Клинические параметры для диагностики угревой болезни

Клинические проявления заболевания имеют широкий диапазон, от небольших поверхностных папул от пустулезных элементов до глубоких узловатокистозных. Для постановки диагноза необходимо учитывать:

• тип высыпаний (комедоны, папулопустулы, узлы, кисты, абсцессы, дренажные синусы);
• количество высыпаний и их распространенность;
• осложнения - постакне (различные типы рубцов, пигментация, застойные пятна).

При необходимости проводятся дополнительные исследования:

• гормональный статус у женщин с симптомами андрогении;
• бактериологический анализ микрофлоры высыпаний;
• уровень экскреции секрета сальных желез.

Также анализируются сопутствующие соматические и психические заболевания.

Формы течения

Угревая болезнь появляется только на фоне себореи и представляет собой фолликулярные высыпания, которые начинаются с образования комедонов, часть которых впоследствии может преобразоваться в папулы, пустулы, узлы и кисты. Количество воспалительных элементов определяет форму течения заболевания, правильная диагностика которого определяет назначение лекарственной терапии. 

Таблица. Числовые значения коэффициентов для оценки степени тяжести угревой болезни

ДИА «A + B + C + D

А - коэффициент, отражающий количество комедонов; В - коэффициент, отражающий количество папул; С - коэффициент, отражающий количество пустул; D - коэффициент, отражающий количество узлов.

Дня объективизации оценки клинической картины заболевания на кафедре кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова создан дерматологический индекс акне (ДИА), который позволяет унифицировать оценку степени тяжести угревой болезни. ДИА представляет собой сумму баллов, которая количественно выражает каждый из основных симптомов угревой болезни - комедоны, папулы, пустулы, узлы. Числовые значения коэффициентов представлены в таблице 2.

Минимальное значение ДИА, обозначающее отсутствие признаков заболевания, равно 0, а максимальное - 15, что соответствует наиболее тяжелой степени угревой болезни. В этом интервале выявляется три степени тяжести угревой болезни:

1. Легкая форма - ДИА от 1 до 5.
2. Средняя форма -  ДИА от 6 до 10.
3. Тяжелая форма - ДИА от 11 до 15.

Следует учитывать, что даже наличие 1-2 узловато-кистозных элементов говорит о тяжелой форме течения заболевания.

Морфологические элементы при угревой болезни

1. Комедоны

Комедон (лат. comedo, comedonis - обжора; син. угорь черный) - скопление роговых масс в устье волосяного фолликула, состоящих из секрета сальных желез и клеток эпидермиса. К их формированию приводит повышенная адгезия корнеоцитов, снижение дезинтеграции десмосом, дисбаланс межклеточных липидов. Если устье фолликула закрыто полностью или сужено - формируется закрытый комедон (белый угорь). Клинически они выглядят шарообразными узелками телесного цвета. При открытом устье волосяного фолликула содержимое фолликула (роговая пробка) свободно продвигается в его устье сформированием открытого комедона (черный угорь). Черную окраску роговой пробке придает меланин, который является продуктом окисления тирозина.

2. Папулы

Папула (пат. papula', син. узелок) - морфологический элемент кожной сыпи, представляющий собой бесполостное образование, возвышающееся над уровнем кожи. Возникают вследствие воспалительных изменений в сально-волосяном фолликуле в результате миграции нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов.

3. Пустулы

Пустула (лат. Pus - гной; pustula - гнойник, прыщ) - морфологический элемент кожной сыпи, представляющий собой пузырек, наполненный гноем. Появляются при активизации деятельности P. acnes. При угревой болезни в основном встречаются папуло-пустулезные элементы.

4. Узел

Узел (лат. nodus) - морфологический элемент, представляющий собой инфильтрат, развивающийся в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатке. Развивается в результате разрыва стенки сально-волосяного фолликула и выхода содержимого за его пределы.

5. Киста

Киста (греч. Kystis - пузырь) - патологическая полость в тканях, имеющая стенку и содержимое. Величина таких полостей, строение их стенки и характер содержимого варьируют в зависимости от происхождения кисты, давности образования, локализации. При угревой болезни они представляют собой узлы диаметром от 1 до 5 см, выступающие над поверхностью кожи.

6. Абсцесс

Абсцесс (лат. Abscessus - нарыв; син. гнойник) - отграниченное скопление гноя в различных тканях. Особенностью абсцесса является наличие внутренней стенки гнойной полости, создаваемой окружающими очаг воспаления тканями (проявление нормальной защитной реакции организма). Она выстлана грануляционной тканью и служит для отграничения гнойно-некротического процесса и продукции экссудата.

7. Рубец

Рубец (рубцы) (лат. cicatrix; син. ткань рубцовая) - плотное образование, состоящее из богатой коллагеновыми волокнами соедини-тельной ткани, возникающее в результате регенерации, как исходная реакция организма на воспалительный процесс.

8. Дисхромии

Дисхромия кожи (лат. dyschromia cutis; дис + греч. chroma цвет, окраска) - общее название отклонений окраски кожи от нормальной.

Клинические проявления угревой болезни, наиболее часто встречающиеся в клинической практике врача

I.Угри детского возраста

1. Неонатальные угри

Примерно у 20 % новорожденных появляются закрытые комедоны в виде точечных узелков перламутрово-белого или желтоватого цвета в области щек, носа, реже на коже лба, подбородке. Высыпания носят временный характер и регрессируют самостоятельно через несколько недель или месяцев. Данные высыпания появляются у новорожденного вследствие избыточной секреции тестостерона во внутриутробном периоде.

2. Угри детей раннего детского возраста

Появляются элементы в виде воспалительных папул и пустул, реже - узлы обычно на 3-6-м месяце жизни. Считают, что заболевание связано с преждевременной секрецией андрогенов гонадами. Мальчики болеют чаще, чем девочки. При резистентности заболевания к терапии следует исключить либо опухолевый процесс, либо врожденную гиперплазию надпочечников.

II.Обыкновенные (юношеские) угри

Обыкновенные угри поражают огромное число людей. По данным литературы, например, те или иные проявления обыкновенных угрей встречаются практически у 100% мальчиков-подростков в возрасте 16 лет. У девочек эти показатели несколько ниже. После пика заболеваемости в подростковом периоде этот показатель начинает снижаться. Клинически обыкновенные угри отличаются выраженным полиморфизмом элементов, следующих друг за другом в хронологическом порядке.

1. Комедоны

Заболевание начинается с повышения салоотделения на коже лица и волосистой части головы. Затем на фоне себореи начинают появляться открытые и закрытые комедоны. Наибольшее количество комедонов вначале наблюдается на носу, затем процесс распространяется на лоб и щеки, постепенно спускаясь на подбородок.

2. Папуло-пустулезные элементы

Часть комедонов трансформируется в папулы, а если воспаление комедонов влечет за собой гнойную деструкцию фолликула, то в пустулы. Данная форма заболевания является наиболее распространенной. Папуло-пустулезные высыпания могут локализоваться не только на лице, но и на шее, плечах, груди и в верхней половине спины. Полная регрессия высыпаний даже при отсутствии лечения у большинства подростков происходит к возрасту 17-18 лет, причем у девушек несколько позднее в связи с применением различных косметических средств, часто имеющих комедогенные свойства.

3. Нонглобатные (шаровидные) угри

Данные высыпания представляют разновидность обыкновенных угрей с тяжелым течением. Заболевание нередко начинается в более позднем возрасте, чем юношеские угри, и отличается крайне торпидным течением. Клинически высыпания представлены глубокими инфильтратами и кистами, наполненными гноем и сливающимися между собой. Морфологически кисты имеют дермальное и субдермальное фолликулярное происхождение, а узлы являются результатом асептического воспаления вследствие разрыва этих кист. Узлы располагаются глубоко в дерме и достигают верхней части подкожной клетчатки, где они часто сливаются в конгломераты, в дальнейшем превращающиеся в абсцессы.

4. Молниеносные угри

Редкая и тяжелая форма угревой болезни, чаще возникает у юношей 13-16 лет, страдающих легкой папуло-пустулезной, реже узловато-кистозной формой угревой болезни. Клинически характеризуется быстрым, молниеносным появлением на коже спины, груди, боковых поверхностях шеи и плеч глубоких многочисленных пустул и узлов, часть из которых подвергается изъязвлению. Удивительно, но при этом гнойные элементы на лице практически не встречаются. Появление язвенно-некротических элементов сопровождается симптомами интоксикации и повышением температуры тела выше 38 °С, артралгиями, миалгией, болью (эти явления стихают на фоне приема салицилатов), анорексией. Возможно появление узловатой эритемы, гепатоспленомегалии, остеолитических процессов в костях. При исследовании анализов крови отмечают лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина. Посевы крови на микрофлору дают, как правило, отрицательный результат. Существует мнение, что эта форма заболевания наиболее близка к гангренозной пиодермии. Часто молниеносные угри возникают на фоне заболеваний ЖКТ (болезнь Крона, язвенный колит и др.).

5. Механические угри

Наблюдаются у пациентов, предрасположенных к возникновению угревой болезни, у которых механическое воздействие на кожу (например, трение) приводит к повреждению верхней части сально-волосяного фолликула, вследствие чего и развивается болезнь. Провоцирующими факторами механических угрей является длительное давление головного убора, спортивного шлема, гипсовой повязки, привычка подпирать лицо рукой, телефонной трубкой и т. д. 

III.Угри взрослых

Угревая болезнь у взрослых представляет либо персистирующее заболевание, которое начинается еще в подростковом возрасте, либо высыпания, свойственные угревой болезни, впервые появляются после 22 лет. Между высыпаниями подросткового возраста и более поздними высыпаниями возможен период ремиссии.

1. Поздние (постювенильные) угри

Встречаются у мужчин и женщин в возрасте от 22 до 40 лет и характеризуются персистирующим течением и/или частыми рецидивами. Клинические проявления заболевания имеют широкий диапазон, от комедонов до узлов, формирующихся на фоне усиленного салоотделения и локализующихся обычно в области лица, реже на верхней половине туловища. 

Следует отметить, что угревая болезнь, появившаяся у женщин, может быть как единственным симптомом гиперандрогении, так и сочетаться с другими симптомами, например, с нарушением менструального цикла, тирсутизмом, ожирением и т. д. У женщин гиперандрогения, как правило, является отражением синдрома поликистозных яичников. В редких случаях угревая болезнь развивается на фоне сахарного диабета, чаще 2-го типа. Если угревая болезнь является единственным симптомом гиперандрогении, она редко коррелирует с высоким уровнем тестостерона яичникового происхождения. Скорее можно обнаружить высокий уровень ДГЭА и Д1ЭА-С, что свидетельствует либо о небольшом дефиците Зр-гидроксисгероиддегидрогеназы (Зр-ГСД), либо о гиперчувствительности надпочечников. Другим возможным нарушением у этой группы женщин является низкий уровень СССГ. Соотношение тестостерон/СССГ более 1 и повышение активности 5а-редуктазы обнаруживают примерно у 20 % пациенток с поздними угрями.

У женщин с поздними угрями, развившимися на фоне других симптомов гиперандрогении, в частности синдрома поликистозных яичников (СПЯ), показатели гормональных изменений, по существу, те же самые, за исключением большего повышения уровня тестостерона и более высокого отношения тестостерон/СССГ. В то же время у этой группы пациентов при определении уровня гонадотропных гормонов гипофиза выявляют повышение, что еще чаще, повышение соотношений Г/ФСГ более 3. Важно отметить, что у женщин с поздними угрями, протекающими на фоне СПЯ, обнаруживают компенсаторную гиперинсулинемию и инсулинорезистентность, являющиеся ключевыми звеньями в патогенезе СПЯ. Клинически отмечают симптомы андрогензависимой дермопатии, нарушение менструального цикла, ановуляторное первичное или вторичное бесплодие. Более чем у половины больных также отмечают ожирение по абдоминальному (мужскому) типу, когда отношение объема талии к объему бедер более 0,83.

Учитывая важную роль гиперандрогении в патогенезе поздних угрей, женщинам необходимо провести комплекс следующих исследований:

• сбор анамнеза и жалоб больной;
• измерения базальной (ректальной) температуры;
• гинекологический осмотр;
• УЗИ органов малого таза на 20-24-й день менструального цикла (при необходимости - надпочечников);
• определение показателей липидного обмена (холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП);
• обзорная краниография (по показаниям - магнитно-резонансная томография);
• данные гормонального исследования:
• определение в крови на 5-8-й день спонтанного или индуцированного менструального цикла (или на фоне аменореи) уровня свободного тестостерона, ДГЭА-C, ЛГ, ФСГ, пролактина, 17-ОН-прогесгерона, эстрадиола;
• определение в крови на 5-8-й день менструального цикла уровня СССГ;
• определение уровня глюкозы в сыворотке венозной крови и иммунореакгивного инсулина натощак:
• оценка косвенных показателей инсулинорезистентности: рост, вес, индекс массы тела (таблица 3), соотношение объема талии к объему бедер.

Эти исследования показаны, прежде всего, пациенткам с поздними угрями, сопровождающимися и другими проявлениями гиперандрогении: гирсутизмом, алопецией, ожирением, а также при развитии угревой болезни у девочек в препубертатном периоде жизни, у женщин с шаровидными и инверсными угрями или при быстром рецидивировании угрей после лечения роаккутаном.

ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг) / [рост (м)]2

ИМТ Значение

менее 20 дефицит массы

от 18 до 24,9 нормальный вес

от 25 до 29,9 избыточный вес

от 30 до 39,9 ожирение

более 40 резко выраженное ожирение

Нормальные соотношения для взрослых лиц соответствуют 18,5-24,9 кг/м2. При абдоминальном типе ожирения отношение объема талии к объему бедер более 0,83 кг/м2 для женщин и 0,9 кг/м2 для мужчин.

При устойчивых к лечению формах угревой болезни следует обращать внимание и на другие гормоны: прогестерон, адренокортикоиды, гормоны гипофиза и щитовидной железы. Так как гипофиз и гипоталамус являются центральными органами гормональной регуляции, естественно, любые нарушения в этих звеньях могут оказывать влияние на секрецию секрета сальных желез.

Поздние угри у женщин следует отличать от единичных папуло-пустулезных элементов, которые появляются в норме у 70 % женщин. В этом случае элементы появляются за 2-7 дней до менструации с последующим быстрым регрессированием после ее окончания.

При возникновении признаков угревой болезни у мужчин им рекомендуется провести следующий комплекс обследований:

• сбор анамнеза и жалоб больного;
• консультация врача-эндокринолога с целью исключения андростеромы, гиперплазии коры надпочечников, сахарного диабета;
• консультация врача-уролога на предмет исключения опухолей яичек. Дополнительно, в случае подозрения на простатит, проводится исследование на инфекции, передаваемые половым путем, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);
• УЗИ надпочечников, предстательной железы, яичек;
• определение гормонального статуса: измерение базального уровня ЛГ, ФСГ, ПРЛ, свободного тестостерона;
• измерение уровня ДГЭА-С, свободного кортизола;
• определение уровня глюкозы в сыворотке венозной крови и иммунореактивного инсулина натощак;
• оценка косвенных показателей инсулинорезистентности (рост, вес, ИМТ, соотношение объема талии к объему бедер).

2. Инверсные угри

Характеризуются появлением узловато-кистозных элементов, которые могут сочетаться с:

• рецидивирующим гидраденитом в подмышечных и/или паховых областях;
• себоцистоматозом (состояние, при котором деформируются протоки сальных желез и формируются сальные кисты);
• хроническими гнойными воспалительными процессами на волосистой части головы, приводящими к рубцовой алопеции;
• хроническими фолликулитами с исходом в келоидные рубцы. Инверсные угри появляются в местах локализации апокриновых

потовых желез (подмышечные впадины, область промежности, пупка, ареолы сосков грудных желез). Появляются болезненные инфильтраты, которые по мере образования вскрываются с гнойным или кровянисто-гнойным отделяемым с дальнейшим формированием фистул, свищей, которые заживают с образованием втянутых рубцов. Течение инверсных угрей хроническое и имеет склонность к рецидивам. Заболевание нередко сочетается с тяжелыми формами угревой болезни. Такая форма заболевания может впоследствии осложниться висцеральным амилоидозом или спиноцеллюлярным раком.

Вероятно, одной из форм инверсных угрей является гнойный гидраденит. Заболевание имеет хроническое, рецидивирующее течение, характеризующееся образованием дренажных синусов и абсцессов, преимущественно в складках кожи, покрытых терминальными волосами и апокриновыми железами. Участие в патологическом процессе апокриновых желез носит вторичный характер, а первичным является вовлечение фолликулов терминальных волос. При этом обсеменение бактериями фолликулов и апокриновых желез также не является основной причиной гнойного гидраденита. К тому же микрофлора из очагов поражения не имеет постоянного характера и может изменяться. Тем не менее бактериальная колонизация вызывает усиление хронического воспаления. К предрасполагающим факторам гнойного гидраденита относят гиперандрогению, сахарный диабет, избыточный вес, курение, частое использование дезодорантов, постоянное механическое раздражение, депиляцию и бритье. Нередко гнойный гидраденит имеет семейный характер и наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Первичные элементы при гнойном гидрадените обычно локализуются в подмышечных, паховых, перианальных областях и волосистой части головы. Вначале они представлены глубокими пустулами, которые постепенно трансформируются в узлы, кисты и дренажные синусы. У женщин гнойный гидраденит возникает в 2 раза чаще, чем мужчин, обычно в возрасте до 40 лет.

3. Допинговые угри

Появление допинговых угрей связано с приемом анаболических стероидов и андрогенов. Нередко высыпания стимулируют и витаминные коктейли, в состав которых входят витамины  В6, В12. Допинговые угри появляются через несколько недель после начала приема препаратов. Повышение уровня андрогенов приводит к усилению продукции секрета сальных желез. Аналогичный эффект вызывает и длительный прием глюкокоргикоидов.

4. Конглобатные (шаровидные) угри у взрослых

Наблюдаются в основном у мужчин с дополнительной Y-хромосомой (XYY). Высыпания характеризуются множественными узловато-кистозными элементами, сливающимися в крупные конгломераты. Очаги поражения могут захватывать не только себорейные участки, но и кожу спины, живота, конечностей, за исключением ладоней и подошв. Течение этой формы заболевания длительное. Элементы могут рецидивировать вплоть до 40 лет, а иногда в течение всей жизни.

5. Ятрогенные (лекарственные) угри

Инициируются лекарственными препаратами, особенно у людей, склонных к себорее. Развитие болезни связано с токсическим повреждением эпителия фолликулов. Последующая воспалительная ре-акция приводит к развитию папул или пустул. В отличие от обыкновенных угрей лекарственные угри характеризуются мономорфносгью элементов. Лекарственные угри могут вызываться следующими лекарственными препаратами:

• иммуномодуляторы (азатиоприн, циклоспорин А);
• соли золота, лития, фотосенсибилизаторы, противоэпилептические
• препараты, барбитураты, хлоралгидрат, фенитоин;
• противотуберкулезные средства (изониазид, рифампицин, этамбутол);
• препараты йода, хлора, брома;
• витамины группы В (BJS В6, Вр).

IV. Экскориированные угри

Является отдельной формой угревой болезни и появляется у пациентов, склонных выдавливать даже минимальные высыпания. При этом экскориации могут быть на фоне первично существующих элементов и без них. При выраженных навязчивых состояниях необходима консультация психоневролога.

V. Косметические угри

Появляются воспалительные высыпания после нанесения на кожу различных препаратов с преобладанием комедогенных веществ (главным образом косметических средств). Например, в их состав могут входить ацетилированный ланолин, изопропилизосгеаратидр. Высыпания локализуются исключительно на местах нанесения косметики. Заболевание может протекать достаточно долго, нередко в течение нескольких лет, даже после элиминации провоцирующего фактора.

VI. Акнеформные дерматозы

Акнеформные дерматозы клинически чрезвычайно сходны с обыкновенными угрями. Проводить дифференциальную диагностику приходится чаще всего между угревой болезнью и розовыми угрями, периоральным дерматитом, демодекозом, себорейным дерматитом, мелкоузелковым саркоидозом лица, туберкулезом кожи и другими. При этих дерматозах клинические проявления очень схожи с симптомами угревой болезни, но при этих заболеваниях вначале всегда появляются воспалительные элементы (нет стадии образования комедонов, характерной для угревой болезни). Кожа больных себореей более подвержена вторичному инфицированию. Следует учитывать, что на фоне себореи некоторые заболевания кожи протекают атипично: например, себорейные папулы при псориазе, себорейные папулы при вторичном сифилисе.

1. Розацеа (розовые угри)

Хроническое заболевание, как правило, кожи лица, имеющее полиэтиологическую природу и характеризующееся стадийным течением. Клинически розацеа проявляется первично возникающей гиперемией лица, отечными папулами, пустулами, телеангиэктазиями, а также гиперплазией сальных желез и соединительной ткани, а не повышенным выделением секрета сальных желез, как при угревой болезни. В основе патогенеза заболевания лежат изменения тонуса поверхностных сосудов кожи под действием различных эндогенных и экзогенных факторов. Заболевание, как правило, начинается в 35-40 лет и достигает своего расцвета в 40-50 лет. В отличие от розацеа при Угревой болезни высыпания появляются не только на лице, но и на верхней части груди и спине. У больных в местах высыпаний отмечается выраженная себорея с наличием многочисленных комедонов. Наличие эритемы и телеангиэктазий при угревой болезни, как правило, является результатом раздражающей терапии.

2. Демодекоз

Высыпания связаны с активизацией деятельности клеща Demodex folliculorum. На коже лба, носа, щек, подбородке появляются мелкие папулы конической или сферической формы. Клинические проявления зависят от выраженности воспалительной реакции в ответ на присутствие клеща в сально-волосяных фолликулах. Для постановки диагноза необходимо провести лабораторный анализ на наличие клеща Demodex.

3. Себорейный дерматит

При себорейном дерматите очаги воспаления локализованы преимущественно в области носогубных складок, подбородка, волосистой части головы и заушных складок. Заболевание наблюдается у лиц, страдающих себореей. Появляются очаги эритемы с четкими границами, с желтоватыми чешуйками и мелкими точечными фолликулярными узелками на ее поверхности. Субъективно - ощущение легкого зуда. Помимо поражения лица возможно также появление сыпи в области груди, на спине между лопатками и вдоль позвоночника.

4. Периоральный дерматит

Заболевание возникает преимущественно у молодых женщин. Появляются высыпания в виде мелких папул и папуло-пустул, которые локализуются периорально и/или периорбитально, их величина не превышает 1-2 мм в диаметре. Характерной особенностью периорального дерматита является сохранение узкой полоски непораженной кожи вокруг красной каймы губ. Установлена связь между началом заболевания и предшествующим ему применением местных кортикостероидных препаратов по поводу других заболеваний кожи. К предрасполагающим факторам относят более поверхностное расположение сети кровеносных сосудов и наличие достаточно широких устьев фолликулов сальных желез, способных вмещать большее количество стероидного препарата.

5. Мелкоузелковый саркоидоз

Наиболее частая локализация мелкоузелкового саркоидоза - кожа лица. При этом появляются резко отграниченные узелковые элементы, плотноватой консистенции от розовато-красного до желтовато-бурого цвета. При диаскопии определяется феномен «запыленности», характеризующийся появлением мелких желтоватых пятнышек. На поверхности части папул, особенно при регрессе, формируются телеангиэктазии. На месте разрешившихся элементов формируются мелкие атрофические рубцы.