В данной работе представлены данные об эффективности применения иммуноголобулина человека антихламидийного у 32 пациентов с хроническим урогенитальным хламидиозом. Отмечена высокая эффективность и хорошая переносимость препарата у больных. Положительный клинический и этиологический эффект был достигнут у 87,5% пациентов.
Ключевые слова: иммуноглобулин человека антихламидийный, урогенитальный хламидиоз, схемы лечения.
1. Введение
Среди заболеваний, передаваемых половым путем, очень высокий интерес в последние годы, ввиду своей исключительно высокой распространенности, вызывает хламидиоз. Необходимо сразу опровергнуть бытующее мнение среди многих пациентов, что хламидиоз сопровождал человека во все времена и соответственно эта нозология не требует столь тщательного внимания, которое уделяется ей на данном этапе. Основным камнем преткновения в данных взглядах являются - частое бессимптомное течение и большая частота рецидивов. Отсутствие клинических симптомов заболевания обусловлено, как правило, лишь временным равновесием между паразитом и хозяином в условиях, ограничивающих размножение патогенного внутриклеточного организма, но не препятствующих ему(1).
Хламидийная инфекция играет значительную роль в развитии воспалительных заболеваний мочеполовых органов у мужчин, женщин и детей, возникновении бесплодия, в развитии патологии беременности и родов, в жизнеспособности плода, в развитии заболеваний у новорожденных. Тяжесть осложнений, которые существенно влияют на здоровье человека, ставят хламидийную инфекцию в ряд основных медико-социальных проблем(2).
В соответствии с требованиями эпидемиологической ситуации и рекомендациями Европейской группы ВОЗ, основными задачами по предупреждению хламидийной инфекции являются: интеграция действий специалистов разного профиля (акушеров-гинекологов, урологов, андрологов, педиатров, биологов, иммунологов) вокруг профессионалов в области дерматовенерологии; разработка программ по предупреждению инфекций, передаваемых половым путем, включая хламидиоз; научный поиск во всех аспектах исследований хламидийной инфекции, особенно направленных на предупреждение развития постхламидийных осложнений.
Урогенитальные хламидийные инфекции включают комплекс локализованной или распространенной системной патологии, определяемый как "урогенитальный хламидиоз" (возбудитель - представитель трахомы-паратрахомы вида С.trachomatis), а также четко определенную нозологическую форму - венерическую лимфогранулему (возбудитель -представитель биовара венерической лимфогранулемы вида C.trachomatis)(l). Урогенитальный хламидиоз по данным Всемирной Организации Здравоохранения, многочисленных отечественных и зарубежных исследователей является одним из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем(З). В настоящее время около 10% молодых сексуально активных людей Цоражены хламидийной инфекцией (4) и ежегодно в мире ей заболевают около 80 млн. людей (5).
Поскольку перенесенная хламидийная инфекция не предопределяет стойкого иммунитета, возможно повторное инфицирование, которое довольно часто случается в тех случаях, когда лечится только один из сексуальных партнеров, а половые контакты не прекращаются.
Лечение урогенитального хламидиоза представляет собой довольно сложную задачу и основано на принципах комплексной, поэтапной и индивидуальной терапии. При хламидийной инфекции происходят изменения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета.
Воздействие на организм в целом и на иммунный статус в частности (антихламидийный иммуноглобулин), является важной составляющей лечения хламидийной инфекции, в особенности хронической, с осложнениями.
Биология и морфология хламидий.
Хламидии - мелкие грамотрицательные бактерии, ретикулярные тельца РТ которых имеют размер от 300-1000 нм, а элементарные тельца ЭТ могут иметь размер 250-500 нм, они обладают инфекционными свойствами и способны проникать в чувствительную клетку-хозяина, где и происходит уникальный цикл развития хламидий, котрый условно можно разделить на несколько этапов.
На первом этапе происходит адсорбция ЭТ хламидий на плазмалемме чувствительной клетки-хозяина при участии электростатических сил с последующим внедрением хламидий в клетку путем эндоцитоза, при этом участки плазмалеммы с адсорбированными на них ЭТ инвагинируются в цитоплазму с образованием фагоцитарных вакуолей. Длительность данного этапа 7-10 часов. В последующем, в течение 6-8 часов происходит реорганизация инфекционных ЭТ в метаболически активные неинфекционные внутриклеточные формы РТ, способные к росту и делению.
На следующем этапе, в течение 36-42 часов происходит процесс созревания, через переходные (промежуточные тельца) ПТ, и трансформации РТ путем деления в ЭТ.
В дальнейшем ЭТ путем разрушения инфицированной клетки выходят из нее и через 48-72 часа снова проникают в новые клетки хозяина, где начинается новый цикл развития хламидий. В случаях бессимптомного течения хламидийной инфекции происходит высвобождение ЭТ из инфицированной клетки через узкий ободок цитоплазмы. При этом клетка может сохранять свою жизнеспособность (8).
Урогенитальные хламидиозы отличаются большим разнообразием клинических форм, чаще протекают в подострой, хронической и персистентной формах. Клиническая картина во многом зависит от вирулентности возбудителя, сроков, прошедших с момента инфицирования, локализации процесса, выраженности местных и общих реакций макроорганизма.
2. Материалы и методы.
В качестве материала для лабораторних исследований использовали мазки из уретры (соскоб уретральный), секрет простаты, сыворотку крови.
Исследования проводились на базе кафедры кожных и венерических болезней Одеського государственного медицинского университета, Одесского областного и городского кожно-венерологических диспасеров, а также в лаборатории Научно-исследовательского центра «БППП» г.Одесса.
Цитологические методы основаны на микроскопическом исследовании препаратов, приготовленных из клинического материала либо культур возбудителей. Материалом для исследования служат соскобы слизистых оболочек урогенитального тракта, взятых стериальным одноразовым тампоном на предметное стекло, в которых изучают, в частности, структуру клеток эпителия и фиксируют наличие лейкоцитов, флоры, оценивают степень чистоты влагалищного содержимого.
Определение цитоплазматических включений Ch. trachomatis в соскобах с цилиндрического эпителия из урогениталий выявляли при помощи световой микроскопии по методу Романовского-Гимза. При этом крупные включения, содержащие преимущественно мелко зрелые формы, окрашивались в розово-красный цвет. Мелкие, ранние включения, содержащие ретикулярне формы, приобретали сине-фиолетовую окраску. Цитоплазматические включения, как правило, располагались чаще всего возле ядра, смещая его к периферии клетки.
Уровни антител определяли в сыворотке крови обследуемых пациентов при помощи иммуноферментного анализа (ИФА) по интенсивности характерного окрашивания с применением спектро-фотометра АНФР-01 „Униплан" (Россия). Положительным считались образцы, дающие величину поглощения выше или равную соответствующему cut-off значению.
Для проведения вышеуказанных исследований использовали сыворотку крови, взятой из вены обследуемого в объеме не менее 2,0 мл. Сыворотку осветляли центрифугированием при 2000 об/мин 7-8 минут и сохраняли при 2-10°С не более 10 суток. При температуре -15°С и ниже сыворотку можно хранить до 1 года.
Для исключения ложных результатов в работе использовали прозрачные сыворотки, не имеющие бактериального пророста. С целью выявления антител к хламидиям применяли тест-системы ХламиБест (С. Trachomatis IgG, IgA IgM), производство ЗАО Вектор-Бест г.Новосибирск (Россия).
Метод полимеразно-цепной реакции (ПЦР) позволяет избирательно амплифицировать (размножить) любой интересующий исследователя фрагмент ДНК любого организма in vitro, не прибегая к громоздким процедурам молекулярного клонирования в фагах, плазмидах и других «живых» векторах.
В ПЦР происходит амплификация специфического участка (ДНК-мишени) исследуемого организма, ограниченного искусственно синтезированными олигонуклеотидными затравками (праймерами). Таким образом, в течение 3-4 часов происходит наработка количества фрагмента ДНК, специфичного только для данного организма. Идентификация фрагментов наиболее часто выполняется при помощи гель-электрофореза или (в наиболее ответственных случаях) методами гибридизации.
Исследования методом полимеразной цепной реакции производилось с применением стандартных коммерческих наборов праймеров Chlamydia trachomatis.
Заключительный диагноз устанавливался на основании анамнеза, клинических данных и результатов комплексного лабораторного обследования с применением общепринятых и новых методов диагностики, в том числе: световой микроскопии иммуноферментного анализа (ИФА), и полимеразной цепной реакции.
3. Лечение урогенитального хламидиоза.
В настоящее время продолжается поиск более эффективных методов и схем лечения урогенитального хламидиоза с применением антибактериальных препаратов тетрациклинового ряда, макролидов и фторхинолонов. Хламидии отличаются высокой тропностью к эпителиальным клеткам и персистенцией в особых зонах эпителия, что является предпосылкой для невосприимчивости возбудителями периода лекарственной терапии, что может приводить к неудачам в лечении. В этой связи применение специфических сывороток или имуноглобулинов, обладающих низкой токсичностью и высокой эффективностью, представляется весьма актуальным.
Лечение хламидийной инфекции представляет собой довольно сложную задачу и основано на принципах комплексной, поэтапной и индивидуальной терапии. При данной патологии до назначения этиотропного лечения следует оценить состояние общего статуса организма - гепатобилиарной системы, микробиоценоза кишечника и урогенитального тракта.
Нами проведена оценка клинической эффективности и переносимости Иммуноглобулина человека антихламидийног в лечении хронического урогенитального хламидиоза.
Иммуноглобулин человека антихламидийный представляет собой жидкость по 1,5 мл (1 доза) или 3,0 мл (2 дозы) в ампулах № 5 или № 10. Сертификат госрегистрации ИБП № 337/03-3002 00 000. Производитель: ЗАО "Биофарма", Украина. Действующей основой препарата являются иммуноглобулины, в частности иммуноглобулин G, специфический к Chlamydia trachomatis.
Специфическая активность препарата обусловлена нейтрализующим действием антител. Нейтрализация возбудителя происходит за счет связывания специфического иммуноглобулина и эламентарных телец (внеклеточная форма Chlamydia trachomatis), такой иммунный комплекс теряет способность прикрепления к поверхностным ре-цепторам эпителиальной клетки, в результате чего преры-вается жизненный цикл Chlamydiatrachomatis (не проис-ходит проникновения внутрь клетки и дальнейших преоб-разований). Кроме того, иммуноглобулин G вызывает иммуномодулирующий эффект, влияя на разные звенья иммунной системы человека, повышая неспецифическую резистентность организма. Известно, что IgG способны ингибировать пролиферацию В-лимфоцитов и дифференциацию трансформированных В-лимфоцитов, почти не влияя на созревшие В-клетки, которые секретируют антитела. Под влиянием IgG происходит активация клеток-киллеров и продукция тромбоцитов в костном мозге, усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов, активируется система комплемента по классическому образцу и реакция антителзависимой цитотоксичности
Целью данной работы было определение клинической эффективности и переносимости иммуноглобулина человека антихламидийного в составе комплексной схемы лечения хронического урогенитального хламидиоза у мужчин и женщин.
Выбор антихламидийного иммуноглобулина в качестве оптимального лечебного средства в комплексе с антибактериальными препаратами объясняется тем, что иммуноглобулин человека антихламидийный способен также не только повысить эффективность лечения но и снизить риск образования штаммов микроорганизмов, резистентных к определенным антибиотикам. Мы располагаем данными, что, к примеру, при монотерапии азитромицином хламидии часто приобретают устойчивость к препарату, у 10-15% больных хламидиозом макролиды (как и тетрациклины) не оказывают выраженного клинического и микробиологического действия (11).
Другой из групп этиотропных средств, играющих важную роль в лечении урогенитального хламидиоза, являются хинолон-карбоксильные кислоты -фторхинолоны. Уникальный механизм действия, спектр антибактериальной активности, фармакокинетика фторхинолонов привели к интенсивным исследованиям их клинической эффективности. Антибактериальное действие фторхинолонов сводится к торможению бактериальной ДНК-гидразы. Ингибирование этих ферментов нарушает процессы роста и деления бактериальной клетки. Микробная клетка немедленно реагирует "стрессовыми реакциями" в виде продукции белков теплового шока. В результате этого временно прерывается процесс деления клеток. Хинолоны вызывают длительную индукцию сигналов, что приводит к истощению данного защитного механизма, дезинтеграци мембран и гибели микробной клетки (11). Фтрохинолоны различаются по антибактериальной активности, фармакокинетике и по области применения. Ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин и офлоксацин показаны при тяжелых осложненных инфекциях (особенно в парентеральной форме). При этом предлагаются альтернативные схемы применения офлоксацина - 300-400 мг 2 раза в сутки до 28 дней (Д.Д.Иванов 2004) или метод пульс-терпии - 300-400 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, с интервалом 7-10 дней, 3 курса. (В.М.Гранитов 2000).
Данные схемы лечения офлоксацином имеют ряд существенных недостатков:
1. При применении длительной монотерапии бактериальных инфекций всегда имеет более высокий риск развития резистентности микроорганизмов.
2. Повышается риск развития побочных эффектов.
Исходя из всего вышеизложенного, нами применялась альтернативная схема лечения урогенитального хламидиоза, в состав которой входило применение иммуноглобулина человека антихламидийного по 1,5 мл при весе до 80 кг и по 2,25 мл,т.е. по 2 ампулы при массе тела выше 80 кг через день внутримышечно, всего по 10 инъекций, а также комбинация двух антибиотиков -офлоксацина и азитромицина. Под наблюдением находились больные обоих полов: мужчины - 22 человек, женщины 10 человек. Общее количество 32 человек.
Антибактериальные препараты назначались по следующей схеме:
1. Офлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки 10 дней.
2. Азитромицин по схеме "пульс-терапии" - по 1000 мг на 1-й, 7-й и 14 дни, что соответственно будет на 11-й, 17-й и 24-й дни общего курса антибиотикотерапии. Пациенты принимали препарат 1 раз в сутки за 1 час до еды или 2
С учетом фармакокинетических особенностей азитромицина - длительного периода полувыведения, способности накапливаться в тканях и длительно поддерживать в высоких концентрациях, а также с учетом 10 дневного курса терапии офлоксацином, общий курс антибиотикотерапии составлял порядка 30 дней. При этом, благодаря применению иммуноголобулинов, стало возможным применение столь низких доз препаратов без риска снижения лечебного эффекта
Контроль излеченности хламидийной инфекции осуществлялся трижды, с интервалом в 1 месяц. Первый раз - через 14 дней после проведенного курса антибиотикотерапии, затем с интервалом 30 дней. Все результаты обследования больного фиксировались в индивидуальной регистрационной карте больного.
В результате трехкратного контроля эффективности этиологический и клинический эффект наблюдался у 28 пациентов из 32 (87,5%). У 4 пациентов лечение оказалось малоэффективным, при этом сохранялись клинические проявления в виде периодической боли, зуда, скудных выделений из половых путей, при лабораторном обследовании отмечалась хламидийная инфекция. Это были пациенты с признаками восходящей хламидийной инфекции гениталий, что потребовало проведения повторного комплексного курса лечения с антибиотиками тетрациклинового и фторхинолонового ряда.
На основании результатов данного клинического наблюдения можно сделать вывод, что иммуноглобулин человека антихламидийный обладает выраженой активностью по отношению к хламидийной инфекции и ни в одном случае не вызвал каких либо побочных эффектиов. Комплексное применение препаратов азитромицина и офлоксацина является эффективным этиотропным средством для лечения хронического урогенитального хламидиоза у мужчин и женщин и также отличается хорошей переносимостью. Кроме этого, данная схема также является экономически обоснованной и может рекомендоваться для широкого применения в лечении такой сложной категории пациентов.
4. Выводы.
1.Показан положительный клинический опыт применения иммуноглобулина человека антихламидийного после применения одного курса лечения больных с хроническим урогенитальны хламидиозом.
2.Отмечена высокая эффективность и хорошая переносимость иммуноглобулина человека антихламидийного , которая подтверждена в 87,5% случаев лечения.
3. Иммуноглобулин человека атихламидийный в комплексе с препаратами групп фторхинолонов и макролидов могут быть рекомендованы как высокоэффективные этиотропные препараты для лечения урогенитального хламидиоза.
4. Включение иммуноглобулина человека антихламидийного в комбинацию с антибактериальными препаратами существенно снижает риск развития антибиотикорезистентных штамов хламидий и позволяет снижать дозы антибактериальных средств.