Бессимптомная бактериурия. Лечить или не лечить?

Колонизация мочевыводящих путей и соответственно наличие бактерий в моче без клинических проявлений определяется как бессимптомная бактериурия (ББ) или бессимптомная инфекция мочевых путей (ИМП). ББ является одной из наиболее частых клинических ситуаций, с которыми встречаются врачи разных специальностей. В связи с актуальностью данной проблемы представляется целесообразным изложить основные положения по тактике ведения пациентов с ББ на основании практических рекомендаций Американского общества инфекционных болезней (IDSA). Критерии IDSA разработаны на основе четкой стратификации всех положений в соответствии с уровнем доказательности (табл. 1).

Бессимптомная бактериурия в популяции встречается часто, но ее распространенность широко варьирует среди определенной категории лиц в зависимости от пола, возраста, половой активности, функциональных и структурных нарушений в мочевыделительной системе, ассоциированных состояний и заболеваний.

В раннем периоде детства ББ выявляется чрезвычайно редко и составляет 0,001% у мальчиков в возрасте до 5 лет и, как правило, возникает при анатомических отклонениях со стороны мочевыделительной системы. ББ является редкой у молодых здоровых мужчин, в то время как у пожилых ее распространенность увеличивается от 3,6 до 19% преимущественно вследствие нарушения пассажа мочи, обусловленного гиперплазией простаты. Среди здорового женского населения частота ББ также увеличивается с возрастом — от 1% среди школьниц до 16% и более среди женщин 70 лет и старше. У молодых женщин она имеет тесную связь с сексуальной активностью (у 5% здоровых пременопаузальных замужних женщин, но только у 0,7% монахинь). У беременных женщин частота ББ варьирует от 2 до 9% и более в зависимости от социально-экономического положения пациентки и у большинства отражает колонизацию микроорганизмами периуретральной области, имевшуюся до беременности.

Бактериурия является характерной для женщин с сахарным диабетом (СД) и в несколько раз превышает таковую у здоровых женщин, достигая 9—27%, коррелирует с длительностью заболевания и наличием осложнений СД больше, чем с метаболическими параметрами контроля диабета. У мужчин с СД различий в частоте ББ по сравнению с мужчинами соответствующего возраста в популяции не установлено.

Бессимптомная бактериурия и лейкоцитурия с большой частотой выявляются у диализных пациентов (28%), что обусловлено уменьшением продукции мочи, недостатком адекватного ополаскивания мочевого пузыря, способствующих росту бактерий, и у пациентов с повреждениями спинного мозга, нарушениями функции мочевого пузыря или катетерами. Так, при кратковременных уретральных катетерах ее частота составляет 9—23%, тогда как при долговременных катетерах или уретральных стентах — 100% случаев.

По-существу, ББ представляет собой микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. У здорового человека моча в почках и мочевом пузыре стерильна, но появление бактерий не обязательно свидетельствует о наличии инфекционного заболевания. Например, при мочеиспускании в мочу попадают непатогенные микробы из нестерильного нижнего отдела уретры. Другие причины появления бактерий без наличия ИМП обусловлены длительным стоянием мочи до проведения анализа и несоблюдением гигиенических условий сбора мочи.

Для выявления бактерий в моче существуют ориентировочные методы (химические тесты, микроскопия) и бактериологические тесты (посев мочи на стерильность). Бактериурия при микроскопии мочи выявляется, если в поле зрения микроскопа при увеличении х400 обнаруживается 1 и более бактерий, что предполагает рост колоний в культуре, превышающий 105 (100 тыс.) бактерий в 1 мл мочи. В настоящее время золотым стандартом диагностики ИМП является посев мочи, который проводят с целью идентификации возбудителя и определения его чувст-вительности к антибиотикам. Бактериурия оценивается в зависимости от количества колониеобразующих единиц (КОЕ) микробов в единице объема, способа получения материала для исследования, конкретного заболевания и пола пациента.

Согласно рекомендациям IDSA диагноз ББ без признаков ИМП может быть установлен в следующих случаях:

? у женщин при выделении одного и того же штамма бактерий в количестве 105 КОЕ/мл в не менее чем двух последовательно асептически собранных образцах средней порции мочи с промежутком более 24 час (B-II);

? у мужчин при однократном выделении бактериального штамма в количестве 105 КОЕ/мл в анализе мочи (B-III);

? у лиц обоего пола в образце мочи, полученной при катетеризации мочевого пузыря, однократное выделение бактериального штамма в количестве ?102 КОЕ/мл (A-II).

Критерием диагностически значимой бактериурии избраны 105 КОЕ/мл (повторно с различными интервалами до 1 недели) потому, что именно это число достоверно подтверждало ее наличие, определенное при свободном мочеиспускании. Исследования последних лет показали, что если у женщин в двух анализах выявляется ББ, то и третий достоверно подтверждает тот же самый результат, а у лиц мужского пола достаточно одного положительного анализа. Важно отметить и то, что не обязательно второй анализ делать на следующий день, достаточно исследовать другое независимое мочеиспускание. Бактериурия у мужчин с 103 КОЕ/мл также является достоверной (97%), но у них, как правило, отмечаются симптомы заболеваний мочеполового тракта, поэтому данная бактериурия не относится к бессимптомной.

При бактериурии обычно превалирует какой-либо один вид бактерий, наличие двух и более видов скорее всего свидетельствует о контаминации мочи флорой аногенитальной зоны при неправильном заборе пробы — ложной бактериурии (<105 КОЕ/мл). У женщин наиболее часто высеваются штаммы E. сoli (около 80%), которые характеризуются меньшей вирулентностью, чем штаммы

E. coli, выделенные от пациенток, страдающих клинически выраженными ИМП. Для мужчин при ББ наиболее характерно выделение Proteusmirabilis, а также коагулазонегативных стафилококков, грамотрицательных микроорганизмов и Enterococcus spp.