0

При диагностике опухоли кожи также следует учитывать наличие на ее поверхности вторичных морфологических элементов. Например язвы типа ulcus rodens и ulcus terebrans являются важным признаком базалиомы; изъязвление на поверхности очага при болезни Боуэна обычно свидетельствует о ее трансформации в рак, а «псевдоязва» и телеангиэктазии характерны для кератоакантомы.

Многие опухоли кожи имеют излюбленную локализацию. Солитарная базалиома, керато-акантома и очаги солнечного кератоза обычно располагаются на открытых участках кожи; напротив, очаги себорейного кератоза и болезни Боуэна, развивающейся после воздействия неорганического мышьяка, — на закрытых участках кожи. Эккринная порома, как правило, встречается в области ладоней и подошв, а цилиндрома — на волосистой части головы. Опухоли сальных желез локализуются в области лица, средней части груди, спины. В частности, аденомы и рак сальных желёз встречаются главным образом на лице.

Опухоли апокринных потовых желёз, проявления внемаммарной формы болезни Педжета обнаруживаются в подмышечных впадинах, в области околососкового кружка, на лобке, в перианальной области. Плоскоклеточный рак кожи часто локализуется в области перехода слизистых оболочек в кожу (губы, половые органы).

Ряд опухолей имеет особую конфигурацию. Так, центробежная кератоакантома имеет форму кольца с центральной зоной рубцовой атрофии, невус сальныхжелез —линейную форму. Вульгарные бородавки могут располагаться сгруппированно или линейно. Полициклические края свойственны элементам грибовидного микоза.

Опухоли при паранеопластических синдромах и метастазах рака внутренних органов часто сопровождаются зудом. Зуд и экзематиза-ция характерны и для грибовидного микоза.

Таким образом, основная задача осмотра заключается в том, чтобы охарактеризовать внешний вид опухоли и идентифицировать представляющие ее морфологические элементы.

Важность визуального исследования трудно переоценить, так как в случае ошибочного заключения, допущенного на этом этапе, и дальнейшие шаги в направлении установления диагноза также будут неверными. Например, если не определена папулезная природа кистозной базалиомы, а образующие ее элементы приняты за везикулы, то ни локализация, ни характер расположения опухоли не будут иметь важного значения, и дифференциальная диагностика будет проводиться неправильно.

Более полное представление о новообразовании дает пальпаторное исследование, с помощью которого можно определить размеры, консистенцию (мягкая, плотная), глубину залегания, болезненность, подвижность опухоли и ее связь с соседними анатомическими образованиями. Так, плоскоклеточный рак кожи имеет плотную консистенцию и нередко болезнен при пальпации, а опухолевые элементы при Т-клеточной злокачественной лимфоме кожи и цилиндроме представлены более мягкими и. как правило, безболезненными узлами.

Исследование зоны регионарного метастазирования проводят путем последовательной пальпации всех групп регионарных лимфоузлов как на стороне поражения, так и на противоположной стороне (например, при расположении опухоли на шее). При этом определяют количество, локализацию, консистенцию, подвижность, болезненность регионарных лимфоузлов, учитывая, что нормальные лимфоузлы обычно мягкие, небольшого размера (1-1,5 см), овальной формы, подвижны и безболезненны. Метастатический же узел увеличен в размерах, иногда до 6 см в диаметре и более, плотный, нередко имеет бугристую поверхность и фиксирован к окружающим органам и тканям.

Диагноз новообразования кожи должен устанавливаться с учетом анамнестических данных о продолжительности существования опухоли, скорости роста, локализации, симптомах, заболеваниях членов семьи, профессии, предыдущем лечении. Это помогает обозначить круг заболеваний для проведения дифференциального диагноза. Вопросы, касающиеся анамнеза, целесообразно задавать как до, так и после осмотра больного. Несколько общих вопросов, заданных до осмотра больного, позволяют собрать анамнез для предварительного диагноза. После осмотра больного можно задать более частные вопросы. Так, у больного молодого возраста с множественными узелками на половом члене целесообразно выяснить половой анамнез, что неприемлемо в отношении 85-летнего инвалида с опухолью на волосистой части головы.

Общие вопросы обычно связаны с началом заболевания, сроками его появления, первичным или рецидивным характером, течением, болезнь Боуэна, болезнь Кейра, экстрамаммар-ная форма болезни Педжета протекают с неуклонным прогрессированием, а при бовено-идном папулезе и лимфоматоидном папулезе нередки спонтанные ремиссии. При сборе анамнеза важны сведения о лечении больного в прошлом. Так, предшествующая рецидиву базалиомы рентгенотерапия дает основание для отказа от ее повторного применения. Важное значение для оценки эффективности предшествующего лечения имеет его продолжительность. Так, прием тигазона в дозе 1 мг/кг/сут в течение 1,5 мес. может привести к регрессу элементов множественной базалиомы. но после резкой отмены препарата опухоли нередко появляются вновь. К вопросу о лечении можно вернуться и после осмотра больного — например, при подозрении на болезнь Боуэна, множественные очаги которой располагаются на закрытых участках кожи, возникающей нередко после приема (за 10 и более лет до развития заболевания) препаратов мышьяка.