (что особенно выражено при воспалительном процессе в цервикальном канале). Индивидуальные особенности цервикальной слизи и сперматозоидов приводят к различиям во времени и способности сперматозоидов проходить через цервикальный канал в полость матки. Подвижные сперматозоиды могут задерживаться в цервикальной слизи крипт шейки матки, где они длительно сохраняют жизнеспособность и постепенно медленно проникают в полость матки. Для осуществления репродуктивной функции наиболее важны некоторые свойства шейки матки и цервикальной слизи: Создание благоприятных условий для проникновения сперматозоидов в период овуляции и наоборот препятствия в другие периоды менструального цикла. Защита сперматозоидов от "враждебной" среды во влагалище. Создание необходимых условий для энергии сперматозоидов Осуществление естественного отбора сперматозоидов на основании их подвижности и морфологии Создание на короткий промежуток времени резервуара сперматозоидов Запуск реакции капацитации Важный момент, необходимый для правильной оценки взаимодействия сперматозоидов и цервикальной слизи, - выбор дня цикла для проведения теста. Это связано с изменениями цервикальной слизи и необходимостью проведения теста именно в периовуляторный период, когда наблюдаются наиболее благоприятные условия для сперматозоидов. У некоторых женщин тест становится положительным только в течение 1-2 дней периовуляторного периода. Перед проведением теста обязательно оценивают состояние цервикальной слизи, что подразумевает оценку вязкости, растяжимости, кристаллизации и pH. По рекомендациям ВОЗ (2000г) для оценки свойств цервикальной слизи используют бальную систему, разработанную Moghissi в 1976 году. Максимальное число баллов равно 15. 10 баллов и более обычно характеризует хорошее состояние цервикальной слизи и благоприятные условия для пенетрации сперматозоидов, сумма баллов менее 10 соответствует неудовлетворительным изменениям цервикальной слизи. Количество баллов зависит от объема собранной цервикальной слизи, консистенции, кристаллизации и растяжимости. При проведении теста цервикальная слизь собирается специальной пипеткой. Объем цервикальной слизи оценивается, как 0баллов - 0 мл; 1балл - 0.1 мл; 2 балла - 0.2 мл; 3 - 0.3 мл и более. Один из наиболее важных показателей, влияющих на способность сперматозоидов к пенетрации, - консистенция цервикальной слизи. Наименьшая резистентность к проникновению сперматозоидов наблюдается в середине цикла, когда вязкость слизи минимальна, а повышенная вязкость в лютеиновую фазу создает труднопреодолимый барьер для сперматозоидов.Отмершие клетки и лейкоциты создают дополнительное препятствие для миграции сперматозоидов. Так, выраженный эндоцервицит часто сопровождается снижением фертильности. Консистенция оценивается, как: 0баллов при наличии плотной, высокой вязкости предменструальной слизи; 1 балл - слизь средней вязкости; 2 балла - незначительной вязкости; 3 балла - водянистая, минимальной вязкости преовуляторная слизь. Кристаллизация это свойство цервикальной слизи, обнаруживаемое при исследовании под микроскопом. При нанесении на предметное стекло в периовуляторный период цервикальная слизь высыхает в виде структуры, подобной листу папоротника. В зависимости от состава слизи фигуры на стекле могут представлены только в виде стебля папоротника, либо иметь вторичные, третичные и четвертичные ответвления. Кристаллизация оценивается, как: 0баллов - нет кристаллизации; 1 балл - атипичная кристаллизация; 2 балла - первичная или вторичная структура папоротника; 3 балла - четвертичная и более структура. Растяжимость цервикальной слизи оценивается в см при помощи специальных инструментов: 0 баллов - растяжимость менее 1 см; 1 балл - 1-4 см; 2 балла - 5-8 см; 3 балла - 9 и более см. Дополнительно при микроскопии цервикальной слизи оценивается количество клеток ( лейкоцитов, погибших клеток эпителия) в 1 мл цервикальной слизи. pH цервикальной слизи оценивается с помощью специальной тест-полоски сразу после сбора или непосредственно в цервикальном канале. В норме pH составляет 6.4-8.0. При проведении исследования важно исключить попадание слизи, содержащейся во влагалище, т.к. pH содержимого влагалища ниже, чем эндоцервикальной слизи. На подвижность сперматозоидов изменения pH цервикальной слизи оказывают большое влияние. Кислая среда делает сперматозоиды неподвижными, в то время как щелочная увеличивает их подвижность. Тем не менее, чрезмерное защелачивание цервикальной слизи (pH более 8.5) может также оказывать неблагоприятное влияние на подвижность сперматозоидов. Оптимальное pH 7.0-8.0 наблюдается в периовуляторный период менструального цикла. Хотя, и pH 6.0-7.0 может быть совместимо с пенетрацией сперматозоидами. Значительное снижение pH цервикальной слизи зачастую связано с бактериальными инфекциями. Дополнительно для определения качества цервикальной слизи и периода менструального цикла оценивается симптом "зрачка". Под термином симптом "зрачка" понимают вид цервикальной слизи в наружном зеве канала шейки матки. Симптом оценивается при осмотре врача. В периовуляторный период, когда цервикальной слизи много, и она имеет прозрачный и водянистый характер, симптом "зрачка" оценивается, как положительный. Таким образом, цервикальная слизь доступна для пенетрации сперматозоидов в течение ограниченного периода времени. Длительность этого промежутка времени у каждой женщины индивидуальна, и может отличаться в разных циклах. Поэтому важный момент - правильный выбор времени проведения теста. Оценка взаимодействия сперматозоидов и цервикальной слизи может проводиться как in vivo, так и in vitro. Посткоитальный тест - это исследование взаимодействия сперматозоидов и цервикальной слизи in vivo, т.е. оценка количества и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи через некоторое время после полового акта. Методы in vitro подразумевают оценку проникновения и подвижности сперматозоидов в цервикальную слизь на стекле. В настоящее время предложены различные модификации посткоитального теста. Основное различие - длительность промежутка времени между проведением исследования и коитусом. По рекомендациям ВОЗ от 2000г для проведения теста рекомендуется промежуток времени от 9 до 24 часов. Скачать памятку для пациентов Техника проведения ПКТ: специальной пипеткой проводят забор слизи из цервикального канала и заднего свода влагалища. Образцы слизи наносят на предметное стекло и изучают под микроскопом. Во влагалище сперматозоиды обычно погибают в течение 2 часов после коитуса. Обнаружение погибших или подвижных сперматозоидов в пробе из влагалища гарантирует то, что сперма попала во влагалище. При исследовании цервикальной слизи оценивают число и подвижность сперматозоидов в поле зрения. Количество сперматозоидов в нижней части цервикального канала изменяется в зависимости от времени, прошедшего после полового акта. Наибольшее количество сперматозоидов в нижней части цервикального канала наблюдается через 2-3 часа после коитуса. В зависимости от подвижности выделяют быстрые прогрессивно подвижные сперматозоиды (класс А), медленные прогрессивно подвижные сперматозоиды (класс В), сперматозоиды с неправильным движением (класс С), неподвижные сперматозоиды (класс D). Наиболее важный критерий нормального проникновения сперматозоидов в цервикальную слизь - обнаружение сперматозоидов класса А. Результаты посткоитального теста могут быть отражены, как отрицательный или положительный. Цель посткоитального теста - не только определить число активно-подвижных сперматозоидов, но и оценить выживание сперматозоидов через длительное время после коитуса (роль резервуара). Таким образом, тест проведенный через 9-24 часа после коитуса характеризует именно выживаемость сперматозоидов. При этом обнаружение единичных подвижных сперматозоидов в эндоцервиксе свидетельствует против возможного шеечного фактора, как причины бесплодия. Отсутствие сперматозоидов во влагалище и цервикальной слизи могут быть связаны с нарушением эякуляции и непопаданием сперматозоидов в половые пути женщины. Посткоитальный тест является одним из самых "капризных" методов обследования при бесплодии. Очень часто причиной отрицательного ПКТ становится слишком раннее или слишком позднее проведение исследования, местные воспалительные процессы, повышение вязкости цервикальной слизи, связанное с низким уровнем эстрогенов перед овуляцией в цикле исследования. Однократный отрицательный ПКТ не указывает достоверно на наличие шеечного фактора бесплодия, т.к. может быть связан с неправильным проведением. В случае отрицательного результата рекомендуется повторное проведение теста в следующем цикле, а в ряде случаев проведение теста in vitro. Также как и ПКТ, тест in vitro (проба Курцрока-Миллера) проводится в периовуляторный период. На предметное стекло помещают каплю спермы и каплю цервикальной слизи. Капли покрывают покровным стеклом. Под микроскопом оценивают проникновение сперматозоидов на границе спермы и цервикальной слизи. При положительной пробе спермии проникают через границу слизи, при отрицательной - этого явления не наблюдается. При отрицательном результате пробы дополнительно могут быть проведены перекрестные пробы с донорской спермой и донорской цервикальной слизью. Отрицательные тесты взаимодействия сперматозоидов и цервикальной слизи могут указывать на участие шеечного фактора в проблеме бесплодия. Для исключения иммунных нарушений (наличие антиспермальных антител в сперме или цервикальной слизи), как причины отрицательного ПКТ, проводится дополнительное обследование, включающее MAR-тест, определение уровня АСАТ в крови и цервикальной слизи. При подтверждении роли антиспермального иммунитета в генезе бесплодия проводится десенсибилизирующая терапия (прекращение контакта женского организма со спермой на несколько месяцев), что приводит к снижению уровня АСАТ, иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды). При неэффективности консервативной терапии к методам выбора относится внутриматочная инсеминация (механическое преодоление шеечного фактора) и методы вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ). http://orthodox.od.ua/gyna/6946-giperandrogeniya-u-zhenshhinchem-ona-opasna-i-kak.html Гиперандрогения – патологическое состояние, характеризующееся повышенным уровнем андрогенов (мужских половых гормонов) в организме женщины и вытекающими из этого болезненными состояниями. Гиперандрогения обычно развивается вследствие различных эндокринных заболеваний, опухолей эндокринных органов. Гинекология Tue, 02 Aug 2011 20:37:44 +0300 Гиперандрогения - наиболее часто встречающаяся патология эндокринной системы у женщин. По данным литературы, гиперандрогенное состояние диагностируют у 10-20% пациенток [12]. Известно, что патогенетически обоснованное лечение гиперандрогенного состояния должно включать применение препаратов, содержащих антиандрогены [1]. Тем не менее, многие специалисты не совсем верно трактуют само понятие «гиперандрогения», ошибочно отождествляя его с гиперандрогенемией - повышением уровня андрогенов в крови. Именно поэтому пациентки с гиперандрогенным состоянием, не сопровождающимся повышением уровня андрогенов в крови, часто не получают вовремя необходимого лечения, что приводит к прогрессированию проявлений гиперандрогении и ухудшению состояния. У подавляющего большинства женщин гиперандрогенное состояние (акне, себорея, каждый второй случай гирсутизма) возникает при нормальном уровне андрогенов в крови за счет других патогенетических механизмов. И в таких случаях необходимо лечение препаратами, содержащими антиандрогены, например ДИАНЕ-35, а при более выраженных нарушениях его комбинируют с АНДРОКУРОМ. Эти препараты производит компания «Шеринг АГ» (Германия). Ниже рассмотрены основные вопросы, касающиеся механизма возникновения, диагностики и лечения гиперандрогенного состояния.   Гиперандрогенией называют состояние, которое у женщин клинически проявляется себореей, акне, гирсутизмом и андрогензависимой алопецией. Следует отметить, что при этом уровень андрогенов в крови может быть повышен или оставаться в пределах нормы. Очень часто при гиперандрогении определяются изменения структуры яичников, характерные для поликистоза яичников (ПКЯ). Гиперандрогения обусловлена не только избыточной продукцией мужских половых гормонов яичниками и/или надпочечниками, но и усиленным превращением в андрогенчувствительных тканях андрогенов-предшественников в более активные (тестостерон (Т) ® дигидротестостерон (ДГТ), а также увеличением утилизации андрогенов при повышенной чувствительности органов-мишеней (кожи) к этим гормонам. Например, акне чаще всего развивается при повышенной чувствительности сальных желез к андрогенам и возникает при нормальном уровне мужских половых гормонов в крови. При гирсутизме повышенный уровень андрогенов в крови определяется в 40-80% случаев [10], а в остальных случаях, то есть при идиопатическом гирсутизме, причиной избыточного оволосения, вероятно, является усиленное превращение Т в 2,5 раза более активный ДГТ вследствие повышенной ферментативной активности 5-a-редуктазы. Кроме того, гиперандрогенное состояние у женщин может возникать при снижении уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Этот глобулин связывает свободный Т в крови, предотвращая его проникновение в клетку и взаимодействие со специфическими андрогенными рецепторами. Синтез ГСПГ осуществляется в печени, поэтому при нарушении ее функции может возникать или прогрессировать гиперандрогенное состояние. Синтез ГСПГ также зависит от уровня эстрогенов и гормонов щитовидной железы. При снижении их уровня выработка ГСПГ также снижается. При гиперандрогении у женщин могут развиваться различные нарушения функций органов и систем (схема).   У женщин с гиперандрогенией часто отмечаются нарушения менструального цикла. Он нерегулярный, а при высоком уровне андрогенов в крови может развиться аменорея. Нередко гиперандрогении сопутствует ановуляция, вследствие чего вырабатывается недостаточное количество прогестерона и развивается относительная гиперэстрогенемия. Гормональный дисбаланс приводит к чрезмерной стимуляции эндометрия эстрогенами без его эффективной секреторной трансформации. Таким образом, относительная гиперэстрогенемия повышает риск развития гиперплазии эндометрия и рака матки [2]. Следствием высокой частоты ановуляции у женщин с гиперандрогенией является бесплодие. Известно, что при гиперандрогении часто нарушается чувствительность рецепторов к инсулину. Уровень инсулина в крови повышается и возрастает риск развития инсулиннезависимого сахарного диабета (II типа) [9]. Поэтому женщинам с гиперандрогенным состоянием рекомендуется скрининговое исследование уровня глюкозы в крови и толерантности к углеводам. Гиперандрогения при ПКЯ часто сопровождается ожирением с характерным перераспределением жировой ткани, поэтому наряду с медикаментозным лечением необходимо соблюдение диеты. При проведении дифференциальной диагностики кроме клинического осмотра, инструментальных методов исследования и тщательного сбора анамнеза можно проводить (по показаниям) исследование уровня Т, андростендиона (А), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина (ПРЛ) и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) в крови. Безусловно, нет необходимости проводить гормональное исследование каждой женщине. Учитывая факт, что при акне и себорее повышенный уровень андрогенов определяют очень редко (только при наличии других проявлений гиперандрогении), лечение можно назначать без проведения указанных исследований. При гирсутизме повышенный уровень андрогенов, по мнению большинства авторов, определяется у каждой второй женщины, и в этом случае исследование уровня гормонов может помочь при проведении дифференциальной диагностики. Тем не менее, нет необходимости рекомендовать пациентке с гирсутизмом исследование уровня всех гормонов. Как было отмечено выше, часто при гиперандрогении у женщин уровень андрогенов в крови соответствует нормальным показателям. Во всем мире таким пациенткам рекомендуют применять пероральные контрацептивы, содержащие антиандрогены. В Украине сегодня  зарегистрирован только один препарат, предназначенный для лечения проявлений гиперандрогении и обладающий контрацептивным эффектом, - ДИАНЕ-35. Препарат содержит антиандроген ципротерона ацетат и эстроген этинилэстрадиол. При гиперпродукции (неопухолевого генеза) яичниками андрогенов (при ПКЯ) проявления гиперандрогении прогрессируют медленно, на протяжении многих лет. ПКЯ определяют у 40-92% женщин с гирсутизмом [3, 5]. В исследовании, проведенном под руководством J. Adams [3], было установлено, что ПКЯ определяется у 92% женщин с гирсутизмом, а повышенный уровень андрогенов в крови - у 50%, исходя из этого, некоторые из наблюдаемых женщин, вероятно, страдают симптоматической гиперандрогенией. Важным диагностическим критерием является увеличение соотношения ЛГ и ФСГ (і3). Уровень андрогенов может быть повышен, но умеренно. При ультразвуковом исследовании определяются увеличенные яичники со множеством кист, в отдельных случаях с уплотненной капсулой. Если пациентка планирует беременность, то лечение начинают со стимуляции овуляции. Если в данный момент беременность не планируется, то для нормализации гормонального статуса и замедления прогрессирования заболевания рекомендуют ДИАНЕ-35 как монотерапию или в комбинации с АНДРОКУРОМ (10-100 мг/сут в течение первых 10 дней менструального цикла) [11]. При андрогенпродуцирующих опухолях яичников (лютеома, текома) симптомы возникают внезапно и быстро прогрессируют. Важным диагностическим критерием является очень высокий уровень андрогенов, равный таковому у мужчин (более 200 нг/дл). В этом случае следует провести ультразвуковое исследование, компьютерную томографию. При подтверждении диагноза рекомендуют хирургическое лечение. Андрогенпродуцирующие опухоли яичников встречаются менее чем у 1% женщин с гирсутизмом [5]. При надпочечниковой гиперпродукции (неопухолевого генеза) андрогенов - вирильной форме адреногенитального синдрома (АГС), обусловленного ферментативным блоком синтеза глюкокортикостероидов и сопровождающегося усиленным синтезом андрогенов в коре надпочечников под влиянием высокого уровня АКТГ, - проводят пробу с дексаметазоном с определением содержания кетостероидов в суточной моче (в эндокринологическом отделении) и определение уровня ДГЭАС, являющегося маркером андрогении надпочечникового генеза. Уровень ДГЭАС при АГС повышен умеренно (до 200 мкг/дл). При надпочечниковой гиперандрогении назначают глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) в минимальных дозах, позволяющих нормализовать синтез андрогенов в надпочечниках. При гирсутизме и ПКЯ можно дополнительно рекомендовать ДИАНЕ-35. АГС встречается у 1-4% женщин с гирсутизмом [5]. Надпочечниковая гиперандрогения может наблюдаться и при синдроме галактореи-аменореи . Пролактин стимулирует синтез андрогенов в надпочечниках и одновременно блокирует стероидогенез в яичниках [8]. Исследование уровня пролактина в крови позволит определить этиологию гиперандрогении в данном случае. При синдроме галактореи-аменореи назначают бромкриптин и другие ингибиторы синтеза пролактина. При андрогенпродуцирующих опухолях надпочечников наиболее важным критерием диагностики является очень высокий уровень ДГЭАС в крови (свыше 800 мкг/дл). В этом случае рекомендуют проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии. В редких случаях, при сложности визуализации опухоли проводят катетеризацию надпочечниковой и яичниковой вен. Данная патология встречается менее чем у 1% женщин с гирсутизмом [6]. Лечение - хирургическое. Лечение женщин с гирсутизмом приведено в таблице. Таблица Терапия гирсутизма [4, 6]   Диагноз   Частота встречаемости среди пациенток с гирсутизмом [5]   Лечение Идиопатический гирсутизм 50% ДИАНЕ-35 При легкой форме - косметические процедуры ПКЯ 40% При планируемой беременности - стимуляция овуляции. Если беременность в данный момент не планируется - ДИАНЕ-35. При более тяжелой форме - ДИАНЕ-35 + АНДРОКУР АГС 1-4 % Глюкокортикостероиды (дексаметазон в дозе 0,125-0,25 мг или преднизолон с пересчетом дозы), ДИАНЕ-35 Опухоли яичников < 1% Хирургическое лечение Опухоли надпочечников < 1% Хирургическое лечение   Таким образом, в случае акне, себореи, идиопатического гирсутизма, ПКЯ, вирильной формы АГС (при наличии акне, гирсутизма) и андрогензависимой алопеции женщинам рекомендуют препарат ДИАНЕ-35 (в более тяжелых случаях в комбинации с АНДРОКУРОМ), если в данный момент не планируется беременность и нет противопоказаний к их применению. При подозрении на опухоль яичников (<1% женщин с гирсутизмом) или надпочечников (<1%) антиандрогены противопоказаны. Как и другие пероральные контрацептивы, ДИАНЕ-35 рекомендуется женщинам фертильного возраста. С наступлением менопаузы пациенткам с гиперандрогенными проявлениями рекомендуется препарат КЛИМЕН производства компании «Шеринг АГ» (Германия), содержащий, как и ДИАНЕ-35, антиандроген. ДИАНЕ-35 рекомендуется принимать длительно - на протяжении не менее 6-9 циклов при акне и себорее и не менее 9-12 циклов при гирсутизме. С учетом продолжительности нормального цикла роста волос (3-4 мес) для устранения гирсутизма необходимо прилагать больше усилий, чем при акне или себорее. Не рекомендуется прерывать лечение. Для получения стойкого эффекта и снижения риска рецидива заболевания настоятельно рекомендуется продолжать прием препарата на протяжении 3-4 циклов после достижения желаемого результата. Препарат принимают так же, как и другие пероральные контрацептивы: с первого дня менструального цикла по 1 драже в сутки (желательно в одно и то же время) на протяжении 21 дня, после чего следует 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобное кровотечение. Следующее драже из новой упаковки принимают сразу после 7-дневного перерыва. Таким образом, при приеме ДИАНЕ-35 устанавливается регулярный 28-дневный менструальный цикл. Перед началом приема ДИАНЕ-35 необходимо исключить беременность. С учетом патогенетических механизмов развития гиперандрогении проведение косметических процедур не рекомендуется до нормализации гормонального статуса. В большинстве случаев гормональные показатели, а также структура яичников при их поликистозных изменениях нормализуются уже после 3 циклов приема ДИАНЕ-35 и остаются в пределах нормы в течение всего времени приема препарата [7,12]. Тем не менее, важно отметить, что при данной эндокринной патологии лечение следует проводить длительно. А.Г. Резников, чл.-кор. НАН и АМН Украины Публикация предоставлена представительством компании «Шеринг АГ» в Украине   1. Резников А.Г., Варга С.В. Антиандрогены, Москва, 1988. 2. Сметник В.П. Неоперативная гинекология, Cанкт-Петербург, 1995. 3. Adams J., Polson D.W., Franks S. Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism. BMJ 1986; 293:355-359 4. Aydinlik S. et al. Long term therapy of signs of androgenisation with a low-dosed antiandrogen-oestrogen combination. Clin Trials; 1990; 27:392-402. 5. Bryan D. Cowan, David B. Seifer. In the book Clinical Reproductive Medicine. Androgen excess disorders 1997; pp. 95-101. 6. Falsetti L., Ramazzotto F., Rosina B. Efficacy of combined ethinyloestradiol (0,035 mg) and cyproterone acetate (2 mg) in acne and hirsutism in women with polycystic ovary syndrome. J Obstet Gynecol 1997;17(6):565-568. 7. Golland I.M., Elstein M.E. Results of an open one-year study with Diane-35 in women with polycystic ovarian syndrome. Ann New York Acad Sci 1993; 687:263-271. 8. Lavin N. Manual of Endocrinology and Metabolism, 1994; pp. 224-227. 9. Kleinstein J. Androgenisierungs - erschcinungen bei jungen Madehen. Gynecologc 1998; 31:534-538. 10. Knochenhauer ES, Azziz r. Advances in the diagnosis and treatment of hirsute patient. Curr Jpin Obstet Gynecol 1995; 7: 344-350. 11. Neuman F. et al. Cyproteronacetat bei androgenbedmgten Hauterschel nungen Diesbach Berlin 1990. 12. Redmond GP. Androgens and women's health. Int J Fertil 1998; 43:91-97. http://orthodox.od.ua/statiy/5383-induktory-ovulyacii.html Нарушения овуляции могут быть исправлены гормональными препаратами или индукторами овуляции. Статьи Wed, 23 Feb 2011 11:04:58 +0200 Нарушения овуляции могут быть исправлены гормональными препаратами или индукторами овуляции. Такой тип лечения назначают для следующих случаев: Чтобы вызвать овуляцию у женщины, у которой овуляция не происходит самопроизвольно Чтобы проконтролировать момент овуляции Чтобы урегулировать пост-овуляторные гормональные нарушения Чтобы простимулировать выработку нескольких овоцитов за один цикл. Последний эффект очень желателен при fоплодотворении в пробирке и при внутриматочном осеменении, цель – способствовать оплодотворению, повысив шансы на него и на беременность, увеличивая число пригодных к оплодотворению овоцитов. Кломифен Кломифен (Clomid®, Sérophène®) - это индуктор овуляции наиболее распространенный в мире. Как правило, он применяется у женщин, чей цикл продолжительный по времени и нерегулярный. Обычная доза – это 1-2 таблетки по 50 мг в день, в течение 5 дней. Перед началом курса лечения проводят эхографию, чтобы исключить кисты яичника, которые могут послужить противопоказанием к применению кломифена. чМГ и ФСГ ФСГ – это гонадотропин, который вырабатывается гипофизом и который отвечает за рост фолликула и созревание овоцита при нормальном овариальном цикле. После менопаузы ФСГ и другой гипофизарный гонадотропин ЛГ выделяются в большом количестве в мочу. А чМГ (менопаузный гонадотропин человека) – это очищенный продукт (препарат) на основе мочи женщин в менопаузе. Он содержит смесь ФСГ и ЛГ в равных количествах. На данный момент производят несколько препаратов чМГ (Merional®, Menogon®, Menopur®). Назначение чМГ в виде подкожных инъекций позволяет стимулировать непосредственно яичники. Этот препарат используют для женщин, у которых нет самопроизвольной овуляции и которым не помогает кломифен или чтобы стимулировать рост нескольких фолликулов у женщины с нормальной овуляцией перед запланированным осеменением или перед оплодотворением в пробирке.o. ХГЧ Хорионический гонадотропин человека это производное вещество плаценты. Это главный гормон беременности. Он выделяется в большом количестве в мочу женщины, которая беременна, откуда он может добываться путем очищения от примесей. Молекулярное строение ХГЧ очень похоже на строение ЛГ, гипофизарный гормон, запускающий овуляцию. Назначение инъекций ХГЧ (Choriomon®, Ovitrelle®, Pregnyl®, Profasi®) в конце стимуляции яичников имитирует пик ЛГ в крови. Инъекция ХГЧ индуцирует разрыв зрелого фолликула и высвобождение овоцита через 36-40 часов после инъекции. http://orthodox.od.ua/gyna/2679-antifosfolipidnyj-sindrom-i-zachatie.html Почему беременность в целом здоровых женщин снова и снова прерывается? Можно ли справиться с этой проблемой? Разгадку повторных выкидышей нашли российские врачи под руководством заведующего кафедрой акушерства и гинекологии, руководителя лаборатории патологии гемостаза ММА им. И.М.Сеченова, профессора Александра Давидовича МАКАЦАРИЯ. Гинекология Mon, 01 Mar 2010 13:38:27 +0200 Почему беременность в целом здоровых женщин снова и снова прерывается? Можно ли справиться с этой проблемой? Разгадку повторных выкидышей нашли российские врачи под руководством заведующего кафедрой акушерства и гинекологии, руководителя лаборатории патологии гемостаза ММА им. И.М.Сеченова, профессора Александра Давидовича МАКАЦАРИЯ. - В чем суть ваших открытий? - Одна из причин осложнений, возникающих на разных этапах беременности, - это нарушения в системе свертывания крови. По разным причинам кровь человека загустевает и начинает течь по сосудам с замедленной скоростью. Возникает большой риск образования тромбов. Они, в свою очередь, могут закупорить сосуды и привести к тяжелым последствиям. Из-за нарушений свертывания крови у одних женщин в матке не приживается плодное яйцо. Других дам преследуют бесконечные выкидыши на ранних сроках. У третьих возникают нарушения в плаценте. И ребенок, недополучая кислород, рождается слабым, больным, а то и вовсе погибает. - Отчего возникают такие нарушения? - Один из виновников - это так называемый антифосфолипидный синдром. Иммунная система начинает работать как бы против себя. Борясь с самим собой, организм вырабатывает особые вещества, которые сгущают кровь, и она уже не может нормально двигаться по сосудам. Эти нарушения имеют и генетические корни. У 10% современных европейцев существуют особые генетические нарушения, по которым можно определить, предрасположен ли человек к развитию тромбозов. У человека произошла мутация некоторых генов, отвечающих за свертывание крови. Такие нарушения передаются по наследству из поколения в поколение. Причем "поломка" гена дает о себе знать только в определенных обстоятельствах - во время беременности, операции, при травмах, приеме гормонов. Это те условия, при которых увеличивается свертываемость крови. То есть беременность и лечение гормонами - это не причины неприятностей. Это почва, на которой лучше всего прорастает неблагоприятная наследственность. А когда генетические дефекты соединяются с антифосфолипидным синдромом, плюс наступает беременность, то риск появления тромбозов особенно высок. Соответственно, весьма высока вероятность того, что у женщины будут проблемы с вынашиванием. - Почему происходят изменения в генах? - Одна из причин - действие на человека современной цивилизации. Частые операции с неизбежными кровопотерями вынуждают организм на такой ответ. Возникает как бы "защитная реакция" в виде повышенного свертывания крови. Она становится более густой и вязкой. Для того чтобы в критической ситуации при операции или родах "расход" крови был бы минимальным. - Как же быть? Дефектные гены ведь исправить невозможно? - К сожалению, внести нужные коррективы в гены мы пока не в силах. Но это не значит, что женщинам с невынашиванием и другими проблемами свертывания крови помочь нельзя. Просто в такой ситуации мы идем иначе - не путем устранения причины заболевания, а путем прицельной профилактики. Сегодня появилась возможность тщательной диагностики таких генетических нарушений. По результатам анализов мы можем отобрать женщин в группу риска. А затем будем делать все, чтобы свести к минимуму возможность осложнений со стороны свертывания крови, в том числе во время беременности. Женщине нужно будет скорректировать образ жизни, питание и начать принимать ряд препаратов. Их прием необходим в течение всей беременности. - Кому прежде всего стоит пройти анализ свертывания крови? - Прежде всего, тем дамам, у которых уже были случаи невынашивания беременности - выкидыши или преждевременные роды. Тем, у кого диагностировали нарушения кровотока в плаценте. Обязательно должны обследоваться женщины, у которых рождались мертвые дети или младенцы погибали в первые месяцы жизни. Исследовать, как происходит процесс свертывания крови, нужно и тем, у кого в роду были нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Например, у близких родственников были тромбозы, инсульты, инфаркты. Дамы, планирующие беременность, должны поинтересоваться у своих мам и бабушек, не было ли у них проблем с вынашиванием, все ли дети родились живыми. Диагностика необходима и людям, предрасположенным к полноте, имеющим устойчивость к инсулину, больным сахарным диабетом. - Можно ли при диагностике обойтись традиционным анализом крови на протромбин? - Нет, обычный анализ на протромбин в этом деле вам не поможет. На сегодняшний день он не дает нужной информации и даже может ввести человека в заблуждение. Ведь и при высоком протромбине у вас может развиться кровотечение, а при низком -тромбоз, и наоборот. Сегодня существуют другие анализы, которые показывают, что кровь в организме свертывается. - После того как генетическая теория предрасположенности к тромбозам доказана, можно ли оправдать гормональную терапию, которую совсем недавно американцы подвергли нещадной критике? - Шум вокруг заместительной гормональной терапии (ЗГТ) имел следующее основание. Американская организация 'Инициатива во имя женщины" исследовала десятки тысяч женщин, принимавших ЗГТ. И в результате сделала заключение о том, что прием женских гормонов хотя и снижает симптомы менопаузы, но в то же время увеличивает риск инфарктов и инсультов в 2-4 раза. Такие ошеломляющие цифры остановили многих врачей, которые до того спокойно назначали гормоны своим пациенткам. Но наши собственные исследования показали, что риск сосудистых проблем повышается не оттого, что препарат плохой. А потому, что в группу обследованных попали дамы как раз с наследственной склонностью к тромбозам. Женщинам с этой генной мутацией действительно не стоит принимать оральные контрацептивы и препараты ЗГТ. Но этих дам опять же можно отобрать в группу риска и лечить альтернативными способами, например, гомеопатией, фототерапией. Либо в крайних случаях им тоже можно давать гормональные препараты, но с параллельным приемом лекарств, разжижающих кровь. Тем же дамам, у которых в системе гемостаза нет никаких пугающих изменений, отказываться от необходимых им гормонов не стоит. Так что эти средства никто не отменял. Более того, при некоторых серьезных заболеваниях гормонотерапия просто незаменима. - Кроме традиционных аспирина и курантила, какие новые средства применяются при повышенной свертываемости крови? - Появилась целая группа новых препаратов, среди которых доминирует низкомолекулярный гепарин. Первым таким лекарством стал Фраксипарин, затем - Фрагмин. Это препараты XXI века: они лишены плохих качеств своих предшественников. Они укрепляют сосудистую стенку и оказывают великолепный профилактический эффект. Совсем недавно выпущен новейший французский препарат Арикстра. Гепарин очень хорош для профилактики тромбофилических осложнений во время беременности. Применяя это средство, мы добились вынашивания у 91% женщин, которым до того не удавалось родить ребенка. Кроме того, для предотвращения тромбозов и анемии беременные женщины принимают фолиевую кислоту. Причем в группе риска этот препарат назначается в довольно высоких дозах. Есть еще одна новая группа препаратов, необходимых при нарушениях системы свертывания крови. Речь идет о полиненасыщенных жирных кислотах. Эти вещества препятствуют слипанию клеток крови. Они содержатся в некоторых продуктах питания, а теперь стали выпускаться и в виде лекарственных препаратов. Например, в аптеках продается такое средство, как Омега-3. - Скажите, а если у человека есть наследственная предрасположенность к тромбозам, какие факторы могут спровоцировать их выход из тени? - Основные факторы - это беременность, операция. Кроме них, могут повысить свертываемость крови злоупотребление кофе и курение. Также не рекомендуется есть много острого, жирного и копченого. Масса тела тоже своеобразный фактор риска. У чересчур полных дам всегда страдает система свертывания крови и беременность и роды протекают тяжелее. - Как быть, если антифосфолипидный синдром или дефектный ген найдены, а женщина собралась беременеть? - Если у вас найдут какие-то нарушения, то за месяц до беременности вы начнете принимать противотромботические препараты. Лечение будет продолжаться в течение всего времени вынашивания малыша. В этом случае вероятность благополучного исхода беременности очень высока. Эффективность правильного и своевременного лечения сегодня приближается к 100%. http://orthodox.od.ua/gyna/p5/1200-besplodie-rezultat-vojny-polov.html Примерно 10 % всех пар, готовых завести ребенка, сталкиваются с проблемой бесплодия. Экологи винят в этом загрязнение воздуха, психологи – стресс, а биологи из университета Тель-Авива говорят об эволюционной конкуренции между генами мужчин и женщин. Бесплодие Mon, 14 Sep 2009 08:04:07 +0300 Примерно 10 % всех пар, готовых завести ребенка, сталкиваются с проблемой бесплодия. Экологи винят в этом загрязнение воздуха, психологи – стресс, а биологи из университета Тель-Авива говорят об эволюционной конкуренции между генами мужчин и женщин. Построив математической модель развития человечества, ученые определили, что люди разного пола стали антагонистами, а не партнерами. За тысячи лет развития женский организм заставлял сперму развиваться, становясь агрессивной. Поступая к яйцеклетке, первые сперматозоиды с помощью химических реакций блокируют оплодотворение семенной жидкостью конкурентов. Иначе бы другая сперма разрушила яйцеклетку. Однако агрессивная сперма может проникать уже после того, как яйцеклетка заблокирована. Женские тела также сумели защититься от конкуренции спермы, создавая сильные барьеры, чтобы изгнать слабые сперматозоиды и впустить одного и сильного. Любая победа мужских клеток – это шаг к новому витку эволюции. Сперма, к тому же, становится более чувствительной к экологическим стрессорам (эмоции и внешняя среда). Они нарушают и без того хрупкое равновесие. Специалисты по искусственному оплодотворению проводят отбор и подсчет необходимого количества спермы. Источник: ScienceDaily http://orthodox.od.ua/gyna/p5/1042-o-metodax-lecheniya-besplodiya.html О методах лечения бесплодия Бесплодие Tue, 11 Aug 2009 12:11:04 +0300  Методы восстановления естественной фертильности супружеской пары включают в себя лечение хронического воспалительного процесса в малом тазу, хирургическое и нехирургическое восстановление проходимости маточных труб, коррекция эндокринных расстройств и нарушенного сперматогенеза. При неудовлетворительных результатах лечения используются методы искусственного оплодотворения: внутриматочная инсеминация спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов в матку матери в различных его вариантах. Лечение трубного бесплодия Схема экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).     * Противовоспалительное лечение проводят в случае, если влагалищный мазок свидетельствует о воспалении или есть жалобы на боли, неприятные ощущения внизу живота, зуд в районе половых органов, необычные бели, а также при обнаружении антител к возбудителям инфекций, передаваемых половым путем.     * Оперативная лапароскопия выполняется с целью рассечения спаек для восстановления проходимости маточных труб, удаления небольших кист яичников и миоматозных узлов, прижигания очагов эндометриоза, коагуляции поликистозных яичников. Лечение эндокринного бесплодия заключается в грамотно подобранной терапии, направленной на коррекцию выявленных нарушений с использованием современных лекарственных средств. Методы искусственного оплодотворения     * Внутриматочная инсеминация спермой мужа (ИСМ) или донора (ИСД) производится при установлении несовместимости супружеской пары или при снижении оплодотворяющей способности спермы мужа. В благоприятный для беременности день цикла, устанавливаемый по данным УЗИ, базальной температуре, характеру шеечной слизи, в матку женщины вводят предварительно обработанную сперму. Иногда попытку производят 2-3 раза в течение цикла. Эффективность этой процедуры достаточно велика: при ИСМ она достигает 20-40%, при ИСД - 50-80% (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки, - 4).     * Экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО) производится при стойкой непроходимости маточных труб. Детей, родившихся благодаря применению этого метода, в обиходе часто называют "пробирочными" детьми, т.к. те этапы развития яйцеклетки и эмбриона, которые обычно проходят в маточной трубе в первые 2-3 дня после оплодотворения, при ЭКО происходят в искусственных условиях - "в пробирке". Метод состоит из следующих этапов:          1. Уточнение характера и причин бесплодия;          2. Назначение препаратов, стимулирующих рост нескольких фолликулов - индукция суперовуляции;          3. Оценка ответа яичников на применение указанных препаратов при помощи серии ультразвуковых и гормональных исследований - гормональный и ультразвуковой мониторинг;          4. Определение момента, когда следует произвести пункцию фолликулов (как можно ближе ко времени естественной овуляции), что делается при помощи ультразвуковых исследований и определения концентрации гормонов в сыворотке крови или моче;          5. Пункция фолликулов, аспирация (отсасывание) их содержимого, извлечение из него яйцеклеток, помещение их в специальную питательную среду и условия;          6. Получение и подготовка сперматозоидов;          7. Соединение яйцеклеток и сперматозоидов (инсеминация яйцеклеток) в "пробирке" и помещение их в инкубатор на 24-42 часа;          8. Перенос эмбрионов в матку матери;          9. Назначение препаратов, поддерживающих имплантацию и развитие эмбрионов;         10. Диагностика беременности;         11. Ведение беременности и родов. Эффективность ЭКО на сегодняшний день составляет в среднем 20-30%, но в некоторых центрах превышает 50%. Это очень высокий процент, особенно если вспомнить, что вероятность зачатия естественным путем у совершенно здоровых мужчины и женщины в одном копулятивном цикле не превышает 30%. В связи с высокой эффективностью ЭКО, сегодня этот метод применяют практически при всех формах бесплодия: при бесплодии, обусловленном мужским фактором, эндометриозом, неясной форме и даже у женщин с удаленными или нефункционирующими яичниками. При ЭКО возможна преимплантационная диагностика наследственных заболеваний. Из числа полученных у женщины яйцеклеток отбирают только генетически здоровые, оплодотворяют их "в пробирке" и переносят образовавшиеся здоровые эмбрионы в матку матери. В мире насчитывается уже более 800 000 детей, родившихся благодаря применению ЭКО. Частота уродств у них не превышает таковую у детей, зачатых обычным путем.     * Суррогатное материнство. Полученную у женщины яйцеклетку оплодотворяют спермой мужа. Образовавшийся эмбрион подсаживают в матку другой женщины, так называемой "суррогатной" или "биологической" матери. Суррогатная мать вынашивает ребенка и после родов отдает его "хозяйке" яйцеклеток, т.е. "генетической" матери. источник:ladyline.com.u http://orthodox.od.ua/gyna/p5/1041-chto-schitat-besplodiem.html Что считать бесплодием? Бесплодие Tue, 11 Aug 2009 12:08:42 +0300 В настоящее время считается, что если при регулярной половой жизни беременность не наступает в течение года, надо ставить вопрос о бесплодном браке и начинать обследование и лечение супругов. Этот срок - 1 год - определен статистически: доказано, что у 30% здоровых супружеских пар беременность наступает в первые три месяца совместной жизни, еще у 60% - в течение последующих семи, у оставшихся 10% - через одиннадцать-двенадцать месяцев после начала половой жизни. Таким образом, год - достаточный срок для того, чтобы оценить фертильность супружеской пары.   Слияние сперматозоида и яйцеклетки в маточной трубе (оплодотворение). 1 - влагалище; 2 - шейка матки; 3 - полость матки; 4 - маточная труба; 5 - яичник. Бесплодие может наблюдаться у абсолютно здоровых, с идеальными показателями детородной функцией, пар. Но, как правило, оно чаще развивается после одного или нескольких абортов, перенесенных воспалительных заболеваний половых органов, при нарушениях обмена веществ. Какие есть формы бесплодия? Если у женщины никогда не было беременности, говорят о первичном бесплодии. Если у женщины была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась - родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью - последующее бесплодие считается вторичным. Если причиной бесплодного брака являются те или иные нарушения в организме женщины, говорят о женском бесплодии. Мужской фактор считается причиной бесплодного брака в том случае, если женщина здорова, а у мужчины наблюдается резкое снижение оплодотворяющей способности спермы (мужское бесплодие). При сочетании женского и мужского бесплодия имеет место комбинированная форма. Об относительном бесплодии, обусловленном иммунологической несовместимостью супругов, говорят в случае, когда у обоих супругов нормальные показатели их репродуктивной функции, однако специальные пробы указывают на их несовместимость. Идиопатическое (необъяснимое) бесплодие наблюдается среди совершенно здоровых и хорошо совместимых супружеских пар. В женском бесплодии в свою очередь выделяют трубное, трубно-перитонеальное, эндокринное бесплодие и бесплодие, связанное с эндометриозом. Как устроена детородная система женщины и каков механизм наступления беременности? В результате циклических гормональных процессов (менструальный цикл) каждый месяц в яичниках происходит созревание одного фолликула (редко двух или даже трех-четырех). Примерно на 14-ый день цикла, т.е. в его середине происходит разрыв фолликула, в результате которого яйцеклетка попадает в брюшную полость, а оттуда - в маточную трубу, где при встрече со сперматозоидами происходит ее оплодотворение. Оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку, при благоприятном стечении обстоятельств прикрепляется к ее стенке и дает начало развитию беременности. Поэтому, для наступления беременности необходимо:    1. Созревание и разрыв яичникового фолликула (овуляция).    2. Попадание и беспрепятственное прохождение яйцеклетки по трубе в матку.    3. Готовность матки принять оплодотворенную яйцеклетку и обеспечить ее развитие. Если гормональный механизм, обеспечивающий созревание яйцеклетки и овуляцию, нарушен, говорят об эндокринной (или гормональной) форме бесплодия. Отсутствие или непроходимость обеих маточных труб делает беременность невозможной, т.к. яйцеклетка не может попасть в полость матки. В этом случае говорят о трубной форме бесплодия. Препятствие может быть не в самой трубе, а между яичником и трубой в виде спайки. В таком случае у больной имеется перитонеальное бесплодие. Часто спаечный процесс охватывает и трубу, нарушая ее проходимость, и яичник; тогда говорят о трубно-перитонеальной форме бесплодия. Продвижению яйцеклетки по трубе способствуют множество ресничек, выстилающих трубу изнутри. В результате воспаления трубы или ее перерастяжения реснички могут атрофироваться. В этом случае труба, даже будучи анатомически проходимой, функционально неполноценна, что также является причиной трубного бесплодия. Анатомические дефекты матки, врожденные или приобретенные, также могут быть причиной бесплодия. В этом случае говорят о маточной форме бесплодия. К врожденным дефектам относят пороки развития (отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоение, седловидная матка, наличие перегородки в полости матки и т.д.). Приобретенные дефекты чаще всего являются результатом внутриматочных вмешательств (рубцовая деформация матки, внутриматочные сращения и т.д.). Залогом успешного лечения бесплодия является правильная оценка его причины и выбор оптимального для каждой конкретной супружеской пары метода лечения   источник:ladyline.com.u http://orthodox.od.ua/gyna/p5/966-besplodie-u-zhenshhin.html Бесплодие у женщин Бесплодие Thu, 30 Jul 2009 12:25:40 +0300 Бесплодие это отсутствие беременности у женщины более года при регулярной половой жизне без применения противозачаточных средств.По статистическим данным около 10% пар являются бесплодными. Принято различать следующие основные формы бесплодия женщин:   1) трубное бесплодие, обусловленное патологией маточных труб; 2) эндокринное бесплодие, связанное с расстройствами в деятельности желез внутренней секреции; 3) бесплодие, обусловленное примущественно анатомическими нарушениями в репродуктивной системе; 4) иммунологическое бесплодие.   1. Трубное бесплодие. Эта форма бесплодия обычно бывает вторичной и развивается в результате воспалительного процесса, который приводит к закрытию просвета труб вследствие инфильтрации стенок, облитерации полости труб, перегибов, обусловленных перитурбарными сращениями. В качестве возбудителей, вызывающих воспалительный процесс в маточных трубах, патогенные и условно патогенные микроорганизмы:наиболее часто встречаются гонококк, патогенный стафилококк, который нередко вызывает воспаление вместе с кишечной палочкой, протеем. Реже встречается туберкулезная этиология сальпингитов (воспаление маточных труб). Большая роль в происхождении трубного бесплодия принадлежит функциональным нарушениям кинетики маточных труб, которые могут быть обусловлены эндокринными факторами, воспалительной инфильтрацией стенок труб, атрофией реснитчатого эпителия, выстилающего внутреннюю поверхность маточных труб.   2. Эндокринное бесплодие. Все многочисленные варианты эндокринных расстройств, ведущие к бесплодию, могут быть условно объединены в отдельные клинические группы, для которых характерен соответствующий симптомокомплекс: I группа -- гипоталамо-гипофизарная недостаточность. Сюда относятся патологические состояния, определяемые как половой инфантилизм и характеризующееся аменореей, гипоменструальным и, реже, гиперменструальным синдромом. У таких больных содержание ФСГ и ЛГ (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гонадотропины) в крови резко снижены, уровень пролактина не повышен, количество эстрогенов резко уменьшено. Матка у таких больных уменьшена, трубы удлинены, тонкие, извитые, шейка матки конической формы, влагалище узкое. Такие анатомические изменения со стороны половых органов играют определенную роль в происхождении бесплодия, но основное значение принадлежит отсутствию овуляции. II группа -- гипоталамо-гипофизарная дисфункция. В эту группу входят больные с расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), повышенной секрецией эстрогенов и невысоким уровнем пролактина и гонадотропина. В эту же группу входят женщины со склерокистозными яичниками (в яичниках продуцируется много андрогенов, подавлена овуляция, развивается гипертрихоз, ожирение). III группа -- яичниковая недостаточность. Она проявляется аменореей, снижением продукции эстрогенов, повышенным количеством ФСГ и часто бывает результатом различных хромосомных аномалий (синдром Шерешевского--Тернера, диспенезия гопад, тестикулярная феминизация). IV группа -- врожденные и приобретенные нарушения половой системы. Для больных этой группы характерна аменорея. Она имеет стойкий характер, к этой группе относятся больные с облитерацией полости матки и образованием синехий после абортов. V группа -- гиперпролактинемия при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. У больных имеется стойкая ановуляция или недостаточность функции желтого тела. VI группа -- гиперпролактинемия без поражения в гипоталамо-гипофизарной области. Патология развивается в связи с функциональными нарушениями в гипоталамической области. Продукция гипофизом пролактина повышена, происходит подавление овуляции. Клинически это выражается аменореей. VII группа -- аменорея на фоне опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. У таких больных снижена продукция релизинг-гормонов и гонадотропинов. Количество эстрогенов снижено, овуляция снижена, развивается аменорея при нормальном уровне пролактина (подобная картина бывает при болезни Симмондса). 3. Бесплодие, связанное с анатомическими нарушениями в репродуктивной системе (травмы, опухоли, аномалии развития). Хирургическое удаление матки, маточных труб, яичников приводит к утрате репродуктивной функции женщины. Бесплодие часто встречается при мочеполовых свищах, при образовании в матке синехий в результате травмы при выскабливании. При миоме матки, эндометриозе, опухолях яичников беременность возможна, но возможность к зачатию обычно понижена.   4. Иммунологическое бесплодие. Характеризуется тем, что у женщины или мужчины развивается реакция клеточного и гуморального иммунитета к спермальным антигенам. Установлено, что антигенной активностью обладают не только сперматозоиды, но и семенная плазма. Женская яйцеклетка также имеет антигенные свойства. В организме женщины вырабатываются следующие антиспермальные антитела: 1) спермиоалгглютинирующие; 2) спермиоиммобилизирующие; 3) спермиоцитотоксические. Механизм иммунологического бесплодия различен в зависимости от места развития иммунных реакций; возможна иммобилизация сперматозоидов при их встрече с антителами, имеющимися в слизи канала шейки матки или при контакте с яйцеклеткой, при имплантации зиготы в матку. Вредное влияние на сперматозоиды, зиготу и плод могут оказать соответствующие иммунные антитела, возникающие в крови женщины. В настоящее время известно, что определенное значение имеет иммобилизация сперматозоидов в шеечной слизи вследствие связи с антителами, что и приводит к бесплодию.   Диагностика бесплодия у женщин Важное место занимает анамнез, при собирании которого выясняют возраст женщины (наиболее благоприятный возраст для наступления беременности 18-35 лет) и ее мужа, наличие производственных вредностей (влияние вибрации, запыленности, загазованности, перегревания и других вредностей), перенесенные заболевания (начиная с детского возраста и периода полового созревания), при этом обращают внимание на наличие туберкулеза, гонореи, нейроинфекции, заболеваний сердечно-сосудистой системы, диабета и т. д. Следует обращать внимание на такие отрицательно действующие на здоровье факторы, как курение, злоупотребление алкоголем и др. С большим тактом подлежат выяснению психосексуальные условия жизни - частота половых сношений, состояние либидо, оргазм, длительность использования противозачаточных средств, особенности менструальной, детородной функций (как закончились предыдущие беременности - аборты искусственные, криминальные, выкидыши, преждевременные, осложненные роды, внематочная беременность). Объективная диагностика бесплодия предусматривает общий осмотр (телосложение, рост, характер питания, масса тела, вторичные половые признаки, развитие грудных желез, наличие вирилизма и др.), выяснение деятельности сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, функционального состояния печени, желудочно-кишечного тракта и других органов. При гинекологическом исследовании необходимо выяснить состояние наружных половых органов, при осмотре в зеркалах - цвет слизистой влагалища, шейки матки, наличие патологических процессов во влагалище и на шейке матки (кольпит, цервицит, эрозия, эктропион, полипы и др.); при двуручном влагалищном исследовании выявляют узость или ригидность влагалища, состояние мышц тазового дна промежности, консистенцию; форму и положение шейки матки, положение матки в тазу, консистенцию, величину шейки матки (признаки инфантилизма), форму, подвижность, пороки развития половых органов, воспалительные процессы, опухоли матки, придатков и т. д. Необходимо также измерять зондом длину канала шейки матки и ее полости с целью выявления степени недоразвития половых органов. При первичном бесплодии определенное значение имеет вычисление коэффициента, равного величине отношения разницы длины (глубины) полости матки (И) и канала шейки матки (С) к длине канала шейки матки по формуле: И-С/С Согласно данным Palmer (1953), этот коэффициент равен в норме более 1,5, при гипоплазии матки - в пределах 1,2-0,5, при инфантилизме 0,5 см. Назначают общий анализ крови, мочи, выделений, группы и резус-принадлежности крови. Кроме того, бактериологическое и серологическое исследование осуществляют для исключения латентной инфекции. Проводят также пробу Шуварского-Симса-Хунера с целью выяснения поступательного (восходящего) движения сперматозоидов в генитальном аппарате. Для этого через 1-2 ч после полового сношения стерильной пипеткой берут содержимое заднего свода влагалища и верхней трети шеечного канала. При отсутствии патологических изменений в сперме проводят дальнейшее обследование женщины с целью выяснения степени проходимости маточных труб. http://orthodox.od.ua/gyna/p5/917-spisok-terminov.html Список терминов Бесплодие Wed, 22 Jul 2009 21:20:20 +0300 Аберрации хромосомные -1) обобщенное название любого из типов мутаций - делеций, транслокаций, инверсий, дупликаций; 2) геномные мутации (анеуплоидии, трисомии и т.д.). Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте (сперме). Азооспермия бывает обструктивной и необструктивной. Азооспермия обструктивная связана с закупоркой семявыносящих путей и нарушением поступления сперматозоидов в сперму. Продукция сперматозоидов не нарушена или нарушена вторично. Азооспермия необструктивная связана с нарушением выработки сперматозоидов. Амбулаторный (прием , режим) – не связанный с постоянным нахождением  в клинике. Аменорея- отсутствие менструаций в течение 6 и более месяцев. Различают: -первичную аменорею - месячных не было никогда, -вторичная аменорея -месячные были, но отсутствуют на протяжении последних 6 месяцев. Андрогены - мужские половые гормоны; присутствуют у мужчин и у женщин. Анеуплоидия - измененный набор хромосом, в котором одна или несколько хромосом из обычного набора или отсутствуют, или представлены дополнительными копиями. Антенатальный (пренатальный), дородовый) - дородовый, во время течения беременности. Астенозооспермия – снижение подвижности сперматозоидов. Аутосома –любая,  с 1 по 22  неполовая хромосома. У человека имеется 22 пары неполовых хромосом. Бесплодие. Если при регулярной половой жизни беременность  не наступает в течение года, тогдаговорят о бесплодии. Внематочная беременность - патологическая беременность, при которой имплантация эмбриона произошла вне полости матки. Гаметы - половые клетки (яйцеклетки и сперматозоиды). Ген - единица наследственной информации, определяющая развитие того или иного признака или свойства. Один признак или свойство могут определяться несколькими генами. Гипофиз - главная эндокринная железа, регулирующая функцию других эндокринных желез (половых, щитовидной, надпочечников и др.); расположен в мозгу мужчин и женщин. ГнРГ-агонист – медикаментозный препарат, предназначенный  для подавления выброса собственных ФСГ и ЛГ, возникающего  после фазы кратковременной активации выделения  этих гормонов). ГнРГ-антагонист – медикаментозный препарат, который препятствуют выделению собственных гормонов ФСГ и ЛГ гипофизом. Гонадотропин - рилизинг гормон (ГнРГ) – белковый гормон, который вырабатывается в гипоталамусе и стимулирует гипофиз, заставляя его вырабатывать фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютенизирующий гормон (ЛГ). Гормоны - переносчики информации между различными органами в организме.  Делеция – 1) тип хромосомной мутации, при которой утрачивается участок хромосомы; 2) тип генной мутации, при которой выпадает участок молекулы ДНК. Желтое тело (сorpus luteum) - остаток фолликула, после овуляции приобретающий желтоватый цвет. Отсюда и название: желтое тело. Зигота - оплодотворенная яйцеклетка после слияния генетического материала матери и отца. Имплантация - прикрепление эмбриона к слизистой оболочке матки (энжлметрию). Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида ICSI (ИКСИ). - Метод искуственого оплодотворения, при котором отдельно выделенный  (единственный) сперматозоид с помощью микроиглы вводят  в яйцеклетку. Искусственная инсеминация (ИИ) –– введение сперматозоидов в полость матки с помощью тонкого катетера. Кариотип - совокупность морфологических особенностей хромосомного набора соматической клетки организма данного биологического вида; полный набор хромосом диплоидной клетки (кариотип человека в норме - 46, XX у женщин и 46, XY у мужчин) Каутеризация – удаление части ткани яичника путем «выжигания». Краснуха - инфекционное заболевание, вызываемое вирусом краснухи. Краснуха во время беременности может вести к тяжелым порокам развития плода. Криоконсервация - от греческого слова: kryo = охлажденный, замороженный. С помощью криоконсервации можно сохранять оставшиеся после эмбриотрансфера эмбрионы, которые могут быть использованы для повторных  попыток. Криоконсервировать  можно   сперматозоиды и яйцеклетки. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) - – гормон, вырабатываемый гипофизом и необходимый для окончательного созревания яйцеклетки и последующей овуляции. Лютеиновая фаза – это время, в течение которого желтое тело (corpus luteum лат.) продуцирует прогестерон. Матка - полый мышечный орган женщины, в котором происходит развитие оплодотворенной яйцеклетки; расположен в полости малого таза. Маточные трубы - парный трубчатый орган, один конец которого сообщается с полостью матки, а другой, расширенный в виде воронки, открывается в брюшинную полость у поверхности яичника; осуществляет функцию транспортировки яйцеклетки и сперматозоидов, создавая благоприятную среду для процесса оплодотворения, развития эмбриона  в течении  первых 5-6 дней. Миома - доброкачественная опухоль, cостоящая из мышечной ткани и расположенная, как правило, в матке. Миомы могут быть причиной бесплодия или  невынашивания беременности. Моногенное заболевание - заболевание, обусловленное мутацией в одном гене. Мутация -  изменение в наследственных структурах (ДНК, ген, хромосома, геном). Овуляция – разрыв зрелого яичникового фолликула, в результате которого яйцеклетка попадает в брюшную полость и оттуда - в маточную трубу, а затем в матку. Происходит на 12-16 день  после  менструации, обычно в середине цикла. Олигозооспермия – снижение количества сперматозоидов в эякуляте (сперме). Перенос эмбрионов (трансфер,подсадка) - перенос делящейся оплодотворенной яйцеклетки (эмбриона) в матку после оплодотворения и развития ее in vitro. Плацента (детское место), -орган, через  который  плод получает питательные вещества и кислород. После рождения ребенка плацента отделяется самостоятельно от стенки матки и рождается в виде последа. Поликистозные яичники (синдром поликистозных яичников-СПКЯ). - Происходит из греческого от kytis = пузырь и poly = многочисленный. Яичник с большим количеством мелких кист. Прогестерон - слово из латинских корней: pro = для, gestatio = беременность. Прогестерон вырабатывается желтым телом и подготавливает эндометрий к имплантации эмбриона. Пролактин (из латинского: lactis = молоко) - гормон, который вырабатывется гипофизом и стимулирует продукцию молока. Простата (предстательная железа) - орган, отвечающий за выработку жидкостного и питательного компонентов эякулята,  расположенная под мочевым пузырем у мужчин. Пункция (асирация) фолликулов - прокол фолликула тонкой иглой для того, чтобы получить фолликулярную жидкость вместе с яйцеклеткой. Сиблинг - брат или сестра. Стерилизация – перевязка или пересечение  семявыносящих путей у мужчины или маточных труб у женщины, приводящая к стойкому бесподию. Тератозооспермия – присутствие в эякуляте большого количества сперматозоидов аномальной формы. TESE / MESA -возможность получения сперматозоидов непосредственно из яичек,  если в эякуляте сперматозоиды полностью отсутствуют, существует (TESE = testicular spermienextraction) или придатков яичек (MESA = Microsurgical epididymal spermaspiration). Тиреотропный гормон (ТТГ) - гормон, который вырабатывается гипофизом и регулирует функцию щитовидной железы (glandula thyreoidea). Транслокация – перенос части хромосомы (плечика), как правило, на другую (негомологичную) хромосому. Фертилизация - взаимодействие гамет (яйцеклетки и сперматозоида), ведущее к оплодотворению. Фертильность - плодовитость. Фолликул - пузырек, наполненный жидкостью, в котором развивается яйцеклетка. Фолликулы созревают поочередно в обоих  яичниках. ФСГ (фолликул-стимулирующий гормон) - гормон, который вырабатывается гипофизом и стимулирует созревание яйцеклеток. Хетчинг - вкрытие наружной оболочки эмбриона, например, с помощью лазера, для того, чтобы облегчить имплантацию эмбриона в полости матки. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Словосочетание, составлено из латинских крней: chorion = плодная оболочка, gonad = половые железы, trop = влиять. Гормон беременности, который в качестве медикаментозного препарата используется для вызова овуляции. ХГЧ  получают из мочи беременных женщин или с помощью биотехнологий. Хромосомы - нитевидные структуры клеточного ядра, состоящие из ДНК и специальных белков и содержащие наследственный материал. Хромосомы являются местом локализации генов. Человеческий менопаузальный гонадотропи (ЧМГ). Словосочетание составлено из латинских корней: Menopausа = климакс, gonad = половая железа. Препараты ЧМГ получают из мочи женщин в постменопаузе. ЧМГ в репродукции  используются  для стимуляции яичников. Эмбрион. С момента слияния мужского и женского генетического материала говорят об эмбрионе. С 10-й недели беременности эмбрион становится плодом (fetus). Эндометрий (еndometrium) - выстилка в полости матки, которая частично отторгается во время менструации, и куда внедряется эмбрион при имплантации. Эндометриоз. заболевание, при котором ткань,  подобная  эндометрию,  обнаруживается вне полости матки – в яичниках, брюшной полости, маточных трубах, толще самой матки.  Является частой  причиной бесплодия. Эстрогены. Слово составлено из двух латинских корней: oestrus = готовность к спариванию, gen = вызывать. Эстрогены – это женские половые гормоны, которые вырабатываются в яичниках и регулируют рост эндометрия. Эстрадиол – женский половой гормон, вырабатываемый растущим фолликулом. Эякулят - то же, что сперма, семенная жидкость. Яичники - парные женские половые органы овальной формы, в которых созревает способная к оплодотворению яйцеклетка. Яичники продуцируют гормоны эстрогены и гестагены (gestatio = беременность, gen = производить). Яйцеклетка - женская половая клетка (гамета). In-vitro-Fertilisation (IVF). Словосочетание, сставлено из латинских корней: in vitro = в пробирке, fertilisation = оплодотворение. IVF означает оплодотворение вне организма – экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). http://orthodox.od.ua/gyna/p5/847-lechenie-besplodiya.html Лечение бесплодия Бесплодие Sun, 12 Jul 2009 12:29:08 +0300 Методы восстановления естественной фертильности супружеской пары включают в себя лечение хронического воспалительного процесса в малом тазу, хирургическое и нехирургическое восстановление проходимости маточных труб, коррекция эндокринных расстройств и нарушенного сперматогенеза. При неудовлетворительных результатах лечения используются методы искусственного оплодотворения - внутриматочная инсеминация спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов в матку матери в различных его вариантах. Схема экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) Лечение трубного бесплодия     * Противовоспалительное лечение проводят в случае, если влагалищный мазок свидетельствует о воспалении или есть жалобы на боли, неприятные ощущения внизу живота, зуд в районе половых органов, необычные бели, а также при обнаружении антител к возбудителям инфекций, передаваемых половым путем.     * Оперативная лапароскопия выполняется с целью рассечения спаек для восстановления проходимости маточных труб, удаления небольших кист яичников и миоматозных узлов, прижигания очагов эндометриоза, коагуляции поликистозных яичников. Лечение эндокринного бесплодиязаключается в грамотно подобранной терапии, направленной на коррекцию выявленных нарушений с использованием современных лекарственных средств. Методы искусственного оплодотворения     * Внутриматочная инсеминация спермой мужа или донора производится при установлении несовместимости супружеской пары или при снижении оплодотворяющей способности спермы мужа. В благоприятный для беременности день цикла, устанавливаемый по данным УЗИ, базальной температуре, характеру шеечной слизи, в матку женщины вводят предварительно обработанную сперму. Иногда попытку производят 2-3 раза в течение цикла. Эффективность этой процедуры достаточно велика: при ИСМ она достигает 20-40%, при ИСД - 50-80% (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки, 4).     * Экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО) производится при стойкой непроходимости маточных труб. Детей, родившихся благодаря применению этого метода, в обиходе часто называют "пробирочными" детьми, т.к. те этапы развития яйцеклетки и эмбриона, которые обычно проходят в маточной трубе в первые 2-3 дня после оплодотворения, при ЭКО происходят в искусственных условиях - "в пробирке". Метод состоит из следующих этапов:          1. Уточнение характера и причин бесплодия;          2. Назначение препаратов, стимулирующих рост нескольких фолликулов - индукция суперовуляции;          3. Оценка ответа яичников на применение указанных препаратов при помощи серии ультразвуковых и гормональных исследований - гормональный и ультразвуковой мониторинг;          4. Определение момента, когда следует произвести пункцию фолликулов (как можно ближе ко времени естественной овуляции), что делается при помощи ультразвуковых исследований и определения концентрации гормонов в сыворотке крови или моче;          5. Пункция фолликулов, аспирация (отсасывание) их содержимого, извлечение из него яйцеклеток, помещение их в специальную питательную среду и условия;          6. Получение и подготовка сперматозоидов;          7. Соединение яйцеклеток и сперматозоидов (инсеминация яйцеклеток) в "пробирке" и помещение их в инкубатор на 24-42 часа;          8. Перенос эмбрионов в матку матери;          9. Назначение препаратов, поддерживающих имплантацию и развитие эмбрионов;         10. Диагностика беременности;         11. Ведение беременности и родов.       Эффективность ЭКО на сегодняшний день составляет в среднем 20-30%, но в некоторых центрах превышает 50%. Это очень высокий процент, особенно если вспомнить, что вероятность зачатия в естественном цикле у совершенно здоровых мужчины и женщины в одном копулятивном цикле не превышает 30%.       В связи с высокой эффективностью ЭКО сегодня этот метод применяют практически при всех формах бесплодия: при бесплодии, обусловленном мужским фактором, эндометриозом, неясной форме и даже у женщин с удаленными или нефункционирующими яичниками.       При ЭКО возможна преимплантационная диагностика наследственных заболеваний. Из числа полученных у женщины яйцеклеток отбирают только генетически здоровые, оплодотворяют их "в пробирке" и переносят образовавшиеся здоровые эмбрионы в матку матери.       В мире насчитывается уже более 800 000 детей, родившихся благодаря применению ЭКО. Частота уродств у них не превышает таковую у детей, зачатых обычным путем.     * Суррогатное материнство. Полученную у женщины яйцеклетку оплодотворяют спермой мужа. Образовавшийся эмбрион в матку другой женщины, так называемой "суррогатной" или "биологической" матери. Суррогатная мать вынашивает ребенка и после родов отдает его "хозяйке" яйцеклеток, т.е. "генетической" матери. http://orthodox.od.ua/gyna/p5/846-o-metodax-diagnostiki-besplodiya.html О методах диагностики бесплодия Бесплодие Sun, 12 Jul 2009 12:26:12 +0300 План обследования супружеской пары, страдающей бесплодием.   1. Беседа с супругами о состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях, операциях, вредных привычках, профессиональных вредностях.       Лапароскопические операции позволяют не только выяснить причину бесплодия, но и выполнить необходимые лечебные мероприятия (например, рассечение спаек).   2. Гинекологический осмотр.    3. Индивидуально по показаниям могут быть назначены консультации других специалистов: терапевта, эндокринолога, невропатолога и др.    4. В интересах будущего малыша супругам необходимо сдать анализ крови для определения антител к возбудителю сифилиса (RW), токсоплазмоза, вирусу гепатита B, вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ).    5. Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ).. УЗИ через переднюю брюшную стенку дает хорошую обзорную картину органов малого таза, при помощи влагалищного датчика можно детально рассмотреть их структуру.    6. Для контроля овуляции (выхода зрелой яйцеклетки из яичника) проводят изучение графика изменений базальной температуры за три менструальных цикла.       Базальная температура измеряется утром, не вставая с постели в одно и то же время во влагалище, прямой кишке или во рту (подробнее об измерении базальной температуры и составлении графика) в течение менструального цикла.       Если овуляция происходит, гормон желтого тела прогестерон вызывает повышение базальной температуры на 0,4-0,5 градуса во второй половине цикла не менее 10 дней. Если повышения температуры нет или оно кратковременно необходимо дальнейшее исследование уровня половых гормонов.       Необходимо отмечать на графике все виды лечения, получаемые по поводу бесплодия. Это очень важно, т.к. позволяет оценить реакцию яичников на проводимое лечение.    7. Показателем репродуктивной функции мужской половой системы служит анализ спермы. Мужчина собирает сперму, полученную путем мастурбации, в стерильную емкость. Перед этим необходимо сексуальное воздержание в течение 3-5 дней и отказ от алкоголя в течение недели.       Спермограмма здорового мужчины: Объем эякулята (семенной жидкости) >= 2,0 мл pH 7,2 - 7,8 Число спермиев в 1 мл >= 20 * 106 /мл Активноподвижных (кат. A) >= 25 % Подвижных (кат. A+B) >= 50 % Морфологически нормальных форм >= 50 % Агглютинатов нет Аггрегатов нет Лейкоцитов < 1,0 * 106 /мл Эритроцитов нет 8. Специальные гормональные исследования включают определение уровня экскреции с мочой эстрогенов, кортикостероидов, определение в крови уровня прогестерона, эстрогенов, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина и т.д. 9. Для оценки проходимости и функционального состояния маточных труб, выявления патологии полости матки (фиброматозные узлы, полипы) проводят рентгеновское исследование матки и труб - гистеросальпингография. Этот метод, однако, не позволяет оценить степень выраженности спаечного процесса, приведшего к непроходимости маточных труб, или установить наличие спаек вокруг яичников, очаги эндометриоза и т.д. 10. Для осмотра органов брюшной полости и малого таза (в том числе матки, яичников, труб) производят диагностическую лапароскопию. Это операция, во время которой через маленький разрез (около 1 см) в брюшную полость пациентки вводят инструмент, оснащенный оптикой. Это исследование дает информацию о состоянии труб, их проходимости, наличии спаек, очагов эндометриоза, фиброматозных узлов. 11. Проба на совместимость. Биологическая или иммунологическая несовместимость супругов может приводить к бесплодию вполне здоровые пары. Это исследование проводится за 2 суток до предполагаемой овуляции и не позднее, чем через 6 часов после полового акта. Исследуется капля слизи из канала шейки матки под микроскопом с определением в ней количества активных сперматозоидов. В норме большое количество сперматозоидов проникает в слизь и сохраняет в ней подвижность. При иммунологической несовместимости супругов или при нарушении свойств цервикальной слизи (после операций на шейке матки, при гормональных нарушениях) сперматозоиды в препарате не обнаруживают. http://orthodox.od.ua/gyna/p5/845-formy-besplodiya.html Формы бесплодия Бесплодие Sun, 12 Jul 2009 12:20:40 +0300 Что считать бесплодием?     В настоящее время считается, что если при регулярной половой жизни беременность не наступает в течение года, надо ставить вопрос о бесплодном браке и начинать обследование и лечение супругов. Этот срок - 1 год - определен статистически: доказано, что у 30% здоровых супружеских пар беременность наступает в первые три месяца совместной жизни, еще у 60% - в течение последующих семи, у оставшихся 10% - через одиннадцать-двенадцать месяцев после начала половой жизни. Таким образом, год - достаточный срок для того, чтобы оценить фертильность супружеской пары. Слияние сперматозоида и яйцеклетки в маточной трубе (оплодотворение). 1 - влагалище; 2 - шейка матки; 3 - полость матки; 4 - маточная труба; 5 - яичник.     Слияние сперматозоида и яйцеклетки в маточной трубе (оплодотворение). 1 - влагалище; 2 - шейка матки; 3 - полость матки; 4 - маточная труба; 5 - яичник.  Бесплодие может наблюдаться у абсолютно здоровых, с идеальными показателями детородной функцией, пар. Но, как правило, оно чаще развивается после одного или нескольких абортов, перенесенных воспалительных заболеваний половых органов, при нарушениях обмена веществ. Какие есть формы бесплодия?     Если у женщины никогда не было беременности, говорят о первичном бесплодии. Если у женщины была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась - родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью - последующее бесплодие считается вторичным.     Если причиной бесплодного брака являются те или иные нарушения в организме женщины, говорят о женском бесплодии.     Мужской фактор считается причиной бесплодного брака в том случае, если женщина здорова, а у мужчины наблюдается резкое снижение оплодотворяющей способности спермы (мужское бесплодие).     При сочетании женского и мужского бесплодия имеет место комбинированная форма.     Об относительном бесплодии, обусловленном иммунологической несовместимостью супругов, говорят в случае, когда у обоих супругов нормальные показатели их репродуктивной функции, однако специальные пробы указывают на их несовместимость.     Идиопатическое (необъяснимое) бесплодие наблюдается среди совершенно здоровых и хорошо совместимых супружеских пар.     В женском бесплодии в свою очередь выделяют трубное, трубно-перитонеальное, эндокринное бесплодие и бесплодие, связанное с эндометриозом. Как устроена детородная система женщины и каков механизм наступления беременности?     В результате циклических гормональных процессов (менструальный цикл) каждый месяц в яичниках происходит созревание одного фолликула (редко двух или даже трех-четырех). Примерно на 14-ый день цикла, т.е. в его середине происходит разрыв фолликула, в результате которого яйцеклетка попадает в брюшную полость, а оттуда - в маточную трубу, где при встрече со сперматозоидами происходит ее оплодотворение. Оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку, при благоприятном стечении обстоятельств прикрепляется к ее стенке и дает начало развитию беременности.     Поэтому, для наступления беременности необходимо:    1. Созревание и разрыв яичникового фолликула (овуляция).    2. Попадание и беспрепятственное прохождение яйцеклетки по трубе в матку.    3. Готовность матки принять оплодотворенную яйцеклетку и обеспечить ее развитие.     Если гормональный механизм, обеспечивающий созревание яйцеклетки и овуляцию, нарушен, говорят об эндокринной (или гормональной) форме бесплодия.     Отсутствие или непроходимость обеих маточных труб делает беременность невозможной, т.к. яйцеклетка не может попасть в полость матки. В этом случае говорят о трубной форме бесплодия.     Препятствие может быть не в самой трубе, а между яичником и трубой в виде спайки. В таком случае у больной имеется перитонеальное бесплодие. Часто спаечный процесс охватывает и трубу, нарушая ее проходимость, и яичник; тогда говорят о трубно-перитонеальной форме бесплодия.     Продвижению яйцеклетки по трубе способствуют множество ресничек, выстилающих трубу изнутри. В результате воспаления трубы или ее перерастяжения реснички могут атрофироваться. В этом случае труба, даже будучи анатомически проходимой, функционально неполноценна, что также является причиной трубного бесплодия.     Анатомические дефекты матки, врожденные или приобретенные, также могут быть причиной бесплодия. В этом случае говорят о маточной форме бесплодия. К врожденным дефектам относят пороки развития (отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоение, седловидная матка, наличие перегородки в полости матки и т.д.). Приобретенные дефекты чаще всего являются результатом внутриматочных вмешательств (рубцовая деформация матки, внутриматочные сращения и т.д.).     Залогом успешного лечения бесплодия является правильная оценка его причины и выбор оптимального для каждой конкретной супружеской пары метода лечения