Психические нарушения, развивающиеся у женщин в период климактерия.

Климактерий - это физиологическое явление, связанное с гормональной перестройкой в организме женщин. Однако, при определенных условиях и под влиянием различных неблагоприятных факторов оно становится патологическим и проявляется так называемым климактерическим синдромом.

Климактерический синдром, по определению отечественных гинекологов-эндокринологов, представляет собой своеобразный симптомокомплекс, характеризующийся вегетативно-сосудистыми, нейропсихическими и обменно-эндокринными нарушениями.

Средний возраст наступления менопаузы в большинстве европейских стран приближается к 50 годам. Однако инидивидуальный возраст наступления менопаузы варьирует в широких пределах от 35 до 65 лет, в среднем от 46 до 55 лет.

Ранний климактерий наблюдается в 35-45 лет, поздний в 56-65 лет. Индивидуальный возраст наступления менопаузы определяется различными факторами: наследственными, биологическими, средовыми, психологическими. Установлено влияние наследственных факторов на возраст наступления первой менструации и менопаузы более чем у половины женщин. Раннее наступление менопаузы связано с наследованием этого феномена по женской линии. Значительное влияние на возраст наступления менопаузы оказывает сумма таких факторов, как беременности, роды, аборты. Замужество, наличие родов и детей способствуют более позднему наступлению климактерия. У незамужних, бездетных женщин и у тех, чей анамнез отягощен большим количеством абортов, менопауза наступает раньше. Нельзя недооценивать роль таких факторов, как уровень образования, качество питания и общее состояние здоровья, которые были более благоприятны у женщин с высоким социально-экономическим уровнем и способствуют ослаблению физиологических и психологических стрессов, замедлению процессов старения и, в частности, наступления менопаузы.

Большинство зарубежных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что патология климактерического периода встречается у 75-80% женщин, однако лишь 10-15% из них обращаются за медицинской помощью. Остальные либо считают, что это обычные возрастные изменения и пройдет само собой, либо думают, что все равно им никто не поможет.

Климактерический синдром - действительно сложное состояние, характеризующееся полиморфной, зачастую тягостной симптоматикой. Клинически климактерический синдром складывается из трех групп симптомов:

1. Вегетативно-сосудистые нарушения (приливы жара, потливость, повышение АД или его колебания, головная боль, головокружения, сердцебиение, зябкость, ознобы, чувство онемения, симпато-адреналовые кризы).

2. Обменно-эндокринные нарушения (ожирение, изменение функции щитовидной железы, дисгормональная гиперплазия молочных желез, атрофия половых органов).

3. Психические нарушения, которые обязательно присутствуют в той или иной степени в структуре климактерического синдрома, а в ряде случаев являются доминирующими.

Психопатологические проявления неспецифичны, их характер и выраженность определяются различными внешними и внутренними факторами. Имеют значение наследственная предрасположенность, личностные особенности, сопутствующие заболевания, а также социальные, культуральные, психогенные факторы. Наиболее часто встречаются следующие формы проявления климактерического синдрома: истерические состояния (34,6%), астенические (23,1%), депрессивные (25,0%), фобические (10,3%), паранойяльные (6,4%).

Астенический синдром представлен слабостью, повышенной утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, повышенной возбудимостью, нарушением засыпания и частыми пробуждениями, головными болями, снижением активности и работоспособностью, общего тонуса, снижением концентрации внимания, забывчивостью.

При наличии в состоянии больных чувства внутреннего дискомфорта, тревоги, субъективно ощущаемой как "внутренний трепет", "дрожь", состояние квалифицируется как фобическое. При учащении и усилении приливов жара, присоединении вегетативно-сосудистых кризов фобические реакции усиливаются, появляются разнообразные страхи: страх умереть от внезапной остановки сердца, от инфаркта (кардиофобический синдром), страх заболеть раком (канцерофобия) и т.д. Это приводит к формированию ограничительного поведения: больные избегают выходить на улицу, пользоваться определенными видами транспорта или оставаться в одиночестве.

Депрессивные нарушения характеризуются сниженным, безрадостным настроением с плаксивостью, понижением интереса к собственной личности и окружающему (в том числе к сексуальной жизни при сохраненном половом влечении). Депрессия выражается дистимическими расстройствами с пессимистическим взглядом на жизнь, ощущением возрастных изменений, страхом перед надвигающейся старостью, тревожными опасениями за свое здоровье, снижением активности и социальной адаптации. Нередко депрессивная симптоматика сочетается либо с астеническими жалобами (астено-депрессивный синдром) либо с тревожными включениями (тревожно-депрессивный синдром). Чаще всего эти расстройства не достигают психотического уровня, сопровождают соматовегетативные проявления климактерического синдрома и в большинстве случаев, зависят от их тяжести и продолжительности.

Истерические расстройства в период климактерия представлены полиморфной конверсионной симптоматикой: ощущением "кома" в горле, удушья, иногда имитирующими приступы бронхиальной астмой. Больные часто испытывают непонимание со стороны близких, что способствует усилению демонстрации их "тяжелого" состояния. При наличии в преморбиде демонстративных черт характера истерическая симптоматика приобретает более гротескный характер: "истерики", припадки с судорогами, астазия-абазия и т.д. При этом собственно климактерические расстройства, как бы отходят на второй план, уступая место разнообразным конверсионным и патохарактерологическим проявлениям. Дополнительное воздействие психогенных факторов, иногда даже незначительных, способствует декомпенсации состояния и уходу в болезнь. Кроме того, истерические расстройства чаще наблюдаются у женщин с сексуальными проблемами, имевшими место до наступления климактерия и еще более актуализировавшимися с его началом. Сексуальные нарушения заключались в аноргазмии при сохраненном или повышенном половом влечении, которая была обусловлена самыми различными причинами (дизгамия, неправильным половым воспитанием, сексуальной безграмотностью супругов или импотенцией мужа). Истерические расстройства часто возникают уже на раннем этапе климактерических расстройств, задолго до наступления менопаузы.

Среди женщин с психопатологическими проявлениями климактерического синдрома особую группу составляют больные со сверхценными и бредовыми идеями, возникающими в период пременопаузы и после менопаузы у личностей, склонных к сверхценным образованием в преморбиде. У большинства больных отмечаются идеи ревности, реже встречаются идеи отношения, связанные с конфликтными ситуациями на работе. У таких женщин с наступлением климактерия наблюдается заострение характерологических черт, усиление аффективной ригидности, застреваемости на определенных ситуациях (например, связанных с сексуальными взаимоотношениями с мужем), подозрительности, обидчивости, конфликтности. У этих больных вегетативно-сосудистые проявления климактерического синдрома выражены слабо, они не акцентируют на них внимания, как на менее значимых по сравнению с психологическими проблемами.

Идеи ревности развиваются поначалу на объективной основе (измена мужа), а в дальнейшем либо так и остаются сверхценными, либо перерастают в кратковременный острый бредовый эпизод, спровоцированный дополнительными психогенными причинами.

Описанные психопатологические синдромы обычно наблюдаются в первые годы климактерического синдрома. При длительном течении климактерического синдрома с нарастанием тяжести вегетативно-сосудистых и обменных нарушений, воздействии дополнительных психогенных и соматогенных факторов при наличии определенных характерологических особенностей (тревожной мнительности, ригидности, демонстративности и т.д.) к картине вышеописанных состояний присоединяется ипохондрическая симптоматика. Происходит формирование более сложных состояний с дальнейшей трансформацией в ипохондрическое развитие личности.

Для терапии проявлений климактерического синдрома широко применяется гормональная заместительная терапия. В настоящее время масса препаратов, синтезированных на основе женских половых гормонов. Однако правильно подобрать препарат, выяснить необходимую дозировку, выбрать оптимальную форму приема можно лишь проконсультировавшись с гинекологом. Назначение гормональных средств требует индивидуального подхода, с учетом соматического и психического состояния, всех имеющихся показаний и противопоказаний, ожидаемых осложнений и побочных эффектов. Это лишь вспомогательный метод лечения климактерических расстройств, тем более что многие негормональные факторы, в первую очередь полноценное питание. физическая культура, режим труда и отдыха, также хорошо влияют на самочувствие и метаболизм и должны быть обязательно учтены при назначении медикаментозной терапии. Кроме того, социальные и психологические проблемы пациенток не могут быть решены с помощью гормонов. В этих случаях необходимо использовать другие методы и средства, в частности различные методы психотерапии (рациональную, суггестивную, семейную), адаптации и реабилитации, а также психофармакотерапию. Для лечения женщин с климактерическими расстройствами применяются различные группы психотропных препаратов: нейролептики, транквилизаторы, ноотропы, антидепрессанты, стимуляторы, тимолептики и т.д. С целью коррекции вегетативно-сосудистых проявлений применяют микродозы нейролептиков (хлорпротексена до 50 мг/сут, этаперазина 5-10 мг/сут). Эти же препараты хорошо снижают зуд половых органов и других частей тела. Финлепсин 200-400 мг/сут, как эмоциональный стабилизатор и антипароксизмальное средство эффективны в отношении любых пароксизмальных проявлений, в том числе приливов, вегетативно-сосудистых кризов, приступов мигрени, дисфорий. Успокаивающим и вегетативно-стабилизирующим действием, но без миорелаксирующего и гипнотического эффекта, обладают дневные транквилизаторы (рудотель, гидазепам, грандаксин), что актуально для работающих женщин. Широко применяют также вегетотропные средства, как беллоид, белиаскол, микстура Кватера, препараты никотиновой кислоты. Ноотропы повышают умственную и физическую работоспособность, улучшают память, снимают вегетативные симптомы. При астеническом синдроме предпочтение отдается транквилизаторам и биогенным стимуляторам (настойка женьшеня, китайского лимонника, элеутерококка). При повышенной возбудимости, раздражительности, плаксивости, тревоге, страхе эффективны транквилизаторы с седативным действием (реланиум, седуксен 15-20 мг/сут; феназепам 1-3 мг/сут). В случаях, когда большое беспокойство доставляют нарушения сна, то применяют транквилизаторы-гипнотики (радедорм 5-10 мг н/ночь, донормил, имован 1 таб н/ночь). В ряде случаев одних транквилизаторов недостаточно, требуется их сочетание с нейролептиками, антидепрессантами, но при этом следует помнить о потенцировании действия одних препаратов другими. Депрессивные нарушения купируются антидепрессантами трициклической и тетрациклической структуры (амитриптилин 25-100 мг/сут, ципрамил 20-80 мг/сут, флюанксол 10-15 мг/сут, леривон 20 мг/сут). При затянувшихся депрессиях с ипохондрической фиксацией эффективно применение (мелипрамина 50-100 мг/сут, ремерона 30 мг/сут). Для терапии истерических расстройств рекомендуется сочетание транквилизаторов с малыми дозами нейролептиков. Бредовая симтоматика требует назначение нейролептиков, влияющих на продуктивные расстройства (трифтазин 15-30 мг/сут, галоперидол 3-5 мг/сут), антидепрессантов (флюанксол, флуоксетин). При длительно протекающих ипохондрических состояниях подбор препаратов производится в зависимости от "окраски" ипохондрического симптома (астено-, депрессивно-, истерико-ипохондрический). При назначении нейролептиков могут возникнуть тремор, скованность движений, неусидчивость, что необходимо коррегировать с помощью антипаркинсонических средств (циклодол 2-6 мг/сут).

Следует помнить, что предложенные рекомендации могут быть использованы всеми врачами, соприкасающимися в своей практике с патологией климактерия, и в первую очередь гинекологом и эндокринологом, но лечение психических заболеваний - прерогатива психиатров, к которым должны направлять больных врачи других специальностей при выявлении у них психических расстройств.

Литература:

Н.А.Гловина. Психические расстройства у женщин в период климактерия. М.:Крон-пресс, 1996.

Тахташова Д.Р.