Атипичная фиброксантома представляет собой поверхностную форму злокачественной фиброзной гистиоцитомы. Обе эти опухоли характеризуются склонностью к рецидивирующему течению и метастазированию, а также сходны между собой по гистологическим и иммуногистохимическим проявлениям. В то же время они имеют ряд существенных различий:

• атипичная фиброксантома почти всегда имеет более доброкачественное клиническое течение, это сравнительно редкая опухоль с низкой степенью злокачественности и небольшой частотой метастазирования;
• развитие атипичной фиброксантомы у лиц пожилого возраста в подавляющем большинстве случаев происходит на поврежденной ультрафиолетовым излучением коже, тогда как роль ультрафиолетового облучения в развитии злокачественной фиброзной гистиоцитомы исключается;

• при атипичной фиброксантоме обнаружены мутации гена р53, обусловленные воздействием ультрафиолетового излучения, которые при злокачественной фиброзной гистиоцитоме отсутствуют;
• при атипичной фиброскантоме выявлена диплопдия в хромосомах 13 и 14, а при злокачественной фиброзной гистиоцитоме большинство хромосомных изменений оказались анэуплоидными.

Важная роль ультрафиолетового излучения в развитии атипичной фиброксантомы у лиц пожилого возраста, как уже было сказано, подтверждена обнаружением соответствующих обусловленных этим фактором мутаций в гене р53; при этом механическая травма, ожоги, лучевая терапия могут рассматриваться в качестве ко канцерогенных факторов. Что касается лиц молодого возраста, причины возникновения у них атипичной фиброксантомы неизвестны.

Результаты ультраструктурных исследований подтвердили фибробластическую природу атипичной фиброксантомы и наличие в ее структуре клеток, имеющих признаки фибробластов, миофибробластов и гистиоцитов. Обнаружение в некоторых участках атипичной фиброксантомы иммуногистохимических характеристик фибробластов и гистиоцитов явилось подтверждением возможности развития этой опухоли из плюрипотентной мезенхимальной клетки, подвергающейся злокачественной трансформации.

Отмечается два пика заболеваемости атипичной фиброксантомой. В 75% случаев она развивается после 70 лет, преимущественно на открытых солнечному облучению участках кожи (голова и шея). Реже ее диагностируют у лиц молодого возраста (2-4-го десятилетий жизни). В этом случае обычно поражаются закрытые участки кожи (туловище и конечности). Опухоль чаще наблюдается у мужчин.

Клиническая картина атипичной фиброксантомы в обеих возрастных группах сходна. Характерно проявление плотного узла или бляшки красного цвета, не спаянных с подлежащими тканями и часто изъязвленных. Диаметр новобразования редко превышает 2-3 см, хотя рецидивные опухоли могут быть значительно крупнее. Наиболее частая локализация — в области ушных раковин и щек.

Гистологическое строение атипичной фиброксантомы

Атипичная фиброксантома представляет собой хорошо отграниченный дермальный узел, который может распространяться на подкожную жировую клетчатку, более глубокие структуры поражеаются очень редко. Опухоль состоит из фибробластов и гистиоцитарньтх клеток. Фибробласты отличаются наличием овальных или веретенообразных ядер, цитоплазма скудная, границы ее размыты. В зоне скоплений фибробластов определяются коллагеновые волокна. Количество их обычно незначительно, и лишь иногда встречаются крупные пучки. Клетки и волокна формируют беспорядочно переплетающиеся пучки, «муаровый» рисунок отсутствует или выражен нечетко. Гистиоцитарные клетки бывают двух типов. Клетки первого типа имеют небольшие размеры, округлую или полиэдрическую форму, центрально расположенное ядро и мелкозернистую цитоплазму, содержащую жир или гемосидерин. Гистиоциты второго типа представлены причудливыми гигантскими клетками, имеющими одно или несколько ядер. Среди них много клеток с заметным плеоморфизмом, гиперхромными ядрами, увеличенными ядрышками и большим количеством атипичных митозов. Довольно часто встречаются триполярные и тетраполярные фигуры митозов. Гигантские клетки в субэпителиальной зоне и в центре опухолевого узла образуют скопления, тесно прилегая друг к другу.

Явления некроза при атипичной фиброксантоме обычно незначительны или отсутствуют. В самой опухоли или в окружающей ее соединительной ткани обнаруживаются расширенные капилляры. Встречаются лимфоциты, главным образом по периферии очага поражения. Здесь также могут наблюдаться участки гиалиноза.

В отличие от плоскоклеточного рака кожи и меланомы, при атипичной фиброксантоме истинное первичное поражение эпидермиса, даже при наличии изъязвления, отсутствует. Однако в некоторых случаях опухоль может граничить с эпидермисом, вызывая истончение мальпигиева слоя, уплощение эпидермальньгх сосочков и формирование эпителиального «воротничка» вокруг опухоли. Придатки кожи могут быть окружены опухолью, сдавлены, иногда разрушены.

При электронной микроскопии по всей атипичной фиброксантоме или по периферии ее обнаруживаются клетки Лангерганса, имеющие характерные ультраструктурные особенности (гранулы Бирбека).

Иммуногистохимически атипичная фиброксантома окрашивается положительно антителами к маркеру мезенхимальной дифференцировки виментину; кроме того, опухоль положительно окрашивается на а-антитрипсин, химотрипсии, лизоцим, CD68 (КР-1) и МАС-387 — маркеры гистиоцитарных клеток. Окрашивание участков атипичной фиброксантомы на S-100 является следствием присутствия в них кле ток Лангерганса. Может быть также положительное окрашивание на гладкомышечный актин, актин HHF-35. ферритин.

В целом гистологическая и иммуногистохимическая картина атипичной фиброксантомы напоминает злокачественную фиброзную гистиоцитому, при этом ее основным отличием является поверхностное расположение опухоли. Эта особенность часто служит ключом к установлению правильного диагноза.

Диагноз атипичной фиброксантомы устанавливается на основании клинической картины, результатов гистологических и иммуногистохимических данных.

Дифференциальный диагноз атипичной фиброксантомы проводят с поверхностно распространяющейся злокачественной фиброзной гистиоцитомой, веретено клеточным плоскоклеточным раком, меланомой, выбухающей дерматофибросаркомой, лейомиосаркомой, а также базалиомой и пиогенной гранулемой.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома состоит из тех же типов клеток, но, в отличие от атипичной фиброксантомы, всегда распространяется глубже — в подкожную жировую клетчатку, прорастает в фасции и мышцы; характерен массивный некроз.

Наличие атипичных кератиноцитов в эпидермисе или меланоцитов, расположенных одиночно или в гнездах, может помочь идентифицировать плоскоклеточный рак кожи и меланому соответственно. Однако в случаях атипичной фиброксантомы с эпидермальными изменениями, а также развивающейся в ассоциации с солнечным кератозом и сопровождающейся пролиферацией атипичных меланоцитов на поврежденной солнцем коже диагноз следует верифицировать иммуногистохимически.

Выбухающая дерматофибросаркома отличается от атипичной фиброксантомы более диффузным поражением дермы, а также отсутствием плеоморфизма и клеточной атипии.

Лейомиосаркома в отличие от атипичной фиброксантомы также проявляется более диффузным поражением дермы и меньшей анаплазией; даже в низкодифференцированной лейомиосаркоме опухолевые клетки сохраняют признаки гладкомышечной дифференцировки, их можно отличить от веретенообразных клеток фибробластического генеза при атипичной фиброксантоме.

Течение атипичной фиброксантомы при отсутствии лечения неуклонно прогрессируюшее. В самом начале своего развития опухоль растет быстро, достигая за 3-4 нед диаметра 1-2 см. Благодаря такому стремительному росту кровоснабжение в опухоли нарушается и она начинает изъязвляться, кровоточить и становится болезненной. После хирургического лечения иногда наблюдаются местные рецидивы. Метастазы редки, поражают околоушные слюнные железы и лимфатические узлы, в отдельных случаях — легкие или средостение. Однако смерть от метастазов наступает реже, чем при других злокачественных опухолях. Изредка наступает спонтанная инволюция атипичной фиброксантомы.

Лечение атипичной фиброксантомы проводится путем хирургического удаления с захватом 1 см здоровой кожи. У большинства больных хирургическое удаление достаточно эффективно, однако следует помнить, что примерно в 10% случаев после него могут возникать местные рецидивы. Электродиссекция и кюретаж также не предотвращают наступления рецидива. Операция по Mohs, позволяющая выявить на замороженных срезах плеоморфные атипичные клетки, является наиболее адекватным способом лечения атипичной фиброксантомы. При атипичной фиброксантоме. метастазировавшей в лимфатические узлы, эффективно удаление последних. Иногда в таких случаях после удаления лимфатических узлов проводят лучевую терапию. Послеоперационную лучевую терапию лучше проводить при крупных опухолях, а также при гистологически выявленном глубоком распространении опухоли, поражении кровеносных сосудов и явлениях некроза.

В связи с тем, что атипичная фиброксантома имеет достаточно хороший прогноз, пациентов после лечения наблюдают так же, как и при плоско клеточном раке кожи: осмотр места первичной опухоли и пальпацию регионарных лимфоузлов проводят 1 раз в 3 мес в течение первого года, а затем 1 раз в 6-12 мес.