» » » К вопросу об ультразвуковой диагностике заболеваний предстательной железы

Узко-специализированная часть сайта (Orthodox.od.ua) состоит только из ответов на вопросы, которые задают пациенты на приеме.


Календарь новостей

«    Февраль 2023    »
ПнВтСрЧтПтСбВс
 12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728 

Обмен ссылками


К вопросу об ультразвуковой диагностике заболеваний предстательной железы

06.09.09, посмотрело: 9 843

0

На научно-практической конференции в Киеве 24-25 мая 2007 года докладчику материала «Хронические везикулиты как причина бесплодия. Современная терапия» последовал ряд вопросов. Вниманию оппонентов и читателей журнала предлагаются подробные разъяснения по существу заданных вопросов.

Вопросы исследований заболеваний предстательной железы (ПЖ) продолжают привлекать внимание многих ученых, которые ищут способы усовершенствования их диагностики[3,5]. Это, прежде всего, такие заболевания, как хронический простатит, везикулит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ).

Среди методов ранней диагностики заболеваний предстательной железы (ПЖ) ведущее место занимает соногра-фия, в основе которой лежит способность эхосигналов отражаться от биологических тканей в прямо пропорциональной зависимости от их плотности. Так, как при том или ином патологическом процессе имеет место изменение акустической проводимости в данном органе, при эхографии существует возможность распознавания очага и характера поражения. Следует отметить, что ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время получило широкое распространение и используется как специалистами по ультразвуковой диагностике, так и другими врачами, в частот урологами. Зачастую такие исследования проводят те врачи, которые специальной подготовки по УЗИ не имеют. Понятно, что трансректальное УЗИ (ТРУЗИ). обладающее большей информативностью, имеет несомненный приоритет среди друга методов, расширяя диагностический диапазон при заболеваниях ПЖ [6, 7]. Однако необходимость в трансабдоминальной УЗИ органов малого таза остается высокой, является методом выбора, что диктует необходимость качественного исследования и наличия определенных знаний в вопросах диагностики у врачей, которые занимаются УЗИ.

Следует обратить внимание на термин «доброкачественное заболевание предстательной железы» (ранее - аденома предстательной железы). В литературе приводятся и другие названия, такие, как: узловая гиперплазия, аденома парауретральных желез, аденома желез мочеиспускательного канала, аденомиоматоз периуретральных желез. Представляется дискутабельным обозначение специалистами ультразвуковой диагностики данного состояния как «внутрипузырный компонент» (к тому же без обозначения размеров и эхо-структуры).

В целом, ДГПЖ - это опухолевидный процесс, обусловленный гиперплазией периуретральных желез, расположенных вблизи шейки мочевого пузыря и стромы ПЖ с образованием железистых и строматозных узлов. Что и приводит, по мере их роста, к увеличению, деформации и сдавливанию паренхимы железы, ее атрофии, формированию из нее (паренхимы предстательной железы) капсулы аденомы, сужению мочеиспускательного канала и его непроходимости -обтурации. В основе процесса лежит гиперплазия, но с образованием узлов - железистых и строматозных форм. Факт этот имеет большое значение, ибо в прогрессирующих стадиях развития ДГПЖ (го есть, тогда, когда наблюдаются клинические проявления и возникает необходимость в проведении УЗИ), гиперплазия при УЗИ органов малого таза представляется не как "внутрипузырный компонент" по анатомическому строен: аленоматозный узел. Считаем, что термин «внутрипузырныи компонент» не содержит в себе необходимой информации: ни анатомо-морфологического характера, ни иной. В общем, в начальных стадиях гиперплазии периуретральных желез при УЗИ определяется именно внутрнорганное узловое образованне, а не «внутрипузырныи компонент», который является интравезнкальным типом роста аденомы. Верификация типа роста аденоматозного узла имеет большое значение в понимании клиники заболевания и в выборе тактики лечения.

Основные задачи ультразвуковой диагностики: определение формы, состояния контуров и капсулы ПЖ, линейные размеры и ее объем, а также дифференциальная диагностика между возрастными изменениями, воспалительными процессами и опухолями. Наличие изменений в почках для необходимости динамического исследования. Определение состояния семенных пузырьков и мочевого пузыря - то же самое, что в основном не проводит огромная армия специалистов по УЗИ или уролог. Вместе с тем такое исследование вполне доступно и при достаточной квалификации специалиста представляет возможности для более детального обследования и выявления имеющейся патологии. Потому игнорирование такого исследования (или неумение) обеспечивает неполную диагностику, а у тех специалистов-урологов, которые привыкли к представляемым им протоколам эхогра-фпческого исследования, содержащим полные сведения, - к полнейшему недоумению. Описание разными специалистами совершенно непохожих эхограмм одних и тех же больных вызывает непонимание и воспринимается с трудом. Ибо известная инертность нашего мышления в постижении нового и часто невосприимчивость этого нового ввиду того, что «этого быть не может, потому что я об этом не знаю!» определяет невосприятие уже истины, как таковой!

При диагностике узловой гиперплазии (подчеркнем это обозначение) ПЖ необходимо: определить ее локализацию, преимущественный тип роста (вне-, внутрипузырныи или смешанный), объем железы и узловой гиперплазии, объем остаточной мочи, наличие или отсутствие расширенной полостной системы почек (уретеро-, гидронефроз как возможное осложнение).

Согласно Мс Neal[8], зональная анатомия ПЖ представляется следующим образом: в ней выделяются три железистые зоны - переходная, центральная и периферическая; одна нежелезистая - передняя фиброзно-мышечная строма (фасция); простатический мочеиспускательный канал и два сфинктера.


Переходная зона располагается по обеим сторонам проксимального мочеиспускательного канала, содержит около 5% железистой ткани органа, отделена от периферической и центральной зон хирургической капсулой, в ней и образуются узловые гиперплазии (аденомы) и в 10-20% случаев -рак. Центральная зона - пирамидальной формы структура в основании .органа (ПЖ), расположенная каудальнее переходной и периферической зон, содержащая железистую ткань. Через нее проходит семяизвергающий проток. Частота развития рака в этой зоне 5-10%, зачастую с вовлечением семенных пузырьков. Периферическая зона содержит до 70% железистой ткани, расположена по боковым, задней и верхушечной частям органа (ПЖ). В 70% случаев в этой зоне развивается рак ПЖ, лишь в 10-15% - в центральной зоне, в остальных - в переходной зоне 110]. Отмечается частый муль-тифокальный характер роста. Передняя фиброзно-мышечная строма - нежелезистая часть ПЖ. визиализирующаяся при УЗИ в виде полосы повышенной эхогенности дистальнее центральной зоны.


То есть, в диагностике заболеваний ПЖ большое значение имеет тщательное описание при УЗИ всей эхографичес-кой картины, всех анатомо-морфологических элементов ПЖ. Крайне скудное описание, практикуемое многими специалистами в области УЗИ в виде, как правило, двух-трех размеров ПЖ, ее объема и объема остаточной мочи - не дают возможности точно диагностировать заболевания ПЖ. Продолжаем настаивать на том, что описание семенных пузырьков является обязательным компонентом УЗИ с указанием их размеров, содержимого, капсулы, эхогенности, что имеет существенное значение для диагностики везикулитов и вторичного поражения семенных пузырьков при инвазивном росте злокачественных опухолей ПЖ.

 

Таблица 1

ПАРАМЕТРЫ НОРМАЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА АДЕНОМА РАК ПРОСТАТИТ
ОБЪЕМ 15-20 см3 Более 40 см3 Увеличен, если стадия выше II Нормальный
ФОРМА Овальная, треугольная, четко отграниченная, симметричная Округлая, ограниченная капсулой, симметричная Измененная, целость капсулы нарушена, асимметрична Измененная, четко отграниченная, асимметричная
ЭХОСТРУКТУРА Неизмененная Округлое узловое образование низкой эхогенности в центре ПЖ Беспорядочная структура
с наличием участков повышенной эхогенности
Участки повышенной эхогенности, смешанная структура (при остром простатите - низкая эхогенность)


Данные табл. 1 свидетельствуют, что диагностика заболеваний предстательной железы вполне возможна при УЗИ, даже без проведения ТРУЗИ. При ДГПЖ определение остаточной мочи не имеет столь важного диагностического значения, как это принято считать. Это исследование имеет значение для выявления осложнений ДГПЖ в виде хронической ретенции мочи, но не самого факта аденомы и, конечно, для выбора метода терапии.


Представляет диагностическую ценность и ультразвуковая биометрия предстательной железы и семенных пузырьков. При этом, линейные размеры ПЖ и ее объем определяются на эхограммах в поперечной и продольной плоскостях (табл. 2). В частности, исследуется передне-задний размер (толщина), поперечный (ширина) и краниокаудальный (высота). Объем ПЖ может быть определен по следующим формулам: 1) V = А-В-С - 0,55 (V - объем ПЖ, А - толщина, В -ширина.С - высота); 2) формула Rachmour, 1992: V = 0,525 Д123 (Д - взаимно перпендикуллярные размеры ПЖ). В современных эхотомоскопах объемы органов (в том числе и ПЖ) определяются аппаратно.


Таблица 2

Размеры ПЖ в норме, по данным различных авторов

Автор Толщина (передне-задний размер в см) Ширина (поперечный размер в см) Высота (кранио-каудальный размер в см) Объем в см3
В.Н. Демидов, 1989 1,8-2,5 2,7-4,2 2,5-4,0 -
Н.С. Игнашин, 1990 1,6-2,3 2,7-4,3 2,4-4,3 До 30
Анатомические данные 2,4 4,1 3,3 -

Объем ПЖ в норме и при патологии

Параметры Норма Простатит Аденома Рак
ОБЪЕМ см3 16,9±5,9 18,0±6,4 40,4±18,6 27,9±12,1


Особое внимание следует обратить на биометрические характеристики семенных пузырьков. В этой связи, ниже приводятся литературные данные эхографической картины семенных пузырьков. Итак, семенные пузырьки - парные органы, расположенные по бокам ПЖ между ампулой прямой кишки и задней стенкой мочевого пузыря. Их длина в среднем составляет 3.5-4.5 см: ширина - 1.5-2.0 см; толщина - 1,0-1,5 см. Объем семенных пузырьков составляет 13,7±3,7 см3 (в среднем, 8,0-18,6 см3). Семенные пузырьки визуализируются практически всегда (за исключением тех случаев, когда они были опорожнены непосредственно перед исследованием или у лиц старческого возраста).
Воспаление семенных пузырьков - везикулит - чаще всего является следствием хронического простатита при длительном его течении (но может развиваться и в более ранние сроки воспаления в ПЖ), то есть, это есть не что иное, как осложнение хронического простатита. Причины перехода воспаления на семенные пузырьки зависят от многих обстоятельств, среди которых имеют значение состояние иммунитета, выраженность патологического процесса, а также - характер инфекционного агента. Результаты многочисленных собственных исследований свидетельствуют, что такими инфекционными факторами чаще являются вирусы простого герпеса 2-го и 5-го типов, хламидии, а также так называемая банальная микрофлора.

При УЗИ в случае везикулитов семенные пузырьки растянуты, часто асимметричны, просвет заполнен жидкостным однородным содержимым (серозные везикулиты), как правило, эффект усиления за задней стенкой отсутствует. При гнойных везикулитах (можно сказать, эмпиеме) полость семенных пузырьков заполнена гнойным содержимым, при этом эхоструктура становится неоднородной, возможно расслоение. Данные эти коррелируют с собственными исследованиями [9].

Опухоли семенных пузырьков чаще являются вторичными при инфильтративном росте рака ПЖ. При этом, при эхо-скопии визуализируется увеличенный іхопожтивньпі семенной пузырек с неровными контурами и неоднородной эхоструктурой.

Следует обратить внимание на описанный в 1985 году Fornage симптом «ушей кролика» - «Rabbits ears Sign» -изображение семенных пузырьков при сканировании ПЖ во фронтальной плоскости, о чем сообщается в руководстве А.И. Дергачева * Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов» (1995) [4]. Этот симптом выявляется практически всегда при квалифицированном подходе к эхографии ПЖ и семенных пузырьков на аппаратах современного уровня (хотя впервые описан еще в 1985 году!).

Ошибки при эхоскопии ПЖ

Следует отметить, что УЗИ ПЖ, производимое во многих лечебных учреждениях, отличается поверхностным должного описания всех возможных параметров, достаточно часто - без внимания к семенным пузырькам. Врачи-урологи, к которым попадают такие заключения (протоколы) УЗИ. никаких претензий к специалистам по УЗИ не предъявляют несмотря на то что это мешает диагностике заболевании ПЖ.  Вместе с тем, просто нельзя не использовать всех возможностей УЗИ органов малого таза, представляющихся при применении данного метода диагностики. Это обстоятельство вызывает полное недоумение ввиду такой «лояльности», недопустимой в учреждениях здравоохранения, исходя, прежде всего из интересов больных!

Образование округлой формы и пониженной эхогеннос ти, расположенное в центральной части ПЖ в поперечі плоскости размером до 1,5 см, является изображением простатической части мочеиспускательного канала, а окр\ образование повышенной эхогенности (не гиперэхогешк и по бокам от мочеиспускательного канала - визуализация поперечного сечения семявыбрасывающнх протоков. Поэтому для диагностики небольших аденоматозных узлов, а также конкрементов (кальцинатов и белковых преципитатов в области устьев семявыбрасывающнх протоков), необходимо проводить сканирование в нескольких плоскостях. При поверхностном исследовании аденоматозные узлы просто не визуализируются и специалист по УЗИ категорически утверждает, что такие узлы отсутствуют. Это свидетельствует о недостаточной квалификации врача или ошибочном подходе к исследованию, без учета приведенных выше доводов.

Типичный образец протокола УЗИ органов малого таза: «Мочевой пузырь - без особенностей. Предстательная железа увеличена 39-36-36 мм (?), округлой формы, контуры ровные, капсула уплотнена. V. остаточной мочи - 36 мл. Заключение: ДГПЖ II стадии».

Как видим, проигнорировано исследование ряда параметров ПЖ, которые имеют принципиальное значение для диагностики и последующей терапии. Вместе с тем, то же самое исследование может и должно выглядеть следующим образом:

Образец протокола УЗИ:
Больной X., 1954 г. р. , SONOMED - 400.3. 5 МГц. При ультразвуковом исследовании органов малого таза: мочевой пузырь среднего наполнения, объемом 420 см3, цилиндрической формы, симметричен, стенки толщиной 0,8 см. четко визуализируется. Контуры слизистой обоючки ровные. Семенные пузырьки не увеличены, симметричны (D=28-12мм, S=27-12 мм), контуры ровные, четкие, содержимое анэхогенное, однородное. Предстательная железа умеренно увеличена 50-46-48 мм, симметрична. Капсула неравномерно утолщена, непрерывная. Эхогенность паренхимы диффузно повышена, стриктура смешанная. В переходной зоне и частично (на j) интравезикально-овальное образование 28-31-25 мм низкой эхогенности, с четкими ровными контурами и понорооной внутренней структурой, объемом 18 см3. V. преостателыюй железы - 49 см3 V. остаточной мочи -125 см3. Правая почка: 115-49 мм. контуры ровные, полостная система расширена, лоханка округлой формы, диаметром 26мм, корковый слой - 13-15 мм. Левая почка - 114-50 мм, контиры ровные, полімтная система расширена, лоханка округлой формы, диаметром 24 мм. Корковый слой - 15 мм.

Заключение:  доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома ) предстательной железы II стадии, смешанный (внутриорганный и частично - внутрипузырный) тип роста, двухсторонний гидронефроз I степени, хроническое нарушение ретенции мочи.

Таким образом, ультразвуковая диагностика, которая является важным методом диагностики заболеваний ПЖ, в ряде случаев необоснованно, нивелируется. Причиной тому служат как объективные факторы: недостаточная квалификация специалистов по УЗИ, так и субъективные: элементарное нежелание врачей проводить обследование по всем необходимым критериям и алгоритму, а также - пренебрежительное и равнодушное отношение к пациентам.

Следует отметить, что ультразвуковая чрезабдоминальная диагностика забодеваний ПЖ является методом выбора при амбулаторном и стационарном скриннинговом обследовании больных ввиду его доступности, относительной дешевизны, неинвазивности, отсутствии сложной подготовки пациента, возможности создания компьютерной базы данных. Преимущества ТРУЗИ являются несомненными как метода более высокого уровня [1, 2]. Но, к сожалению широкое его использование - дело будущего!

ЛИТЕРАТУРА:
1 Быстрица Р.А. Особенности комплексной терапии хронического простата, осложненного простатолитиазом // Здоровье мужчины.- 2005.-№ 4.- С. 64-65.
2. Возианов С.А. Шамраев С.Н. К вопросу об усовершенствовании диагностики рака предстательной железы // Здоровье мужчины.- 2005.-№4- С. 132-137.
3. Горпинченко И.И, Клименко П.М., Павловский Ю.Э. Дифференциальная ультразвуковая диагностика простатитов // Здоровье мужчины.- 2005.— № 1.-С. 111-113.
4. Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов».- М.: Издательство РУДН, 1995.
5. Дуган И.В., Черненко В.В., Гулей Я.Т., Щербак ДА, Яроцкий Н.Е. Ультразвуковая диагностика обструктизных уропатий // Здоровье мужчины- 2005 - № 1. - С. 164-166.
6. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М., 1998.-С. 338-522.
7. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы. М., 1999.-С. 153.
8. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в 2-х томах. -М.: ВИДАР, 1999, т. 1- С. 39-126.
9. Пепенин В.Р., Кукурекин Ю.В., Акулинин В.Н., Гонцов Ю.В. Хронические везикулиты как причина бесплодия // Современная терапия. Здоровье муж-чины.- 2007 - № 2 - С. 199-201.
10. Серняк Ю.П., Рощин Ю.В., Фукс-зон А.С., Криштопа М.В. Диагностика и лечение рака предстательной железы. - Донецк, 2003.





Если вы обнаружили ошибку на этой странице, выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.


Добавление комментария

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Вопрос:
Решите пример: 5 + 6 (ответ числом)
Ответ:*
Введите два слова, показанных на изображении: *