ГИПЕРКОРТИЦИЗМ (БОЛЕЗНb И СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА)

ГИПЕРКОРТИЦИЗМ (БОЛЕЗНb И СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА) - состояние, развивающееся вследствие повышенной продукции гормонов коры надпочечников и проявляющееся характерным симптомокомплексом (атипичное ожирение, артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена, половой функции, остеопороз и др.).

Этиология и патогенез. Гиперкортицизм подразделяется на болезнь Иценко-Кушинга (БИК) и синдром Иценко-Кушинга (СИК). Болезнь Иценко-Кушинга развивается вследствие последовательных нарушений продукции гипоталамических катехоламинов, кортиколиберина и его предшественника проопиомеланокортина; кортикотропина (АКТГ); гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов - ГК), минералокортикоидов (МК) и половых стероидов (ПС). Предрасполагающими факторами являются нейроинфекции, травмы головного мозга, дисгормональные периоды (пубертат, беременность, лактация, климакс). В процессе постоянной стимуляции возможно развитие АКТГ-продуцирующих аденом гипофиза и двусторонней гиперплазии и (или) аденоматоза коры надпочечников. При нормальном состоянии гипофиза гиперпродукция ГК, МК и ПС по закону обратной связи блокирует продукцию АКТГ, но при БИК чувствительность гипоталамуса к тормозящему воздействию периферических гормонов нарушена и их гиперпродукция монотонно продолжается.

Синдром Иценко-Кушинга объединяет состояния, вызванные изолированными опухолями надпочечников, продуцирующими ГК (кортикостерома или кортикобластома); АКТГ-эктопическим синдромом (продукция АКТГ-подобных пептидов вне гипофиза, например при раке легких, яичников, яичек, тимуса, поджелудочной железы и др.); ятрогенными причинами (длительный прием АКТГ или ГК).

Гиперкортицизм любой этиологии сопровождается однотипными нарушениями метаболических процессов и практически одинаковыми клиническими проявлениями.

Клиническая картина. Характерными признаками являются атипичное ожирение с отложением жира в области лица, шеи, туловища и его отсутствием на конечностях и появление багрово-цианотичных стрий на коже. Лицо становится "круглым", а его цвет - пунцово-цианотичным. Характерны повышение артериального давления и медленно нарастающие явления миокардиодистрофии. Постепенно появляются клинические признаки остеопороза - боли в спине, уменьшение роста. Плохо заживают раны, хронизируются и вяло протекают воспалительные процессы. У женщин появляются признаки маскулинизации (гирсутизм, гипертрихоз, аменорея, гипертрофия клитора и т.д.). У мужчин вследствие феминизации нарушается потенция, возможно изменение голоса, развивается ложная гинекомастия. Появляются признаки сахарного диабета - полиурия и полидипсия. Фиксируются личностные изменения. Довольно часто наблюдается гиперпигментация кожных покровов.

Для БИК характерно сравнительно медленное прогрессирование. Новообразования надпочечников сопровождаются быстрым нарастанием симптоматики (характерно отсутствие гиперпигментации). АКТГ-эктопический синдром характеризуется появлением специфических для данной локализации неоплазии симптомов (кашель, гидроторакс, асцит, диарея и т.д.).

Диагноз и дифференциальный диагноз БИК и С И К. При выявлении характерной симптоматики для подтверждения диагноза гиперкортицизма используются неспецифические (эритроцитоз, гипергликемия, гипернатриемия, гипокалиемия) и специфические (гиперкортизолемия, повышенная экскреция с мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов) критерии. При наличии характерной симптоматики и отсутствии гиперкортизолемии проводятся специфические нагрузочные тесты, например "малый дексаметазоновый тест" (после 2-дневного приема 2 мг в сутки дексаметазона при гиперкортицизме не отмечается динамики уровня кортизола или 17-оксикортикостероидов). Далее проводится "большой дексаметазоновый тест" с увеличением дозы до 8 мг/сут для верификации БИК и СИК. При БИК отмечается супрессия кортизола и (или) 17-оксикортикостероидов, а при СИК их продукция автономна и поэтому не изменяется.

Пользу в установлении диагноза может оказать определение АКТГ (особенно при АКТГ-зависимых формах гиперкортицизма).

Обязательными являются визуализация области гипофиза и надпочечников. Для визуализации гипофиза используются рентгенография, компьютерная томография, магниторезонансная томография (желательно с введением контрастного вещества). Оценить размеры надпочечников можно при помощи ультрасонографии, селективной ангиографии, компьютерной томографии, изотопного сканирования с йод-холестерином. Сопоставление результатов позволяет верифицировать БИК и различные формы СИК (для выявления АКТГ-эктопического синдрома необходимо расширение плана обследования).

Кроме верификации БИК и СИК гиперкортицизм прихо-, дится дифференцировать с юношеским диспитуитаризмом, хроническим алкоголизмом, климаксом и т.д.

Лечение. При выявлении БИК основными патогенетическими методами лечения являются облучение межуточной области или транссфеноидальная аденомэктомия (при верификации аденомы гипофиза). Оптимальным методом лучевого воздействия является протонотерапия (80-100 Гр). Альтернативным вариантом может быть гамма-терапия (40-50 Гр). Отсутствие ремиссии диктует необходимость использования хирургических методов лечения - односторонней или даже двусторонней адреналэктомии (с последующей заместительной терапией ГК). Возможно медикаментозное лечение, однако его эффективность в виде монотерапии невысока. Используются препараты, угнетающие секрецию АКТГ (резерпин, ципрогептадин, бромкриптин), или средства, блокирующие синтез ГК в коре надпочечников (элиптен, хлодитан, митотан, 1-1,5 г/сут в течение 6-12 мес). Необходимо проведение симптоматической терапии (гипотензивные, сахароснижающие препараты, калийсберегаюшие мочегонные, средства коррекции остеопороза, иммуномодуляторы и др.).

Лечение СИК зависит от его формы: при изолированной опухоли надпочечника рекомендуется хирургическое лечение; АКТГэктопический синдром лечится как онкологическое заболевание конкретной локализации с возможным подключением ингибиторов стероидогенеза и лучевой терапии; при ятрогенном СИК необходимо максимально снизить дозу экзогенных ГК.