Кесарево сечение

О названии этой самой частой акушерской операции ходят различные легенды - то ли так был рожден Цезарь, то ли он сам разрешил таким образом затяжные роды у какой-то женщины. На самом деле дословный перевод sectio caesarea - "режу рассеченное" - означает всего лишь этапы операции - рассечение передней брюшной стенки и разрез стенки матки. Точно зафиксированная первая операция была произведена в Европе в 17 веке, в Росии - в 18. В те времена кесарево сечение производили в интересах жизни ребенка, в ситуациях, когда мать было заведомо не спасти, а жизни ребенка угрожало только затягивание родов. Современное акушерство изменило приоритеты - сегодня главным считается выживание матери, и возросла доля показаний к кесареву в интересах матери. Происходит также смена отношения к операции - от операции отчаяния, производимой при экстренно возникающих осложнениях в родах, чтобы скорее их завершить и спасти того, кому угрожает опасность, - к плановой операции, о выборе которой известно задолго до срока родов, к которой готовятся, и исходы которой значительно благоприятнее для всех.

Показания к кесареву сечению:

1. Абсолютные. Означают возможную угрозу жизни матери при родах через естественные родовые пути и не оставляют врачам выбора. Однако сами по себе эти состояния не обязательно являются катастрофой, поэтому не надо болезненно воспринимать это словосочетание - "абсолютное показание к кесареву сечению в жизненных интересах матери" - оно означает только то, что означает, но никак, например, не противопоказание к беременности или показание к прерыванию самой беременности.

- Абсолютно узкий таз - состояние, при котором предлежащая часть ребенка не может пройти через тазовое кольцо матери. Традиционное обследование размеров таза у беременных и ультразвуковое исследование плода позволяют перевести эту ситуацию из экстренных в плановые показания к кесареву сечению.

- Механические препятствия, мешающие родам через естественные родовые пути. Например, миома матки, расположенная в области перешейка. Это не противопоказание к беременности, это просто абсолютное показание к кесареву сечению. Конечно, чаще всего - плановому, ибо миома редко вырастает из ничего за 9 мес до соответствующих размеров.

- Предлежание плаценты - расположение плаценты над шейкой матки, перекрывание ею пути выхода для ребенка. Это однозначно плановая ситуация, видная на УЗИ в течение всей беременности. Диагнозом, решающим метод родоразрешения, это словосочетание становится только в последние недели; "предлежание", выявленное раньше, может пройти само собой, плацента в норме поднимается в более высокие участки, ко дну матки.

- Преждевременная отслойка плаценты. В норме плацента должна отделиться после рождения ребенка и начала его дыхания воздухом. До того ребенок получает кислород через кровь, притекающую от матери через плаценту к пуповине. Отслойка плаценты делает невозможным дыхание плода и требует экстренного кесарева сечения в его жизненных интересах.

- Угрожающий разрыв матки. Экстренная ситуация. Предрасполагающими факторами являются многочисленные роды в анамнезе, приведшие к истончению стенки матки, а также несостоятельность рубца на матке от прошлых кесаревых сечений. Регулярное ультразвуковое исследование позволяет установить состояние рубца на матке до и во время беременности. Кесарево сечение не является противопоказанием ни к следующей беременности, ни к ее естественному родоразрешению. При нормальном заживлении стенки матки мышечной тканью разрыв матке не грозит. Состояние рубца надо проверять на ультразвуке периодически, и тогда эта экстренная ситуация вряд ли произойдет.

2. Относительные. Это ситуации, при которых можно учитывать обстоятельства, условия и противопоказания; когда можно принимать решения не только в пользу кесарева сечения; ситуации, при которых роды через естественные родовые пути физически возможны, но сопряжены с угрозой жизни и здоровью матери или ребенка. Процент операций кесарева сечения возрос в современном мире именно благодаря относительным показаниям, когда теоретически можно было бы попытаться начать роды через естественные родовые пути, рискнуть. Но возможности современной техники, качество шовного материала и наркоза, квалификация хирургов растет, и плановое кесарево сечение по относительным показаниям становится более безопасным выходом, чем риск и возможное доведение ситуации до экстренной.

Относительные показания со стороны матери:

- упорная слабость родовой деятельности

- клинически узкий таз

- заболевания и состояния, не связанные с беременностью, при которых нагрузка естественных родов угрожает жизни и здоровью матери (заболевания сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек и др).

- осложнения беременности, создающие угрозу жизни при естественных родах (тяжелый гестоз).

Возраст старше 35 лет, часто рассматриваемый как относительное показание, опасен конечно не количеством календарных лет, а именно состоянием здоровья. Здоровый 35-летний организм не является показанием к операции, тяжелый порок сердца или прогрессирующая близорукость с угрозой отслойки сетчатки могут возникнуть и в 18 лет. Поэтому необходим индивидуальный подход, а не шаблонный, создающий комплекс неполноценности у современных работающих и строящих свою карьеру женщин, не желающих рано рожать, но боящихся известных мифов: "пожилая первородящая", "в таком возрасте сама не забеременеешь, только ЭКО", "старше 35 - только кесарево".

Относительные показания со стороны плода:

- нехватка кислорода у ребенка (гипоксия). Хроническая гипоксия приводит к задержке развития ребенка, которое видно на УЗИ. Острую гипоксию можно выявить при исследовании сердцебиения ребенка - идеально методом кардиотокографии - регистрации сердцебиений и шевелений и обработка их компьютером.

- тазовое предлежание (в норме ребенок располагается головкой вниз).

- поперечное положение плода.

Существуют особенности родоразрешения при различных видах тазового предлежания и неправильного положения плода, но в современном акушерстве, опять же с учетом развития технологий, безопаснее в этом случае является плановое кесарево сечение.