0

От стадии почечной недостаточности зависит использование тех или иных методов лечения при ХПН. При почечной недостаточности особое  внимание  нужно уделить лечению заболевания - этиологического фактора ХПН.Лечение основных этиологических факторов хронической почечной недостаточности.

Заболевания	Основные направления лечения
Диабетический гломерулосклероз	Инсулин, сахароснижающие препараты для внутреннего применения
Хронический гломерулонефрит	Глюкортикоиды , ингибиторы превращающего фермента
Хронический пиелонефрит	Антибактериальные средства
Амилоидоз	Мелфалан
Обструктивные уропатии	Хирургическая коррекция
Системная красная волчанка	Глюкокортикоиды
Миеломная болезнь	Глюкокортикоиды , мелфалан

           
Этиотропное лечение  дает очень хороший эффект и функция почек улучшается. При гломерулопатиях хороший эффект оказывает использование ингибиторов превращающего фермента - эналаприла, рамиприла. Больным хроническим пиелонефритом  следует  проводить активную терапию антибиотиками,  беря во внимание действие тех или иных групп на функцию почек. При сахарном диабете надо стремиться к максимально полной компенсации углеводного обмена. Диетотерапия оказывает прямое влияние на начинающуюся азотемию , хотя вопрос этот в известной степени спорный. Малобелковая диета понижает уровень креатинина, но больные как правило,  не выполняют диетических рекомендаций, особенно если количество белка в диете менее 40 г/сутки. Рекомендуется назначение диеты с ограничением количества белка в пределах 40-60 г/сутки. В диете умеренно ограничивается натрий и калий. При стойком увеличении содержания креатинина и мочевины ,но без признаков уремии нужно продолжать лечение основного заболевания, но с учетом мочевого клиренса применяемых лекарственных средств. При наклонности к олигоурии периодически показано назначение мочегонных средств, в основном салуретиков. Есть данные об эффективности энтеросорбентов для уменьшения азотемии. Применяются энтеродез, полифепан. Из  традиционных методов лечения назначаются мероприятия, на правленные на коррекцию тяжелых метаболических расстройств, свойственных уремии, и симптоматическая терапия.  Для расчета вводимой жидкости  необходимо пользоваться формулой: суточный диурез + 500 мл, при нарастании олигоурии: суточный диурез + 300 мл. и  мочегонные, наиболее эффективен фуросемид (лазикс) в достаточно высоких дозах (до 100 мг/сутки парентерально) при постоянном контроле содержания электролитов. Другие мочегонные препараты  не используются.
 При  снижение выработки почками эритропоэтина - гормона, регулирующего эритропоэз, развивается анемия. А также может быть уменьшение з апасов железа в организме. Анемия  считается  первым проявлением хронической почечной недостаточности. Она появляется у больных с гломерулонефритом при уменьшении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 50 мл/мин, а у больных с диабетической нефропатией еще раньше - при уровне СКФ 60-70 мл/мин. Анемия есть у больных, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе,  проходит после трансплантации почек. Для лечения анемии лучшими  препаратами считаются эритропоэтин (эпоэтин, эпоген, прокрит). При  традиционном лечении хронической почечной недостаточности они назначаются в дозе 30-60 ед/кг 1 раз в неделю внутривенно или подкожно, больным на гемодиализе 50-100 ед/кг 3 раза в неделю. Лечение проводится до достижения целевого уровня гемоглобина, который составляет 13,5-14 г/дл для больных до диализа и 11,5-12 г/дл у диализных больных. Дефицит железа устраняется с помощью препаратов железа, назначаемых внутрь (сульфат железа или фумарат железа) или парентерально (ферлецит, венофер, дексферрум).
 Гипертония считается одним из главных факторов прогрессирования хронической почечной недостаточности. Для ее коррекции используются почти все группы антигипертензионных средств - бета-блокаторы (пропранолол, атенолол, лабетолол), мочегонные (фуросемид), антагонисты кальция ( нифедипин, верпамил), ингибиторы превращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл), блокаторы тканевых рецепторов к ангиотензину (лозартан). Комбинация препаратов различных групп разрешает снижать дозу каждого из  используемых лекарственных средств. Поедлагаем такие комбинации как ингибитор превращающего фермента + салуретик + бета-блокатор; антагонист кальция + бета-блокатор.
 Для лечения гиперкалиемии  используется внутривенное введение 100-200 мл 40% раствора глюкозы с 15-20 ед. инсулина, внутривенно кльция хлорид или глюконат кальция. В экстренных случаях гиперкалиемии помогает гемодиализ, даже кратковременный (на один день).
Нарушения кислотно-щелочного равновесия. При ацидозе  используются внутривенно растворы бикарбонаты, содовые клизмы. Алкалоз - хлорид аммония, а при сочетании алкалоза с гипокалиемией - хлорид аммония вместе с хлоридом калия. В уремическую стадию ХПН назначают один из видов активной, заместительной терапии. К методам активной терапии относят применение малобелковой диеты с содержанием белка 18-20 г/сутки. Этот метод используется, если нет возможности применения более эффективных методов в основном из-за экономических причин. Диета, предложенная Джиордано и Джиованетти, основывается на том, что в условиях дефицита белка, но при достаточно высокой калорийности пищи, возможна реутилизация образующегося в организме азота мочевины и других азотистых продуктов обмена. Больной получает только яичный белок,  исключаются растительные белки, применяются безбелковые сорта хлеба и галеты. Больные плохо переносят такую диету, от них и лечащих врачей требуются большая воля и терпение. Самые активные методы лечения хронической почечной недостаточности - программный диализ с помощью аппарата искусственной почки, перитонеальный диализ, трансплантация почки. Программный диализ проводится путем подключения артериовенозной фистулы к аппарату "искус cтвенная почка". Азотистые шлаки и электролиты диффундируют через синтетическую полупроницаемую мембрану, а вода удаляется под действием гидростатического давления со стороны крови (ультрафильтрация). Гемодиализ проводится 2 - 3 раза в неделю. Повышение уровня креатинина сыворотки выше 0,9 - 1,0 ммоль/л и снижение СКФ менее 10мл/мин. является показаниями для начала проведения гемодиализа Менее строгие показания для более раннего начала гемодиализа ставятся больным старческого и детского возраста, тяжелым диабетом, ИБС, неконтролируемой гипертонией, хроническими инфекциями, уремической полинейропатией, гипергидратацией, гиперкалиемией, декомпенсированным метаболическим ацидозом. Перитонеальный диализ проводится путем введения в брюшную полость диализирующего раствора через хронический перитонеальный катетер. Роль полупроницаемой мембраны, выводящей азотистые шлаки и электролиты, исполняет мезотелий брюшины. Вода удаляется под действием осмотического градиента давления за счет использования растворов с высокой концентрацией глюкозы. Показания для этого вида диализа приме рно такие же как для гемодиализа. Бывают непрерывный и интермитирующий режимы проведения процедур.
Трансплантация почки проводить  следует больным хронической почечной недостаточностью без необратимых осложнений этого синдрома. Группа крови и антигены гистосовместимости определяют совместимость донора и реципиента.  После пересадки проводится иммуносупресивная терапия циклоспорином А, глюкокортикоидами.