Критический взгляд на проблему диагностики хронического простатита

· Топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей (4-х или 2-х стаканная проба).
Рекомендованное:
· Симптомы поражения или индекс симптомов (NIH-CPSI).
· Цитологическое исследование мочи.
· Урофлоуметрия.
· Определение остаточной мочи (с помощью УЗИ).
Возможное:
· Исследование эякулята, в том числе микробиологическое.
· Мазок из уретры для выявления типичных бактерий, гонококков, хламидий, микоплазм и других микроорганизмов, способных вызывать уретрит.
· Исследование давление-поток.
· Видео-уродинамическое исследование (включая поток – ЭМГ).
· ТРУЗИ простаты.
· КТ малого таза.
· Простато-специфический антиген (ПСА).
Для определения категории простатита, согласно современной классификации (NIH, 1995), достаточно микроскопического исследования эксприматов предс­тательной железы (секрета простаты, мочи, получен­ной после массажа простаты, эякулята) и одного из ме­тодов топической диагностики воспаления нижних мочевых путей (4-х стаканная проба Stamey-Meares или 2-х стаканная проба Nickel). Остальные методы ис­следования являются уточняющими и используются для дифференциальной диагностики, выявления ос­ложнений основного заболевания и определения лечебной тактики.
При интерпретации полученных результатов необходимо учитывать особенности анатомии предстательной железы и течения воспалительного процесса:
1. Анатомия выводных протоков трубчатоальвеолярных желез простаты, обуславливающая медлен­ный ток секрета, является морфологической предпо­сылкой для нарушения дренажной функции и формирования застоя. Также усугубляющими фактора­ми являются:
· образование воспалительных инфильтратов, нарушающих кровообращение и отток секрета простаты из долек предстательной железы;
· изменение реологических свойств секрета простаты;
· нарушение сократительной способности мышеч ных структур простаты.

1. Образование замкнутых, "немых" фокусов воспа­ления, зачастую не выявляемых при однократном ис­следовании секрета простаты.
2. Бактерии, длительно персистирующие в прото­ках и железах предстательной железы, способны об­разовывать микроколонии (биофильмы) с низким уровнем метаболизма микробных клеток, фиксиро­ванные к стенкам желез и протоков, что значительно снижает вероятность выявления микроорганизмов с помощью стандартных микробиологических мето­дик. Этому также способствует присутствие в секрете простаты ингибирующих рост микроорганизмов субстанций.
3. Богатая иннервация и сложный нервный аппа­рат обуславливают выраженность клинических симп­томов даже при поражении небольшого объема предстательной железы.

Секрет простаты
Исследование секрета простаты является одним из основных и признанных методов диагностики хрони­ческого простатита. Многие урологи именно с него начинают обследование пациентов.
По мнению большинства исследователей, повышен­ное количество лейкоцитов секрета простаты является подтверждением воспалительного процесса в предстательной железе. Однако, некоторые специалисты счи­тают, что концентрация лейкоцитов в секрете не способствует пониманию этиологии и оценке терапии
, хронического простатита [9]. Так, E.J. O Shaughnessy etal. (1956) исследовали секрет простаты у мужчин с на­личием симптомов и без симптомов простатита. Час­тота выявления воспалительных изменений (более 15 лейкоцитов в большом поле зрения) в обеих группах была сопоставимой. В то же время, у многих мужчин обеих групп с выявленными при первичном обследо­вании воспалительными изменениями в секрете прос­таты, при повторном исследовании были получены от­рицательные результаты, и наоборот. Полученные однотипные изменения в обеих группах позволили заключить, что количество лейкоцитов в секрете прос­таты не отражает в полной мере состояния предста­тельной железы и не дает полезной информации для понимания сущности воспалительного процесса [10].
На сегодняшний день общепризнано, что диагноз простатита основывается на выявлении повышенного числа лейкоцитов в секрете простаты и/или моче, по­лученной после массажа простаты. Существуют различные точки зрения о количестве лейкоцитов, подт­верждающем воспаление. Нормальный показатель лейкоцитов секрета простаты, бесспорно, индивидуа­лен для каждого мужчины. Согласно литературным данным, верхняя граница нормы варьирует от 2 [11] до 20 [12] лейкоцитов в большом поле зрения, также пред­ложены различные значения в пределах этого диапа­зона [13, 14]. Однако общепринятой, консенсусной верхней границей нормы является 10 лейкоцитов в большом поле зрения [15].
Когда не удается получить секрет простаты, диагноз базируется на выявлении значительного количества лейкоцитов в VB3 (порции мочи, полученной сразу после массажа простаты). Обнаружение 4 и более лей­коцитов в центрифугированном осадке мочи при большом увеличении (х 400), превышающее их коли­чество в уретральной (VB1) или пузырной (VB2) пор­ции мочи, предполагает высокую вероятность проста­тита, 10 и более лейкоцитов – подтверждает воспаление предстательной железы [16]. В некоторых случаях такая методика является более простой в ис­полнении диагностической процедурой, однако неко­торые исследователи считают ее достоверной только при условии отсутствия лейкоцитов в первой и сред­ней порции мочи [17].
Следует учитывать, что отрицательные результаты однократного исследования секрета простаты еще не означают отсутствие воспалительного процесса в предстательной железе [18].
B.R. Hennenfent и A.E. Feliciano (1997), выполнив не­однократно исследование секрета предстательной же­лезы более 4000 пациентам с хроническим простати­том в процессе лечения (массаж простаты 3 раза в неделю в сочетании с антибактериальной терапией), выявили следующие закономерности [19]:

1. У большинства пациентов при микроскопии пер­вого секрета простаты количество лейкоцитов не пре­вышало 10 в поле зрения [20].
2. Наиболее информативным (максимальное коли­чество лейкоцитов) был секрет простаты, полученный при четвертом массаже простаты.

Авторы пришли к заключению, что из-за окклюзии выводных протоков пораженных долек предстатель­ной железы показатели секрета простаты, полученные при первом массаже, не отражают истинного состояния воспалительного процесса. Повышение количест­ва лейкоцитов к четвертой процедуре, согласующееся с восстановлением оттока из инфицированных прос­татических протоков, является более объективным критерием воспаления (рисунок).
Активно ведется поиск надежных критериев детек­ции воспалительного процесса в предстательной же­лезе. В настоящее время установлено, что уровень про-воспалительных цитокинов семенной плазмы - TNFa, IL-1p и IL-6 повышен у некоторых пациентов с хрони­ческим простатитом/синдромом хронической тазо­вой боли, в отличие от пациентов без симптомов прос­татита [21]. Полученные предварительные результаты весьма перспективны не только для подтверждения воспаления, а также для оценки его выраженности и динамики в процессе лечения. Однако отсутствие дан­ных многоцентровых рандомизированных контроли­руемых исследований не позволяют рекомендовать этот метод к широкому использованию в практичес­ком здравоохранении.
Топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей
Предложенная T.A. Stamey и E.M. Meares в 1968 году методика микроскопического и микробиологическо­го исследования различных порций мочи и секрета простаты (4-х стаканная проба Stamey-Meares) [22] иг­рает ключевую роль в дифференциальной диагности­ке простатических синдромов, поэтому интерпрета­ция данных имеет определяющее значение (табл. 2). При оценке результатов микробиологического иссле­дования мочи и секрета простаты, полученного с по­мощью массажа простаты, необходимо учитывать ряд факторов:

1. Возможность контаминации уретральной мик­рофлорой.
2. Присутствие в секрете простаты ингибирующих субстанций [23] и наличие в анамнезе множественных курсов антибактериальной терапии [24].
3. Понятие нормальной микрофлоры является ста­тистическим и определяется иммунной компетенцией большинства в популяции. Необходимо учитывать па­тогенную способность некоторых "доброкачествен­ных" микроорганизмов вызывать заболевание при оп­ределенных условиях.
4. Отрицательный результат микробиологического исследования не является окончательно достоверным. Следует учитывать способность микроорганизмов к изменению их индивидуальных свойств (изменение строения клеточной стенки, продукция экстрацеллю-лярной слизи, образование биофильмов).
5. Необходимо учитывать, что внутри- или внекле­точные микроорганизмы являются повсеместно распространенными. Помимо демонстрации присутствия, роль этих микроорганизмов в воспалении предста­тельной железы до конца не изучена и нуждается в дальнейшем исследовании.

Таблица 2. Трактовка результатов 4-х стаканной пробы Meares-Stamey

· Определить вовлеченность органов репродуктивной системы в воспалительный процесс.
· Определить качество семенной жидкости.
Для идентификации воспаления в предстательной железе и других добавочных половых железах исполь­зуют следующие параметры эякулята [34]:

1. пиоспермия (>106 лейкоцитов/мл эякулята),
2. уровень эластазы гранулоцитов,
3. уровень альбумина эякулята,
4. цитокины и цитокинные рецепторы семенной плазмы,
5. щелочная фосфатаза семенной плазмы,
6. концентрация цинка и рН семенной плазмы.

У части пациентов с хроническим простатитом от­мечено ухудшение качества спермы (количества спер­матозоидов, подвижности, морфологии) [35, 36], но эти данные должны быть интерпретированы с осто­рожностью.
Наиболее часто используемым маркером воспале­ния является количество лейкоцитов в эякуляте. В немногочисленных небольших исследованиях, пос­вященных оценке параметров эякулята мужчин с простатитом, показана высокая частота пиоспермии [34]. В андрологической литературе повышение коли­чества лейкоцитов в эякуляте считается характерным для воспалительных форм простатита [37]. В то же время, в некоторых работах выявлена низкая корре­ляция между количеством лейкоцитов в секрете прос­таты и эякуляте пациентов с хроническим простати­том [38].
Одной из проблем трактовки пиоспермии является невозможность точного определения локализации очага (очагов) воспаления. Эякулят является сложно-составной жидкостью, компоненты которого выра­батываются яичками, придатками яичек, семенными пузырьками, предстательной железой, перипростатическими и уретральными железами. Каждое из этих об­разований, в отдельности или в совокупности, может быть источником пиоспермии. В то же время специа­листы, занимающиеся проблемами репродукции, признают значительно более высокую распространенность простатита относительно воспаления других ор­ганов репродуктивной системы [22].
Заключение
В основе современной диагностики воспалительных форм хронического простатита лежит определе­ние количественных характеристик секрета проста­ты/постмассажной мочи/эякулята, полученных при однократном исследовании:
· 10 и более лейкоцитов в секрете простаты (моче, полученной после массажа простаты) в большом полезрения, · более 106 лейкоцитов в 1 мл эякулята,
· 10-ти и более кратное увеличение количества бактерий в постмассажной моче (VB3) в сравнении с предмассажной мочой (VB2), а также обнаружение бактерий в VB3 при стерильной VB2.
Однако диагноз, основанный на количественных критериях, правомочен только у пациентов с ненару­шенным оттоком секрета простаты и вовлечением в воспалительный процесс значительной части предстательной железы.

На основании литературных данных и собственно­го опыта можно заключить:

1. Однократное исследование секрета простаты не всегда позволяет подтвердить или исключить воспале­ние предстательной железы. Неоднократное исследо­вание секрета простаты повышает вероятность выяв­ления воспалительных форм хронического простатита. Наличие клинических проявлений при нормальном анализе секрета простаты является осно­ванием к повторному исследованию после нескольких проведенных массажей простаты.
2. Микробиологическое исследование порций мочи и секрета простаты имеет низкую информативность в связи с ограниченным спектром микроорганизмов, способных расти на стандартных средах, а также осо­бенностями течения воспалительного процесса в предстательной железе: антибактериальными факто­рами секрета простаты, секвестрацией микроорганиз­мов за счет образования микроколоний, покрытых экстрацеллюлярной слизью и фиксированных к стен­кам желез и протоков. Несмотря на это метод топической диагностики воспаления нижних мочевых путей остается "золотым" стандартом для детекции бактери­альной инфекции предстательной железы, позволяющим провести дифференциальную диагностику среди воспалительных форм хронического простатита и обосновать рациональную антибактериальную терапию у больных хроническим бактериальным проста­титом.
3. Исследование эякулята способствует выявлению воспалительных форм хронического простатита у час­ти пациентов, однако интерпретация пиоспермии при нормальном анализе секрета простаты должна проводиться с осторожностью в связи с возможным внеп-ростатическим источником ее.

Таким образом, следует признать, что проблема ди­агностики хронического простатита сохраняет свою актуальность и далека от окончательного решения. По­иск надежных маркеров воспаления и методов диаг­ностики, которые могли бы быть рекомендованы к ис­пользованию в практическом здравоохранении, продолжаются.
Литература

1. MehikA.,HellstromP.,LukkarinenO.,SarpolaA.,JarvelinM. Epidemiology of prostatitis in Finnish men: a population-based cross-sectional study. B.J.U., 2000; 86: 443–8.
2. NickelJ.C.,DowneyJ.,HunterD.,ClarkJ.Prevalence of prostati-tis-like symptoms in a population based study using the National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index. J. Urol., 2001; 165: 842–5.
3. McNaughtonCollinsM.,StaffordR.,O,LearyM.,BarryM.How common is prostatitis? A national survey of physician visits. J. Urol. – 1998; 149: 1224–8.
4. LipskyB.A.Urinary tract infections in men. Ann. Intern. Med., 1989; 110: 138. Brunner H., Weidner W., Schiefer H.G. Studies on the role of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in prostatitis. J. Infect. Dis., 1983; 147: 807–813.
5. WenningerK.,HeimanJ.R.,RothmanI.,BerghuisJ.P.,BergerR.E. Sickness impact of chronic nonbacterial prostatitis and its cor­relates. J. Urol., 1996; 155: 965–8.
6. McNaughton-CollinsM.,O,LearyM.P.,LitwinM.S.Quality of life is impaired in men with chronic prostatitis results from the NIH Cohort study (abstract). J. Urol., 2000; 163 (suppl.): 23.