http://orthodox.od.ua/ ru Вирусные гепатиты - Ортодокс http://orthodox.od.ua/logo.jpg http://orthodox.od.ua/ Ортодокс http://orthodox.od.ua/lab/7960-laboratornaya-diagnostika-gepatita-c.html ВИРУС ГЕПАТИТА С впервые был идентифицирован в 1988 году, когда группа исследователей во главе с М. Houghton и Choo Q.L, применив новые молекулярнобиологические методы исследования, клонировала и секвинировала геном вируса. Частица вируса гепатита С имеет сферическую форму со средним диаметром около 50 нм. Попытки визуального обнаружения и изучения строения вируса гепатита С предпринимались с момента открытия вируса, однако до сих пор отсутствуют хорошо документированные результаты этих исследований, что, возможно, связано с трудностями накопления вирусных частиц в необходимых количествах. Лабораторная диагностика Wed, 05 Oct 2011 10:14:06 +0300 При постановке диагноза "гепатит С" необходимо учитывать следующие наиболее важные факторы: показатели активности "печеночных" ферментов; наличие или отсутствие маркеров инфицирования вирусом гепатита С (ВГС) и другими гепатотропными вирусами; данные эпидемиологического анамнеза; результаты клинического осмотра пациента. Только комплексный учет данных факторов позволяет с высокой степенью надежности диагностировать это заболевание. Лабораторный работник должен предоставить объективную информацию о выявленном спектре вирусных антигенов и антител, а также РНК ВГС, позволяющую клиницисту, сотруднику службы переливания крови и врачу-эпидемиологу решать стоящие перед ними задачи. Чаще всего это: выявление лиц с наличием ВГС для снижения уровня посттрансфузионного гепатита С; постановка диагноза и разграничение острого и хронического гепатита С; прогноз заболевания; назначение, оценка и прогноз эффективности проводимой терапии; изучение широты распространения ВГС в популяции и различных группах населения. При этом основными направлениями работ, выполняемых лабораторными сотрудниками, являются: разработка и выбор наиболее информативных методов выявления маркеров инфицирования ВГС; определение критериев объективной оценки полученных результатов; разработка оптимальных алгоритмов проведения лабораторных исследований; внедрение системы повышения качества выявления маркеров инфицирования ВГС. Основой лабораторной диагностики гепатита С служат знания о ВГС, его репликации, информация о динамике появления и исчезновения маркеров инфицирования, а также современные иммунохимические и молекулярно-биологические методы детекции антигенов, антител и нуклеиновых кислот. ВИРУС ГЕПАТИТА С. ВГС впервые был идентифицирован в 1988 году, когда группа исследователей во главе с М. Houghton и Choo Q.L, применив новые молекулярнобиологические методы исследования, клонировала и секвинировала геном вируса [I]. Частица вируса гепатита С имеет сферическую форму со средним диаметром около 50 нм [2,3]. Попытки визуального обнаружения и изучения строения вируса гепатита С предпринимались с момента открытия вируса, однако до сих пор отсутствуют хорошо документированные результаты этих исследований, что, возможно, связано с трудностями накопления вирусных частиц в необходимых количествах. ВГСединственный член рода Hepacivirus в семействе Flaviviridae, в которое входят такие вирусы, как вирус диареи быков и лихорадки свиней (род Pestivirus) и вирус желтой лихорадки, вирус дэнге и GB-вирусы: GBV-A, GBV-B и GBV-C/HGV (род Flavivi-rus). Схема строения вируса гепатита С может быть представлена следующим образом (схема № 1). Нуклеокапсид содержит РНК вируса гепатита С. Сверху нуклеокапсид покрыт липидной оболочкой с утопленными в ней оболочечными белками, кодированными РНК ВГС. Геном вируса представлен однонитевой линейной молекулой РНК положительной полярности, протяженностью около 9600 нуклеотидов. Организация генома ВГС подобна другим флавивирусам. В нем выделяют две зоны, кодирующие структурные и неструктурные (функциональные) белки. Гены, кодирующие структурные белки, расположены у 5' области генома вируса, а неструктурные у 3' области. Ген ВГС имеет одну открытую рамку считывания (ОРС), единый полипептид (приблизительно в 3000 аминокислот), который под действием вирусных и клеточных протеаз нарезается на структурные и неструктурные белки. Рис. 1. Структурные элементы HCV К структурным белкам относят белки, кодированные Core, El и Е2 зонами РНК ВГС. Выявлено три формы С-белка ВГС: полноразмерная (р21) с молекулярной массой - 21 kD, усеченная (р19) и форма (р16), обнаруженная в ядрышках инфицированных гепатоцитов. На своей поверхности С-белок несет различные высококонсервативные В-клеточные эпитопы, существование которых чрезвычайно важно для выявления антител к ВГС в процессе лабораторной диагностики гепатита С. Зоны РНК ВГС - Е1 и Е2 кодируют белки с молекулярной массой 31 и 70 kD . Эти белки имеют несколько участков N-гликозилирования; в Е1 белке определено до 6 таких участков, а в Е2 - 11. В участке Е2 заключена информация о небольшом белке - р7, который в структуре вируса не обнаружен. Обозначение регионов, расположенных ближе к 3'- концу РНК ВГС - как зон, несущих информацию о неструктурных белках вируса, указывает на то, что эти белки не являются структурными компонентами вирусной частицы. В неструктурной зоне РНК ВГС выделяют участки, обозначенные как: NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B. Большинство из белков, кодированных неструктурными зонами РНК ВГС, необходимы для репликации вируса. Сравнительный анализ нуклеотидных последовательностей РНК изолятов ВГС, полученных в различных регионах мира и даже в процессе заболевания от одного и того же пациента, выявил основную особенность этого вируса - высокую гетерогенность РНК. Положение о значительной генетической вариабельности РНК ВГС легло в основу теорий, объясняющих: длительное (иногда пожизненное) носительство вируса, частое развитие хронического заболевания, трудности в терапии и создании эффективных вакцинных препаратов. Наиболее значительные отличия последовательностей РНК ВГС сосредоточены в N-концевой части региона Е2, которую обозначают - "гипервариабельный регион" (HVR) [4]. В настоящее время определено 6 основных генотипов и свыше 100 субтипов ВГС. Генотипы 1а, 1в, 2а, 2в, 2с и За составляют более 90% HCV-изолятов, полученных в Северной и Южной Америке, Европе, России, Китае, Японии и Австралии/Новой Зеландии [5]. Генотипы 4, 5а и 6 соответственно регистрируются в Центральной и Южной Африке, Юго-Восточной Азии. В России и странах СНГ зарегистрировано преобладание генотипа 16 (не менее 68,9%) [6,7]. Считается, что пациенты, инфицированные генотипом 1 (особенно 1в), отвечают хуже на лечение по сравнению с пациентами, инфицированными другими генотипами вируса. У больного ВГС циркулирует как популяция частиц вируса, у которых геномы отличаются друг от друга на 1-2% (квазиспецифичности) в результате мутаций, накапливающихся во время инфекции и/или попавших в организм пациента при заражении. Эти мутантные формы могут способствовать более активной репликации или могут помогать вирусу уклоняться от иммунного ответа организма и потенциально влиять на исход острой инфекции, различия в течении заболевания и ответе на интерферонотерапию [8]. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИ-ВГС. После открытия вируса ВГС и определения его роли в развитии посттрансфузионного гепатита - "ни А, ни В" перед исследователями стояла задача разработать методы, способные выявлять лиц с ВГС и пригодные для диагностики острого и хронического гепатита С. Было установлено, что антигены ВГС циркулируют в чрезвычайно низких концентрациях, и очевидно, что методический уровень конца 80-х годов XX века, применяемый для детекции вирусных антигенов, был явно недостаточен. В 1989 году группа исследователей фирмы "Chiron Corporation" под руководством Q-L.Choo осуществила клонирование РНК ВГС и получила иммунореактивные олигопептиды, вступающие в реакцию с антителами, циркулирующими в крови больных хроническим гепатитом "ни А, ни В". Эти олигопептиды стали основой диагностических препаратов для выявления антител к ВГС. Это определило быстрый прогресс в разработке и промышленном выпуске диагностических препаратов. Основным методом, применяемым для детекции анти-ВГС, стал твердофазный иммуноферментный анализ, как метод, отвечающий требованиям практического здравоохранения -т.е. обладающий высокой чувствительностью, специфичностью и простотой проведения. Учитывая, что ВГС персистирует в крови больных острым и хроническим гепатитом С одновременно с анти-ВГС, внимание разработчиков диагностических препаратов концентрировалось на создании тест-систем для детекции антител, обеспечивающих максимально полное выявление носителей вируса и максимально ранние сроки диагностики острой инфекции. Многообразие антигенов и антигенных детерминант, кодированных структурной и неструктурной зоной РНК ВГС, определило направление в конструировании диагностических препаратов выбором и аранжировкой олигопептидов, применяемых для их создания. За время, прошедшее с момента открытия ВГС, созданы диагностические системы трех поколений ( таблица 1). Таблица 1 Диагностические препараты для выявления анти-ВГС [9] Поколение Применяемые пептиды, зоны РНК ВГС, в которых они кодированы % выявления носителей ВГС Время первого выявления анти-ВГС от начала желтухи Первое 5-1-1 NS3 С100-3 NS4 70-80 % 30-90 дней Второе С22-3 Core С200 NS3 и NS4 СЗЗс NS3 С 100-3 NS4 92-95 % 20-25 дней Третье С22-3 Core С200 NS3 и NS4 СЗЗс NS3 Пептид NS5 97% 7-10 дней Введение дополнительных пептидов, прежде всего с22-3 (Core), в диагностические препараты 2-го и 3-го поколения позволило решить главную задачу, то есть увеличить чувствительность, специфичность и, самое главное, выявляемость анти-ВГС . Благодаря диагностикумам 3-го поколения удается выявлять до 97% носителей ВГС. Вместе с тем, определенную дискуссию вызвало решение о введении в диагностикум пептида, кодированного NS5 регионом РНК ВГС. По мнению некоторых исследователей, присутствие этого пептида не имеет принципиального значения для улучшения качества диагностического препарата. [10,11]. Однако антитела к NS5 могут быть выявлены в более ранние сроки инфекции, что улучшает качество лабораторной диагностики острого гепатита С. [12]. В настоящее время во всем мире, в том числе и в России, применяются диагностические препараты 3-го поколения. Пептиды, применяемые в диагностических препаратах, получены при помощи рекомбинантной технологии (например, диагностикумы фирм: "Диагностические препараты", г. Нижний Новгород; "Вектор" г. Новосибирск; "Roche"; "Abbott" и др.), или синтетической (000 МЦ "Авиценна" г. Санкт-Петербург; "Organon" и др.). Диагностикумы, в которых одновременно использованы оба вида пептидов, получили обозначения, как препараты 4-го поколения. По своим характеристикам эти препараты не обладают значимыми различиями. Сравнительные испытания, регулярно проводимые МЗ России, продемонстрировали сопоставимую чувствительность диагностических препаратов отечественных и зарубежных производителей. Установлено, что применение диагностикумов 3-го поколения для выявления анти-ВГС среди иммунокомпетентного населения (например, доноров крови) оценивается в 98,8-100%. В то же время среди иммунокомпрометированных лиц, например, таких как пациенты после трансплантации почки, костного мозга или лица, инфицированные ВИЧ, этот показатель значительно ниже - 50 - 95% [12]. S.George с соавт. [13] продемонстрировали, что у 8,4% больных ВИЧ-инфекцией регистрируются ложно-негативные результаты выявления анти-ВГС. Причем у таких пациентов в процессе наблюдения может регистрироваться серореверсионный эффект, т.е. регистрация позитивного результата после серонегативного анти-ВГС периода [14]. Одна из наиболее важных проблем при проведении исследований на наличие анти-ВГС - ложнопозитивные результаты. Их появление может быть связано с неспецифическим взаимодействием компонентов реакции, возможными перекрестными реакциями с другими вирусными антигенами и многими другими факторами. Уровень ложно-позитивных результатов при выявлении анти-ВГС с различными диагностическими препаратами может достигать 10-20% [15,16]. Повышенный уровень таких результатов отмечен среди больных онкологическими и аутоиммунными заболеваниями, лиц с иммунодефицитными состояниями и больных сифилисом [16,17]. Существование ложнопозитивных результатов ставит перед лабораторным работником задачу их разграничения с истинным выявлением анти-ВГС. Для решения этой задачи служит обнаружение в образце сыворотки крови РНК ВГС. Однако отрицательный результат обнаружения РНК ВГС не позволяет говорить о наличии ложнопозитивного выявления анти-ВГС. Необходимо учитывать, что анти-ВГС могут изолированно циркулировать в крови пациента, который выздоровел после острого гепатита С (10-15%) или у которого произошла элиминация РНК ВГС в результате проводимой терапии. КОНФИРМАЦИОННЫЕ (SUPPLEMENTAL) ТЕСТЫ. Для разграничения ложнопозитивных образцов и образцов, действительно содержащих антитела к ВГС, разработаны дополнительные (Supplemental) тесты. Наиболее часто в этих тестах используется принцип иммуноблота [например - тест RIBA ("Ortho-Clinical Diagnostics"); "LiaTek HCV" (Organon Teknika)], когда на нитроцеллюлозной мембране адсорбируются в виде отдельных полос антигены, кодированные различными зонами РНК ВГС. Анти-ВГС взаимодействуют с адсорбированными антигенами с помощью меченных ферментом антител против Ig G человека с последующей их детекцией при помощи субстратного комплекса. Помимо иммуноблота в качестве дополнительных тестов также используют диагностические препараты для выявления анти-ВГС против конкретных антигенов, кодированных различными зонами РНК ВГС ["Спектр 4" ("Имбио", г. Нижний Новгород; РекомбиБест АНТИ-ВГС-СПЕКТР" - ЗАО "Вектор Бест", г. Новосибирск; ИФА- Анти-НСУ-Спектр, НПО "Диагностические системы", г. Нижний Новгород]. Разработка и внедрение этих тестов идет параллельно с внедрением скрининговых тестов для выявления анти-ВГС, повторяя принцип расширяющегося спектра использованных пептидов в каждом последующем поколении диагностических препаратов. Так, диагностикум RIBA-III отличается от предыдущего поколения добавлением пептида, кодированного зоной NS5. Принципы, позволяющие подтвердить позитивный результат выявления анти-ВГС, прежде всего включают: возможность (в некоторых случаях) получения более четких результатов ферментативной реакции при взаимодействии с отдельными пептидами, а также применение в диагностикуме расширенного спектра пептидов, которые не используются в скрининговых тестах. Только введение новых пептидов позволяет повысить диагностическую ценность подтверждающих тестов. Трактовка полученных результатов, например в таком тесте, как RIBA-III, включает три возможных ответа : позитивный, негативный и неопределенный результат. Последний из них выдается в случае отсутствия четких показаний (согласно инструкции, прилагаемой к диагностическому набору), позволяющих определенно судить о наличии или отсутствии анти-ВГС в исследуемом образце. Соотношение спектра регистрируемых ответов при проведении подтверждающих тестов колеблется в зависимости от характеристик групп пациентов, у которых первично выявлены анти-ВГС [18]. По данным J.M. Pawlotsky с соавт. [19], в половине случаев результатов, трактуемых как "неопределенные", удается обнаружить РНК ВГС. На наш взгляд, правомочность ответа - "неопределенный результат выявления анти-ВГС", выдаваемого лабораторным работником клиницисту, очевидна не только при проведении подтверждающего теста, но и рутинном исследовании на наличие анти-ВГС. Необходимость такой трактовки полученных результатов является отражением современного состояния лабораторной диагностики гепатита С. ОПРЕДЕЛЕНИЕ IgM АНТИ- ВГС. В настоящее время созданы и промышленно выпускаются диагностические наборы для выявления IgM анти-ВГС фирмами: "Вектор Бест"; "Диагностические системы"; "Имбио", "Abbott" и др. На этапе конструирования диагностических наборов были созданы наборы для ИФА, основой которых являлись пептиды, кодированные различными регионами РНК ВГС [20] . Выбор был остановлен на пептиде, кодированном Core регионом РНК ВГС и выявлении антител к нему класса IgM. Так же как и при использовании тестов для выявления анти-ВГС (IgG), при исследовании IgM анти-ВГС могут быть зарегистрированы ложнопозитивные результаты. По данным Stevensona D.L. с соавт. [21], до 70% больных с хроническим гепатитам С с наличием IgM анти-ВГС одновременно имели повышенный уровень ревматоидного фактора, который способствует появлению ложнопозитивных результатов. Вместе с тем, по мнению Pawlotsky J.M., наличие ревматоидного фактора не влияет на качество выявления IgM анти-ВГС [22]. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИГЕНОВ ВГС. Возможность определения антигенов ВГС привлекала внимание исследователей сразу же после открытия вируса. Принципиальная возможность их тестирования была продемонстрирована К. Krawczynski с соавторами [23], которые иммуногистохимически обнаружили в печеночной ткани антигены ВГС, доказав специфичность иммунофлюоресцентного свечения. Применение поли- и моноклональных антител к различным антигенам ВГС установило наличие ВГС core Ag, антигенов, кодированных NS3 и NS4 зонами РНК ВГС, в ядре и цитоплазме гепатоцитов, у 60-90% больных хроническим ГС [24].Однако дальнейшие исследования продемонстрировали, что антигены ВГС удается обнаружить менее чем в 5% печеночных клеток. Первые диагностические тест-системы ("Ortho Antibody to Core Antigen (Murine Monoclonal) EL1SA Test System" и "Imucheck F-HCV Ag Core Kokusai") для выявления антигена ВГС появились на рынке иммунобиологических препаратов в 1999 году. В качестве цели детекции был избран Core антиген ВГС, который определяют при помощи твердофазного варианта ИФА, сконструированного на основе моноклональных антител. Первые исследования по применению этих тестов определили их высокую чувствительность, специфичность, и перспективность применения, прежде всего, в службе переливания крови [25,26]. Установлены: возможность определения Core Ag ВГС в сыворотке или плазме крови; специфичность выявления Core Ag ВГС; наличие лиц с циркулирующим антигеном в крови серонегативных по анти-ВГС; частое (90,3%) обнаружение Core Ag ВГС в сыворотках крови с наличием анти-ВГС и РНК ВГС [25]; прямая корреляция между концентрацией РНК ВГС и выявлением Core Ag ВГС [25]; сокращения фазы "окна" - от момента инфицирования до первого позитивного результата выявления анти-ВГС . Определено, что Core Ag ВГС удается выявлять в 83% случаев (n=24) на следующий день после первого обнаружения РНК ВГС [26] и задолго (в среднем 26 дней) до появления анти-ВГС [27]. МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ РНК ВГС. Современный этап лабораторной диагностики гепатита С можно охарактеризовать как этап начала широкого применения молекулярно - биологических методов выявления РНК ВГС. Подавляющее большинство методов выявления нуклеиновых кислот было апробировано для выявления РНК ВГС. Принципам конструирования диагностических препаратов и их применению для детекции вирусных ДНК или РНК посвящено значительное количество литературных обзоров, опубликованных как в отечественных [28], так и зарубежных изданиях [29]. Все эти методы можно разделить на две группы, в основе которых лежит применение принципов гибридизации без амплификации избранного участка нуклеиновой кислоты или с их амплификацией, что позволяет значительно повысить разрешающую способность метода. Метод гибридизации основан на соединении меченных гибридизационных зондов (генноинженерные или синтетические молекулярные структуры, содержащие в себе нуклеотидные последовательности, комплементарные избранным участкам РНК). Учет результатов осуществляют по интенсивности сигнала, поступающего от метки в составе образовавшегося комплекса. При гепатите С этот метод выявления РНК ВГС прежде всего нашел применение для ее идентификации непосредственно в гепатоцитах, в тестах обозначаемых - in situ hibidization [30]. Возможность непосредственной детекции РНК ВГС в ткани позволила обнаружить ее в мононуклеарных клетках крови, клетках слюнных желез и других тканях организма больного гепатитом С [31,32]. Метод гибридизации, применяемый для детекции РНК ВГС, позволяет продемонстрировать наличие негативных (репликативных) цепей РНК ВГС, что свидетельствует об активной репликации вируса [33]. Метод полимеразнной цепной реакции - в настоящее время наиболее широко применяемый методический прием, лежащий в основе практически всех молекулярно-биологических методов детекции РНК ВГС. Причем определение РНК ВГС возможно как в качественном, так и количественном варианте, что особенно важно для назначения, мониторинга и оценки эффективности применяемой терапии. В качестве основных вариантов метода можно выделить: полимеразную цепную реакцию (ПЦР); лигазную цепную реакцию; NASBA; ТМА (Реакция транскрипционно опосредованной амплификации, Transcrip-tion-mediated amplification). Полимеразная цепная реакция - широко применяемый как в России, так и за рубежом метод детекции РНК ВГС. В его основе лежит многоцикловой процесс, напоминающий естественную репликацию нуклеиновой кислоты, причем каждый цикл состоит из последовательных этапов. Из исследуемого материала (сыворотка или плазма крови, печеночный биоптат) выделяется РНК ВГС. Учитывая, что нуклеиновая кислота ВГС представлена РНК, а для амплификации необходима молекула кДНК, при помощи фермента - обратной транскриптазы, происходит образование однонитевых молекул кДНК ВГС. На следующем этапе к определенному участку каждой из цепей кДНК ВГС присоединяются т.н. праймеры - короткие олигонуклеотиды, комплементарные известным нуклеотидным последовательностям. Сравнение первичной структуры 5'UTR области генома различных изолятов ВГС выявило их незначительную изменчивость (между генотипами, гомология нуклеотидов - 92-98%, а внутри генотипа 98-99%). Это сделало предпочтительным выбор праймеров из этой зоны РНК ВГС и их применение в диагностических тест-системах, выпускаемых у нас в стране и за рубежом. Далее, при помощи фермента ДНК- зависимой ДНК полимеразы происходит синтез новых участков ДНК. В настоящее время в качестве источника этого фермента чаще всего используют бактерии Thermophilus termus (Tth-полимераза) или Thermophilus aquaticus (Taq-полимераза). Обладая термостабильностью в присутствии ионов марганца и магния, этот фермент может быть одновременно использован для синтеза комплементарных одноцепочечных молекул кДНК ВГС и амплификации избранных участков кДНК. На завершающем этапе одного цикла реакции, при помощи ДНК полимеразы происходит синтез новых цепей комплементарных кДНК ВГС. Многократное повторение циклов реакции приводит к накоплению фрагментов кДНК ВГС, которые возможно зарегистрировать при помощи электрофореза в полиакриламидном геле с последующей визуальной детекцией или же с применением гибридизации с олигонуклеотидными зондами, что увеличивает чувствительность и специфичность применяемых диагностических препаратов. Применение праймеров, меченных ферментами, позволяет проводить учет результатов ПЦР при помощи иммуноферментного анализа. Постоянная цель, стоящая перед исследователями, конструирующими диагностические системы для выявления РНК ВГС, - повышение чувствительности и специфичности. Этой цели служит вариант ПЦР, обозначенный - "гнездовой ПЦР" (nested PCR) [34]. Отличительной особенностью этого метода от "классического" является одновременное использование двух пар праймеров, одна из которых комплементарно связывается с внутренним участком ампликона, полученного после первого раунда амплификации. Вместе с тем считается, что при этом варианте ПЦР более высок риск контаминации образцов, что может привести к ложноположительным результатам [35] . Острая потребность в определении РНК ВГС и сложности, связанные с крупномасштабным производством высокочувствительных и специфичных диагностических наборов для ПЦР диагностики, определили широкое применение препаратов, изготовленных в научных лабораториях. Сравнение этих тест-систем, так называемых - "домашних" тестов ("in house tests"), продемонстрировало их высокую вариабельность по чувствительности и специфичности, а также отсутствие воспроизводимости результатов между лабораториями и сериями диагностических препаратов. Так, при проведении первого Европейского цикла "внешнего" контроля качества оценки выявления РНК ВГС (1996 г.) из 136 лабораторий только 22 (16%) смогли абсолютно правильно определить наличие или отсутствие вирусной РНК в предоставленных контрольных образцах [36]. Подобный результат отмечен и в нашей стране, во время проведения аналогичной работы в рамках Федеральной системы внешнего контроля качества (2001 г.), когда из 14 участвующих лабораторий лишь 3 (21,4%) смогли правильно решить поставленную задачу [37]. Причины появления ложнонегативных и ложнопозитивных результатов выявления РНК ВГС разнообразны. При ложноотрицательных результатах: - потеря или разрушение РНК ВГС в ходе подготовки к реакции клинического материала; - наличие в образце ингибиторов, влияющих на различные компоненты ПЦР. Эти ингибиторы представлены различными химическими или белковыми субстанциями. Например: наличие в спермальной жидкости ингибиторов обратной транскриптазы не позволяло обнаружить РНК ВГС и говорить о возможности реализации полового пути передачи гепатита С [38]; наличие гепаприна [39]; высокий уровень криоглобулинов в сыворотке крови [40]; - несоблюдение теплового режима хранения и транспортировки клинического материала. При ложнопозитивных результатах: - контаминация между пробами (при обработке образцов и/или работе с реакционной смесью), в том числе и контаминацией позитивным контрольным образцом; - контаминация продуктами предшествующий амплификации (ампликонами), которые могут загрязнять исследуемые образцы и растворы через аэрозоли или лабораторное оборудование. Массовое внедрение ПЦР диагностики по определению РНК ВГС поставило перед органами практического здравоохранения задачи перехода на новый уровень проведения лабораторных исследований. Выделение изолированных зон для осуществления основных этапов ПЦР (для подготовки проб; проведения амплификации; для учета полученных результатов); отдельный комплект для каждого этапа реакции лабораторной одежды, автоматических пипеток; существование стандартных диагностических наборов и самое главное - наличие высококвалифицированных лабораторных сотрудников позволяет снизить уровень появления ложных результатов. Первый стандартизированный набор для определения РНК ВГС ("AmplicorTM HCV", "Roche Diagnostic Systems") изготовлен в 1993 году. За прошедшие годы наборы для выявления РНК ВГС прошли эволюцию, основной целью которой стало повышение их чувствительности и специфичности. При конструировании "Amplicor TM HCV" использовано несколько оригинальных методических приемов, позволяющих выявлять 100 и выше копий РНК ВГС в мл., а также бороться с возможными случаями контаминации образцов и растворов, применяемых в наборе. Использование фермента - амперазы и дезиксиуридинтрифосфата (dUTP) позволяет разрушать в первом цикле амплификации предшествующие апликоны, которыми могла произойти контаминация. Разрушение амперазы в конце первого цикла амплификации (при +55 С) не позволяет ферменту разрушать ампликоны, избранные в качестве мишени. Принципиальным новшеством стало введение внутреннего контроля. Смысл этого новшества заключается во введении в каждый исследуемый образец последовательности, подобной амплифицируемому участку РНК ВГС, которая в дальнейшем выявляется с помощью соответствующих праймеров в реакции амплификации в аналогичном режиме. Отсутствие позитивной реакции при выявлении внутреннего контроля свидетельствует о наличии ложнонегативного результата реакции на наличие РНК ВГС в исследуемом образце. Диагностикумом следующего поколения стал препарат, обозначенный - "HCV Amplicor 2,0", при использовании обладающий пределом чувствительностью 50 молекул РНК ВГС. Систему выявления РНК ВГС при помощи наборов фирмы "Roche" нельзя рассматривать в отрыве от их приборного обеспечения, определяющего высокое качество тестирования. Разработчики метода стремились к полной автоматизации всех этапов реакции. Воплощением этой идеи стала система "COBASAmpliPrepTM", позволяющая полностью автоматизировать процесс выделения РНК ВГС, амплификации и детекции, тем самым уменьшить риск получения ложнопозитивных и ложнонегативных результатов, сохранив при этом высокую чувствительность и специфичность [41]. Лигазная цепная реакция выявления РНК BГC.(LCR). Метод основан на способности фермента "ДНК- зависимой ДНК-лигазы" сшивать (лигировать) разрывы фосфодиэфирной связи в ДНК в присутствии АТФ и ионов Mg 2+. Так же как и при проведении "классической" ПЦР для выявления РНК ВГС, первый этап LCR - обратная транскрипция с получением кДНК ВГС. Далее ДНК-лигаза осуществляет связывание двух пар праймеров (комплементарных 5' некодированной зоне РНК ВГС), которые в дальнейшем амплифицируются. Детекция продуктов амплификации LCR осуществляется при помощи учета реакции антиген-антитело. Каждый из двух прайеров метится различным гаптеном. Первый из них захватывается антителами, адсорбированными на микрочастицах. После процедуры промывания при помощи второй пары антител, меченных флуоресцентной меткой, происходит их избирательное взаимодействие с гаптеном в амплификационном продукте с последующим проведением субстратной реакции и учетом на флюориметре. Чувствительность этого метода составляет около 200 копий РНК ВГС в мл, что позволяет его использовать для решения различных клинико-диагностических задач [42]. В настоящее время диагностические наборы выявления РНК ВГС, основанные на LCR, изготовлены фирмой "Abbott". Nucleic Acids Seaquencence Amplification - NASBA -метод детекции РНК ВГС основан на одновременном действии трех ферментов: обратной транскриптазы вируса миелобластомы птиц, РНК-азы Н и РНК-полимеразы Т7 [43.]. В отличие от RT PCR на первом этапе не проводится обратная транскрипция РНК ВГС. При помощи использованных ферментов удается получить более 10(9) копий участка кДНК ВГС в течение 90 минут [44]. Возможность проведения реакции при небольших температурах (+41 С) значительно упрощает работу и позволяет отказаться от оборудования, обеспечивающего циклические изменения высоких температур. Учет результатов реакции осуществляется при помощи электрохемилюминесценции. Несмотря на то, что по своей чувствительности NASBA близка к RT PCR, метод широко не используется для выявления РНК ВГС. В настоящее время проводится разработка варианта метода, сочетающего принципы проведения NASBA и "Real-time RT PCR". Метод транскрипционно опосредованной амплификации (Transcription-mediated amplification - ТМА) отличается от ПЦР и LCR прежде всего тем, что непосредственно амплифицируются фрагменты РНК ВГС , а не кДНК ВГС. На начальном этапе реакции к РНК ВГС присоединяется праймер (№1) и с помощью фермента (обратной транскриптазы) синтезируется копия молекулы мишени - кДНК. Обратная транскриптаза, обладая также активностью РНКазы-Н, разрушает вирусную РНК в гибриде РНК-кДНК. Далее к молекуле кДНК присоединяется второй праймер с последующей достройкой двухцепочечной ДНК при помощи обратной транскриптазы. При помощи другого фермента -РНК-полимеразы происходит транскрипция РНК с кДНК, что приводит к образованию от 100 до 1000 копий ампликона РНК ВГС в одном цикле реакции. К этим РНК-апликонам присоединяется праймер № 2 с дальнейшим синтезом кДНК-копий и разрушением молекулы РНК. Присоединение праймера №1 на кДНК с последующей достройкой двухцепочечной ДНК запускает следующий цикл амплификации. Учет результатов реакции осуществляют на люменометре, так как образовавшиеся РНК-ампликоны специфически взаимодействуют с ДНК-зондами, меченными хемилюминафорами. В качестве преимуществ ТМА-метода при выявление РНК ВГС отмечают: проведение реакции при более низких температурах по сравнению с ПЦР; образование большего числа ампликонов в одном цикле реакции, что уменьшает время, необходимое для получения конечного результата (30-40 минут), и повышает чувствительность реакции (50 копий /мл.) [45]. снижение риска контаминации, так как РНК менее устойчива, чем ДНК. Сравнительные исследования по детекции РНК ВГС при помощи ТМА и другими методами продемонстрировали высокий уровень совпадений результатов [45]. Сочетание принципов гибридизации и амплификации лежит в основе метода выявления РНК ВГС, обозначенного как "Метод гибридизации с использованием разветвленных зондов или Branched DNA assay (bDNA) [46]. В отличие от ПЦР в данном тесте осуществляется амплификация не молекул кДНК ВГС, а сигнала. Реакция проводится в 96 луночных планшетах, на которых адсорбированы фрагменты РНК ВГС из 5' нетранслируемой зоны и core-гена РНК ВГС. За счет последующего связывания с синтетической молекулой разветвленной ДНК и гибридизацией с пробой, меченной щелочной фосфотазой с усилителем и последующей ферментативной реакцией достигается резкое увеличение полученного сигнала. В настоящее время на диагностическом рынке появились диагностикумы третьего поколения (Вауег 3.0 Hepati-tis С Virus RNA Quantitation by bRNА), обладающие чувствительностью, позволяющей выявлять 520 IU/ml (2500 копий РНК ВГС). КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ РНК ВГС. Для оценки концентрации РНК ВГС применяют количественный вариант ПЦР. Первоначально концентрацию РНК ВГС пытались охарактеризовать порядковыми величинами, например"+","++" и т.д., визуально отражающими интенсивность полос, полученных при электрофорезе продуктов амплификации, или же методом конечных разведений, т.е по наличию позитивного результата в конечной точке титрования. Трудности стандартизации всех этапов ПЦР не позволяют объективно оценить концентрацию РНК ВГС, что приводит к существенным ошибкам трактовки полученных результатов. В настоящее время результаты исследования выражают в количественных единицах: количество копий РНК ВГС, содержащихся в 1 мл., в абсолютном или логарифметическом выражении (log 10). Исходя из того, что концентрация обнаруженной РНК ВГС отражает количество вирусных частиц, данный показатель обозначают как "вирусный эквивалент (eq)", с добавлением приставки k (килограмм, тысяча) или М (миллион). Еще одним способом выражения количества вирусных частиц являются их весовые эквиваленты. Например, в граммах или пикограммах (1 pg соответствует приблизительно 1 миллиону eq). Разнообразие применяемых величин создает трудности трактовки результатов, полученных в различных лабораториях. Поэтому комитет экспертов ВОЗ по биологической стандартизации изготовил "международный стандартный образец", содержащий РНК ВГС (лиофильновысушенная сыворотка крови, содержащая РНК ВГС 1-го генотипа), концентрация которой выражена в международных единицах (IU/mL) [47]. Специальные коэффициенты позволяют пересчитывать полученные показатели концентрации в международные единицы. Для определения концентрации РНК ВГС применяют практически все варианты ПЦР. При этом к диагностическим препаратам предъявляется ряд специфических требований, важнейшим из которых является строгая линейность результатов, т.е. увеличение сигнала регистрируемой реакции при увеличении концентрации РНК ВГС в исследуемом образце. Применение внутренних стандартов с различным содержанием РНК ВГС позволяет избежать многих методических ошибок, которые могут отразиться на конечном результате реакции [28]. Чувствительность применяемых диагностикумов (Amplicor HCV Monitor v2.0; LCx HCV RNA Quantitative Assay) позволяет выявлять РНК ВГС, начиная с 50 копий в мл [48,49], что особенно важно для прогнозирования эффективности избранной противовирусной терапии. ПЦР в реальном времени ("Real-time RT PCR") -один из наиболее перспективных вариантов количественного метода выявления РНК ВГС. Метод и его аппаратное обеспечение совместно разработаны специалистами фирм "Roche" и "Percin Elmer". Принцип метода заключается в способности гидролизовать последовательности кДНК в направлении 5'---- 3'. В реакции применяется специальный зонд, меченный двумя флюоресцентными красителями, имеющими близкие максимумы поглощения и флюоресценции. При наличии продуктов амплификации Tag-полимераза расщепляет зонд, что приводит к предотвращению переноса энергии от одной молекулы красителя к другой, и тем самым предотвращает выход кванта света. Специальный прибор осуществляет учет реакции и математическое моделирование кинетики флюоресценции на каждом этапе реакции, что позволяет получить информацию об исходной концентрации РНК ВГС. Отличительной особенностью "ПЦР в реальном времени" считают возможность получать информацию о наличии РНК ВГС непосредственно в процессе реакции, что позволяет уменьшить время анализа в сочетании с высокой чувствительностью и линейностью получаемых результатов [50]. По данным Татьяны Яшиной с соавторами, данный метод позволяет выявлять от 200 копий РНК ВГС в мл. [51]. МЕТОДЫ ГЕНОТИПИРОВАНИЯ РНК ВГС. Определение принадлежности ВГС к определенному генотипу и субтипу нашло свое применение для решения не только чисто научных, но и практических вопросов. Например: поиск источника инфекции во время вспышек гепатита С или прогнозирование эффективности применяемой терапии. "Золотой стандарт" генотипирования ВГС - непосредственное определение первичной структуры РНК ВГС с его последующим филогенетическим анализом [52], что позволяет четко охарактеризовать данный изолят вируса. Получить эту информацию возможно при использовании следующих вариантов секвенирования: прямого; на основе стандартного клонирования; секвенирования продуктов ПЦР реакции (Limited-sequencing). Несмотря на точность получаемого результата, метод непосредственного секвенирования не используется в практическом здравоохранении из-за технических сложностей проведения исследования и высокой стоимости работ. Вместе с тем наличие информации о первичной структуре РНК ВГС является референтным методом генотипирования, а наличие приборов для автоматического секвинирования упрощает получение результата. В настоящее время в большинстве случаев для генотипирования РНК ВГС применяются методы, основанные на использовании ПЦР с типоспецифическими праймерами. Впервые генотипирование РНК ВГС проведено Н. Okamoto с соавторами в 1992 году при помощи RT-ПЦР [53], включающего два этапа амплификации. Первый из них проводился с универсальными, для всех генотипов ВГС, праймерами, второй со смесью типоспецифических праймеров с получением специфических продуктов амплификации различной длины. О наличии того или иного генотипа судили по размеру амплифицированного продукта. В качестве праймеров используются типоспецифические зонды, информация о которых расположена в 5'UTR, Core или NS5 - областях РНКВГС[54]. Гибридизация амплифицированных продуктов с адсорбированными геноспецифическими зондами (из 5'-нетранслируемой зоны РНК ВГС), адсорбированными на нитроцеллюлозной мембране, лежит в основе теста - обозначенного "INNO-LiPA HCV, INNO-GENETICS" [55]. Первоначально с помощью этого теста удавалось типировать генотипы: la; lb; 2a; 2b;3a; 3Ь; 4 и 5а. В дальнейшем тест-системы 2-го поколения "INNO-LiPA HCV II , INNOGENETICS" позволяют различать все 6 генотипов и дополнительно 2с; 2d; 2i; 3с; 4a-h; 6а и 10а. [56] Методический арсенал определения генотипов ВГС не ограничивается вышеперечисленными способами и включает в себя разнообразные методы: генотипирование на основе анализа профилей рестрикции амплифицированных продуктов (RFLP). Продукты амплификации фрагментов РНК ВГС (5'UTR - область или NS5 область РНК ВГС) расщепляются рестриктазами. Образовавшиеся фрагменты различаются по длине в зависимости от имеющихся внутри них сайтов рестрикции, по которым идет расщепление. Результаты электрофореза и их сравнение позволяют идентифицировать генотип ВГС в исследуемом образце [57]. Сравнение результатов генотипирования методом ПЦР- RFLP с данными секвинирования продемонстрировало высокий уровень совпадения результатов - 95% [58]. генотипирование на основе метода SSCP (оценки конформационного полиморфизма одноцепочечных фрагментов ДНК). В качестве объекта исследования выбран 5'-нетранслируемый регион РНК ВГС, который обладает минимальным набором нуклеотидных вариаций, отличающих генотипы друг от друга. Этот факт определяет возможность применить общие праймеры при генотипировании [59]. СЕРОТИПИРОВАНИЕ Анти-ВГС стало возможным благодаря исследованиям P.Simmonds с соавторами, установившим наличие антител, направленных к генотипспецифичным эпитопам, информация о которых кодирована NS4 зоной РНК ВГС [60]. При помощи диагностикума для ИФА, сконструированного на основе синтетических пептидов, удалось разграничить случаи гепатита С, вызванные вирусами 1, 2 и 3 генотипа (89% совпадения с результатами генотипирования). Разработка тестсистем с использованием синтетических и рекомбинантных антигенов, кодированных NS4 и Core зонами РНК ВГС, позволила расширить перечень типируемых вариантов вируса, а также судить о наличии подтипов (1а, lb, 2a, 2Ь, За, и 4а) [61,62]. В настоящее время осуществляется коммерческий выпуск диагностических препаратов для проведения серотипирования как в плашечном варианте проведения ИФА - "Мurех НС 1-6 Serotyping Assay, Murex Diagnostics", так и в варианте "иммуноблот" - RIBA HCV Serotyping Assay, Chiron Diagnostics. Сравнительные данные результатов серотипирования и генотипирования РНК ВГС продемонстрировали высокий уровень совпадения результатов, достигая 95% [62]. Серотипирование анти- ВГС по сравнению с генотипированием РНК ВГС обладает такими преимуществами, как простота проведения реакции и более низкая стоимость. Вместе с тем, этот метод ни в коем случае не может заменить генотипирование. Результаты серотипирования анти-ВГС свидетельствуют о типовой принадлежности анти-ВГС при текущей или ранее перенесенной инфекции. В некоторых случаях (наиболее часто у больных гемофилией) регистрируется одновременное выявление анти-ВГС различных подтипов, что может свидетельствовать о множественном инфицировании различными субтипами и генотипами ВГС [63]. Кроме того, у пациентов с гепатитом С на фоне выраженного иммунодефицитного состояния РНК могут быть единственным маркером, что делает невозможным проведение серотипирования. ВЫЯВЛЕНИЕ и ТРАКТОВКА РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕСТИРОВАНИЯ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ВГС-ИНФЕКЦИИ. Наличие широкого спектра серологических маркеров текущей или предшествующей ВГС инфекции, а также современная методологическая база позволяют решить многие задачи лабораторной диагностики и профилактики гепатита С. В таблице № 2 представлены серологические маркеры ВГС инфекции и наиболее важные направления их тестирования. Таблица 2 Диагностическая значимость маркеров текущей или предшествующей ВГС инфекции Маркер Скрининг в службе крови Подтвер- ждение результата + анти-ВГС Диагнос- тика заболева- ния Монито- ринг лечения Прогноз эффектив- ности лечения Эпидеми- ологические исследова- ния Анти-ВГС +   +     + Спектр Анти-ВГС   + + + +   IgM Анти-ВГС   + + + +   Core Ag ВГС + + + + + + РНК ВГС + + + +   + РНК ВГС Количество       + +   Генотип ВГС         + + Серотип ВГС         + + Одной из главных задач лабораторной диагностики гепатита С является постановка диагноза и разграничение острого от хронического гепатита С при помощи выявления серологических маркеров инфицирования. Так же как и при других острых вирусных гепатитах, серологические маркеры инфицирования ВГС последовательно появляются и исчезают по ходу инфекции и процесса выздоровления (Рисунок 2). РНК ВГС удается обнаружить на 7 - 21-й день после инфицирования ВГС, а анти-ВГС на 20 - 150-й день (в среднем 50-й день) [64]. Спектр анти-ВГС может различаться в зависимости от периода острого гепатита. Считается, что первыми удается определить антитела, кодированные Core и NS5 зоной РНК ВГС. Анти-ВГС к белкам, кодированным NS4 зоной, в острую фазу гепатита С отсутствуют [65]. Сравнительное изучение уровня концентраций анти-ВГС, спектра анти-ВГС и РНК ВГС у больных острым и хроническим гепатитом продемонстрировало некоторые различия [66]. На наш взгляд, эти различия могут быть связаны с индивидуальными особенностями инфекционного процесса, что снижает их диагностическую ценность. Рис. 2. Острый гепатит С По аналогии с лабораторной диагностикой гепатита А и В ожидали, что определение антител к ВГС класса IgM будут иметь столь же большое диагностическое значение как IgM анти-ВГА и IgM анти-НВс. Однако данные тестирования сывороток крови больных острым и хроническим гепатитом С на наличие IgM анти-ВГС указывают на частое их выявление среди этих больных - 50-93% и 50-70% соответственно [67,68], эти результаты свидетельствуют, что обнаружение IgM анти-ВГС не может быть использовано как маркер острой ВГС инфекции. Отсутствие маркера, претендующего на роль "золотого" стандарта острого гепатита С, определяет необходимость комплексной оценки полученных результатов, основанных на динамическом наблюдении за пациентом. Не менее важное направление использования высокочувствительных методов тестирования РНК ВГС - снижение риска развития посттрансфузионного гепатита С. Необходимость таких работ определяется наличием фазы "окна", т.е. временем между первым обнаружением РНК ВГС и появлением анти-ВГС , а также существованием доноров крови (больных хроническим гепатитом С), у которых имеются РНК ВГС при отсутствии анти-ВГС. Современная система контроля донорской крови на наличие ВГС включает только тестирование анти-ВГС, риск заражения гепатитом С сохраняется. Исходя из этого правомерна постановка вопроса о тестировании крови на наличие РНК ВГС современными методами (методы NAT - "nucleic acid amplification test"). Фактор, ограничивающий эту работу, - высокая цена исследований. Для сокращения затрат рекомендуется тестирование пулов сывороток крови (от 8 до 96 образцов) с последующим поиском позитивного образца в случае выявления РНК ВГС в пуле сывороток. Учитывая фактор разведения искомой РНК ВГС при пулировании сывороток крови, принципиальным становится вопрос о применении наиболее чувствительных методов детекции. Считается, что использование диагностических наборов для NAT - с чувствительностью 50-100 IU/mL позволяет значительно уменьшить риск посттрансфузионного гепатита С. Несомненно, перечень вопросов, которые можно решить при тестировании всего спектра маркеров ВГС-инфекции, не исчерпывается этими двумя направлениями. Наличие современных методов тестирования в совокупности со знанием их возможностей открывает широкие перспективы научных и прикладных работ по гепатиту С. Литература: 1 .Choo QL, Kuo G, Weiner AJ, et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science 1989Apr21;244(4902):359-62. 2.Yuasa T, Ishikawa G, Manabe S, et al. The particle size of hepatitis С virus estimated by fil-tration through microporous regenerated cellulose fibre. J Gen Virol 1991 Aug;72 ( Pt 8):2021-4 3. Prince AM, Huima-Byron T, Parker TS, Levine DM. Visualization of hepatitis С virions and putative defective interfering particles isolated from low-density lipoproteins. J Viral Hepatl996Jan;3(l):ll-7. 4. Kato N, Ootsuyama Y, Tanaka T, et al.. Marked sequence diversity in the putative envelope proteins of hepatitis С viruses. Vims Res 1992 Feb;22(2):107-23. 5. Bukh J., The hepatitis С virus. American Association for the Study of Liver Diseases Post-graduate Course 2000, Update on Viral Hepatitis, October 27-28, 2000, Dallas, Texas. P. 102-111. 6. Львов Д.К., Миширо С., Селиванов Н.А. и др. Распространение генотипов вируса гепатита С, циркулирующих на территориях Северо-Западной и Центральной частей России.// Вопросы вирусологии, 1995, N6, с.251-253. 7. Кузин С.Н., Лисицина Е.В., Самохвалов Е.И и др. Распространение гепатита С и отдельных генотипов вируса гепатита С в регионе с умеренной активностью эпидемического процесса. // Вопросы вирусологии, 1999, N2, с.79-82. 8. Bukh J., Miller R.H., Purcell R.H. Genetic heterogeneity of hepatitis С virus: quasispecies and genotypes. Semin Liver Dis 1995 Feb;15(l):41-63. 9. Gretch D.R., Diagnostic test for hepatitis C,< Hepatology, 1997,Sep;26;Suppll;43-47S. 10. Barrera J.M., Francis B.,Ercilla G. Et al., Improved detection of anti-HCV in post-transfusion hepatitis by a third-generation ELISA, Vox Sang 1995; 69: 15-18 11. Huber K.R. Sebesta С. Bauer К. Detection of common hepatitis С virus subtypes with a third-generation enzyme immunoassay. Hepatology 1996, 24; 471-473.] 12. Pawlotsky J.M. Diagnostic tests for hepatitis C. Journal of Hepatology, Suppl. 1, Vol 31,1999,71-79. 13. Georg S., Klinzman D., Schmidt W.N. et al. Antibody negative HCV infection in HIV-positive individuals. Antiviral Therapy., 2000; 5 (Suppl. 1), 10th International, Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease: p. 70. 14 Busch. M. P., Laycock M. E., Mohr В., et al. Failure of Serologic Assays for Diagnosis of Hepatitis В and C Virus Infections in Patients with Advanced HIV. 8th Conference "Retroviruses and Opportunistic Infections", Chicago, Feb.4-8., 2000, p. 235. 15. Schroter M, Feucht HH, Schafer P, et al. Definition of false-positive reactions in screening for hepatitis C virus antibodies. J Clin Microbiol 1999 Jan;37(l):233-4 16. Hernandez-Aguado I, Bolumar F, Moreno R, et al.,False-positive tests for syphilis associated with human immunodeficiency virus and hepatitis В virus infection among intravenous drug abusers. Valencian Study Group on HIV Epidemiology. EurJ Clin Microbiol Infect Dis 1998 Nov;17(ll):784-7 17. Sonmez E, Ozerol IH, Senol M, et al.. False-positive reaction between syphilis and hepatitis C infection. Isr J Med Sci 1997Nov;33(ll):724-7 18. de Medina M, Hill M, Sullivan НО, et al. Detection of anti-hepatitis С vims antibodies in patients undergoing dialysis by utilizing a hepatitis С virus 3.0 assay: correlation with hepatitis С vims RNA. J. Lab Clin Med 1998 Jul;132(l):73-5 19. Pawlotsky JM, Bastie A, Pellet C, et al., Significance of indeterminate third-generation hepatitis С vims recombinant immunoblot assay. J Clin Microbiol 1996 Jan;34(l):80-3 20. Chen PJ, Hwang LH, Chang LY et al, Immunoglobulin M antibodies against hepatitis С vims antigens: significance and applications. Gastroenterol Jpn 1993 May;28 Suppi 5:67-70 21.Stevenson DL, Harris AG, Neal KR, Irving WL.The presence ofrheumatoid factor in sera from anti-HCV positive blood donors interferes with the detection ofHCV-specific IgM. Trent HCV Study Group. J Hepatol 1996 Nov;25(5):621-6 22. Pawlotsky JM, Remire J, Darthuy F, Is the detection of anti-hepatitis С vims core IgM influ-enced by the presence of serum rheumatoid factor. J Med Virol 1995 Jan;45(l):68-70 23. Krawczynski K, Beach MJ, Bradley DW, et al., Hepatitis С vims antigen in hepatocytes: immunomorphologic detection and identification. Gastroenterology 1992 Aug;103(2):622-9 24. Gonzalez-Peralta RP, Fang JW, Davis GL, et al.,Optimization for the detection of hepatitis С vims antigens in the liver. J Hepatol 1994 Jan;20(l):143-7 25. Komatsu F, Takasaki K. Determination of serum hepatitis С vims (HCV) core protein using a novel approach for quantitative evaluation of HCV viraemia in anti-HCV-positive patients. Liver 1999 Oct;19(5):375-80 26. Aoyagi K, lida K, Ohue C, et al., Performance of a conventional enzyme immunoassay for hepatitis C vims core antigen in the early phases of hepatitis C infection. Clin Lab 2001:47(3-4):119-27 27. Peterson J, Green G, lida K, et al., Detection of hepatitis C core antigen in the antibody negative 'window' phase of hepatitis C infection. Vox Sang 2000;78(2):80-5 28. Момыналиев K.T, Говорун В.М.. Перспективы применения методов ДНК-диагностики в лабораторной службе. Клиническая лабораторная диагностика, 2000, № 4., с.25-32. 29. SchifFER, de Medina M, Kahn RS. New perspectives in the diagnosis of hepatitis C. Semin Liver Dis 1999;19 Suppl 1:3-15 30. Negro F, Pacchioni D, Shimizu Y, et al.,Detection ofintrahepatic replication of hepatitis C virus RNA by in situ hybridization and comparison with histopathology Proc Nati Acad Sci USA,1992,Mar,15;89(6):2247-51 31. Moldvay J, Deny P, Pol S, et al.Detection of hepatitis C vims RNA in peripheral blood mononuclear cells of infected patients by in situ hybridization. Blood 1994 Jan 1;83(1):269-73 32.Arrieta JJ, Rodriguez-Inigo E, Ortiz-Movilla N, et al., In situ detection of hepatitis C vims RNA in salivary glands. Am J Pathol 2001 Jan;158(l):259-64 33. Nouri Aria KT, Sallie R, Sangar D, et al.,Detection of genomic and intermediate replicative strands of hepatitis C vims in liver tissue by in situ hybridization. J Clin Invest ,1993 May; 91(5):2226-34 34.Garson JA, Tedder RS, Briggs M, et al.. Detection of hepatitis C viral sequences in blood do-nations by "nested" polymerase chain reaction and prediction ofinfectivity. Lancet 1990 Junl6;335(8703):1419-22 35.Roth W.K. and Zeuzem S. Serological and molecular diagnosis of hepatitis C vims infection. In book- Hepatitis C 1997: Essays and expert opinions on its natural history, epidemiology, di-agnosis and terapy Abbott Diagnostics Division, 1997, 77-85 36. Damen M, Cuypers HT, Zaaijer HL, et al. International collaborative study on the second EUROHEP HCV-RNA reference panel. J Virol Methods 1996 Apr 26;58(1-2): 175-85 37.Исаева О.В.,ГущинА.Е., Малышев B.C. и др. Федеральная система внешнего контроля качества выявления HBsAg, анти-ВГС и РНК ВГС: 1996-2001 годы. Тезисы докладов IV Российской научно-практической конференции, "Гепатит В,С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики", Москва, 2001 г., 151-153. 38. Lemez-Ville M, Kunstmann JM, De Almeida M, et al. Detection of hepatitis C vims in the semen of infected men. Lancet,2000,1 ;356(9223):42-3. 39. Cuypers HT, Bresters D, Winkel IN, et al.. Storage conditions of blood samples and primer selection affect the yield of cDNA polymerase chain reaction products of hepatitis C vims. : J Clin Microbiol 1992 Dec;30(12):3220-4. 40. Vanthiel D.H., Polymerase Chain-Reaction for the detection of HCV- RNA - cryoglobuline-mia as a cause for false-negative results. Italian Journal of Gastroenterology and Hepatology, 1997, Jun; 29(3):273-274. 41. EstebanJ.I.,Martell M., Nitscho H., et al. Automated sample extraction for quantitative HCV RNA testing: towards full automation of viral load testing. J of Hepatology, V 34, Suppl. № 1, April 2001, , Abstract of the 36th Annual Miting of the European Association for the Study of the liver. P. 130. 42. Leckie G., Abravaya K., Lampinen et al Sensitive quantition of hepatitis C vims RNA using an Abbott LCx assay. . Antiviral Therapy, 2000; 5 (Suppl. 1), 10th International, Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease: C. 6. 43.Sillekens P., KokW., Van Gemen B. et al. Specific detection of HCV-RNA using NASBA as a diagnostic tool. In Groupe francaise d'etudes moleculaires des hepatitis (GEMHEP), ed. Hepatitis C vims: new diagnostic tools. Paris: John Libbey Eurotext., 1994, 71-82 44.Tsumoka M., Fujii T. Rapid and specific detection of RNA base sequence using fluorescence polarization. Nucleic Acids Symp Ser 1999; (42): 239-240 45. Sarrazin ,G. Teuber, R.Kokka et al.,Detection of Residual Hepatitis C Virus RNA by Tran-scription-Mediated Amplification in Patients With Complete Virologic Response According to Polymerase Chain Reaction-Based Assays. Hepatology, 2000 , 32, № 4, р.818-823. 46. Alter H.J., Sanchez-Pescador R., Urdea M.S., et al Evaluation of branched DNA signal amplification for the detection of hepatitis C vims RNA. J Viral Hepat 1995;2(3):121-32 47. Saldanha J, Leiie N, Heath A. Establishment of the first international standard for nucleic acid amplification technology (NAT) assays for HCV RNA. WHO Collaborative Study Group.Vox Sang, 1999;76(3): 149-58 48.Castro FJ, Sauleda S, Esteban JI, et al. Evaluation of hepatitis C vims RNA RT/PCR qualitative and quantitative second generation assays. J Virol Methods 2001 Jan;91(l):51-8 49.Pawlotsky J.M., JilgW.ZanettiA.R. et al. Multi-center evaluation of the LCx HCV RNA quantitative assay. J.of Hepatology, Vol.34, №1, April 2001, Abstract of the 36th Annual Miting of the European Association for the Study of the liver. P. 128. 50.Germi R., Crance J.M., Garin D. et. Real-teme RT-PCR quantification: a new method to study hepatitis C vims adsortion on vero cells. Vol.34, №1, April 2001, Abstract of the 36th An-nual Miting of the European Association for the Study of the liver. P. 117. 51.YashinaT, MamV, Golberg E., SevallJ.S., Real-teme RT-PCR for quantitative detection of hepatitis C viral RNA. . Antiviral Therapy, 2000; 5 (Suppl. 1), 10th International, Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease: Abstract C004. 52.Simmonds P, Holmes EC, Cha ТА et al. Classification of hepatitis C vims into six major genotypes and a series of subtypes by phylogenetic analysis of the NS-5 region. J Gen Virol 1993Nov;74(Ptll):2391-9. 53. Okamoto H, Sugiyama Y, Okada S, et al.Typing hepatitis C vims by polymerase chain reac-tion with type-specific primers: application to clinical surveys and tracing infectious sources. J Gen Virol 1992 Mar;73 ( Pt 3):673-9 54.Chayama K Genotyping Hepatitis C Vims by type-specific primers for PCR based on NS5 region. Hepatitis C Protocols, Edited by Johnson Yiu-Nam Lau, MD, Humana Press, 1998, p.165-173 55. Stuyver, L., Rossau, R., Wyseur, A., Duhamel, M., Vanderborght, В., Van Heuverswyn, H., and Maertens, G. (1993) Typing of hepatitis C virus isolates and characterization of new sub-types using a line probe assay. J. Gen Virol. 74,1093-1102. 56. Maertens G., Stuyever L. HCV Genotyping by the Line Probe Assay INNO-LiPA HCV II. Hepatitis С Protocols, Edited by Johnson Yiu-Nam Lau, MD, Humana Press, 1998, p.183-198 57. F Davidson, P Simmonds, JC Ferguson, et al., Survey of major genotypes and subtypes of hepatitis С virus using RFLP of sequences amplified from the 5' non-coding region J Gen Virol 1995 76: 1197-1204. 58. Thiers V, Jaffredo F, Tuveri R, et al.. Development of a simple restriction fragment length polymorphism (RFLP) based assay for HCV genotyping and comparative analysis with geno-typing and serotyping tests. J Virol Methods 1997 Apr;65(l):9-17 59. Ильина Е.Н., Гущин А.Е., Говорун В.М. Новые перспективы генодиагностики в установлении диагноза и мониторинге вирусных гепатитов В и С. Сборник тезисов докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции "Генодиагностика в современной медицине", Москва, 2000, стр.216-218. 60.Simmonds P., Rose K.A., Graham S., et al., Mapping of serotype-specific, immunodominant epitopes in the NS-4 region of hepatitis С virus (HCV): use of type-specific peptides to serologi-cally differentiate infections with HCV types 1, 2, and 3. J Clin Microbiol 1993;31:1493-1503. 61.Мукомолов С.Л., Колобов А.А., Плотникова В.А. с соавт. Использование метода серотипирования для определения генотипов вируса гепатита С, циркулирующих в Санкт-Петербурге. Тезисы международного Фальк симпозиума № 92, СПб, с.266. 62.Schroter M., Feucht H., Schafer P., et al., Serological Determination of Hepatitis C Virus Subtypes la, Ib, 2a, 2b, За, and 4a by a Recombinant Immunoblot Assay. Journal of Clinical Microbiology, 1999, Vol. 37, No. 8, p. 2576-2580 63.Toyoda H, Fukuda Y, Hayakawa T, et al., Presence of multiple genotype-specific antibodies in patients with persistent infection with hepatitis С virus (HCV) of a single genotype: evidence for transient or occult superinfection with HCV of different genotypes. Am J Gastroenterol 1999 Aug;94(8):2230-6 64.0rland J.R.,Wright T.L. and Cooper S. Acute hepatitis C. Hepatology, Vol. 33. № 2, p.321-327. 65.Афанасьев А.Ю.,Зубов С.В., Жданов Ю.Е., Кривопускова А. В. ИФА-диагностика в разграничении гепатита С острого и хронического течения. Росс. журн. гастроэнтер., колопрокт., 1995, 5, № 3, прилож. 1, стр.12. 66.Саринсон С.Н. Особенности патогенеза и течения гепатита С. Оптимальные сроки лечения интерфероном. Вирусные гепатиты, 1998, №1 (2), стр. 3-8. 67.Chau KH, Dawson GJ, Mushahwar IK, et al., IgM-antibody response to hepatitis C virus an-tigens in acute and chronic post-transfusion non-A, non-B hepatitis. J Virol Methods 1991 Dec;35(3):343-52 68.Quiroga JA, Campillo ML, Catillo I, et al. IgM antibody to hepatitis C virus in acute and chronic hepatitis C. Hepatology 1991Jul;14(l):38-43 М.И.Михайлов, Институт эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН, Москва http://orthodox.od.ua/statiy/3486-sovremennye-sredstva-protivovirusnogo-lecheniya.html В последние десятилетия масштабное распространение вирусных гепатитов (ВГ) создало серьезнейшую медико-биологическую и социальную проблему человечества. Сегодня в мире выявлено примерно 600 млн. носителей вирусных гепатитов с парентеральным путем заражения, которые в большинстве случаев приобретают хроническое течение с формированием тяжелых исходов — цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Статьи Thu, 16 Sep 2010 16:47:19 +0300 Емельянов Д. Н., Мязин Р. Г. Опубликовано в научно-информационном журнале: «Лекарственный вестник», Т. 5, № 2 (34), июнь 2009, Волгоград, стр. 34—39. В последние десятилетия масштабное распространение вирусных гепатитов (ВГ) создало серьезнейшую медико-биологическую и социальную проблему человечества. Сегодня в мире выявлено примерно 600 млн. носителей вирусных гепатитов с парентеральным путем заражения, которые в большинстве случаев приобретают хроническое течение с формированием тяжелых исходов — цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. По данным ВОЗ, с середины ХХ века в США и странах Европы хронические гепатиты и циррозы печени как причина смерти переместились с 10 на 5 место [1,2]. В настоящее время выделяют 8 типов ВГ —  А, В, С, D, Е, F, G, ТТ, SEN [3]. Сегодня возможно лабораторное обнаружение маркеров всех видов вирусов гепатита. Во всем мире и Российской Федерации доминирующее место среди всех ВГ занимают гепатиты В и С. Именно они характеризуются непрерывно увеличивающейся заболеваемостью и частым формированием неблагоприятных исходов. Распространение наркомании способствовало широкому распространению HBV- и HCV-инфекции. До 80% инъекционных наркоманов инфицированы этими вирусами [4,5,6]. Целью данного обзора является рассмотрение комплекса средств противовирусной терапии, применяющихся для лечения вирусных гепатитов на современном этапе. В последней четверти ХХ века происходил интенсивный поиск этиотропной терапии острых и хронических вирусных гепатитов. Во многих странах мира создавались и изучались препараты, направленные на подавление репликации вирусов гепатита и их элиминацию. В настоящий момент предложено несколько групп противовирусных препаратов, обладающих достаточной противовирусной эффективностью: «классические» рекомбинантные и «современные» пегилированные интерфероны, аналоги нуклеозидов, в том числе последнего поколения, индукторы интерферонов, иммуномодуляторы, блокаторы кода вирусов — препараты, действующие на молекулярном уровне и обеспечивающие полное торможение репликации вируса и экспрессии гена (стратегическое направление терапии, имеющее большие перспективы в недалеком будущем) [1,7]. 1. Интерфероны: Наиболее эффективными в лечении ВГ в настоящее время признаны интерфероны. Интерфероны (ИФН) — группа аутогенных гликопротеинов, биомеханизм действия которых связан с одновременным противовирусным эффектом — активацией (депрессией) клеточных генов, в результате чего синтезируются белки, ингибирующих синтез вирусной ДНК (РНК), и иммуномодулирующим эффектом — усилением экспрессии антигенов HLA на клеточных мембранах и увеличением активности цитотоксических Т-клеток и естественных киллеров. ИФН подразделяются на два типа. К первому типу, действующему как ингибиторы репликации вируса, оказывающему преимущественно противовирусное действие, относятся 22 различных подтипа ИФН-α и 1 подтип ИФН-β. Ко второму типу, проявляющему иммуномодуляторную активность, относятся ИФН-γ. Существует 3 иммунологически различных класса ИФН: ИФН-α, ИФН-β, ИФН-γ. К ИФН естественного происхождения относятся лимфобластоидный и лейкоцитарный ИФН (ИФН-α), синтезируемые соответственно стимулированными моноцитами и В-лимфоцитами человека, которые затем экстрагируются и очищаются, фибробластный ИФН (ИФН-β), получаемый из культуры фибробластов человека и Т-лимфоцитарный ИФН (ИФН-γ). К искусственно синтезируемым ИФН относится рекомбинантный ИФН-α, который представляет собой высокоочищенный единственный подтип ИФН-α, получаемый по рекомбинантной молекулярной технологии. Среди «классических» рекомбинантных ИФН выделяют ИФН-α-2а (коммерческое название препарата: Роферон А, Hoffmann la Roche LTD, Швейцария), ИФН-α-2b (Интрон А, Schering Plough, США; Реаферон-ЕС, Вектор-Фарм, Россия), ИФН-α-2с, а также лимфобластоидный ИФН-α (Веллферон, Glaxo Wellcome, Великобритания). В последние годы в клинической практике стали использоваться препараты рекомбинантных ИФН-α пролонгированного действия — PEG (конъюгированные ИФН-α), производимые в виде коммерческих препаратов «Пегасис» (Hoffmann la Roche LTD, Швейцария), и «Пегинтрон» (Schering Plough, США). Пегасис — это препарат ИФН-α-2а, соединенный с молекулой полиэтиленгликоля с общей молекулярной массой 40 000 дальтон, Пегинтрон — препарат ИФН-α-2-b, объединенный с молекулой полиэтиленгликоля с молекулярной массой 12 000 дальтон. Данные препараты среди всех рекомбинантных ИФН-α обладают наибольшей противовирусной активностью [7]. Основными показаниями для лечения рекомбинантными ИФН-α стали наличие активной вирусной репликации, маркерами которой в крови являются: при HBV-инфекции — HBeAg, DNA HBV; при HDV-инфекции — anti-HDV-IgM, RNA HDV; при HCV-инфекции — RNA HCV. Благоприятными в прогностическом отношении факторами у больных хроническими вирусными гепатитами B, C, D при проведении ИФН-терапии являются: небольшая длительность заболевания (менее 5 лет), молодой возраст (менее 45 лет), отсутствие гистологических признаков цирроза печени, низкий уровень аминотрансфераз сыворотки крови (не более 3-х норм), низкое содержание железа в ткани печени (менее 650 мкг/г нативной массы) и нормальные цифры сывороточного железа (17—22 мкмоль/л) [1,7,8,9,10]. Противопоказаниями при назначении непролонгированных ИФН-α являются: декомпенсированный цирроз печени, тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, психические заболевания, наркомания, алкоголизм, аутоиммунные заболевания, хроническая почечная недостаточность. Использующиеся сейчас многочисленные схемы лечения различных по этиологии и активности вирусных гепатитов можно подразделить на два режима (терапия непегилированными ИФН-α): Режим высоких доз — 6 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 3 месяцев, затем 3 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 3—9 месяцев. Режим малых доз — 3 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. Режим высоких доз часто применяется при острой фазе течения вирусных гепатитов. При хроническом течении начинают с режима высоких или средних доз, если имеется неудовлетворительная переносимость ИФН, переходят на режим малых доз [8,9]. Оценка эффективности ИФН-терапии проводится в соответствии с тестами контроля за лечением хронических вирусных гепатитов: нормализацией уровня трансаминаз, устранением маркеров фазы репликации вирусов гепатита В, С, D и морфологическим изменением ткани печени по данным биопсии и эластографии печени до и после курса лечения [6,7,11,12]. На фоне проводимой терапии рекомбинантными ИФН-α могут наблюдаться побочные эффекты, наиболее частым из которых является гриппоподобный синдром (лихорадка, озноб, головные боли, миалгии), развивающийся в первую или вторую неделю лечения, который может быть уменьшен, как показали клинические наблюдения, инъекциями ИФН-α в вечерние часы. Кроме того, отмечались диспепсические явления, нарушения сна, похудание, слабость, лейкопения, тромбоцитопения (менее 70×10\л) у 12% больных, а также развитие тиреотоксикоза [13]. Большинство побочных эффектов являются дозозависимыми и могут быть устранены тщательным подбором дозы препарата [1,8,9]. Эффективность монотерапии непегилированными ИФН-α невысока. Только у трети больных с хроническим гепатитом В и С и у 10% больных с HDV-инфекцией достигается устойчивый положительный ответ на лечение ИФН-α в обычных дозах (отсутствие репликации вируса, нормальный уровень АЛТ и АСТ через 6 месяцев после окончания монотерапии ИФН-α). В связи с этим большинство авторов сегодня разделяет мнение о том, что лечение гемоконтактных вирусных гепатитов уже не может и не должно осуществляться одной только ИФН-терапией [7,9,12,14,15]. Стала очевидна необходимость одновременного использования нескольких препаратов, способных воздействовать как на различные звенья собственно репликации вируса, так и на иммунную систему в целом, хотя интерфероны продолжают оставаться базисным компонентом лечения. Например, в случае возникновения рецидива после первого курса монотерапии ИФН-α предусматриваются комбинации ИФН-α с ламивудином при HBV-инфекции [9] и ИФН-α с рибавирином при HCV-инфекции с положительным эффектом у значительно большей части больных [12]. После начала применения в клинической практике рекомбинантных ИФН-α пролонгированного действия (ПЕГ-ИФН-α) открылись новые возможности повышения эффективности лечения вирусных гепатитов. Объединение молекулы ИФН-α с молекулой полиэтиленгликоля привело к увеличению периода полувыведения данных препаратов за счет снижения скорости клиренса. В результате увеличивается длительность действия и уменьшаются колебания концентрации ПЕГ-ИФН-α в крови, что способствует повышению их противовирусной активности. Принципиально важное преимущество современных ПЕГ-ИФН-α перед короткоживущими рекомбинантными интерферонами — возможность их использования при циррозах печени, поскольку данные препараты не требуют для полноценного выведения высокосохранной печеночной гемоперфузии [16]. Кроме того, пролонгированные ИФН-α обладают меньшей антигенностью, они могут применяться у больных с кардиологическими заболеваниями, нарушениями функции почек и гемоглобинопатиями [17]. При использовании ПЕГ-ИФН-α, по сравнению с другими ИФН-α, доза препарата (пегинтрон) рассчитывается с учетом веса каждого пациента. К тому же использование ПЕГ-ИФН-α удобно и тем, что инъекция проводится 1 раз в неделю. Введение осуществляется подкожно в дозе средней 1,5 мкг/кг массы тела (при весе пациента 70 кг) 1 раз в 7 дней в течение 6—12 месяцев. Доза лекарства напрямую зависит от веса тела пациента. Публикации последних 9 лет, отражающие результаты исследования клинической эффективности пролонгированного рекомбинантного ИФН-α — пегинтрона в сочетании с ребетолом говорят о наиболее высокой противовирусной активности данной комбинированной терапии HCV-инфекции. Еще более обнадеживающими являются результаты, полученные при использовании пролонгированного рекомбинантного ИФН-α — пегасиса [7]. 2. Аналоги нуклеозидов: Аналоги нуклеозидов — это группа средств, проявляющих свое действие в отношении генома вирусов гепатита. Ламивудин (коммерческие названия препарата: Зеффикс; Эпивир 3ТС, Glaxo Wellcome, Великобритания) является препаратом, ингибирующим РНК-зависимую обратную транскриптазу, необходимую для транскрипции прегенома HBV-РНК в HBV-ДНК. Ламивудин обладает выраженной противовирусной активностью в отношении вируса гепатита В. Препарат снижает уровень митохондриальной ДНК и вызывает незначительную митохондриальную токсичность [1,18]. Лечение ламивудином показано больным с доказанной репликацией вируса гепатита В (наличие НВеАg и ДНК HBV), при повышении уровня активности АЛТ в 3 и более раз и изменении гистологической картины в печени, а также у пациентов в стадии декомпенсации хронического гепатита и цирроза печени с сохраняющейся репликацией HBV [9,18]. Детям до 12 лет ламивудин назначается в дозировке 3 мг/кг массы тела в день, детям старше 12 лет в дозе 100 мг 1 раз в день, взрослым в дозе 100—300 мг в день в течение 12 недель. Критериями эффективности терапии ламивудином служат снижение концентрации HBV ДНК, исчезновение HBe Ag и появление anti-HВe, нормализация цифр АЛТ, уменьшение прогрессирования фиброза в печени и замедление перехода в цирроз [18]. Монотерапия ламивудином переносится хорошо. Побочные эффекты (недомогание, головная боль, тошнота, повышение температуры, лейкопения, депрессивный синдром) наблюдаются лишь у 5% больных [18]. Терапия ламивудином позволяет уже через 3 месяца лечения добиться подавления репликации и снижения уровня HBV ДНК до минимальных значений [19]. Длительное (в течение 1 года и более) применение ламивудина в качестве монотерапии приводит к подавлению ДНК HBV со стойкой нормализацией АЛТ и улучшению гистологической картины печени по данным пункционной биопсии у 65% больных [20]. У остальных же 35% больных после завершения годичного, двухгодичного и даже трехгодичного курса терапии уровень HBV ДНК в сыворотке крови вновь повышается, хотя и не достигая первоначальных значений. У этой части пациентов при длительной терапии ламивудином развивается резистентный к лекарству штамм HBV с мутациями в YMDD зоне [19], вероятность появления которого после годичной терапии составляет 24%, а после 3 лет лечения 49% [19,20]. Больные HBV-инфекцией с наличием мутации в YMDD зоне и резистентные к терапии ламивудином могут быть пролечены адефовиром, который способен ингибировать обратную транскриптазу мутированного вируса. Но без ламивудина применять его нельзя, так как это вновь приведет к селекции «дикого» штамма вируса. Согласно последним исследованиям, монотерапия ламивудином эффективна у больных с HBeAg-негативным вариантом хронического гепатита В. Тактика же лечения HBeAg-позитивного варианта HBV-инфекции с целью повышения эффективности специфической терапии требует комбинации ИФН-терапии с ламивудином [22]. Фамцикловир (коммерческое название препарата: Фамвир, SmithKline Beecham Pharmateuticals, Бельгия), также являющийся аналогом нуклеозидов, обладает сходным с ламивудином механизмом действия, несколько уступая ему по эффективности. Он подавляет репликацию ДНК НВV, снижая уровень ДНК НВV в сыворотке крови до минимальных определяемых значений. Назначается в дозе 500 мг 3 раза в день per os на 1—6 месяцев. После курса монотерапии рибавирином только у 19% больных уровень HBV ДНК не возрастает вновь до исходных значений [9]. Наиболее эффективным среди аналогов нуклеозидов для лечения вирусного гепатита В является новый препарат Энтекавир (коммерческое название препарата: Бараклюд, Bristol-Myers Squibb, Великобритания). Монотерапия этим препаратом в течение 12 месяцев дает уже сегодня неопределяемый современными диагностическими тест-системами уровень вирусной нагрузки. При лечении Энтекавиром в течение двух лет подряд у 80% HBeAg позитивных и 94% HBeAg негативных пациентов с HBV, ранее не получавших нуклеозиды, достигается отрицательный результат при исследовании на вирус гепатита В методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) [18]. Препарат назначается в таблетках по 0,5 мг или 1 мг либо во флаконах по 10 мл перорально ежедневно. При этом отмечается достаточно хорошая переносимость Бараклюда пациентами. Рибавирин (коммерческие названия препарата: Копегус, Рибавирин, Hoffmann la Roche LTD, Швейцария; Рeбетол, Schering Plough, США; Веро-рибавирин, Верофарм, Россия, Рибапег, Макиз-Фарма, Россия) — это аналог гуанозина, который вызывает торможение РНК-полимеразы вируса и непрямое торможение синтеза протеина. Он оказывает вирусостатическое действие в отношении многих ДНК- и РНК-содержащих вирусов. Доза препарата рассчитывается в зависимости от веса пациента и составляет 800-1000-1200 мг/сутки. Препарат принимается дважды в сутки перорально в течение 12-24-48 недель. Рибавирин является достаточно токсичным препаратом. Среди его побочных эффектов головокружение, тошнота, депрессия, гемолиз эритроцитов. Кроме того, даже длительная монотерапия рибавирином не приводит к элиминации вируса. Поэтому рибавирин применяется в комбинированной терапии с ИФН-α, что значительно усиливает противовирусный эффект, особенно у больных, «неответивших» на монотерапию интерферонами и у больных, у которых не удалось добиться стойкого эффекта при лечении ИФН [14,15,23]. Схема комбинированного применения интрона А в сочетании с ребетолом много лет являлась официально лицензированной схемой лечения хронического гепатита С [7]. Интрон А назначался в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю п/к или в/м в течение 24 недель, ребетол — в дозе 800-1000-1200 мг/сутки per os в два приема также на 24 недели. После курса лечения у 40% больных стойко исчезала HCV-РНК, снижалась активность АЛТ и уменьшался воспалительно-некротический процесс по данным пункционной биопсии печени и данным эластографии печени [1]. Комбинированная терапия ПЕГ-ИФН-α пегинтроном в дозе 1,5 мкг/кг п/к 1 раз в неделю в сочетании с капсулами ребетола >10,6 мг/кг (800—1200 мг/сутки) per os ежедневно в течение 6—12 месяцев либо сочетание пегасиса и копегуса в тех же дозах в последние годы являются новым золотым стандартом в лечении хронического вирусного гепатита С [17]. У пролеченных такой схемой пациентов, инфицированных HCV, устойчивый вирусологический ответ наблюдался в 72% случаев, причем в группе HCV 2 и 3 генотипов он достигал 88%, а в группе с 1b генотипом, наиболее распространенным в России, возрастал на четверть и достигал 53% [16, 23]. Статистически достоверно большее количество больных с исходно высокой вирусологической нагрузкой, принимавших ПЕГ-ИФН-α и рибавирин, продемонстрировало достижение сероконверсии по сравнению с пациентами, получающими простой рекомбинантный ИФН-α (53% против 41%). Несмотря на достигнутые успехи, сегодня именно 1 генотип HCV, а также исходно высокая вирусная нагрузка (1×107 МЕ/мл и выше) ухудшают прогноз лечения. Для пациентов с микст-инфекцией HBV + HCV разработаны схемы лечения, включающие применение ПЕГ-ИФН-α в течение 1 года и комбинацией аналогов нуклеозидов — ламивудина в течение 6 месяцев, а затем рибавирина на тот же срок. При отсутствии стойкого эффекта от лечения возможно продление данной комбинированной терапии еще на 24 недели. 3. Индукторы интерферонов: Индукторы интерферонов являются препаратами с комбинированным эффектом: этиотропным, направленным непосредственно на вирус-возбудитель и иммуномодулирующим, то есть корригирующим нарушения системы иммунитета. Индукторы интерферонов представляют собой весьма разнородное по составу семейство высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, объединенных способностью вызывать в организме образование собственного эндогенного интерферона. Они индуцируют синтез всех иммунологических классов интерферонов: α, β и γ в разных пропорциях. Все они хорошо сочетаются друг с другом, рекомбинантными ИФН-α, иммуномодуляторами и химиотерапевтическими средствами. Комбинированное применение их с другими препаратами часто приводит к потенциированию их эффектов [24]. Таблица: Индукторы интерферонов, применяющиеся в терапии вирусных гепатитов Химическая природа Препарат А: Синтетические соединения Низкомолекулярные (ароматические) углеводы: 1. Флуореноны Амиксин 2. Акриданоны Циклоферон, неовир Полимеры (двуспиральные РНК): 1. поли(А) поли(У) Полудан 2. поли(Г) поли(Ц) Полигуацил Б: Природные соединения Низкомолекулярные полифенолы (производные госсипола): Кагоцел, рогасин Индукторы интерферонов не обладают антигенностью, при этом обладают собственными иммуномодулирующими свойствами. Некоторые индукторы интерферона обладают способностью запускать синтез интерферона в определенных популяциях клеток, что имеет преимущество перед поликлональной стимуляцией иммуноцитов ИФН-α, поскольку рекомбинантные ИФН-α являются препаратами только α-интерферона, что ограничивает их противовирусные свойства, так как для эффективной противовирусной защиты необходимо наличие всех трех классов интерферонов, синтез которых вызывается индукторами интерфероногенеза; В настоящий момент в клинике уже применяется более десяти индукторов интерферона природного и синтетического происхождения. Часть из них используется для профилактики и лечения острых и хронических вирусных гепатитов [24]. Амиксин (Лэнсфарм, Россия) — известный отечественный препарат, является первым пероральным индуктором эндогенных интерферонов a, b, g. Являясь поликлональным стимулятором, амиксин вызывает синтез интерферонов 1 и 2 типов в Т-лимфоцитах, энтероцитах кишечника, гепатоцитах, проникает через гематоэнцефалический барьер и индуцирует интерферон в клетках мозга. Препарат достаточно токсичен, однако не обладает антигенностью. Важной особенностью амиксина является вызываемая им длительная циркуляция в организме терапевтической концентрации интерферонов (50—100 ЕД/мл в сыворотке крови) [25]. Для лечения острой формы вирусного гепатита В амиксин назначается одним курсом по схеме: в первый день — 2 таблетки по 0,125 г, затем через каждые 48 часов по 0,125 г (16 таблеток на курс). Для лечения острой формы вирусного гепатита С амиксин назначается также одним курсом по схеме: в первый день — 2 таблетки по 0,125 г, затем через каждые 48 часов по 0,125 г (20 таблеток на курс). Для лечения хронических вирусных гепатитов В, С, В + С амиксин назначается по схеме: в первый день — 2 таблетки по 0,125 г, затем через каждые 48 часов по 0,125 г — начальная фаза лечения (20 таблеток), затем следует фаза продолжения — по 0,125 г 1 раз в неделю на 10—20 недель (при HBV общее количество составляет 30 таблеток, при HСV и при HBV + HСV — 40 таблеток) [25]. Неовир (Фармсинтез, Россия) — низкомолекулярный синтетический супериндуктор ИФН. Представляет собой производное карбоксиметилакридона с молекулярной массой менее 300. Неовир активирует стволовые клетки костного мозга, устраняет дисбаланс в субпопуляциях Т-лимфоцитов с активацией эффекторных звеньев Т-клеточного иммунитета и макрофагов. Неовир усиливает активность естественных киллеров, стимулирует продукцию интерлейкина-2 (ИЛ-2), нормализует продукцию фактора некроза опухоли, обеспечивая антитуморогенный эффект. Он также оказывает выраженный стимулирующий эффект на активность полиморфно-ядерных лейкоцитов. Неовир применяется при остром гепатите А, хронических гепатитах В и С, герпесвирусных инфекциях, а также для лечения и профилактики респираторных инфекций, вызванных вирусами парагриппа, риновирусами, РС-вирусом, аденовирусами, вирусом гриппа. Неовир выпускается в инъекционной форме в виде стерильного 12,5% раствора в 2 мл физиологически совместимого буфера. Раствор для инъекций вводят в/м в разовой дозе 250 мг (1 ампула) или 4—6 мг/кг массы тела. Курс лечения состоит из 5—7 инъекций с интервалом 48 ч. Продолжительность курса лечения 8—12 дней [24]. У 3—4% больных на фоне лечениям неовиром наблюдается подъем температуры до субфебрильных цифр, сопровождающийся артралгиями. В этих случаях рекомендуется комбинированная терапия неовиром вместе с НПВС. Циклоферон — метилглюкаминовая соль карбоксиметилакридона, является синтетическим аналогом природного алкалоида Citrus Grandis. Он обладает пролонгированным противовирусным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Циклоферон способен вызывать образование α-, β- и γ-интерферонов в организме. Стимулированная индукция интерферона достигает 60—80 ЕД/мл в сыворотке крови. Эндогенный интерферон продуцируют иммунокомпетентные клетки — лейкоциты, макрофаги, фибробласты и эпителиальные клетки человека. Для циклоферона характерна низкая токсичность, отсутствие мутагенного, тератогенного, эмбриотоксического, канцерогенного эффекта, мягкое пролонгированное иммуномодулирующее действие, хорошая сочетаемость с традиционными средствами терапии. Препарат выпускается в виде 12,5% стерильного водного раствора в ампулах по 2 мл, а также в виде лиофилизированного порошка в ампулах или флаконах по 0,25 г активного вещества. В упаковке содержится 5 ампул или флаконов. Циклоферон эффективен в отношении вирусов гепатита А, В, С, D, Е, клещевого энцефалита, герпеса, цитомегаловирусной инфекции, ВИЧ-инфекции и др. С успехом применяется для лечения хламидиоза, в комплексной терапии реактивного и ревматоидного артрита. Циклоферон вводится в/в или в/м 1 раз в сутки в дозе 2 мл — 250 мг на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 день курса лечения. В острый период заболевания в первый день дополнительно назначается одна в/в или в/м инъекция 4 мл — 500 мг. Для закрепления эффекта возможно повторение курса лечения. Схемы лечения гепатитов: гепатит А — курс лечения 23 дня (на курс 10 инъекций), острая фаза гепатита В -курс лечения 23 дня (на курс 10 инъекций), хронические гепатиты В и С — лечение в течение 70 дней (3 курса по 10 инъекций по 4 мл — 500 мг в/в) [2]. Полудан (полиаденур) — синтетический индуктор интерферона, состоит из двухнитевого комплекса полиадениловой и полиуридиновой кислот. Он обладает иммуномодулирующим действием, индуцируя образование эндогенного α- и β-интерферона. Показано применение полудана при гепетите В, герпетических кератитах и кератоконъюнктивитах. При лечении хронического гепатита В полудан вводится в/в по 150 мг дважды в неделю на 24 недели. Для повышения эффекта от лечения сразу после окончания 6-месячного курса полуданом больного переводят на терапию α- ИФН [24]. Полигуацил — индуктор интерферона, относящийся к синтетическим полимерам с двуспиральной ДНК. Он стимулирует выработку эндогенного интерферона в клетках крови, печени, затем повышение уровня интерферона наблюдается в селезенке, легких, мышечной ткани, лимфоидных органах. Спектр активности полигуацила охватывает острую фазу вирусных гепатитов, острые энцефалиты, грипп, бешенство. Применение полигуацила системное: в/в, в/м, возможно подкожное, интраназальное и аэрозольное применение препарата. Кагоцел — препарат природных индукторов интерферонов, который относится к низкомолекулярным полифенолам, производным госсипола. Он вызывает повышение уровня эндогенного интерферона в крови, печени, селезенке, почках, лимфоидных органах. Кагоцел применяется при гепатитах, клещевом энцефалите, бешенстве, гриппе, ОРВИ. Вводится в/м, п/о. Рогасин — препарат природных индукторов интерферонов из той же группы, что и кагоцел. Вызывает повышение уровня эндогенного интерферона в крови, печени, селезенке, кишечнике. Доклиническими исследованиями было установлено, что рогасин эффективен в лечении гепатитов А и В и новообразований. Вводится он системно: в/в, в/м, п/к, п/о [24]. 4. Иммуномодуляторы со способностью индукции эндогенныхинтерферонов: Цитокины-интерлейкины. Интерлейкин-2 (ИЛ-2) представляет собой гликопротеин, индуцирующий пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов и NK-клеток. ИЛ-2 активизирует функциональную активностть Т-хелперов, продуцирующих ИФН-γ. Усиление с помощью ИЛ-2 продукции ИФН-α ведет к активации макрофагов. Интерлейкин-12 (ИЛ-12) активирует ТНJ-лимфоциты и NK-клетки, а также индуцирует выработку ИФН-α и ИЛ-2. Для лечения хронического вирусного гепатита B ИЛ-2 и ИЛ-12 назначаются в дозе 500 мкг п/к 2—5 раз в неделю на 4—6 месяцев. Неспецифическая стимуляция ими ингибирует репликацию ДНК НВV без уничтожения инфицированных гепатоцитов. Биохимическая ремиссия достигается в 20 % случаев. Однако после окончания лечения уровень трансаминаз вновь повышается и нормальные показатели сохраняются лишь у 8% больных [1]. Рекомбинантный дрожжевой ИЛ-2 человека — ронколейкин, является полным структурным и функциональным аналогом эндогенного ИЛ-2, и обладает тем же спектром функциональной активности. Для лечения хронического вирусного гепатита С ронколейкин вводят по 500 000 МЕ в/в капельно 2—3 раза в неделю в течение 8 недель. После курса монотерапии ронколейкином нормальные биохимические показатели и негативная ПЦР наблюдаются у 40% пациентов [25]. Амантадин — препарат, широко применяющийся для лечения гриппа. В последние годы он стал использоваться для лечения больных хроническими гепатитами. Амантадин использовался в качестве монотерапии в дозе 1000 мг 2 раза в день в течение 6 месяцев. У 30% больных к концу лечения была достигнута биохимическая ремиссия, у более 50% снизилась виремия [10]. В ряде европейских стран (Австрия, Германия) официально зарегистрированы схемы «тройной» терапии хронического гепатита С, в которой наряду с ИФН-α и рибавирином используются препараты амантадиновой группы (амантадин, ремантадин, симметрель, мидантан) в суточной дозе 200 мг. Частота доказанного «ответа» при таком режиме лечения у больных со 2 и 3 генотипами вируса составляет 65% и 40% у больных с 1b-генотипом вируса, не ответивших до этого на монотерапию ИФН-α или с рецидивом после ее отмены [7]. Все вышеуказанные препараты уже нашли свое место в клинической практике. Однако в гепатологии существует еще несколько перспективных направлений создания новых противовирусных лекарственных препаратов, о чем нельзя не упомянуть. Интересным, в частности, представляется применение в недалеком будущем высокоактивных химических соединений, блокирующих ряд ферментов вируса гепатита С — геликазу, протеазу, РНК-зависимую РНК-полимеразу, принимающих участие в механизмах репликации. Также в процессе второй фазы клинических испытаний находится генная терапия хронического гепатита В противосмысловыми олигонуклеотидами и рибозимами [12,17]. Таким образом, на сегодняшний день терапия вирусных гепатитов остается не до конца решенной и, в связи с этим, актуальной задачей. Можно предположить, что будущее химиотерапии вирусных гепатитов принад­лежит комбинированию имеющихся лекарственных средств в сочетании с новыми перспективными препаратами. Литература:  Майер К. П. Гепатит и последствия гепатита // М.: Гэотар Медицина, 1999. —  С. 432.  Недогода В. В. Фармакотерапия хронических диффузных заболеваний печени // Новые лекарства и новости фармакотерапии — 2000.- № 6.- С. 3—16  Информационный бюллетень: Вирусные гепатиты: достижения и перспективы // 2002.- № 1 (14). —  С. 19—21. Ивашкин В. Т. Терминология хронических гепатитов, реакции отторжения печеночного аллотрансплантанта и узловых поражений печени // Русский медицинский журнал — 1995.- № 6.- С. 26—30. Иоаниди Е. А. Клинико-иммунологическая характеристика и наш опыт лечения гемоконтактных вирусных гепатитов // Новые лекарства и новости фармакотерапии — 2000.- № 8.- С. 3—6. Материалы научно-практической конференции: Гепатит С (Российский консенсус) // М. —  2000. Никитин И. Г., Сторожаков Г. И. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии — 2001.- № 3. С. 7—11. Горбаков В. В. Современные подходы к диагностике и лечению вирусного гепатита С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 1998.- № 5.- С. 61—67. Ивашкин В. Т. Комбинированное лечение хронического гепатита В // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 1998.- № 5.- С. 57—60. Никитин И. Г., Кузнецов С. Л., Сторожаков Г. И. Уровень сывороточного железа и результаты интерферонотерапии у больных с хроническим гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 2000.- № 3.- С. 32—36. Материалы Третьей Российско-Итальянской конференции по инфекционным болезням: Вирусные гепатиты В, С, D: противовирусная терапия на рубеже веков // М. —  1999. Павлов Ч. С.  Гепатит С: естественное течение и подходы к терапии // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии — 2001.- № 3. С. 2—6. Roti E., Minelly R. et al. Multiple changes in thyroid function in patients with chronic active HCV-hepatitis treated with recombinant interferon-alpha // The American Journal Of Medicine — 1996. — November, vol. 101.- P. 482—487. Ивашкин В. Т., Маммаев С. Н., Лукина Е. А. Особенности иммунного ответа у больных хроническим гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 2001.- № 3.- С. 24—30. Соринсон С. Н., Корочкина О. В., Жданов Ю. Е. и др. Острая фаза гепатита С: диагностика, перспективы интерферонотерапии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 1999.- № 1.- С. 40—44. Информационный бюллетень: «Вирусные гепатиты: достижения и перспективы» // 2001.- № 3 (13).- С. 3—11. ПегИнтрон (Пегинтерферон альфа-2b) // Монография о препарате. Шеринг-Плау, 2001. Lai C.L., Shouval D., Lok A, et al. Entecavir versus lamivudine for patients with HBe-negative chronic hepatitis B // N. Eng. J. Med. 2005. Vol. 354. P. 1011—1020. Leung N.W.Y. Liver disease — significant improvement with lamivudine // Journal of Med. Virology — 2000.- № 61.- P. 380—385. Lai C.L., Chien R.N., Leung N.W.Y. et al. A one year trial of lamivudine for chronic hepatitis B // New Eng. J. Med. 1998. Vol. 339 (2). P. 61—68. Горбаков В. В., Абдуллаева Х. И., Раков А. Л., Урсов Р. Р. Современные представления о хронической HBV-инфекции // Гепатология — 2003. — № 2. С. 54—63. Раков А. Л., Горбаков В. В., Хазанов А. И., Евтюхин И. Ю., Воробьев А. В. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика HBeAg-позитивных и HBeAg-негативных хронических гепатитов В // Гепатология — 2003. — № 2. С. 48—52. Емельянов Д. Н., Свириденко О. Ю., Скворцов В. В., Мязин Р. Г. Тактика противовирусного лечения острых и хронических вирусных гепатитов на современном этапе // Гепатология — 2004. — № 4. —  С. 42—48. Петров В. А., Заболотняя Г. А.  Индукторы интерферонов в лечении и профилактике вирусных инфекций // Новые лекарства и новости фармакотерапии — 2000.- № 8.- С. 7—12. Рекомбинантный человеческий интерлейкин-2 — ронколейкин как иммунокорректор в лечении гнойно-воспалительных, инфекционных, онкологических заболеваний и в профилактике вторичного иммунодефицита // Методические рекомендации. М. —  2001. С. 23—24. http://orthodox.od.ua/ven/v5/1316-obshhaya-informaciya-o-gepatite-s.html Общая информация о гепатите С Вирусные гепатиты Thu, 08 Oct 2009 19:52:21 +0300 Вирусные гепатиты (ВГ) – это группа распространенных и опасных для человека инфекционных заболеваний, которые довольно значительно различаются между собой, вызываются разными вирусами, но все имеют общую черту – это заболевание, поражающее в первую очередь печень человека (гепатоциты, клетки печени) и вызывающее ее воспаление. Поэтому гепатиты разных видов часто объединяются под названием «желтуха» – по одному из наиболее распространенных симптомов гепатита. Эпидемии желтухи были описаны еще в V веке до н.э. Гиппократом, но возбудители гепатита были открыты только в середине прошлого века. Сегодня понятие гепатит в современной медицине может обозначать не только самостоятельные заболевания, но и один из компонентов генерализованного, то есть затрагивающего организм в целом, патологического процесса. Основными возбудителями ВГ являются вирусы гепатита А (HAV), гепатита В (HBV), гепатита С (HCV), гепатита D (HDV), гепатита Е (HEV), гепатита G (HGV). Гепатоциты — клетки печени у человека и животных. Составляют от 60% до 80% клеточной массы печени. Эти клетки участвуют в синтезе и хранении белков, трансформации углеводов, синтезе холестерина, желчных солей и фосфолипидов, детоксификации, модификации и выводе из организма эндогенных субстанций. Также гепатоциты инициируют процесс желчеобразования. Гепатит С Гепатит С (ранее назывался «гепатит ни А ни В») передается при контакте с кровью (включая половой контакт, при контакте с кровью партнёра). Гепатит С может приводить к развитию хронического гепатита, завершающегося циррозом печени. Он может развиваться бессимптомно на протяжении 10-40 лет. Когда вирус гепатита С проникает в печень, он вторгается в ее клетки и начинает размножаться. В результате этого все большее количество клеток замещается фиброзной тканью. Симптомы заболевания не проявляются до тех пор, пока не наступит такое повреждение печени, при котором нарушаются ее функции. Этот период может длиться от 10 до 40 лет в зависимости от скорости прогрессирования болезни. Точно предсказать скорость развития заболевания у конкретного человека невозможно. Как происходит заражение гепатитом С? Гепатит С передается через контакт с кровью больного гепатитом С человека. Ниже приводятся различные способы заражения гепатитом С: • Пользование одними иглами и шприцами с больным гепатитом (при внутривенном введении наркотиков) • Повторное или многократное использование игл в медицинской практике • Серьезные хирургические операции • Передача половым путем. Риск заразиться гепатитом С через сексуальный контакт в случае постоянного партнера не превышает 3-6%. • Передача ребенку от матери при родах • Переливание крови или ее продуктов • Заражение при нанесении татуировки, прокалывании тела (пирсинг) • Инструментальные манипуляции при посещении стоматолога • Вдыхание кокаина через нос Передается ли гепатит С членам семьи (через т. н. бытовой контакт)? Имеется незначительный риск заражения гепатитом С через бытовые контакты, так что не следует пользоваться одними и теми же лезвиями или зубными щетками и другими предметами, на которых могут быть следы крови или других жидкостей организма. Женщинам, больным гепатитом C, следует избегать половых контактов во время менструации. Вирусный гепатит С • начинается очень постепенно, часто без четко выраженного преджелтушного периода; • протекает преимущественно в виде легких форм, тем не менее, в большинстве случаев становится хроническим (эта особенность послужила основанием для того, чтобы ВГС называть “ласковый убийца”); • на фоне “легкого течения” у больных могут выявляться значительно увеличенные печень и селезёнка, не соответствующие по своим размерам и плотности ни тяжести течения, ни остроте процесса; • HCV-инфекция иногда распознается лишь тогда, когда у больного уже сформировался цирроз печени; • заболевание нередко протекает с периодическими ферментативными обострениями, которые обычно не распознаются клинически. Острый и хронический гепатит С Острые гепатиты в большинстве случаев протекают легко. При печеночно-клеточной недостаточности появляется склонность к кровоизлияниям и кровотечениям, а также сонливость, прогрессирует желтуха. В стационаре проводят поддерживающую терапию (внутривенное введение жидкости), контролируют показатели крови и коррегируют биохимические изменения (например, очень низкие уровни глюкозы). Большинство больных выздоравливают, однако иногда наблюдаются случаи смерти от тяжелой или фульминантной печеночно-клеточной недостаточности. Причинами смерти при остром гепатите являются печеночно-клеточная недостаточность, кровотечения, развитие тяжелой бактериальной инфекции или почечная недостаточность. Если воспалительный процесс в печени сохраняется в течение 6 месяцев, это свидетельствует о развитии хронического гепатита. У многих больных хронические гепатиты протекают бессимптомно. Диагноз может быть установлен только в случае развития тяжелых осложнений заболеваний печени или в следующих ситуациях: если больной инфицирует своего полового партнера, у которого развивается острый гепатит; путем скрининга в центрах переливания крови; при выявлении повышенных уровней печеночных ферментов в крови. Материалы Вирусные гепатиты ­ группа вирусных заболеваний с различным механизмом передачи и особенностями патогенеза, объединенных гепатотропностью возбудителей и обусловленным этим сходством клинических проявлений (желтуха, интоксикация, гепатоспленомегалия). В настоящее время уже доказано существование семи относящихся к различным группам вирусов, которые являются возбудителями одноимённых вирусных гепатитов (ВГ): вирус гепатита А (HAV) ­ возбудитель вирусного гепатита А (ВГА), вирус гепатита В (HBV) ­ возбудитель ВГВ, вирус гепатита С (HCV) ­ возбудитель ВГС, вирус гепатита D (дельта вирус ­ HDV) ­ возбудитель ВГD, вирус гепатита Е (HEV) ­ возбудитель ВГЕ, вирус гепатита F (HFV) ­ возбудитель BГF, вирус гепатита G (HGV) ­ возбудитель BГG. В различных популяциях населения во всем мире насчитывается 6 генотипов гепатита С. Генотипы являются результатом мутаций вируса гепатита С. Среди генотипов выделяются: Генотип 1: Подтип 1а чаще всего встречается в США, Великобритании и Европе. Подтип 1в имеет место в основном в Японии и Европе. Генотип 2: Подтипы 2а, 2в, 2с и 2d имеют место в Японии и Китае. Генотип 3: Подтипы 3а, 3в, 3с, 3d, 3e и 3f встречаются в основном в Шотландии и некоторых районах Великобритании. Генотип 4: Подтипы 4а, 4в, 4с, 4d, 4e, 4f, 4g, 4h, 4i, 4j чаще всего встречаются на Среднем Востоке и в Африке. Генотип 5: Подтип 5а чаще всего встречается в Канаде и в Южной Африке. Генотип 6: Подтип 6а в основном встречается в Гонконге и Макау. Как полагают, этим списком далеко еще не исчерпываются все возбудители ВГ. ВГ широко распространены на всех континентах, занимая по числу пораженных второе место после гриппа. Если также учесть, что регистрируются далеко не все случаи заболеваний ВГ (мимо внимания врача проходят безжелтушные, стертые, легкие формы), частоту неблагоприятных исходов и длительность течения заболевания, то по своей социальной значимости ВГ, безусловно, превосходят грипп и другие ОРВИ. Как свидетельствуют статистические данные - в мире (по неполным данным) около 300 млн человек инфицированы HBV (хронический гепатит, носительство). Как подчеркивалось на IX Международном конгрессе по ВГ и заболеваниям печени (Рим, 1996), частота выявления маркеров ВГ, особенно HCV, у людей с хронической патологией печени столь велика (до 75­80%), что хроническими гепатитами, пожалуй, следует заниматься не гастроэнтерологам, а инфекционистам. Чрезвычайно велика (от 17 до 90%) инфицированность больных отделений гемодиализа, трансплантации органов, гематологических стационаров. Очень часто HBV u HCV обнаруживаются при гепатоцеллюлярной карциноме (до 90% случаев). В последние годы выявлена способность некоторых вирусов (особенно HBV) к мутациям, что затрудняет их выявление, а возможность вертикальной передачи (от матери, больной ВГВ или носителя HBV) ­ раннее формирование хронического гепатита у ребенка. Этиологическая расшифровка ВГ началась в 1962 г, когда был обнаружен первый маркер ВГ ­ HBsAg. Дальнейшие исследования показали, что поражение печени вызывают разные, весьма отличающиеся по свойствам (табл. 1) и характеру взаимоотношений с человеческим организмом вирусы. Таким образом, при появлении у больного желтухи врачу приходится иметь дело с совершенно различными по своей этиологии заболеваниями, не дающими к тому же перекрестного иммунитета, вследствие чего человек может болеть вирусными гепатитами неоднократно. Таблица 1. Особенности вирусов – возбудителей вирусных гепатитов Особенности HAV HBV HCV HDV HEV Групповая принадлежность Пикорна-вирус (энтеровирус 72) Гепадна- виру Флави-вирус Рибозин (дефектный вирус) Калици- вирус Серологические варианты относительно одноро- ден, существуют раз- личные штаммы несколько субтипов (а, у и др.) несколько субтипов (не менее 6) 2 формы – малая (с большей патоген- ностью) и большая неодноро- ден Нуклеиновая кислота вируса РНК ДНК РНК РНК РНК Устойчивость при кипячении погибает через 5 мин 30–40 мин 30–40 мин 3–5 мин 3–5 мин Место и реплика- ции вируса в протоплазме пораженной клетки в ядре в прото- плазме в ядре в прото- плазме Размер вирусной частицы, нм 20 40 50–60 35–37 23–25 Связь с онколо- гическими забо- леваниями - + + + - Примечание. В таблицу не включены сведения о HFV u HGV, поскольку они только начинают изучаться, и имеющиеся данные пока противоречивы. Ещё в 1973 году было принято решение ВОЗ о раздельной регистрации вирусных гепатитов (тогда речь шла о ВГА и ВГВ). Затем ВГ неуточненной этиологии были объединены в группу “ни А, ни В гепатитов”, позже расшифрованную как ВГС и ВГЕ. В настоящее время специальные методы позволяют четко идентифицировать 5 различных гепатитов (ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD, ВГЕ). (Тем большее недоумение вызывает тот факт, что большинство врачей все еще при направлении больных в стационар пользуются термином, принятым еще в 1898 году,­ “болезнь Боткина”). Надежных маркеров для распознавания гепатитов F u G пока нет, их объединяют в группу “ни А, ни Е гепатитов”. Несмотря на значительные различия в эпидемиологии, клинике, осложнениях и исходах ВГ различной этиологии (табл. 2), существует ряд признаков, позволяющих объединить все эти заболевания в единую группу. Основные общие черты ВГ таковы. 1. Все ВГ ­ антропонозы. 2. Все возбудители ­ вирусы, основным органом-мишенью для которых является печень. 3. В основе развития болезни лежит нарушение функции печени в результате цитолиза гепатоцитов. 4. Для типичных случаев характерна цикличность течения болезни: периоды инкубационнный, преджелтушный, желтушный (выделяют период нарастания, разгара и угасания желтухи), реконвалесценции и остаточных явлений. Длительность каждого периода определяется этиологией, дозой возбудителя, способом его проникновения в организм, генетическими особенностями и реактивностью человека, наличием и характером сопутствующих заболеваний, адекватностью лечебных мероприятий и другими факторами. 5. Ведущие клинические симптомы сходны, как и патогенез большинства из них. 6. Особенности изменения основных биохимических показателей, их динамика, диагностическая и прогностическая оценка однотипны. 7. Закономерное, хотя и в различной степени, вовлечение в патологический процесс других органов и систем (преимущественно дигестивной). 8. Возникновение стойкого типоспецифического иммунитета после перенесенных заболеваний. Особенности ВГА ВГВ ВГС ВГD ВГЕ Преимущественный механизм передачи фекально- оральный парентеральный, половой, верти- кальный парентераль- ный парентеральный фекально-оральный Фактор передачи вода, пища все биологичес- кие жидкости человека преимущест- венно кровь преимуществен- но кровь вода Группы риска дети медики, реципи- енты крови, поло- вые партнеры больных и носи- телей, наркоманы больные отделений гемодиализа, наркоманы больные ВГВ, носители HBV 18-20 летние, лица, приезжающие из стран Азии и Африки Распространение повсеместное повсеместное повсеместное всюду, но в основном Азия Раньше – Азия, Африка; сейчас – в Европе не только завозные случаи Максимум заразительности последние дни инкубационного и первые дни преджелтуш- ного периода всё время, пока есть HBsAg и, особенно, HBеAg всё время, пока есть вирусная RNA всё время, пока есть HBsAg и, особенно, HBеAg последние дни инкубационного и первые дни преджелтушного периода Характер течения преимуществен- но циклическое много вариантов много вариантов коинфекция – циклическое; суперинфекция – волнообразное преимущественно циклическое (есть 2 фазы повышения AлАT) Тяжесть течения (преимущественная) лёгкое, средне- тяжёлое средне-тяжёлое, тяжёлое лёгкое средне-тяжёлое, тяжёлое легкое, у беремен- ных – тяжелое Сезонность лето-осень круглый год круглый год круглый год лето-осень Носительство - + + + - Хронизация - + (10–30%) + (50–70%) + (10–30%) - Цирроз печени - + + + - Рак печени - + + + - Хрон. заболев. ди- гестивной системы + + + + + Основные патогенетические особенноcти ВГ обусловлены нарушением функции гепатоцитов ­ главной мишени вирусов. Механизм повреждения гепатоцитов различен при ВГ различной этиологии. При ВГА происходит непосредственное воздействие вируса, проникшего в клетку, размножение вируса приводит к её гибели. В случаях ВГВ главная роль принадлежит иммунным реакциям ­ иммунный цитолиз с участием Т-лимфоцитов-киллеров, в дальнейшем ­ антителозависимый иммунный цитолиз, аутоиммунные реакции. При ВГС многие механизмы сходны с таковыми при ВГВ, но HCV способен, в отличие от HBV, и сам вызывать цитопатогенное действие, подобно HAV. Кроме того, велика роль аутоиммунных реакций, а вот антителозависимый иммунный цитолиз выражен слабее. Вирус гепатита D оказывает прямое цитопатогенное действие, иммунное воспаление слабо выражено, что и объясняет отсутствие эффекта от применения иммуносупрессивных препаратов. При ВГЕ, как и при ВГА, преобладает непосредственное цитопатогенное действие вируса на клетку, но холестазы и железистая трансформация клеток встречаются чаще. В норме гепатоцит живет до 150 дней, выполняя огромное количество различных химических реакций. Он принимает самое активное участие в белковом (расщепление белков, синтез альбуминов, многих факторов свертываемости крови, ферментов, отдельных фракций глобулинов и др.), углеводном (промежуточный обмен углеводов, обеспечение энергетических трат организма за счёт мобилизации глюкозы и др.) и липидном (превращение жиров в энергетический материал, синтез липидов клеточных мембран и т.д.) обмене. Печень также участвует в пигментном обмене, синтезе и усвоении многих витаминов, синтезе и гидролизе ряда гормонов, обезвреживании эндо- и экзотоксинов, обмене микроэлементов и др. Таким образом, печень ­ это лаборатория организма, поддерживающая химический гомеостаз, и её дисфункция приводит к расбалансированию деятельности практически всех систем. Появляющиеся при этом в крови биологически активные вещества и нарушения кровообращения особенно сказываются на органах дигестивной системы. В результате у больных развиваются реактивный панкреатит, холецистит (отек слизистой жёлчного пузыря), патология желудка (гастрит, иногда ­ эрозивный, в отдельных случаях ­ язва), кишечника (недостаточность переваривания в результате нарушения поступления жёлчи, в более поздние сроки ­ кишечный дисбактериоз). Поэтому каждый врач, лечащий больного ВГ, должен учитывать, что особенности клинического течения и исход болезни в значительной мере определяются степенью взаимного влияния печени и других органов дигестивной системы, преморбидным состоянием этих органов. Желтуха, один из наиболее ярких симптомов ВГ, обусловлена тем, что при повреждении гепатоцита нарушается разделение его функций (в норме через билиарный полюс клетки в жёлчные канальцы выделяются различные компоненты жёлчи, через синусоидальный ­ продукты метаболизма в кровь и лимфу), все продукты поступают непосредственно в кровь. Нарушается отток жёлчи, возникает отёк печёночной паренхимы. Очищение организма от возбудителя происходит благодаря действию специфических противовирусных антител. Но HBV, HCV, HDV могут длительное время (пожизненно) сохраняться в гепатоците.