» » » Диагностика мужского фактора бесплодия

Чем вы руководствуетесь при покупке лекарств?

 
 
 
опросник возрастных симптомов мужчины







Календарь новостей

«    Апрель 2024    »
ПнВтСрЧтПтСбВс
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
2930 

Обмен ссылками



Диагностика мужского фактора бесплодия

07.11.09, посмотрело: 4 921

0
1.    Методы исследования семенной жидкости:
• спермограмма
• ультраструктурное исследование сперматозоидов
• функциональные тесты
• маркеры добавочных половых желез в семенной жидкости
• исследование посторгазменной мочи.

2.    Гормональные исследования (см раздел «Мужской гипогонадизм. Диагностика».)

3.    Генетические исследования.
•  хромосомный анализ лимфоцитов
•  исследование AZF-фактора
•  исследование андрогеновых рецепторов (AR) – маркер синдрома резистентности к андрогенам
• исследование гена белка CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Сonductance Regulater - трансмембранный регулятор муковисцидоза) – маркер обструктивного бесплодия при муковисцидозе
• исследование аллели 5Т восьмого интрона гена CFTR – маркер врожденного двухстороннего отсутствия семявыносяшего протока (congenital bilateral absence of the vas deferens –CBAVD)

4.    Методы исследования антиспермального иммунитета.

5.    Микробиологические исследования (см. раздел «Заболевания половых органов»)
6.    УЗИ в диагностике мужского бесплодия.

7.  Исследование полей зрения и исследование обоняния в диагностике мужского бесплодия (см. раздел «Гипогонадотропный гипогонадизм»)

8.    Биопсия яичек.
 
Методы исследования семенной жидкости.

Если рассматривать процесс оплодотворения на клеточном уровне, то можно выделить две основные причины снижения мужской фертильности: 
•    недостаточное количество сперматозоидов или их отсутствие в эякуляте;
•    функциональная неполноценность сперматозоидов.
В первом случае для прогноза фертильности достаточно подсчета концентрации и общего количества сперматозоидов в 1 мл эякулята, что выявляется при рутинном лабораторном исследовании эякулята.
Для успешного оплодотворения ооцита и дальнейшего ее дробления внутри женского организма сперматозоиду необходимы:
•    моторный аппарат, с помощью которого преодолевается относительно большое расстояние от влагалища до верхнего отдела маточной трубы, где происходит оплодотворение ооцита;
•    интактная акросома, с помощью, которой осуществляется пенетрация сперматозоидом оболочек ооцита;
•    ядро сперматозоида для переноса в ооцит генетического материала мужской гаметы;
•    центриоль зрелого сперматозоида, обеспечивающая митотические деления дробления эмбриона.
Нарушение функциональных свойств сперматозоидов при обычном светомикроскопическом исследовании в ряде случаев обнаружить невозможно. Поэтому для уточнения этиологии и патогенеза патозооспермии и для оценки функционального состояния сперматозоидов может быть использован метод ультраструктурного анализа.
Для определения различных параметров взаимодействия сперматозоидов с ооцитом разработан ряд функциональных тестов. Среди таких тестов можно назвать:
•    тест связывания сперматозоидов с блестящей оболочкой ооцита (HZA - hemizona assay); тест проникновения сперматозоидов сквозь блестящую оболочку ооцита;
•    тест проникновения сперматозоидов в ооцит, лишенный оболочки;
•    определение деконденсации хроматина ядра сперматозоида методом окраски анилиновым синим.

Рутинное исследование семенной жидкости.
Исследование семенной жидкости относится к разряду рутинных методик, которые выполняются в лабораториях большинства многопрофильных клиник имеющих гинекологическую и/или урологическую службу, а также в массе специализированных государственных и частных лечебных учреждений, занимающихся лечением урологических и гинекологических заболеваний.  
Одним из наиболее важных моментов этого лабораторного исследования является постоянный контроль качества полученных результатов т.к. очень часто такие показатели как подвижность и морфология страдают субъективизмом и во многом зависят от опыта лаборанта – исполнителя. Чтобы уменьшить субъективизм этого исследования выпускаются коммерческие эталонные образцы по морфологии и подвижности сперматозоидов. И, безусловно, лаборатории, осуществляющие исследования эякулята, должны проводить как внутрилабораторный контроль, так и участвовать в межлабораторном внешнем контроле качества системы ФСВОК. В настоящее время таким общепризнанным стандартным протоколом является документ «Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята и спермцервикального взаимодействия» (4-я редакция, 1999 г.). Использование стандартных протоколов обследования, современных анализаторов, готовых наборов реагентов и т. п. повышает эффективность, объективность, сводит к минимуму влияние человеческого фактора на результат анализа.

Автоматические анализаторы спермы.
Автоматические анализаторы спермы предназначены для комплектации лабораторий, занимающихся анализом фертильности. Он позволяет проводить анализ подвижности и концентрации сперматозоидов в нативном эякуляте с высокой точностью и воспроизводимостью результатов, а также оценивать морфологию спермиев в окрашенном мазке. Именно автоматические анализаторы спермы позволяют решить проблему субъективизма исследования семенной жидкости.
В настоящее время на рынке предлагаются анализаторы качества спермы израильской фирмы Medical Electronic System Ltd, в частности Sperm Quality Analyzer-Visual
alt


Основные характеристики:
•    Настольный прибор со встроенным принтером, содержащий все необходимое для анализа образцов спермы
•    Анализ не разведенных образцов спермы; автоматическая адаптация прибора для анализа, как свежей спермы, так и замороженных или предварительно обработанных образцов
•    Быстрая автоматизированная процедура анализа (получение результатов менее чем через 75 сек)
•    Удобное и простое использование прибора (специальная подготовка персонала не требуется)
•    Автоматическое тестирование и калибровка прибора
•    Распечатка полного отчета о проведенном анализе образца спермы
•    Встроенная система архивирования данных пациентов и результатов анализа (до 1000 тестов)
•    Возможность подключения прибора к внешнему компьютеру для передачи результатов анализа образцов и полученных изображений, или обновления программного обеспечения
•    Удобный одноразовый самоаспирирующий капилляр, служащий одновременно камерой для тестирования и камерой для визуализации
•    Получение изображения на экране при анализе образца, нанесенного на слайд, или непосредственно в капилляре
•    Регулируемое оптическое до 500 кратного увеличения изображения
•    Возможность «замораживания изображения», видеозаписи и копирования изображения
•    Режим исследования "Высокая чувствительность" для анализа скудных образцов, например, в случаях подтверждения азооспермии и вазэктомии, для оценки эффективности мужской контрацепции.
Благодаря биологической безопасности процедуры анализа, а также благодаря компактности и прочности конструкции, прибор может быть использован при работе практически в любой обстановке, в любой лаборатории или на выезде. Потенциальные пользователи SQA-V - небольшие клиники, лаборатории и частнопрактикующие врачи - андрологи.
Какие параметры спермы оценивает прибор и какие задачи он может решать?
•    Оценка общей концентрации сперматозоидов
•    Оценка концентрации функционально активных сперматозоидов
•    Оценка нормальных морфологических форм сперматозоидов
•    Оценка поступательной подвижности
•    Оценка концентрация сперматозоидов способных к поступательному движению
•    Расчет индекса подвижности сперматозоидов (SMI)
•    Расчет индекса «Подвижность/неподвижность»
•    Оценка непоступательной подвижности сперматозоидов
•    Оценка общей концентрации подвижных сперматозоидов
•    Оценка средней скорости сперматозоидов
•    Наличие автокалибровки / автотестирования
•    Наличие встроенного принтера и клавиатуры
•    Визуализация с помощью видеомикроскопа
•    Возможность включить видеоданные в результат анализа
•    Наличие возможности создания архива пациентов
•    Совместимость с компьютером и Интернетом
•    Возможность включить видеоданные в электронный результат анализа (файл) и архив
•    Возможность выбора морфологических критериев (ВОЗ или Крюгера)
•    Возможность настройки прибора в зависимости от типа образца (свежий, отмытый и т.д.)

Электронно-микроскопическое исследование и ультраструктурный анализ.
В нашей стране проводится в единичных лабораториях. В частности, в Медико-генетическом научном центре РАМН, г. Москва. Одним из достоинств этого метода является возможность длительного - до 1 месяца - хранения фиксированного материала, что позволяет различным андрологическим центрам пользоваться услугами этой специализированной лаборатории электронной микроскопии.
Электронно-микроскопическое изучение половых клеток эякулята позволяет оценить структурную целостность и, следовательно, функциональную адекватность субклеточных структур, ответственных за осуществление клеточного движения, пенетрирующей и оплодотворяющей способности сперматозоидов.
Метод ультраструктурной диагностики патоспермии помогает выявить связь между нормальными показателями спермограммы и длительным, идиопатическим бесплодием. Только электронно-микроскопичекий анализ информативен у пациентов с астенозооспермией при «нормальных» результатах рутинных методов обследования, особенно при патологии аксонемы или митохондрий.
У пациентов с аномалиями строения хроматина (незрелый хроматин) и акросомы ультраструктурный анализ может быть использован вместо/вместе с другими функциональными тестами.
Проведение в этих случаях ультраструктурного анализа для исключения возможности генетически обусловленной патологии имеет прогностическое значение при выборе методов терапии или вариантов вспомогательной репродукции.
Ультраструктурный анализ может быть использован в качестве функционального теста для прогнозирования исхода оплодотворения, особенно в случаях экстракорпорального оплодотворения.

Функциональные тесты.

Тест на жизнеспособность сперматозоидов.
Эозиновый тест основан на том, что живые клети не «впускают» краситель внутрь, а мертвые окрашиваются, поскольку их поврежденная мембрана свободно проницаема для эозина.
Тесты для оценки капацитации сперматозоидов.
Способность подвергаться капацитации можно оценить in vitro, инкубируя отмытые сперматозоиды эякулята в содержащей альбумин среде, которая используется при оплодотворении  in vitro. Гиперактивные движения капацитированных клеток регистрируются в камере глубиной 50-200 мкм. С помощью киносъемки и компьютерного анализа можно оценить способность сперматозоидов в сперме к капацитации.
Изменение головки сперматозоидов во время капацитации оценивается с помощью окрашивания ее хлортетрациклином и флуоресцентной микроскопией.

Тесты для оценки акросомальной реакции.
Тесты проводятся с применением проточной цитометрии. Используются флуоресцирующие лектины и антитела для флуоресцентной микроскопии. Чаще всего в качестве зонда применяют лектины арахиса, которые метят содержимое акросомы и антитела CD46, которые взаимодействуют с внутренней акросомной  мембраной. Исследую отмытые или всплывшие сперматозоиды после инкубации в капацитирующих условиях. Для воспроизведения условий физиологической стимуляции сперматозоидов прозрачной оболочкой яйцеклетки к ним добавляют кальциевый ионофор А23187 или прогестерон. Результаты, получаемые при использовании и лектинов, и антител коррелируют с оплодотворяющей способностью сперматозоидов.

Тесты взаимодействия сперматозоидов с яйцеклеткой.
Тест связывания сперматозоидов с блестящей оболочкой.
Для теста используются донорские яйцеклетки. Прозрачную зону с помощью микроманипулятора разрезают точно пополам. Одну половину инкубируют с капацитированными сперматозоидами, а другую (контроль) со сперматозоидами фертильного донора. Рассчитывается индекс полузоны – отношение количества связанных сперматозоидов пациента к количеству связанных сперматозоидов донора.

Тест конкурентного связывания.
Сперматозоиды пациента и донора, меченные разными флюорохромами (зеленым FITC и красным TRITC), инкубируются вместе с прозрачными зонами. Для оценки способности сперматозоидов пациента связываться с прозрачной зоной  также рассчитывается индекс полузоны.

Тест на пенетрацию сперматозоидов яйцеклетки золотистого хомячка.
Для индукции суперовуляции самкам хомячков вводят гормоны. Яйцеклетки обрабатываются гиалуронидазой и трипсином для удаления соответственно яйценосного бугорка и прозрачной зоны. Поскольку способность связываться с оолемой сперматозоиды приобретают только после акросомальной реакции, их либо преинкубируют в течение 1 ночи, либо индуцируют акросомальную реакцию с помощью ионофора А23187 (1999)  

Тест на деконденсацию хроматина ядра сперматозоида методом окраски анилиновым синим.
Аномалии в организации хроматина ядер сперматозоидов влияют на раннее развитие эмбрионов в программах экстракорпорального оплодотворения и частоту наступления беременности. Нарушение конденсации хроматина более чем в 30% сперматозоидов может быть причиной идиопатического бесплодия при нормальных показателях спермограммы.

Маркеры добавочных половых желез в семенной жидкости

Маркеры предстательной железы – цинк и лимонная кислота
Предстательная железа является основным источником секреции лимонной кислоты - одного из важнейших анионов эякулята - в 100 г эякулята человека содержится примерно 376 мг этой кислоты. Определение лимонной кислоты в семенной жидкости дает информацию о секреторной функции простаты. Низкую концентрацию лимонной кислоты находят у мужчин с воспалением генитальной сферы. Оценка простатической функции позволяет определить субклинические варианты простатита. Ее содержание коррелирует с уровнем тестостерона крови. Нормальные значения лимонной кислоты в эякуляте составляют 20 ммоль/л и более.

Выраженную антибактериальную активность предстательной железы можно объяснить наличием в ней свободного цинка. Концентрация цинка в секрете железы - 2,3-15 ммоль/л - в 100 раз превышает его содержание в других органах и тканях. Его содержание также коррелирует с уровнем тестостерона крови. Нормальное значение цинка в эякуляте составляет 0,3-1,5 мкмоль/л (2-10 мкг/дл).


Маркеры семенных пузырьков – фруктоза.
Фруктоза - главный источник энергии для эякулированных сперматозоидов. Образование ее почти полностью происходит в семенных пузырьках под влиянием андрогенов, и поэтому по ее концентрации можно судить о секреторной функции семенных пузырьков. Быстрота расщепления фруктозы – фруктолиз, связан с подвижностью и жизнеспособностью сперматозоидов. Обнаружение нормального уровня фруктозы подтверждает наличие семенных пузырьков и исключает врожденное отсутствие семявыносящих протоков или редко встречающуюся обструкцию эякуляторного протока. Низкая концентрация фруктозы встречается у пациентов с низкой концентрацией андрогенов или указывает на врожденное отсутствие семявыносящего протока или семенных пузырьков, либо обструкцию эякуляторного протока в результате воспалительных заболеваний (вместе с малым объемом эякулята и нарушением коагуляции спермы). Особенно важно это исследование при азооспермии, когда сочетание низкого уровня фруктозы, pH и ненормально высокого содержания лимонной кислоты указывают на врожденное отсутствие семенных пузырьков. Если у больного отсутствуют проявления синдрома Клайнфелтера, необходимо определить содержание фруктозы в семенной жидкости и фолликулостимулирующего гормона в сыворотке. Если концентрация фолликулостимулирующего гормона выше верхней границы нормы в 1,5 раза, дальнейшее обследование не нужно из-за высокой вероятности тяжелого, невосстановимого повреждения семенных канальцев. В этом случае показана вазография, для оценки эякуляторных путей, и биопсия яичек для установления наличия сперматогенеза. Нормальное значение фруктозы в эякуляте 6,7-33,3 мкмоль/мл

Маркеры придатков яичек.
Альфа-гликозидаза (и особенно ее нейтральная форма) является ферментом секретирующимся исключительно в придатках яичек. Активность альфа-гликозидазы в эякуляте является достоверным маркером функциональной способности придатков яичек. У пациентов с двухсторонней обструктивной азооспермией «выше» придатков наблюдаются очень низкие концентрации этого фермента в эякуляте. При азооспермии вследствие нарушений процессов сперматогенеза, обструкцией между придатками и яичками или в самих яичках, сохраняется нормальная активность этого фермента. Умеренное снижение активности альфа-гликозидазы в эякуляте у пациентов с олигозооспермии отражает частичную обструкцию в придатках вследствие воспалительного процесса. У мужчин с нормозооспермией, но со снижением подвижности сперматозоидов, по уровню альфа-гликозидазы можно судить о функциональной недостаточности придатков яичек, приводящей к изменению мембран половых клеток и патологии средней части и хвоста сперматозоидов. Снижение функции придатков яичек наблюдается при андрогенной недостаточности любого происхождения. Нормальное значение альфа-гликозидазы  эякуляте свыше 20 mU/мл.

L-карнитин органическая азотсодержащая кислота, участвует в процессе окисления жирных кислот, перенося их остатки через внутреннюю мембрану митохондрий. Секретируется в большом количестве в придатках яичек. Еще в 1977 году было установлено, что концентрация общего карнитина в семенной жидкости человека в 10 раз выше, чем в плазме крови, и 50% этого количества составляет L-карнитин. У мужчин с олиго - и азооспермией выявляется более низкая концентрация карнитина в семенной жидкости. В связи с этим ESHRE (Европейское общество по репродукции человека и эмбриологии) рекомендует включать определение концентрации карнитина в комплекс параметров оценки качества эякулята (тезисы 13-й ежегодной встречи 22 - 25 июня 1997 год Эдинбург, Великобритания). Нормальное значение L-карнитина в эякуляте составляет 0,47 ммоль/л.


Генетические исследования.

1. Хромосомный анализ лимфоцитов
2. Исследование AZF-фактора
3. Исследование андрогеновых рецепторов (AR) – маркер синдрома резистентности к андрогенам
4. Исследование гена белка CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Сonductance Regulater - трансмембранный регулятор муковисцидоза) – маркер обструктивного бесплодия при муковисцидозе
5. Исследование аллели 5Т восьмого интрона гена CFTR – маркер врожденного двухстороннего отсутствия семявыносяшего протока (congenital bilateral absence of the vas deferens –CBAVD)
alt

Наиболее частые генетические причины мужского бесплодия:
•    нарушение количества хромосом
•    структурные аберрации хромосом (транслокации)
•    микроделеции Y хромосомы
•    мутации в гене муковисцидоза.
Диагностика мужского фактора бесплодия

Хромосомный анализ лимфоцитов в диагностике нарушений количества и структурных аберрациях хромосом.
Среди мужчин с бесплодием и нарушением сперматогенеза у 5 — 15% обнаруживают хромосомные нарушения, при этом аномалии половых хромосом составляют около 75%. У мужчин с нарушением сперматогенеза, численные и структурные аномалии хромосом (транслокации) встречаются в 30 раз чаще, чем в популяции. Частота хромосомных нарушений у мужчин с необструктивной азооспермией составляет 10-15%, с олигозооспермией 4-7%. Наиболее частой количественной хромосомной патологией при азооспермии (в 10% случаев) является синдром Клайнфелтера – кариотип - 47,XXY.

Частота встречаемости аномалий кариотипа у мужчин с азооспермией и олигозооспермией (V. Assche et al. 1996,T.Huynh et al. 2002,)
 
Диагностика мужского фактора бесплодия

Нарушения количества хромосом и транслокации можно выявить с помощью цитогенетического метода (кариотипирования).

Микроделеция Y хромосомы.

Микроделеция Y хромосомы – это выпадения определенных участков Y хромосомы - AZF локуса (фактора азооспермии). AZF локус находится в длинном плече Y-хромосомы (Yq11). Полагают, что гены, расположенные в этом локусе, играют важную роль в процессе сперматогенеза. Примерно в 10-15% случаев идиопатической азооспермии и 5% случаев олигозооспермии тяжелой степени у мужчин обнаруживают микроделеции в локусе AZF на Y-хромосоме.  Выявить микроделецию Y хромосомы можно с помощью генетического анализа AZF локуса.
Наиболее тяжелыми являются микроделеции, захватывающие субрегионы AZFa и AZFb. В таких ситуациях почти невозможно получение зрелых сперматозоидов. У мужчин с AZFc микроделециями примерно в 50-70% случаев удается извлечь сперматозоиды при биопсии яичка, и вероятность успешного проведения лечения бесплодия у них методом ИКСИ достаточно высока.
У мужчин с делециями локуса AZF есть вероятность прогрессирования нарушений сперматогенеза с возрастом (от олигозооспермии до азооспермии). В таких случаях может быть рекомендована криоконсервация сперматозоидов с целью их последующего использования в циклах экстракорпорального оплодотворения..
Данные микроделеции будут передаваться всем рожденным мальчикам, поэтому будущим родителям надо знать, что у сыновей возникнут те же проблемы что и у их отцов.
Всем бесплодным мужчинам при количестве сперматозоидов в эякуляте менее 5 млн./мл, а также мужчинам с необструктивной азооспермией, у которых планируется программа ИКСИ, следует делать анализ микроделеций локуса AZF Y-хромосомы и кариотипа. По результатам генетического обследования должно быть проведено медико-генетическое консультирование с оценкой степени риска рождения детей с нарушением репродуктивной функции.

Исследование гена белка CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Сonductance Regulater - трансмембранный регулятор муковисцидоза) – маркер обструктивного бесплодия при муковисцидозе

Наличие у мужчины обструктивной азооспермии неясной этиологии – это серьезное показание для молекулярно-генетической диагностики гена CFTR у него и его супруги. Муковисцидоз (кистозный фиброз, Cystic Fibrosis) – аутосомно-рецессивное заболевание, наиболее часто встречающееся в европейской популяции (1 больной ребенок на 2000-2500 родившихся детей, в России этот показатель 1:12000). Заболевание связано с мутациями гена CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Сonductance Regulater - муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости). К настоящему времени обнаружены более 1000 различных мутаций в гене CFTR, приводящих к развитию заболевания. Носителем таких мутаций является каждый из 25-30 человек.
Отличительными особенностями спермограмм мужчин имеющих различные мягкие мутации гена муковисцидоза являются олигоастенотератозооспермия, изолированная олигозооспермия, азооспермия неясного генеза, сниженный объем семенной плазмы, отсутствие или низкая концентрация фруктозы, патологическая вязкость эякулята.
Мужчинам с такими показателями следует провести генетический скрининг на мутации гена муковисцидоза. Если при проведении генетического скрининга выясняется, что мужчина является носителем одной из мутаций муковисцидоза, то его партнерша также должна сделать генетический анализ. При выявлении мутации у женщины, супружеской паре необходимо планировать проведение предимплантационной или пренатальной генетической диагностики, так как велика вероятность рождения больного ребенка.

Исследование аллели 5Т восьмого интрона гена CFTR – дополнительный маркер врожденного двухстороннего отсутствия семевыносяшего протока (congenital bilateral absence of the vas deferens –CBAVD)

Отсутствие семявыносящих протоков наблюдается у 2% бесплодных мужчин.
Обструктивная азооспермия в 25% случаев является следствием одностороннего или двухстороннего врожденного отсутствия семявыносящих протоков (congenital bilateral absence of the vas deferens -CBAVD). У 60-70% пациентов с врожденным отсутствием семявыносящих путей выявляют мутацию хотя бы в одном из двух генов муковисцидоза,  а у 30%-40% пациентов мутация обнаруживаются в обоих генах. При этом у родителей может не быть никаких проявлений болезни. Наиболее характерное проявление носительства мутации в гене - наличие одной мутантной и одной нормальной копии гена.
В настоящее время известно, что частота носительства для отдельных мутаций муковисцидоза у бесплодных мужчин значительно выше (12%), чем частота носительства тех же мутаций в обычной популяции (3%).
К настоящему моменту в гене CFTR описаны более 120 полиморфных локусов, которые в той или иной степени могут влиять на функцию белка, формирующего хлорный канал CFTR. Известно 3 аллеля данного полиморфизма 5Т , 7Т и 9Т. Все три аллеля встречаются как у нормальных индивидов, так и у больных. Но отмечено, что у больных с врожденным двухсторонним отсутствием семявыносящих протоков аллель 5Т встречается значительно чаще (примерно в 5 раз), чем в нормальной популяции. Нуклеотиды локуса Tn  располагаются в месте соединения 8 интрона и 9 экзона, в зависимости от построения этой части гена, происходит узнавание или неузнавание специфическими ферментами начала 9 экзона при созревании РНК транскрипта и, в результате, образуется молекула РНК, содержащая или не содержащая 9 экзон, а далее нормальная или дефектная молекула белка. Было показано, что у индивидов, имеющих аллель 5Т, таких дефектных молекул CFTR (т.е. без участка, соответствующего 9 экзону) синтезируется значительно больше, чем у индивидов с аллеями 7Т и 9Т. Поэтому, как мутантный аллель с неполной пенетрантностью, рассматривается аллель 5Т. Хотя при его обнаружении следует изучать и другие полиморфизмы и мутации, влияющие в свою очередь на проявление этого алллеля. Аллели 7Т (самый частый) и аллель 9Т рассматривают как норму, то есть предполагают, что у индивидов, имеющих эти аллели, синтезируется достаточное количество функционального белка CFTR. Обнаружив отсутствие распространенных CFTR мутаций и аллеля 5Т, врачи могут предположить с большой долей основания, что стерильность у мужчины может быть не связана с нарушением функции CFTR (хотя и далеко не на 100%), отсутствие таких же мутаций у женщины сведет к минимуму возможность рождения у них ребенка, пораженного муковисцидозом.

Исследование андрогеновых рецепторов (AR) – маркер синдрома резистентности к андрогенам.

Генетический маркер риска репродуктивных нарушений - полиморфизм CAG-повторов в 1 экзоне гена андрогенового рецептора (AR)
Ген AR расположен на Х-хромосоме и кодирует аминокислотную последовательность андрогенового рецептора (АР). Андрогеновый рецептор содержатся в клетках семенников, простаты, кожи, клетках нервной и других тканей и активизируются под действием мужского полового гормона тестостерона и дигидротестостерона. Андрогеновый рецептор опосредуют формирование мужских половых признаков, выработку сперматозоидов. Кроме того, андрогеновые рецепторы играют большую роль в процессе роста андроген-чувствительных опухолей. Наследование нарушений, связанных с полиморфизмом CAG-повторов, является Х-сцепленным и передается от матери сыну.
Полиморфизм CAG-повторов в 1 экзоне гена андрогенового рецептора  является очень вариабельным. Число повторов может составлять от 8 до 52 и зависит от этнического происхождения: у европейцев обычно колеблется от 8 до 30, у азиатов от 11 до 31.
Наиболее часто встречаются варианты с 20-26 CAG-повторами.
Существует обратная зависимость между количеством CAG-повторов и активностью АР: с увеличением числа повторов наблюдается уменьшение функциональной активности АР. В азиатских популяциях наличие коротких аллелей коррелирует с частотой рака простаты, более ранним его проявлением и злокачественностью. В европейских популяциях четкой связи между количеством повторов и риском рака простаты не обнаружено. Наличие длинных аллелей андрогенового рецептора, ассоциированных со снижением активности рецептора, связано с понижением сперматогенеза и мужским бесплодием. Кроме того, наличие большого числа CAG-повторов (40-52) вызывает нечувствительность тканей к андрогенам с развитием азооспермии и спинобульбарной мышечной атрофии (синдром Кеннеди).

Методы исследования антиспермального иммунитета.

У мужчин лучше определять антиспермальные антитела в сперме. Определение антиспермальных антител в плазме крови является дополнением к анализу спермы.
Это исследование проводится, например, при азооспермии когда невозможно оценить антиспермальные антитела в семенной жидкости.
Антиспермальные антитела могут принадлежать к разным классам иммуноглобулинов , но наиболее важным является определение IgG, которые легко проходят через биологические барьеры и IgA (секреторных иммуноглобулинов).
«Золотого стандарта» для определения антиспермальных антител, не существуют. Поэтому методы, используемые для их определения, взаимодополняют друг друга.

MAR-тест.
Прямой MAR-тест определяет процент сперматозоидов, связанных с антителами классов IgG и IgA. Тест выполняется путем смешивания свежей необработанной спермы с частичками латекса, покрытых человеческими антителами.
Непрямой MAR-тест определяет титр антиспермальных антител в биологических жидкостях – семенная плазма, слизь шейки матки, плазма крови. При этом отмытые подвижные донорские сперматозоиды инкубируются с разведенной биологической жидкостью пациента (пациентки). Если биологическая жидкость содержит антиспермальные антитела, то они покрывают донорские сперматозоиды, которые будут положительно реагировать в последующем тесте.
Сам тест выполняется на предметном стекле, на которое наносят одну каплю, жидкости содержащую сперматозоиды, одну каплю латексных частичек, покрытых IgG или А, затем одну каплю антисыворотки к человеческому IgG или А, перемешивают, смесь накрывают покровным стеклом и просматривают под микроскопом с увеличением 400х или 600х. Если сперматозоиды не покрыты антителами, то они свободно плавают между частицами латекса. Если же сперматозоиды покрыты антителами, то они, перемещаясь, притягивают к себе частицы латекса и склеиваются с ними. Высчитывают процент сперматозоидов, склеенных с латексными частицами. При наличии более 50% сперматозоидов, покрытых латексными частицам, иммунный фактор бесплодия имеет большую вероятность.
Взаимодействие антиспермальных антител с антигенами сперматозоидов является типичной и специфической реакцией характеризующей иммунное бесплодие.
Чаще всего определяют антиспермальные антитела класса IgG т. к. установлено, что IgA практически всегда появляются вместе с IgG. Однако при сомнительных результатах теста с антиспермальными антителами класса IgG рекомендуется определение антиспермальных антител класса IgА. 
Антиспермальные антитела класса IgА определяют эффект агглютинации сперматозоидов, что более важно при мужском бесплодии. Большая часть этих антиспермальных антител образуетcя в придаточных половых железах и они преимущественно присутствуют на сперматозоидах и в семенной плазме и чаще отсутствуют в сыворотке крови.
Наличие агглютинации в 50% и более в сперме и в 10% и более в цервикальной слизи – свидетельствует о положительном результате теста. Тест обладает высокой специфичностью, но не всегда высокой чувствительностью.

Immunobead-тест.
Является аналогом MAR-теста. Спектры антител определяемых тестами MAR и immunobead не всегда совпадают, что объясняет часто наблюдаемое расхождение между результатами тестов у одного и того же пациента.

Тест латекс-агглютинации. 
Выпускается немецкой фирмой «Bioserv Diagnostics». Преимуществом теста является то, что он является прямым методом определения антиспермальных антител в  различных биологических жидкостях (сперме, шейке матки, плазме крови). Тест обладает очень большой чувствительностью. Этот тест применим для выявления антиспермальных антител в цервикальной слизи. Образцы для этого теста можно замораживать. Семенную жидкость или цервикальную слизь разводят буфером, центрифугируют, из надосадочной жидкости готовят разведения 1:100, 1:200 и т.д. На специальный планшет добавляют соответственные разведения образца и латексные частицы, затем оценивают появление агглютинации. Если она появляется в разведении 1:100, тест считается положительным.

Иммуноферментный метод.
Метод для определения антиспермальных антител в плазме крови. Является дополнительным методом диагностики антиспермальных антител.
Для определения антиспермальных антител в сыворотке крови используются наборы на основе метода непрямого твердофазного иммуноферментного анализа. Тест-набор Spermatozoa-Antibody-ELISA производства фирмы IBL (Германия) предназначен для количественного определения антител к поверхностным антигенам сперматозоидов в сыворотке крови и семенной жидкости человека. Образцы разводят и помещают в микропланшет, ячейки которого покрыты смесью белков, способных взаимодействовать с антителами, антиспермальные антитела, находящиеся в образце связываются с этими белками и после определенной последовательности действий измеряется оптическая плотность содержимого ячеек, которая пропорциональна концентрации антиспермальных антител. Нормальные значения - это 0-60 Ед/мл, промежуточные значения 61-100 Ед/мл, повышенные значения более 100 Ед/мл.


Ультразвуковые исследования в диагностике мужского бесплодия.

Ультразвуковая диагностика при мужском бесплодии преимущественно играет вспомогательное значение, при некоторых формах ее значение резко повышается (карцинома  in situ яичка, обструктивные формы бесплодия)

Ультразвуковая диагностика органов мошонки.
При УЗИ органов мошонки можно визуализировать:
•    состояние яичек и его оболочек
•    аномалии развития яичек и придатков
•    опухоли яичек и придатков
•    признаки воспаления придатков
•    состояние вен семенного канатика
•    состояние семявыносящего протока - кисты семявыносящего протока
•    накопление жидкости в мошонке – гидроцеле
•    инородные тела мошонки
УЗИ мошонки применяется для диагностики следующих заболеваний:
•    Воспалительные заболевания яичка и его придатка: орхиты, эпидидимиты, орхоэпидидимиты различной природы, туберкулез яичка и придатка.
•    Опухоли яичка и его придатка: семинома, эмбриональная карцинома, хорионэпителиома, тератома
•    Кисты придатков и яичек
•    Сосудистые заболевания яичка, придатка яичка и семенного канатика: варикозное расширение вен семенного канатика или варикоцеле, перекрут семенного канатика и инфаркт яичка.
•    Врожденные аномалии: крипторхизм, дистопия яичка (его аномальное расположение в паховом канале), атрофия яичка.
•    Травмы мошонки: наличие повреждений ткани яичка, наличие кровоизлияния или гематомы мошонки, ее размер и локализация.

Ультразвуковая диагностика заболеваний яичек.

При бесплодии ультразвуковая диагностика яичек, прежде всего, необходима для исключения объемных образований и, прежде всего карциномы  in situ. При обследовании пациентов, обратившихся с жалобами на бесплодие, опухоли яичек выявляются в 0,4% случаев, что значительно чаще чем в мужской популяции в целом.
На ультразвуковых томограммах опухоль имеет неправильную форму, иногда состоит из нескольких сливающихся узлов. Опухолевый процесс сопровождается увеличением размеров яичка, гидроцеле. Можно выделить три основных семиотических варианта опухоли. Первый вариант – беспорядочные отражения низкой интенсивности, что характерно для большинства семином. Второй вариант – беспорядочные отражения различной интенсивности. Подобная ультразвуковая картина часто встречается при эмбриональном раке. Третий вариант – беспорядочные отражения различной интенсивности, сочетающиеся с зонами без отражений. Этот вариант характерен для опухолей яичка со смешанным гистологическим строением. Причиной появления такой структуры является наличие в опухолях смешанного строения множественных мелких кистозных полостей, участков некроза, кровоизлияний. Для всех вариантов характерны неправильная форма и неровные контуры визуализируемого образования.
Неоднородность структуры, кальцинаты, участки уплотнения и кисты яичек выявляются при ультразвуковом сканировании и свидетельствуют о наличии патологических процессов, которые могут быть причиной патоспермии и мужского бесплодия.
Гипоэхогенность может быть связана с опухолями, абсцессами, гематомами, внутрияичковыми кистами, часто наблюдается при крипторхизме.
Гиперэхогенность также наблюдается при опухолях, фиброзе после перенесенного эпидемического орхита, биопсии, травмы, микролитиаза яичек. Гиперэхогенные или, реже, гипоэхогенные очажки могут быть следствием тестикулярной экстракции сперматозоидов.
Наибольшие трудности в диагностике представляет хронический орхит. Яичко чаще увеличено в размерах, имеет неровный контур. В паренхиме определяется объемное образование неправильной формы, занимающее часть яичка или все яичко. Внутренняя структура образования представлена беспорядочными отражениями различной интенсивности. Причиной таких изменений служит возникновение тромбоза сосудов яичек при воспалении, что приводит к инфаркту и некрозу ткани яичка. В хронической стадии развивается склероз стромы, атрофия паренхимы, формируются гранулемы, что приводит к появлению на ультразвуковых изображениях картины объемного процесса. Все эти изменения требуют подтверждения с помощью биопсии.
Туберкулезный орхит чаще развивается на фоне длительно протекающего туберкулезного эпидидимита и характеризуется наличием в паренхиме яичек множественных участков кальцификации.

Ультразвуковая диагностика заболеваний придатков яичек.

При бесплодии ультразвуковая диагностика придатков яичек выявляет признаки различных аномалий, острого и хронического эпидидимита, туберкулеза и семенные кисты.
При остром эпидидимите размер придатка увеличивается, эхогенность снижается, часто появляется свободная жидкость в оболочках яичка, иногда структура его становится неоднородной, ячеистой. Эходоплерографически определяется резчайшая гиперваскуляризация области воспаления.
При хроническом эпидидимите придаток увеличен в объеме, имеет неоднородную структуру с отражениями различной интенсивности, иногда с участками без отражений. Исходом хронического эпидидимита может быть кистозное изменение придатка яичка. Как правило, при выраженном эпидидимите в исходе формируется склероз и сморщивание придатка яичка
Туберкулез придатков характеризуется увеличением головки или всего придатка. Структура придатка становится неоднородной, с преобладанием отражений низкой интенсивности, с течением времени эхогенность придатка повышается, в его ткани формируются округлые или неправильной формы гиперэхогенные включения, контур становится неровным и сам придаток приобретает четкообразную форму. В дальнейшем часто развивается реактивное гидроцеле, при этом в жидкости может определяться мелкодисперсная взвесь. Между придатком, яичком и кожей мошонки образуются плотные спайки, определяющихся в виде множественных тонких гиперэхогенных перегородок.
Аномалии придатков яичек.
Придаток яичка является наиболее вариабельной частью мужской репродуктивной системы. Различают несколько типичных "аномальных" позиций придатка яичка.
•    О нормотопии говорят, когда правильно сформирован синус придатка яичка, головка и хвост адекватно фиксированы к яичку, вертикальная ось яичка не нарушена и придаток расположен позади половой железы.
•    О парциальной ротации говорят, подразумевая изменение положения яичка и придатка вокруг вертикальной оси с расположением его эксцентрично по отношению к сагиттальной плоскости.
•    Полной инверсией придатка обозначают такую анатомическую позицию, при которой последний располагается впереди яичка, а не ретротестикулярно.
•    Иногда сам придаток фиксирован правильно, а семявыносящий проток располагается по передней поверхности яичка- такую аномалию называют реверсией Кохера. 
•    "Отставленным" обозначают придаток, связи которого с яичком нарушены. При этом между органами располагается своеобразная брыжейка, содержащая обилие сосудов и протоков.
•    Зеркальным придатком называют такую позицию, при которой головка придатка расположена у нижнего полюса яичка притом, что хвост определяется у верхнего полюса.
При аномалиях и пороках развития и фиксации к яичку эхогенность придатка, как правило, не страдает, однако, регистрируется его атипичное расположение по отношению к гонаде.
Одним из наиболее типичных аномалий является низкое расположение головки придатка с каудально направленным смещением его тела и хвоста. В этом случае правильно расположенное по отношению к датчику яичко с обоих полюсов имеет образование, представляющее собой придаток. Чаще ткань придатка располагается  асимметрично - у верхнего полюса яичка ее значимо больше, чем у нижнего. Однако иногда имеется практически равное образование по обоим полюсам половой железы. При этом изменение положения датчика относительно яичка мало влияет не "двуполюсность" расположения. При  пальпации у таких пациентов определяется неплотная связь яичка и придатка. Исследователь как бы может расположить сведенные вместе  первый и второй пальцы пальпирующей кисти между задней поверхностью яичка и телом придатка (практически сводя их вместе "щепоткой"), а так же при некотором навыке совершенно безболезненно на 2-5 мм переместить эти два анатомических образования друг относительно друга. В этом случае говорят о повышенной подвижности придатка яичка, которая является признаком аномалии связочного аппарата придатка яичка (длинные связки).
Вторым по частоте пороком развития является нефиксированный, или полностью "отставленный" придаток. В этом случае его положение при сканировании в строгом смысле этого слова случайно. Так при правильном расположении датчика он может вообще не визуализироваться, а при латеральном расположении - как для сканирования семенного канатика в его мошоночной части- определяться в виде "завитушки". Клинически эта ситуация характеризуется пальпацией в мошонке подвижного образования рядом с яичком. Его перемещение внутри мошонки часто бывает болезненным. В силу повышенной  подвижности придаток находится в довольно невыгодных гемодинамических условиях, и поэтому (как и в связи с врожденным недоразвитием паренхимы) и бывает гипопластичным.
Довольно неожиданной находкой явилось наличие порока развития придатка яичка у пациентов с паховыми и пахово-мошоночными грыжами.
"Сверхдлинный" придаток яичка чаще диагностируется у пациентов с паховыми и пахово-мошоночными грыжами. В этой ситуации эхографическая  картина представляется следующей: в горизонтальном положении пациента грыжевой мешок освобождается, а в области верхнего полюса яичка остается видимым длинное тело придатка, непосредственно связанное с яичком.
Значительно более редко встречается загиб придатка яичка. В этой ситуации фиксированы хвост и тело придатка, а головка обычно располагается в средней трети тела яичка. В условиях искусственно созданного гидроцеле становится возможным уточнить состояние связочного аппарата придатка и яичка.
В целом нарушения фиксации и расположения придатка довольно нередкая аномалия. При тех или иных формах крипторхизма эта патология имеет место у 87% пациентов, при гидроцеле у 57% пациентов, при кистозных поражениях придатка у 11,2% больных.

Кистозные образования придатка яичка.

Истинные кисты могут быть в виде изолированного, так и в виде поликистозного полостного образования. Истинная киста придатка эхографически характеризуется гипоэхогенным   образованием с несколько размытыми контурами, расположенном в толще паренхимы придатка яичка. При этом от капсулы придатка его отделяет слой неизмененной паренхимы толщиной более 4 мм. Часто истинные кисты придатка располагаются практически у основания треугольного контура паренхимы головки придатка. Как правило, истинные кисты придатка яичка обладают интервенционным характером роста и в процессе увеличения объема, как бы "съедают" часть паренхимы. Содержимое их эхонеоднородно и представлено деструктивными элементами самой ткани придатка. Еще одно важное отличие истинной кисты придатка от сперматоцеле является тот факт, что такие кисты могут располагаться как в головке придатка яичка, так и в его теле. Двухсторонние истинные кисты придатков сдавливают паренхиму придатка и могут быть причиной обтурационной азооспермии и патоспермии. 
Сперматоцеле является по своей сути критической кистозной дилатацией одного или группы канальцев придатка яичка. Как правило, сперматоцеле  располагается в головке придатка яичка и отделено от полости  мошонки оболочкой, имеющей толщину не более 0,2 мм, то есть практически отделяется от полости мошонки собственной оболочкой придатка яичка. Наиболее частой локализаций является проекция угла трапеции головки придатка яичка. Иногда сперматоцеле располагается в геометрической  вершине проекции головки придатка. Следует выделить так же понятие "формирующееся сперматоцеле". В этой ситуации на эхограмме определяется разряжение и участок сниженной эхогенности в форме округлого образования, окруженного сосудами. При сперматоцеле сосуды всегда окружают кисту, в отличие от истинных кист.
Субкапсулярная микрокиста формируется непосредственно под собственной оболочкой придатка, покрывающей его в части, свободной от влагалищной оболочки брюшины. Еще одной особенностью таких кист является сочетанное с ней склеротическое поражение головки придатка яичка. Довольно часто такие кисты образуются, как результат минимальной травмы придатка яичка, еще чаще - как результат перенесенного воспаления. Не следует путать эти микрокисты с кистозной трансформацией гидатид, когда полостное образование граничит с придатком, но не является его частью и лежит отдельно. В этом случае говорят о "болезни гидатид".
Поликистозная трансформации придатка яичка  характеризуется наличием значительного числа мелких полостных образований (обычно более 3), расположенных преимущественно в головке придатка яичка. Часть из них находится в уже сформированной стадии, часть в стадии формирования - просвет может быть полностью эхонегативен или иметь неравномерно сниженную эхогенность . Размеры кист не превышают 3-4 мм в диаметре. Использование режима цветового доплеровского картирования позволяет исключить возможность ошибка, которая может возникнуть, если на придаток накладываются расширенные вены гроздьевидного сплетения.
Многокамерные кисты придатка яичка занимают весь объем головки придатка яичка. Паренхима практически не определяется, а само образование достигает гигантских размеров. Расположение внутренних полостей и их количество значительно варьирует. Дуктоцеле - это кисты, образующиеся в области хвоста придатка яичка и являются аневризматическим расширением начальной части семявыносящего протока.
При длительном существовании кисты, особенно если имело место воспаление придатка яичка, внутри последней образуется своеобразный мелкий кальцинат, эхографически представляющий собой гиперэхогенное образование с типичной "отраженной дорожкой".


ТРУЗИ предстательной железы и семенных пузырьков.

Метод ТРУЗИ требует наличия специальных высокочастотных ректальных датчиков (от 5 до 10 МГц). В настоящее время имеются датчики с линейной сканирующей поверхностью, секторные датчики, биплановые (линейные и конвексные), а также датчики с возможностью использования импульсной и цветовой доплерографии. Затраты на приобретение подобных датчиков полностью оправдываются, т.к. диагностика заболеваний органов малого таза у мужчин неполноценна при проведении только трансабдоминальной эхографии. В зависимости от типа устройства сканирующей поверхности датчика получаются продольные (при наличии линейного датчика), поперечные и косопоперечные (при наличии секторного или конвексного датчика) срезы. Если при проведении трансабдоминального исследования расстояние от датчика до предстательной железы составляет от 7-15 и более см, то при проведении ТРУЗИ мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки фактически отделены от сканирующей поверхности только стенкой прямой кишки, фасцией и тонким слоем параректальной клетчатки. Обычно это расстояние не превышает 7-8 мм. Естественно, что при проведении ТРУЗИ возможна визуализация мельчайших элементов структуры исследуемых органов, полностью недоступных при проведении трансабдоминального исследования. При проведении ТРУЗИ линейным датчиком получаются продольные срезы мочевого пузыря и предстательной железы, аналогичные продольным срезам при трансабдоминальной эхографии. При исследовании секторным и конвексным датчиком получаются поперечные и косопоперечные срезы мочевого пузыря и предстательной железы, аналогичные поперечным и косым срезам при трансабдоминальной эхографии.
Показания к проведению ТРУЗИ.
1.    Абсолютным показанием для проведения ТРУЗИ при мужском бесплодии является малый объем эякулята, азооспермия и низкая концентрация фруктозы в семенной жидкости. Данный метод позволяет обнаружить изменения в предстательной железе и семенных пузырьках при обструкции дистальных отделов семявыносящих путей или отсутствие семенных пузырьков и/или семявыносящих протоков при их врожденной агенезии или аплазии.
2.    ТРУЗИ в диагностике мужского бесплодия также используется для визуализации заболеваний добавочных половых желез воспалительного или иного генеза при любых формах патоспермии.
Хронический простатит не имеет патогномоничных эхографических признаков. Эхографически выявляется диффузное повышение эхогенности в результате клеточной инфильтрации и склеротических изменений. Достаточно часто отмечается неоднородность железы в виде чередования мелких зон повышенной эхогенности (участки фиброза, кальцинации, клеточной инфильтрации). Пониженной эхогенности (зоны воспалительного отека и инфильтрации, гнойного расплавления ткани), анэхогенных зон, соответствующих ретенционным кистам. Наличие кальцинатов, также характерно для хронического простатита, но не является его патогномоничным признаком, т.к. встречается и при аденоме и раке. Контур железы может быть зазубренным или прерывистым.
Туберкулезное поражение предстательной железы.
Специфическим эхографическим признаком туберкулеза предстательной железы являются зоны пониженной эхогенности с нечеткими контурами, симулирующие опухолевый процесс. В динамике наблюдается формирование туберкулезного абсцесса – каверны в виде кистозной полости с очень толстой стенкой и гипоэхогенной внутренней структурой. Каверны могут иметь связь с простатическим отделом уретры.
Гипоплазия предстательной железы, характерна для больных с гипогонадизмом. За несколько месяцев терапии тестостероном предстательная железа может увеличиться до возрастной нормы, но не превышает ее.
Заболевания семенных пузырьков.
В норме семенные пузырьки определяются в виде гипоэхогенных образований толщиной не более 1-1,5 см. толщина семенного пузырька в норме изменяется в зависимости от эякуляторной активности пациента. Сразу после эякуляции опорожненные семенные пузырьки визуализируются в виде тонких гипоэхогенных структур, толщиной 3-4 мм. При обструктивных процессах (опухоль, воспаление), при их дисфункциях на фоне воспаления сократимость семенных пузырьков нарушается, и после эякуляции не происходит уменьшения их размеров.
При воспалении визуализируются кальцинаты, участки повышенной эхогенности, соответствующие зонам фиброза в сочетании с кистозными структурами.
При наличии опухоли изменения семенных пузырьков, как правило, асимметричны. Характерны деформация, расширение и неоднородность структуры семенных пузырьков.
При агенезии и аплазии  семенные пузырьки не визуализируются.

ТРУЗИ в диагностике кистозных заболеваний простатовезикулярного комплекса как причины обструктивного бесплодия.
Классификация кист простаты и перипростатических кист (д.м.н Щеплев П.А.)
Диагностика мужского фактора бесплодия
Врожденные кисты мюллерова протока являются примером обструктивной азооспермии эякуляторных каналов. Киста располагается срединно в простате и смещает эякуляторные каналы латерально, сдавливая их.

 
alt


Биопсия яичек.

В настоящее время биопсия яичек приобретает все большее значение для диагностики мужского фактора бесплодия.

Во-первых, в неясных случаях двухсторонняя биопсия яичек позволяет отличить обструкцию семявыносящих путей от повреждения семенного эпителия. При азооспермии только биопсия яичек может дать ответ на вопрос, присутствуют ли у пациента гаплоидные зародышевые клетки, которые можно использовать для искусственного оплодотворения (ИКСИ). В связи с этим диагностическая процедура биопсии яичка превращается в лечебно-диагностическую, так как при сохранном сперматогенезе полученная ткань яичка подвергается криоконсервации для последующих процедур ИКСИ. Перед тем, как выполнять реконструктивную операцию на семявыносящих путях с помощью двухсторонней биопсии необходимо убедиться, что сперматогенез сохранен.

Во-вторых, важнейшим показанием к биопсии яичек служит подозрение на карциному in situ. Любая неоднородность паренхимы яичка, обнаруженная при УЗИ, делает биопсию обязательной.

Забор материала фиксация и дальнейшая обработка ткани.
Ткань яичка берется через 10 мм разрез белочной оболочки размером с рисовое зернышко. В гистологическом препарате должны быть поперечные срезы не менее 30 канальцев.
Для световой микроскопии полутонких срезов ткань яичка фиксируют в 5,5% глютаральдегиде, а для дополнительных иммуногистохимических исследований (например, определения щелочной фосфатазы при подозрении на карциному in situ) в жидкости Боуэна. Жидкость Боуэна состоит из 15 мл насыщенного водного раствора пикриновой кислоты, 5 мл 96% формальдегида и 1 мл ледяной уксусной кислоты (100%).
Фиксировать ткань яичка в обычном формалиновом растворе нельзя, поскольку плохое сохранение структур паренхимы при этом не позволяет правильно оценить сперматогенез и выявить карциному in situ.
Для изучения гистологии на полутонких срезах биоптат  готовят по методу Holdstein and Wulfhekel, 1971 год. Полутонкие срезы (толщиной в 1 мкм) получают с помощью специального микротома (стеклянный или алмазный нож фирмы Diotome Ltd, Биль, Щвейцария). Срезы окрашивают толуидиновым синим/ пиронином или по Laczko и  Levai (1975 год). На таких срезах легко увидеть стадии развития сперматид и определить их пригодность для криоконсервации для последующего использования в программах искусственного оплодотворения.

Гистологическое исследование биоптатов яичек.

При исследовании полутонких срезов биоптата просматривают 100 поперечных срезов тестикулярных канальцев.
Гистологическое исследование биоптата яичек позволяет установить:
карциному in situ
полный Сертоли-клеточный синдром
очаговый Сертоли-клеточный синдром
блокаду сперматогенеза
При полном Сертоли-клеточном синдроме диаметр семенных канальцев уменьшен, а зародышевые клетки отсутствуют.
При очаговом Сертоли-клеточном синдроме в некоторых канальцах сохраняется некоторое количество зародышевых клеток.
Блокадой сперматогенеза считают, когда видят остановку сперматогенеза на стадии сперматогониев, первичных или вторичных сперматоцитов или круглых сперматид.
Диагностика мужского фактора бесплодия
Диагностика мужского фактора бесплодия
При определении баллов следует пользоваться значениями, приведенными в нижеследующей таблице.
Диагностика мужского фактора бесплодия
Если вы обнаружили ошибку на этой странице, выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.


Добавление комментария

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Вопрос:
Сумма чисел 99 и 13
Ответ:*
Введите два слова, показанных на изображении: *